KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE Kako priopćiti lošu vijest? mr.sc.dr. Elvira Koić Reakcije • • • • • Bolna proživljavanja bolesnika uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne reakcije članova obitelji i drugih. Npr.
Download ReportTranscript KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE Kako priopćiti lošu vijest? mr.sc.dr. Elvira Koić Reakcije • • • • • Bolna proživljavanja bolesnika uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne reakcije članova obitelji i drugih. Npr.
Slide 1
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 2
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 3
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 4
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 5
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 6
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 7
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 8
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 9
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 10
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 11
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 12
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 13
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 14
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 15
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 16
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 17
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 18
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 19
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 20
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 21
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 22
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 23
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 24
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 25
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 26
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 27
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 2
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 3
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 4
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 5
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 6
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 7
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 8
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 9
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 10
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 11
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 12
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 13
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 14
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 15
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 16
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 17
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 18
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 19
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 20
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 21
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 22
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 23
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 24
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 25
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 26
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.
Slide 27
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Kako priopćiti lošu vijest?
mr.sc.dr. Elvira Koić
Reakcije
•
•
•
•
•
Bolna proživljavanja bolesnika
uvjetuju brojne svjesne i nesvjesne
reakcije članova obitelji i drugih.
Npr. pokreću se separacijski
strahovi, tjeskoba.
Zbog toga je kod njih pojačana
intrapsihička napetost i emotivno
se iscrpljuju.
Neki razviju depresivnu reakciju,
drugi umanjuju bolest, bude lažne
nade, usredotočuju se na tjelesne
nalaze.
Nemogućnost pomoći pogađa
narcizam.
Protuprijenosni problemi (u
trenucima nemoći, bespomoćnosti,
suočavanja s vlastitim
ograničenjima).
Prof. R. Gregurek
• Najvažniji mehanizam
obrane je “selektivno
izbjegavanje
psihološkog”.
-nepokazivanje zanimanja
za osnovne
psihodinamske
koncepte
-korištenje nesvjesnih ego
obrana kao što je
izolacija, premještanje,
poricanje,
intelektualizacija.
-izbjegavanje empatije
Bijeg
Kako bježimo?
• Fizičko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski
žargon (ili strani jezik! s
kolegama pred
bolesnikom)
• Intervju usmjeren na
liječnika, a ne bolesnika
(zatvorena pitanja, dane odgovori)
• Razgovor “s visine”
Prof. E. Klain
Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopćiti
lošu vijest, a moramo to
učiniti
• Bojimo se priznati svoj
ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati
bol i njegove reakcije
na lošu vijest
• Bojimo se napada
pacijenta
• Bojimo se pokazati
osjećaje
• Bojimo se za sebe (da
se to nama ne dogodi)
Željeno ponašanje
• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopćiti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati (plakati
s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcističku ranjivost,
moći proživjeti osjećaj djelomičnih gubitaka samih
sebe, onih dijelova koji su investirani u bolesnika
Prof. E. Klain
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri stručnog
osoblja
•
•
•
•
Vještine savjetovanja
Poznavanje neverbalne komunikacije
Znati priopćiti lošu vijest
Prezentirati slučaj i surađivati s ostalim
stručnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
ograničavanje izražavanja sposobnosti
članova tima)
Rad s roditeljima
• Potrebno je pripremiti roditelje kao
suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što
se događa.
• Potreban je poticaj da uključe i ostale u
preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih riječi.
• Ne pretvarati se da se ništa ne događa.
Frances Sheldon
• Komunikacija neka
bude dijalog.
• Utjecaj etničke i
kulturne sredine,
duhovnog usmjerenja
i društva u kom
živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su
najčešće provedena u
zapadnim kulturama.
• Stručnjaci su zabrinuti
za vlastito
emocionalno
preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih
posjeta i svoje
mogućnosti, tj. prirodi
i cilju stručne
intervencije
Kako priopćiti lošu vijest
moralni i komunikacijski izazov
•
•
•
•
•
•
•
•
Tko ima pravo na informaciju o
nečijoj dijagnozi i prognozi?
(bolesnik ima pravo NE znati, ako
je to njegova želja)
Dobro je da svi članovi tima
budu upoznati s tim što
bolesnik zna.
Kada početi priopćavati?
Korak po korak. Najbolje na
početku pretraga ako se sumnja
u loš ishod. Tako testiramo tempo
kojim se bolesnik želi upoznavati
sa svojim stanjem.
Neka sredina bude mirna,
udobna, bez mogućnosti
uznemiravanja
Koncentrirajte se na
sugovornika i gledajte ga mirno
u oči
Eventualno koristite i dodir
Zaštitnički rođak ili prijatelj “On ne
smije znati!”. Pitajmo ga: “Zašto
zapravo ne želite da bolesnik
sazna istinu?”.
•
•
•
•
•
Bolesnici obično ne zapamte
dosta iz razgovora, jer su
uznemireni, pa je dobro da bude
još netko prisutan. Ili serija
kratkih razgovora.
“Dobili smo rezultate testova. Čini
se da su vijesti lošije nego što
smo očekivali. Želite li da Vam
kažem što smo našli?”
“Našli smo stanice raka. Bojim se
da je to za Vas priličan šok.”
Želio bih s Vama porazgovarati
kako da se prihvatimo
problema. Da kontroliramo
simptome. “
Bez lažne nade. Porazgovarajmo
o tome. Što mislite kako se bolest
razvija. Zašto mislite da ćete
umrijeti?
Specifični komunikacijski problemi s umirućim
bolesnicima
• Gnjev (Buckman):
-na ostatak svijeta koji će živjeti i
nakon što bolesnik umre
-na usud/Boga/sudbinu
-na svakoga tko pokušava pomoći
(npr. liječnika, sestre)
• Neizvjesnost – ima li još nade?
Koliko je vremena ostalo?
Kakva će biti smrt?
-bolje je priznati svoju nesigurnost
glede prognoze
-želi li bolesnik znati koji su znaci
pogoršanja, kako bi se moglo
reagirati, što pruža osjećaj
sigurnosti
• Smrt kao olakšanje
• Strah (npr. traži dodatne
analgetike noću)
-strah zbog načina smrti –
iznenadno krvarenje,
nemogućnost disanja, gušenje,
biti živ zakopan. “Niste smireni,
plaši li vas što posebno?
Možemo li kako pomoći? Tko
iz tima? Npr. duhovnik.”
-strah zbog onog što dolazi
nakon smrti (možda primijeniti
kognitivne tehnike, glazbu,
relaksaciju, vođeno maštanje,
masažu, aromaterapiju…)
• Nadati se najboljem, a
planirati najgore. Preispitati
opcije različitih scenarija.
Nekomunikativan bolesnik
• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
članovima tima. Osjeća li da smo prenametljivi.
Kako je prije reagirao na nedaće. Prepoznaju li
članovi obitelji takvo ponašanje.
• “U posljednje se vrijeme s Vama osjećam
neugodno i bespomoćno. Znam da su ovo za
Vas teški trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu
više pomoći, ali nudim sve što znam i mogu.”
Preduvjeti uspješne komunikacije
•
•
•
•
•
•
•
Poznavati dobne i socijalne
norme
Odavati poštovanje i iskrenost
Razvijati povjerenje iskrenošću
i dosljednošću u ponašanju
Procijeniti potrebe sugovornika
u danoj situaciji
Procijeniti sposobnost
uspješnog suočavanja s
promjenama
Prilagoditi jezično izražavanje
razini razumijevanja
sugovornika
Koristiti neverbalnu
komunikaciju: umirujući dodir,
pogled u oči, umirujući izraz
lica
• Koristiti humor i aktivno
slušanje
• Umjesto razgovora koristiti
druge komunikacijske
tehnike (pričanje priča,
crtanje, kreativno pisanje)
• Koristiti posebne oblike
komunikacije za osobe s
posebnim potrebama, npr.
jezik znakova
Smetnje u komunikaciji
• Isprazne izjave npr. “bit će
bolje”, “njegove patnje su
prestale” Pitajte “kako ste?”,
“želite li pričati o tome?”
• Davanje savjeta prekida dalju
komunikaciju (treba reći npr.
što činite da biste ostali
aktivni?, a ne “morate što prije
na fizikalnu terapiju”)
• Odgovaranje na vlastita
pitanja, nestrpljivo, dati im
vremena, ne nuditi odgovore
• Pretjerane pohvale ili pogrde
(npr. ne prigovarati ako sporo
jede, nego mu prvom dati
ručak)
• Obrambeni stav na pritužbu
(npr. nitko nije odgovorio na
moj poziv noćas. . ne braniti
se, bolje je pitati “što se
zbivalo s Vama?”)
• Roditeljsko ponašanje (kao
prema djetetu) npr. “pajkiti”,
“dušice”…ne odgovarati
umjesto njih.
Psihosocijalni aspekti
• Gostoljubivost – pozdravljanje, u skladu s
kulturnom, vjerskom pripadnošću, poštovati
obrede, ne kao povlasticu, već poštovanje i
pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumačimo
pogrešno.
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne čuju ili ne
zapamte što im je rečeno jer su pojačano anksiozni
• Važno je pripremiti i
informirati
• svijest o zdravlju se
postupno razvija i taj se
pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja
je zastrašujuće
Krivo shvaćene
informacije potkrepljuju
brige
• Komunikacija o činjenicama
– informacije o stanju, o
planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjećajima
• Zadobiti povjerenje (uloge
pomažu (učitelj, doktor)
Komunikacija je važan
oblik emocionalne
podrške
• Pokazati poštovanje
npr. redoslijed
obraćanja, ne ismijavati
ga
• Prvo popričati o nečem
neutralnom
• Pokazati da ga slušamo
i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim
znacima
• Koristiti otvorena
pitanja
• smiruje umirujući ton
glasa
• Jasno i kratko objasniti
što će se događati i
pripremiti
• Treba reagirati na
emocionalni ton, a ne
na sadržaj
• Ako je ikako moguće
uključiti odgajatelja,
psihologa, pedagoga..
Preporuke za komunikaciju s roditeljima,
rođacima i bliskim osobama djece koja imaju
problem
• Mislite na to da su oni
zabrinuti, uplašeni i
tjeskobni.
• Složene informacije pružajte
u manjim količinama
odjednom.
• Ponovite informacije i
dopustite dovoljno vremena
za pitanja.
• Roditelje neprestano
izvještavajte o promjenama i
napredovanju situacije.
• Uključite roditelje u
postavljanje ciljeva, kao i u
predviđanje mogućih
teškoća.
• Raspravljajte otvoreno i
iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve
alternativne mogućnosti.
• Pružite im obavijesti o
postojećim oblicima pomoći
u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj
problema s djetetom na
financijsku, emocionalnu i
obiteljsku situaciju, a
naročito na ostalu djecu u
obitelji.
individualne razlike su ogromne!
Stereotipi ne važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihičke
sposobnosti...)
• Prvo treba moći procijeniti
opću razinu funkcioniranja
osobe (što je bolji pokazatelj
stanja nego kronološka dob).
Npr.:
• Senzorne sposobnosti – sluh
i vid (mogu oslabjeti pa treba
prilagoditi način komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe – čuti
i vidjeti kako je to iz
perspektive same osobe
(neovisnost, strah da se bude
na teretu drugima, promjena
uloga, ranjivost)
Upozoriti obitelj koja nedovoljno
skrbi o svom članu,
ali i onu koja pretjeruje i čini ga
ovisnim!
• Procjena sposobnosti
suočavanja s problemima –
kako je to činio u prošlosti?
Neka utvrdi svoje izvore
socijalne podrške.
• Emocionalno stanje – važno
je biti osjetljiv na neizražene
strahove da će prihvaćanjem
pomoći ili smještajem u
ustanovu izgubiti neovisnost,
pa su skloni umanjivati
teškoće.
• Procjena potrebe za pomoći
– dati mu mogućnost da sami
donosi odluke, poticati
samopoštovanje,
samokontrolu i odgovornost.
Krizno stanje
suočavanja s bolešću,
invalidnošću, mogućnosti bliske smrti i umiranjem
Elizabeth Kübler-Ross O smrti i
umiranju (On Death and
Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, “Ne, ne
•
•
•
•
ja”. izbjegavajuće ponašanje i osjećaj
usamljenosti
Gnjev i pobuna “Zašto baš
ja?”,”To nije pravedno”, “Tko je za to
kriv?”
Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj
da se nesreća odgodi, tajni ugovor s
Bogom
Depresija, bespomoćnost, regres
(hospitalizam! suicid! maladaptivni
obrasci ponašanja)
Prihvaćanje – smirena rezignacija
Ostale reakcije:
• Odsutnost straha
(duboka regresija s
nesvjesnim
nerazumijevanjem
opasnosti)
• Osjećaj krivnje (majke,
stariji ljudi)
• Brze izmjene nade
(humor) i očaja
Adolescenti (12/18-20 g)
povlačenje, buntovništvo, gubitak motivacije,
razdražljivost, kriza identiteta, agresivnost
• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o životnoj
opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omogućiti neovisnost i uspostavljanje identiteta –
izbjegavati autoritaran nastup i prosuđivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje rečenog (u adolescenciji se
razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predviđanja posljedica
ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
predviđanja)
• Koristiti rječnik blizak adolescentnom (kolokvijalni
izrazi)
• Pružiti točne informacije, bez nametanja vrijednosnih
stavova
• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet zdravstvenog
djelatnika, ali odraslog, [ne roditelja (autoritativnog),
ne vršnjaka (previše bliskog)]
• Pomoći mu sagledati njegove emocionalne doživljaje
• Teškoće u stjecanju neovisnosti (previše zaštitnički
roditelji, ograničenja ponašanja, poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukčiji od
vršnjaka) – i kod kronično bolesnih isticati sličnosti
s vršnjacima i vrijednosti osobina koje ga razlikuju
od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, čvrste,
dosljedne, uz određeni stupanj tolerancije prema
manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
oblik ponašanja, razvija osjećaj kontrole
Kako postaviti granice ponašanja?
• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu ili
drugima
• Neka predloži drukčiji plan kontrole ponašanja
(razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne oblike
ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom ponašanju
(podučite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka predloži
novi plan kontrole ponašanja i pomozite mu da
uspije.
Strah od smrti
•
•
•
•
•
•
Strah od fizičke slabosti: bol,
mučnina, nepokretnost,
nemogućnost kontrole sfinktere
Strah od psihičke slabosti: strah
od gubitka volje za borbom, strah
od gubitka kontrole i razuma
(demencija)
Egzistencijski strah od smrti
Strah od posljedica terapije:
ćelavost, bolovi, mutilacija,
promjena izgleda.
Strahovi u svezi s obitelji i
prijateljima, gubitak seksualne
atraktivnosti i potencije, uloge u
obitelji, biti teret za svoje
Socijalni strahovi:
marginalizacija, gubitak posla,
financijski teret za obitelj
Prof. E. Klain
Obrane od smrti
• Potiskivanje
A) zdravi se rijetko sjete smrti
B) stari često, ali potiskuju ili
racionaliziraju “Imam ja vremena”.
Imam tek 90 g. a sada najviše
umiru oni od 95-97g.
C) terminalni bolesnici neuspješno
potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad,
čekanje na uspjehe moderne
medicine
• Racionalizacija, “dobro reagiram
na terapiju”, imam blaži oblik
bolesti...
• Identifikacija s dugovječnima u
obitelji, “u mom se zanimanju
kasno umire”…
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima
•
•
•
•
Bolest je frustracija, koja vodi u regres
u fazu gdje je tijekom razvoja fiksirano
najviše libidne energije. Regresija
ugrožava zonu slobodnu od konflikta,
tj. autonomiju ega, do dezintegracije
ego funkcija i psihotičnosti. Regresija =
rektivacija svjesnih i nesvjesnih
sadržaja i načina reagiranja iz
bolesnikove prošlosti, narcističkih
elemenata osobnosti i ovisnosti o
njegovatelju, (narcističke povrede).
Pogoršanje bolesti pojačava
regresivno ponašanje. Acting out je
pokazatelj gubitka kontrole poriva.
Organizam ima fiziokemijski identitet i
štiti svoj integritet.
Suočenje s dijagnozom i naravi bolesti
i obnavlja strah od smrti i uništenja kao
osnovni izvor anksioznosti
(separacijski strah, kastracijski strah).
•
•
•
•
Predispozicija za reakcije osoba je
ugrađena u njihovu osobnosti (prošlost
i sadašnjost – ostaci simbiotskih veza,
objektnih odnosa, separacijskih
strahova). Npr. infantilno ponašanje.
Važan je emocionalni odnos prema toj
osobi i prema bolesti.
Opći problemi koji su posljedica
proizašlih iz regresivne pozicije i
premještena agresivnost.
Individualni problemi, svjesni ili
nesvjesni, koji izazivaju osjećaje
ovisnosti, agresije, narušavaju osjećaj
samopoštovanja i autonomije. Bolest
narušava bazično samopouzdanje i
reaktivira bolna sjećanja na ranije
gubitke.
Suočenje sa smrću i dijagnozom je najveća
pobjeda čovjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
ego funkcija (testiranje zbilje, logično razmišljanje,
razvoj obrana) i djelomičnu fragmentaciju selfa
(osjećaj preplavljujuće anksioznosti,
• panične atake, epizode poniženja,
• osjećaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošću,
uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
intelektualnim funkcijama može dovesti do
anksioznosti na psihotičnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizički teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
učitelje
• Interakcije dovode članove do introspekcije na
ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
odnose, iz načela zadovoljstva na načelo realnosti.
Proces liječenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik – članovi obitelji - njegovatelji
• Prva faza – “reakcija na traumatsku situaciju”. Upoznavanje
bolesnika s bolešću. Automatska tendencija za primarnom
identifikacijom s bolesnikom
• Druga faza – “opterećenje arhajskim transferom”, susretanje s
arhajskom ovisnošću, koju prati arhajski transfer (pobuđuju se
fantazije o magičnoj moći omnipotenciji autoriteta, apsolutnoj
podložnosti). Bolesnik je ovisan, nemoćan. Brzo se izmjenjuju
osjećaji intenzivnog očekivanja i snažnog razočaranja, idealizacije i
obezvrjeđivanja, magijske snage i bespomoćnosti. Promjene
odnosa izazivaju kontratransferne poteškoće, testiranjem granica
razumijevanja i empatiziranja. Npr. fantazije dječje grandioznosti,
moći za realizacijom magijskog i ispunjenjem svih želja.
• Treća faza – postupno se stvaraju elementi koji anticipiraju
predstojeću separaciju. I kod njegovatelja se bude separacijski
strahovi.
Prof. R. Gregurek
• Što je mjera uspjeha terapijskog
uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i
psihičkog oporavka, socijalne
prilagodbe, smanjenje simptoma i
broja recidiva, zadovoljstvo
bolesnika…
Moguća očekivanja i pretpostavke nekoga tko umire ili
onoga tko se o njemu skrbi
•
•
•
•
•
Očekivanja su da se doživi zrelo
doba, da tehnološki razvoj ima moć
nad životom i smrću.
Liječnicima se nerealno pripisuje
poznavanje tijeka i dužine bolesti
“oni sve znaju samo ne žele reći”
(datum smrti npr.).
Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo
sa smrću (bolnice, mrtvačnice).
Strah od raka, AIDS-a, zaraznosti.
Pothranjuje se tjeskoba o
neminovnosti boli i patnje
Pitajte! Kakva su prethodna
iskustva mogla utjecati na
bolesnikov stav prema smrti.
Je li to kazna? Zašto odbija
analgetike? (tako misli 23%
bolesnika! Barkwell) a 36% smatra
bolest izazovom. Oni su manje
depresivni.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedonošenje osobnih prosudbi je
osnovna sastavnica pristupa!
Popratna vrijednost je vrijednost
samoodređenja u granicama
propisanima prema legitimnim
interesima drugih (supruge,
sigurnosti, boli..) partnerstvo s
obiteljima i bolesnicima, dogovor.
Sposobnost suočavanja s
realnošću, bez lažne nade, uz
osjećaj da život još puno nudi
Iskrenost i samosvijest o
prihvaćanju sebe dobrog i zlog.
Stručnjaci su proizvod svog
iskustva i društva.
Balansirati između zagušljivog
prevelikog zalaganja i hladne
distance.
Što me to ražalostilo? Zašto ga ne
mogu gledati u oči?
Istinsko duboko suosjećanje,
empatija, podrazumijeva
mogućnost promjene..
Potrebna je stalna mreža podrške
njegovateljima.