Ortostatska proteinurija

Univerzitetska dečja klinika Služba nefrologije B.Spasojević-Dimitrijeva i sar.

04/10/2012

•

Ortostatska proteinurija

Sledeći korak ↓

Izdiferencirati

ortostatsku proteinuriju

(pojava proteinurije prilikom stajanja) - benigna perzistentna proteinurija

Ortostatska proteinurija (OP)

• 79/879 dece upućeno pedijatru nefrologu - izolovana proteinurija 31,6% ortostatska proteinurija

Chandar J. Clin Pediatr 2005;44:43-48.

Prevalenca kod starije dece i adolescenata 2-5% Adolescenti >6% Odrasli 1% • Najčešći uzrok proteinurije kod adolescenata (75%)

Gattieni , Int J of Pediatr, doi:10.115/2012/768142

Ortostaska proteinurija (OP)

Prvi opis 1887 g. Stirling Posturalna, tranzitorna, intermitentna, juvenilna, ciklična...

Etiologija nejasna ?

1) blage lezije glomerula – subklinički imuni poremećaji 2)

renalna kongestija

Retko je > 1g/dan

Patofiziologija ortostatske proteinurije funkcionalna renalna kongestija

Stojeći stav normalno dovodi do

punjenja venskog sistema nogu

krvlju i ↓ bubrežnog protoka krvi (aktivacija ATII, ↑oslobađanje renina i aldosterona)→ ↑otpora u ef. arterioli → ↑ filtracija proteina Preuveličana autonomna reakcija, prekomeran fiziološki odgovor Ortostaska intolerancija (“lower body dysautonomia”) Eksp model sa parcijalnom opstrukcijom LRV ↑otpora u ef. arterioli, 15X veća proteinurija Normalizacija posle farmakološke blokade AT II

Yoshioka T et al. Kidney Int 1986

Patofiziologija ortostatske proteinurije anatomska renalna kongestija-

Nutcracker sy

Uklještenje LRV na ishodištu AMS iz aorte – prestenotična dilatacija → ↑ pLRV → kongestija l.bubrega, razvoj kolaterala De Schepper 1972: prvi opis NS Shintaku 1991: Prvi opis NS kao uzroka OP kod dece Kliničke prezentacije: • • • • •

Makro-mikrohematurija

Bol u predelu leve lumbalne lože Varikocela Sindrom levog ovarijuma Ortostatska ili čak perzistentna izolovana proteinurija

“Nutcracker sy” (NS)-mezenterijalna klješta

• Parcijalna opstrukcija protoka krvi kroz LRV u stojećem stavu remeti glomerularnu mikrocirkulaciju dovodeći do ↑filtracije proteina • •

13/15

sa OP ima NS 9/80 sa uklještenjem LRV nema OP- Nutcracker fenomen

Shintaku N. Pediatr Nephrol 1990;4:324-327

•

18/24

dece sa OP ima NS

Raggazzi M et al. Ped Nephrol 2008;23:1837-1839

“Nutcracker sy”- dijagnostika

• • Bilateralna ureteralna kateterizacija

Selektivna levostrana renalna venografija

-zlatni standard u dijagnostici    Dijagnostički kriterijumi: Kompresija LRV između AMS i Ao prisustvo kolateralnih vena Gradijent pritiska između LRV i VCI > 3 mm Hg

Mazzoni M B et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2011;26:562-56

Renalna flebografija

Park Y B et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2000;15:99-101

© 2000 European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association

MDCT

( a) Dilatirana leva renalna vena pre prolaska između aorte (A) i kičme (V) Jang Y B et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2005;20:2573 2574

© The Author [2005]. Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights reserved. For Permissions, please email: [email protected]

(b) Dilatirana leva ovarijalna vena-kolateralna cirkulacija

MDCT

Jang Y B et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2005;20:2573 2574

© The Author [2005]. Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights reserved. For Permissions, please email: [email protected]

“Nutcracker”sy- dijagnostika

• Neinvazivna dg Ultrazvuk color doppler  Koristan skrining test  Hilarno-aortomezenterični odnos (am) AP dijametra i PV (maksimalne brzine protoka u LRV) • Ultrazvučni kriterijum NS • “ cut-off “ vrednosti

↓

AP hilarni /AP am > 4,2

(3,7- 4,3) •

PV am /PV hilarni > 4,0

(5,0) Senzitivnost 80-100% Specifičnost 90-94%

2002 Ultrazvuk LRV u 14g dečaka sa OP •

Longitudinalani presek

Uklještena LRV, 0.19 cm AP dijametra između aorte i AMS •

Transverzalni presek

dilatacija LRV, 1.05 cm AP dijametra AP hilarni /AP am = 5.53. Seong Jin Park et al.J Ultrasound Med 21:39–45,

Color doppler - LRV kod 14g dečaka sa OP • PV 116.3 cm/s na aortomezenteričnom delu • PV 20.3 cm/s na hilarnom • PV am /PV hilarni = 5.73

Seong Jin Park et al. J Ultrasound Med 21:39–45, 2002

Ultrazvuk LRV u 13g dečaka iz kontrolne grupe • Transverzalni presek LRV, AP dijametra 0.35 cm na aortomezenteričnom delu • AP 0.76 cm na hilarnom delu • AP hilarni /AP am = 2,17 Seong Jin Park et al. J Ultrasound Med 21:39–45, 2002

Color doppler LRV kod 13g dečaka iz kontrolne grupe • PV 58.9 cm/s na aortomezenteričnom delu • PV 25.0 cm/s na hilarnom • PV am /PV hilarni = 2.36

Seong Jin Park et al. J Ultrasound Med 21:39–45, 2002

Ortostatska proteinurija

Funkcionalni mehanizmi (ATII) mehanički (NS)

   

Klinička slika

adolescenti (M>Ž) Visoki, mršavi Izražena lumbalna lordoza KP normalan   

Laboratorijski nalazi

Sediment urina uredan JGF uredna, C3 normalan >10X veće izlučivanje PRT u toku dnevnih aktivnosti

Ortostatska proteinurija

•

24h urin 100 mg/m

2

<

24h izlučivanje proteina

<1g/m 2

•

Uzorak urina posle dnevnih aktivnosti 0,2<

PRT/CrU

<1 mg/mg

Ortostatska proteinurija Prvi jutarnji uzorak urina!

• Analizirati prvi jutarnji uzorak urina PRT/CrU

<0,2 mg/mg

• Odvojeno skupljanje urina tokom 24h: noćni urin <0,2 mg/mg • PRT u 24h urinu tokom ležanja <60 mg/m 2 /dan ili <50 mg/8h

Ortostatska proteinurija=selektivna proteinurija

• SI = indeks selektivnosti α2M SI, IgM SI, IgG SI Selektivna proteinurija

IgG/transferin SI<0,2

• Kod bolesti glomerula pojava OP češće neselektivna

Prikaz slučaja

- maj 2012

• Devojčica uzrasta 12 god.

• Prvi pregled nefrologa zbog proteinurije • Fizikalni nalaz uredan TA:120/70 mmHg Učinjena ispitivanja • • • Povod za analizu urina povremeni bol u abdomenu postprandijalnog karaktera unazad 4 meseca • • Sediment urina: prt ++, 10 smežuranih Er, 5 bledih Er Biohemija seruma uredna Iz LA: bez UTI Iz PA: ulkusna bolest kalkuloza bubrega • Biohemija urina: proteinurija 680 mg/l

Jun 2012

Imunološke analize: C3,C4, ANA, ANCA, ENA neg.

Dnevni urin:

Proteinurija 357 mg/16h PRT/CrU 0,6 mg/mg Mikroalbuminurija 211 mg/16h MAU/CrU 48 mg/mmol

Noćni urin:

Proteinurija 22mg/8h MAU/CrU 0,64 mg/mmol

Ortostatska proteinurija!

Septembar 2012

Eho urotrakta + color doppler LRV

• LRV pre mezenteričnih klješta • (AP hilarn ) 7,4 mm LRV - distalni dijametar (AP am ) 1,4 mm

AP hilarni /AP am = 5.53 (>4.0) DG: “Nutcracker sy”-mezenterijalna klješta Bol u trbuhu Ortostatska proteinurija+mikrohematurija

Oprez!

• Retko OP može biti prvi simptom bolesti bubrega • OP u fazi oporavka kod AGN i nefrotskog sindroma

Prognoza i terapija ortostatske proteinurije

Dobra prognoza Terapija:

nema jasnog stava (ACEI)  Bez nastanka progresivne bolesti bubrega  Retka posle 30 godine života … neophodne kontrole ove populacije na 6-12 meseci (merenje TA, analiza sedimenta urina i kvanitifikacija proteinurije)

Springberg PD. Ann of Int Med.1982;97(4):516-519.

Rystand DA. N Engl J Med 1981;305:618-21.

Glassock R. N Engl J Med;305:639-641.

Ne ograničavati detetu fizičku aktivnost!

Pojava kombinovane PRT i MH može da vodi u progresivnu bubrežnu bolest!