DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE DEMENTNOG I PSEUDODEMENTNOG STARIJEG BOLESNIKA Dr.sc. Elizabeta Radonić Hrvatski institut za istraživanje mozga

NEKI STATISTIČKI PODACI

• 9-14% starijih od 65 godina • 30-35% starijih od 85 godina • trećina pacijenata nije sposobna za samostalni život • 70% liječnika primarne skrbi ima teškoća s otkrivanjem ranih znakova • patnja bolesnika i obitelji (vodeći uzrok godina življenih s dizabilitetom za osobe starije od 60 godina – 11%) • troškovi (UK – institucionalni smještaj 0,6% BDP, 10-25% ukupnog prihoda obitelji)

SUVREMENI KONCEPTI “PRAVE” DEMENCIJE

• pojam demencije (bezumnost): Celsus, 10 g.n.e., vjerojatno manija • sindrom globalnog opadanja stečenih kognitivnih sposobnosti pri očuvanoj svijesti • DSM-IV: karakterizirana progresivnim i ireverzibilnim pogoršanjem kognitivnih funkcija • MKB-10: uz smanjenje emocionalne kontrole ili motivacije (emocionalna labilnost, iritabilnost, apatija) i promjenu ponašanja

KLASIFIKACIJA

• višestruko oštećenje viših kortikalnih funkcija, uključujući pamćenje, mišljenje, orijentaciju, shvaćanje, računanje, sposobnost učenja, jezik i rasuđivanje • F00 Demencija u Alzheimerovoj bolesti • F01 Vaskularna demencija • F02.0 Demencija u Pickovoj bolesti • F02.1 Demencija u Creutzfeld-Jacobovoj bolesti • F02.2 Demencija u Huntingtonovoj bolesti • F02.3 Demencija u Parkinsonovoj bolesti • F02.4 Demencija u infekciji HIV-om • F02.8 Druge demencije

DIJAGNOSTIKA

• Anamneza/heteroanamneza • Kratki orijentacijski kognitivni testovi (MMSE) • Neuropsihologijsko testiranje • In vivo oslikavanje mozga • Biološki i genetski markeri

MMSE

VREMENSKA ORIJENTACIJA

Godina? Godišnje doba? Mjesec? Datum? Dan?

PROSTORNA ORIJENTACIJA

Država? Grad? Ulica? Zgrada? Kat?

REGISTRIRANJE

(3 pojma) npr. jabuka, stol, novac (do 5 ponavljanja, boduje se samo prvo)

POZORNOST I RAČUNANJE

oduzimanje sedmica (100-7...do 65) ev. čitanje unatrag (mozak-kazom)

PAMĆENJE

Ponoviti prije imenovana 3 pojma

5

bodova (1 po odgovoru)

5

bodova (1 po odgovoru)

3

boda (1 po odgovoru)

5

bodova (1 po odgovoru)

3

boda (1 po odgovoru)

JEZIK IMENOVANJE

(2 predmeta) npr. sat i olovka

2

boda (1 po odgovoru)

PONAVLJANJE FRAZE

“nema ako, ali, zašto”

USMENA ZAPOVIJEST

(3 stupnja) “Uzmite komad papira u desnu ruku, presavinite ga na polovicu i stavite na stol”

1 3

bod boda (1 po stupnju)

PISANA ZAPOVIJEST

"Zatvorite oči!"

REČENICA

Napisati rečenicu sa značenjem (subjekt i predikat).

1 1

bod bod

VIDNO-PROSTORNI TEST

Precrtati križajuće peterokute

1

bod REZULTAT: ≤20 21-23 (MCI) ≥24 (ukupno

30)

GLOBAL DETERIORATION SCALE (GDS) :

Kliničke karakteristike

Reisberg B, Ferris FH, De Leon MJ i dr.

The Global deterioration scale for assessment of primary degenerative dementia.

Am. J of Psychiatry 1982; 139: 1136-1139(19).

GDS stadij KLINIČKE KARAKTERISTIKE

1 2 Nema subjektivnih znakova deficita pamćenja

Temeljem kliničkog intervjua –

ne

nalazi se objektivni dokaz deficita pamćenja

Subjektivno se opaža deficit pamćenja

Najčešće se primjećuje na sljedećim područjima:  - zaboravlja gdje se nalaze poznati predmeti  - zaboravlja donedavno poznate pojmove T emeljem kliničkog intervjua –

ne

nalazi se objektivni dokaz deficita pamćenja.

Nema vidljivog deficit a na radnom mjestu kao niti u socijalnom ponašanju.

Primjerena je zainteresiranost, s obzirom na simptomatiku.

3 Najraniji diskretni deficiti

Ispoljavaju se na više od jednog od slijedećih područja:  - b olesnik se može izgubiti prilikom putovanja na nova i nepoznata mjesta  - k olege s posla primjećuju bolesnikov nešto slabiji radni učinak  - s manjuje se sposobnost pronalaženja riječi i imena što primjećuju uglavnom bliske osobe   - b - b olesnik je u stanju čitati knjige i opsežnije odlomke, ali relativno malo pročitanog zadržava u pamćenju olesnik pokazuje smanjenu sposobnost pamćenja imena prilikom upoznavanja novih osoba  - b olesnik povremeno zameće ili gubi vrijedne predmete.

 - t emeljem kliničkog testiranja mogu se uočiti smetnje koncentracije. - o bjektivni dokaz gubitka pamćenja moguće je dobiti jedino intenzivnim intervjuom. - s manjen učinak kod zahtjevnijih radnih zadataka i složenijih socijalnih situacija. - nijekanje (poricanje) postaje primjetno u pacijenta - b laga do umjerena anksioznost često je popratna pojava

DIJAGNOZA

NORMALNO NORMALNO STARENJE BLAGO POGORŠANJE PAMĆENJA MCI ?

GLOBAL DETERIORATION SCALE (GDS) :

Kliničke karakteristike GDS stadij

4

KLINIČKE KARAKTERISTIKE

Jasno izražen deficit temeljem pažljivog kliničkog intervjua

Deficit se često ispoljava na sljedećim poljima:  - s manjena spoznaja aktualnih događaja  - m ože ispoljiti određeni deficit pamćenja temeljem jednokratne anamneze  - deficit koncentracije otkriven serijskim oduzimanjem  - smanjena sposobnost kretanja, upravljanja novcima itd.

Deficit se

ne

ispoljava često na slijedećim poljima:  - orijentacija u vremenu i prostoru  - prepoznavanje poznatih osoba i lica  - sposobnost kretanja po poznatim mjestima sposobnost izvođenja zadataka Nijekanje je dominantan obrambeni mehanizam Smanjen je afektivni odgovor, prisutno povlačenje pri pojavi izazovnih situacija.

5

DIJAGNOZA

BLAGA ALZHEIMEROVA BOLEST Bolesnik nije u stanju dulje opstati bez tuđe pomoći

Tijekom intervjua, bolesnik se nije u stanju prisjetiti glavnih i relevantnih detalja iz svog života, kao na primjer:  svoju dugogodišnju adresu i telefonski broj  imena bližih članova obitelji (npr. unuci)  Ime visoke škole ili fakulteta koji je završio Često se uočava određeni stupanj vremensko-prostorne dezorijentacije.

Obrazovana osoba može imati problema sa brojanjem unatrag (npr. od 40 po 4 i od 20 po 2). Osobe na ovom stupnju oštećenja zadržavaju znanje o mnogim bitnim stvarima o sebi i i drugima. Ovakve osobe i dalje znaju svoje vlastito ime kao i imena supruge i djece. I dalje zadržavaju sposobnost samostalnog hranjenja, toalete, ali imaju poteškoća s pravilnim odabirom odjeće.

UMJERENA ALZHEIMEROVA BOLEST

GLOBAL DETERIORATION SCALE (GDS) :

Kliničke karakteristike GDS stadij

6

KLINIČKE KARAKTERISTIKE DIJAGNOZA

  U ovom stadiju osoba može povremeno zaboraviti ime supružnika i osobe o kojoj općenito ovisi.

U velikoj mjeri nije svjestan svih nedavnih događaja i iskustava iz svog života.  Zadržava nešto spoznaja o svojoj okolini - godina, godišnje doba itd.

  Moguće su poteškoće u brojanju od jedan do 10 i unatrag, a često i unaprijed

Takva osoba ima potrebu za pomoć u uobičajenim dnevnim aktivnostima.

Moguća je inkontinencija.

 Potrebna je pratnja pri kretanju ali je povremeno sposoban za kretanje do poznatih lokacija.  Često je poremećen dnevni ritam.

 Skoro uvijek može se sjetiti svog imena  Često zadržava sposobnost razlikovanja poznatih od nepoznatih osoba u svojoj okolini.   Pojavljuju se promjene na polju osobnosti i emociija. Navedene su prilično promjenjive i obuhvaćaju: deluzijsko ponašanje (npr. bolesnik može optužiti supružnika da ga vara; može razgovarati s imaginarnim osobama u okolini ili s vlastitim odrazom u ogledalu)  o psesivni simptomi (npr. osoba može uporno ponavljati jednostavne radnje čišćenja)  ponašanja  znaci anksioznosti, agitacije kao i pojava do tada neispoljavanih znakova nasilnog s poznajna abulija (tj. gubitak snage volje jer se takva osoba ne može adekvatno nositi s potrebom za određivanjem svrsishodnosti moguće akcije)

UMJERENO TEŠKA ALZHEIMEROVA BOLEST 7 Sve su verbalne sposobnosti na tom stupnju razvoja izgubljene

Rano u tom stadiju moguće je izgovarti riječi i fraze ali je govor vrlo ograničen.

Kasnije, govor potpuno nestaje - samo brbljanje.

Javlja se inkontinencija, potreba za drugom osobom kod toalete i hranjenja.

Osnovne psihomotorne sposobnosti

(hodanje) se gube progresijom ovog stadija. Mozak više nije u stanju reći tijelu što da čini. Generalizirani ili kortikalni neurološki znaci i simptomi su često naznačeni.

TEŠKA ALZHEIMEROVA BOLEST

LIJEČENJE

• Psihosocijalne mjere (podsjetnici, naljepnice) • Kognitivni pristupi (učenje bez pogreške, slikoviti govor) • Farmakološko liječenje inhibitori kolinesteraze: donepezil, galantamin, rivastigmin antagonist NMDA receptora: memantin * rana i uznapredovala demencija, ev. kombiniran s donepezilom nootropici: piracetam antioksidansi i trofički faktori (E vitamin, selegilin, estrogeni) antiinflamatorni lijekovi (NSAR, glukokortikoidi) • neka klinička iskustva: odgovor unutar 3 mjeseca, učinak u otprilike polovice pacijenata (MMSE 2-3 boda)

UPORABA ANTIPSIHOTIKA (bolnički odjel PB)

11% Grafikon 2. Lijekovi u monoterapiji 8% 40% promazin flufenazin klozapin kvetiapin risperidon Grafikon 1. Zastupljenost monoterapije 29% monoterapija kombinirana terapija 22% 19% 71% 27% Grafikon 2. Lijekovi u kombiniranoj terapiji 46% promazin+flufenazin promazin+klozapin promazin+kvetiapin 27%

DEMENCIJA U DRUGIM BOLESTIMA • epilepsija, MS, progresivna paraliza, SLE, nodozni poliarteritis, cerebralna lipoidoza, Wilsonova bolest, neurosifilis, tripanosomijaza, hiperkalcemija, hipotireoidizam, deficit B12, niacina; trovanja (CO, alkohol, lijekovi) • češće pretrage: KKS, SE, T3, T4, TSH, jetrena i bubrežna funkcija, EEG, serološke, imunološke, Cu++

PREKLAPANJE SIMPTOMA

• Depresivno raspoloženje i anksioznost javljaju se u 40-50% dementnih bolesnika • Poremećaji pamćenja javljaju se u 50-75% depresivnih pacijenata (

pseudodemencija

tj. kognitivna disfunkcija povezana s depresijom)

OBILJEŽJA ANAMNEZE I TIJEKA PSEUODO DEMENCIJA DEMENCIJA HETERO ANAMNEZA POČETAK BRZI DOLAZAK LIJEČNIKU BRZA PROGRESIJA PRETHODNE PSIHIČKE SMETNJE

OBILJEŽJA ANAMNEZE I TIJEKA HETERO ANAMNEZA POČETAK PSEUODO DEMENCIJA + + DEMENCIJA ?

BRZI DOLAZAK LIJEČNIKU BRZA PROGRESIJA PRETHODNE PSIHIČKE SMETNJE + + + -

SUBJEKTIVNI PRIKAZ PACIJENTA PSEUDO DEMENCIJA DEMENCIJA PRIZNAJE KOGNITIVNE SMETNJE DETALJNE PRITUŽBE ISTICANJE DIZABILITETA ISTICANJE SMETNJI TRUD

SUBJEKTIVNI PRIKAZ PACIJENTA PRIZNAJE KOGNITIVNE SMETNJE DETALJNE PRITUŽBE ISTICANJE DIZABILITETA ISTICANJE SMETNJI TRUD PSEUDO DEMENCIJA + + + + DEMENCIJA +

KLINIČKI POKAZATELJI PSEUDO DEMENCIJA DEMENCIJA UOČLJIV DISTRES PERVAZIVNA PROMJENA RASPOLOŽENJA GUBITAK SOCIJALNIH VJEŠTINA PODUDARNOST PONAŠANJA I KOGNITIVNIH SMETNJI NOĆNO POGORŠANJE

KLINIČKI POKAZATELJI UOČLJIV DISTRES PSEUDO DEMENCIJA + DEMENCIJA PERVAZIVNA PROMJENA RASPOLOŽENJA GUBITAK SOCIJALNIH VJEŠTINA PODUDARNOST PONAŠANJA I KOGNITIVNIH SMETNJI NOĆNO POGORŠANJE + + + +

KOGNITIVNE FUNKCIJE PSEUDO DEMENCIJA DEMENCIJA SMETNJE POZORNOSTI “NE ZNAM” DEZORIJEN TACIJA IZRAŽENIJI GUBITAK PAMĆENJA NOVIH DOGAĐAJA RUPE U PAMĆENJU ZA RAZDOBLJA ILI DOGAĐAJE VARIJABILNE PERFORMANSE

KOGNITIVNE FUNKCIJE PSEUDO DEMENCIJA DEMENCIJA SMETNJE POZORNOSTI “NE ZNAM” + + DEZORIJEN TACIJA IZRAŽENIJI GUBITAK PAMĆENJA NOVIH DOGAĐAJA RUPE U PAMĆENJU ZA RAZDOBLJA ILI DOGAĐAJE VARIJABILNE PERFORMANSE ?

+ + + + -