Intervencije medicinske sestre u palijativnoj skrbi

Š T E FA N I J A O Z I M E C V U L I N E C , d i p l . m e d . t e c h n . ; p r o f .

Zdravstvena njega

 “Uloga medicinske sestre je pružanje pomoći pojedincu, bolesnom ili zdravom u obavljanju aktivnosti koje doprinose zdravlju,oporavku ili mirnoj smrti , a koje bi obavljao samostalno kada bi imao potrebnu snagu,volju ili znanje.” (Henderson,1966.)

Zdravstvena njega

 “Zdravstvena njega je dijagnosticiranje i tretiranje čovjekovih reakcija na aktualne i potencijalne zdravstvene probleme”. ( ANA,1980.)

Palijativna skrb

 Temeljna vještina u palijativnoj skrbi je kontrola i ublažavanje simptoma, posebno boli, objedinjavanje fizičkih, socijalnih, psiholoških i duhovnih oblika pomoći u očuvanju dostojanstva bolesnika i njegovog integriteta, ali i integriteta obitelji.

Bijela knjiga (2010)

 Temeljni tim palijativne skrbi trebao bi se sastojati minimalno od medicinskih sestara i liječnika s posebnom obukom, te da ga, ako je moguće, nadopunjuju psiholozi, fizioterapeuti. Ostali socijalni radnici stručnjaci mogu biti članovi tima, i ali češće će raditi kao vanjski suradnici.

Bijela knjiga (2010)

 Jedinice palijativne skrbi zahtijevaju predan temeljni tim medicinskih sestara i liječnika. Omjer sestrinskog osoblja u jedinici palijativne skrbi na broj kreveta trebao bi biti najmanje jedna medicinska sestra na jedan krevet, a po mogućnosti 1,2 sestre na jedan krevet. Jedinice palijativne skrbi zahtijevaju liječnike s posebnom edukacijom, uz omjer od najmanje 0,15 liječnika na jedan krevet.

 U zdravstvenim strukturama gdje se skrbi za djecu trebala bi biti barem jedna medicinska sestra s posebnim pedijatrijskim kvalifikacijama u svakoj smjeni.

Principi palijativne skrbi

 Prvi: bolest, oblik skrbi, umiranje i žalovanje su jedinstvena vlastita iskustva. Samo poštivanjem osobnosti svakog bolesnika, pristupom usmjerenim ka pojedincu, te individualiziranim planom skrbi postiže se humani kontekst skrbi.

Principi palijativne skrbi

 Drugi princip temelji se na specifičnim životnim iskustvima u krajnoj životnoj fazi i njihovoj refleksiji na međuljudske odnose i multidimenzionalnost svake osobe.

Principi palijativne skrbi

 Iskustvo umiranja utječe na sve čovjekove dimenzije , fizičku, funkcionalnu, socijalnu, duhovnu dimenziju i osobni boljitak

Roy adaptacijski model zdravstvene njege

1.Orijentiran na sposobnost osobe da se prilagodi ili prihvati promjene u svom životu 2.Promatranje svakog pojedinca koji se prilagođava na poseban način 3.Potrebe

Roy adaptacijski model

1.Fiziološke potrebe 2.Samoprihvaćanje 3.Uloge ( roditeljske, društvene ) 4.Podrške

Fiziološke potrebe

 Disanje  Eliminacija  Mobilizacija  Sigurnost  Hrana i tekućina  Osobna higijena  Spavanje

Samoprihvaćanje

  Fizička – tjelesni izgled Osobna iskustva strah od gušenja; krvarenje; nedostatak hrabrosti

Uloge

  Glavna uloga – roditeljska Ostale uloge – društvene, član neke udruge, aktivni član društva

Podrška

 Obitelj  Prijatelji  Profesionalna sredina  Primarna zdravstvena zaštita  Crkva

Proces prilagodbe

FIZIOLOŠKI EMOCIONALNI SOCIJALNI DUHOVNI

Medicinska sestra u palijativnoj skrbi

 Medicinska sestra u palijativnoj skrbi višestruki je aktivni sudionik koji neposredno provodi zdravstvenu njegu , koordinira i rukovodi s cjelokupnim procesom skrbi.

Medicinska sestra u palijativnoj skrbi

 Odgovorna je za planiranje, provođenje i evaluaciju zdravstvene njege uz kontinuiranu procjenu, evaluaciju, edukaciju bolesnika i obitelji, te suradnju s ostalim članovima interdisciplinarnog tima

Procjena stanja bolesnika

1. Kako simptomi utječu na pacijentov život ?

2. Kako simptomi utječu na pacijentovu fizičku aktivnost i pokretljivost ?

3. Što utječe na ublažavanje simptoma ? Neka određena pozicija, aktivnost,hrana ili lijekovi ?

4. Što utječe na pogoršanje simptoma ?

5. Da li dolazi do pogoršanja simptoma u neko određeno vrijeme, tokom dana, noći ?

4 2 3

SZO

0 1

Skala za procjenu stupnja aktivnosti bolesnika “Performance status”

Karnofsky

100 80 - 90 60 - 70 40 -50

Opis

Bez simptoma, normalna aktivnost Prisutni simptomi (uz napor održana normalna aktivnost) Prisutni simptomi,potrebna minimalna pomoć, bolesnik u krevetu manje od 12 sati dnevno Prisutni simptomi,potrebna značajnija pomoć, bolesnik u krevetu duže od 12 sati dnevno 20 - 30 100%vezanost uz krevet, izrazita onesposobljenost

Ciljevi zdravstvene njege

 očuvati dostojanstvo bolesnika  umanjiti ili odgoditi patnju kod bolesnika  osigurati kvalitetu života do smrti

Ciljevi palijativne skrbi

 Poštovati pacijentovu autonomnost, vrijednosti i odluke    Kontinuirano revidirati ciljeve Minimizirati simptome distresa na kraju života Optimizirati odgovarajuće suportivne intervencije i konzultacije  Reducirati nepotrebne intervencije

Ciljevi palijativne skrbi

 Pružiti podršku obitelji u provođenju skrbi  Eliminirati nepotrebne administrativne regule  Podrška u procesu žalovanja  Mogućnost i osiguranje smještaja i premještaja bolesnika u hospicij

Simptomi samog procesa umiranja

1. povećana opća slabost i doživljaj umora 2. sma njen apetit i uzimanje tekućine 3. smanjuje se prokrvljenost 4. n eurološki poremećaji funkcija

Terminalna faza

 Postepen prestanak životnih funkcija  Usporavanje metabolizma   Nasilna primjena vode i hrane ima negativne posljedice (organizam se brani od opterećenja) Jetra i bubrezi gube svoju detoksicirajuću funkciju (prilagodba medikacije )

Terminalna faza

  Osoba je klonula,mirovanje Gubitak apetita,gubi se osjećaj žeđi  Oligurija, anurija  Hladni pjegasti ekstremiteti  Hipotonija i tahikardija  Delirij  Cheyne-Stokesovo disanje   Hropci-pojava orofaringealnog sekreta Nemogućnost zatvaranja očiju

Sestrinske dijagnoze

        Bol SMBZS Strah u/s tijekom i ishodom bolesti Mučnina i povraćanje u/s osnovnom bolesti Smanjena prohodnost dišnih puteva u/s hipersekrecijom Mogućnost komplikacija smanjene pokretljivosti : dekubitus Dispnea u/s anksioznošću Opstipacija u/s smanjenom pokretljivosti

Sestrinske dijagnoze

           Smanjeno podnošenje napora Visok rizik pada Visok rizik za infekciju Nesanica Dehidracija Smanjen unos hrane u/s otežanim gutanjem, gubitkom apetita Neučinkovito sučeljavanje Poremećaj funkcioniranja obitelji Žalovanje Slabost –umor Socijalna izolacija

Primjena lijekova u terminalnoj fazi bolesti

 analgetika  sedativa  antiemetika   spazmolitika terapiju s produženim djelovanjem zamijeniti terapiju s brzim izlučivanjem  kontinuiranu terapiju,zamijeniti terapiju bolusima

Hidracija u terminalnoj fazi

    pritisak obitelji ako bolesnik može uzimati tekućinu per.os. nisu potrebne infuzije smanjen unos tekućine (smanjenje pulmonalne sekrecije,sprečavanje nastanka kašlja i plućnog edema,sprečavanje mučnine i povraćanja,smanjenje ascitesa) dehidracija može biti prirodni anestetik

Prehrana u terminalnoj fazi

  mali, česti obroci - ako bolesnik može gutati postavljanje nazogastrične sonde

S/D Smanjena pokretljivost, slabost,umor

  s manjuje se mogućnost kretanja mogućnost oštećenja integriteta kože pomoć u aktivnostima dnevnog života,pasivno okretanje, masaža, treba poticati na aktivne pokrete, vježbe disanja.

S/D Gubitak apetita i povraćanje

  izgladnjelosti se boji u prvom redu obitelj hrana može izazvati mučninu i povraćanje anoreksija se može razvijati zbog smanjenog metabolizma, može se razvijati kao prirodna obrana od opasnosti aspiracije - primjereni oblici hranjenja

S/D Smanjeni unos tekućine

 strah od dehidracije postoji obitelji naročito od strane    dehidracija ne izaziva subjektivne nevolje, jer se osje ćaj žeđi rano gubi, pogotovo ako je sluznica usta u redu dehidracija može biti također prirodni uvod u umiranje.

njega usne šupljine

S/D Bol

Strah od prisutnosti bolova izražena kod bolesnika i obitelji   Procjena boli Bol se može manifestirati kao uporni pokreti bježanja - grimase u licu

Ublažavanje boli

 Procjena boli-nociceptivna(visceralna,somatska ), neurogena i psihogena   Uvođenje analgetske terapije (trostupanjska ljestvica prema SZO ) Postupnost uvođenja opijata  Primjena Fentanil naljepaka ( lokalizacija naljepka, praćenje disanja, određivanje početne doze,naglo skidanje s visokih doza,diskontinuirana primjena )

Smanjena prokrvljenost

 razvija se tahikardija, pad arterijskog tlaka    ekstremiteti postaju hladni , postaju plavičasti cijanotični razvijaju se mrlje na koži smanjeno je izlučivanje mokraće

Neurološko poremećenje funkcija

 poremećaj svijesti  promjene u disanju  gubitak sposobnosti gutanja  gubitak kontrole urinarnog i analnog sfinktera

Sestrinske intervencije

       procjena stanja bolesnika, planiranje, provođenje sestrinskih intervencija komunikacija s bolesnikom prepoznavanje faza suočavanje s bolesti i smrti prema Kübler – Ross; prepoznavanje paradoksalnih situacija u kojima se nalazi bolesnik i obitelj ublažavanje simptoma ublažavanje boli (primjena terapije -“per os”;”točno na vrijeme”;” za pojedinca”; “ jednostavna primjena” ) uklanjanje kriznih perioda očuvanje etičkih načela u provođenju skrbi skrb za obitelj u procesu žalovanja

Supkutana infuzija

   i.v. ili s.c., infuzija se aplicira tijekom 24 h, prema odredbi liječnika, ne više od 1- 1,5 l Supkutana infuzija ( hipodermokliza ) često se primjenjuje kod bolesnika u terminalnom stadiju bolesti u zadnjem stadiju bolesti. Primjena hipodermoklize ima nekoliko prednosti kao što su intermitentna primjena infuzijskih otopina, omogućava mobilnost bolesnika, može se primjenjivati u kući i jednostavna je za primjenu.

Supkutana infuzija

     . Leptirastu iglu «intranilu», izgledom podsjeća na «baby sistem» s mandrenom treba postaviti pod kožu ( subkutano ) na prednju trbušnu stijenku, ruke i noge, ako nema edema.

Leptirasta igla može stajati i nekoliko dana, sve dok se ne pojavi crvenilo i bolna osjetljivost. Najčešće se primjenjuje fiziološka otopina (0,9% NaCl ). Brzina primjene može biti 200ml/h, no mnogim bolesnicima je dovoljno samo 50ml/h i manje.

Kod bolesnika koji primaju više od 50ml otopine na sat, često je potrebna hialuronidaza kako bi unaprijedila tkivnu resorpciju tekućine ( WHO,1998). Ne preporuča se primjena otopina glukoze jer se ne apsorbira kako treba

Uloga medicinske sestre

      suportivna uloga stvaranje kontakta – esencijalna uloga ohrabrivanje – pomoći bolesniku da pronađu snagu u sebi traženje smisla – pomoći bolesniku da pronađu smisao učiniti za – fizička pomoć očuvanje integriteta

KVALITETNA ZDRASVTVENA NJEGA

Zaključak

ODNOS S BOLESNIKOM OSOBNE KARAKTERISTIKE KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE ZNANJE

Literatura

      1.Jušić, A., Hospicij i palijativna skrb.Zagreb: Školska knjiga, Hrvatska liga protiv raka,1995.

2.Waller, A., Palliative Care in cancer. Newton: Butterwort – Heineman,1996.

3.Block,B., Etika umiranja. Bilten za palijativnu medicinu / skrb,2001.

4.Ozimec,Š., Zdravstvena njega umirućih bolesnika.( nastavni tekstovi )Zagreb: Zdravstveno veleučilište,2002.

5.Ferrell,B.,Coyle,N., Palliative Nursing. New York: Oxford University Press, 2006.

6.Matzo,M., Palliative care nursing:quality care to the end of life: Springer Publishing Company,2005.

I z v o r n i s l a j d o v i : Š t e f a n i j a O z i m e c V u l i n e c