Transcript PREVENCIJA URINARNIH INFEKCIJA POVEZANIH SA

INFEKCIJE
MOKRAĆNOG
SISTEMA
Doc. dr Biljana Mijović
Ciljevi

Učesnici će se upoznati sa:

Epidemiologijom infekcija mokraćnog
sistema (BUI)

Faktorima rizika za nastanak BUI

Prevencijom BUI povezanih sa urinarnim
kateterom

Infekcije mokraćnog sistema (BUI) - 40% svih BI

70-80% BUI povezano sa privremeno postavljenim
urinarnim kateterom

96 miliona urinarnih katetera godišnje u svetu

nepotrebno produžavanje urinarne kateterizacije

18-25% bolničkih septikemija povezano je sa BUI

produženje boravka u bolnici prosečno 6 dana
EPIDEMIOLOGIJA BUI
Kohortne studije
Sa oboljenjem
Eksponirani
Neeksponirani
Bez oboljenja
a
b
Stopa incidencije
a
=
kod eksponiranih a+b
c
d
Stopa incidencije
c
=
neeksponiranih
c+d
Sa oboljenjem
Bez oboljenja
Stopa incidencije eksponiranih
Relativni rizik (RR) =
=
Stopa incidencije neeksponiranih
a
a+b
c
c+d
Prospektivna kohortna studija
Oboljenje
Izloženost
Početak studije
vreme
Početak studije
vreme
Izloženost
Oboljenje
Studija slučaj-kontrola
Slučajevi (oboleli)
Izloženost
Neizloženost
Kontrola (zdravi)
a
b
c
d
a
Izloženost
Neizloženost
b
Šanse =
Šanse =
c
d
a
c
Odnos šansi(OR) =
(≈ RR)
b
d
Populacija
Izložena
Neizložena
Slučajevi
Populacija
Izložena
Slučajevi
Neizložena
Kontrole
Populacija
Izložena
Slučajevi
Neizložena
Kontrole = u imeniocu
Kontrole
Studija slučaj-kontrola
Izloženost
?
?
Oboljenje
Kontrola
Retrospektivna priroda
STUDIJE PREVALENCIJE (PRESEKA
STANJA)
• Obuhvata stare i nove slučajeve
• Zavisi od:
- Trajanja bolesti
- Brzine pojavljivanja novih slučajeva
Prevalencija, primer bolesti kratkog
trajanja
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Jan
Feb
M ar
Apr
M ay
Jun
Jul
Aug
Sep
- 10 slučajeva u populaciji od 100
- Prosječno trajanje bolesti: 2 meseca
- Prevalencija 1. Marta: 2%
- Prevalencija 1. Jula: 1%
- Prevalencija u periodu od Januara do Juna: 5%
Oct
Nov
Dec
Prevalencija, primjer bolesti dugog trajanja
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Jan
Feb
Mar
Apr
May
Jun
Jul
Aug
Sep
- 10 slučajeva u populaciji od 100
- Prosečno trajanje bolesti: 4 meseca
- Prevalencija 1. Marta: 3%
- Prevalencija 1. Jula: 4%
- Prevalencija u periodu od Januara do Juna: 7%
Oct
Nov
Dec
STUDIJA PREVALENCIJE BUI, TURSKA,
MART 2001.
Prevalencija BUI – 1,7%
 65,3% BUI povezano sa urinarnim
kateterom
 Na dan studije – 22,8% pacijenata sa
urinarnim kateterom

REGIONALNA STUDIJA PREVALENCIJE
BI, ITALIJA, 2000.

Prevalencija pacijenata sa BI – 7,84%

BUI – 52,7% svih BI

Prevalencija BUI 4,5%

20% pacijenata sa urinarnim kateterom
STUDIJA PREVALENCIJE BI, GRČKA
1994-1996

BUI 1994 – 38,2% svih BI

BUI 1995 – 22,4% svih BI

BUI 1996 – 21,3% svih BI
STUDIJA PREVALENCIJE BI U
BOLNICAMA ZA ODRASLE, KANADA
2002.

Prevalencija pacijenata sa BI – 10,5%

Prevalencija BI – 11,6%

BUI najučestalije

Prevalencija BUI – 3,4%

22% pacijenata – urinarni kateter na dan
studije
II NACIONALNA STUDIJA
PTREVALENCIJE, SRBIJA 2005.

Prevalencija pacijenata sa BI – 3,1%

Prevalencija BI - 3,5%

Infekcija mokraćnog sistema najučestalije –
28,94%

urinarni kateter na dan studije ili u poslednjih
7 dana - 15,7%
II NACIONALNA STUDIJA
PREVALENCIJE BI, OPŠTA BOLNICA
UŽICE
BUI – 23% svih BI
 19% pacijenata imalo urinarni kateter
na dan studije

INCIDENCIJA BI, OPŠTA BOLNICA
UŽICE, 2000-2009.

BUI – 38% svih BI
STUDIJA INCIDENCIJE BI U INTENZIVNOJ
NJEZI, OPŠTA BOLNICA UŽICE, JULI –
DECEMBAR 2001.

BUI – 23,52% svih BI
EPIDEMIOLOGIJA BUI

kod 0,5-3,9% bolesnika po ugrađivanju UK
prisutna bakterijemija

stopa smrtnosti pripisana bakterijemijama
zbog urinarne infekcije – 12,7%
Infekcija urinarnog trakta
Agens
(E. coli)
Domaćin
(pacijent sa
dijabetesom)
Sredina
(urinarni kateter
postavljen od
strane zdravstvenog
radnika)
MOGUĆA MESTA KONTAMINACIJE
URINARNOG KATETERA
KOMPLIKACIJE TRAJNE URINARNE
KATETERIZACIJE
0,5
–

Bakterijemija kod
ugrađivanju UK
3,9%

Paranefritični, vezikalni i uretralni apsces

Epididimitis, prostatitis, orhitis

Vezikouretralni refluks
po
OSTALE KOMPLIKACIJE DUGOTRAJNE
URINARNE KATETERIZACIJE
Pojava kamena u bešici ili bubregu
 Hemoragijski pseudopolipi
 Karcinom bešike
 Skvamozna metaplazija
 Zapušen urinarni kateter - gangrena bešike,
perforacija i peritonitis
 Izvor drugih bolničkih infekcija, posebno
infekcija operativnog mesta

ETIOLOGIJA BUI







gram-negativni bacili i Enterokoke iz fekalne
flore
neenterokone streptokoke i Corynebacterium spp.
rijetki ali mogući uzročnici
staphylococcus aureus – povremeni uzročnik
gljivice
CMV se može izolovati iz urina, ali ne i HIV
polimikrobne infekcije
razlika među prouzrokovačima BUI u odnosu na
one koji izazivaju infekciju u društvenoj
zajednici
STUDIJA PREVALENCIJE BUI, TURSKA,
MART 2001.
E. coli 32,4%
 Klebsiella spp. 17,0%
 Candida spp 12,8%
 Pseudomonas aeruginosa 11,7%
 Enterococcus spp. 8,5%
 Acinetobacter spp. 5,9%

Dias Neto JA, 2003.

E. coli 26%

Klebsiella spp. 15%

Pseudomonas aeruginosa 15%

Enterococcus spp. 11%
Wroblewska M, 2003
Enterococcus spp.
 E. coli
 Pseudomonas aeruginosa
 Proteus spp.
 Klebsiella pneumoniae

PROUZROKOVAČI BUI
Mijović, 2005
Proteus vulgaris, 2.18
Pseudomonas aeruginosa,
7.29
Str. B haemoliticus, 1.45
Acinetobacter, 1.45
Candida spp., 0.72
Citrobacter, 4.37
E. coli, 12.4
Staphylococcus spp., 0.72
Staphylococcus aureus,
0.72
Enterococcus spp., 13.86
Proteus mirabilis, 17.51
Enterobacter spp., 18.97
Klebsiella spp., 18.24
PATOGENEZA BUI





Urin idealna podloga za razvoj bakterija
U normalnim uslovima urin iznad distalne uretre sterilan
Kateterizacija uslovljava kompletno otvaranje uretre
pritiskom na sfinktere, a pritiskom na prostatične otvore
ekskretornih periuretralnih žlezda onemogućava lučenje
sekreta koji deluje baktericidno
Prisutan balon katetera u bešici – urin iz bešike se ne
prazni potpuno, rezidualni urin u kom se bakterije množe
Uzvodno kretanje bakterija iz spoljne sredine kroz kateter
i njegovom spoljnom stranom
PATOGENEZA BUI
PATOGENEZA BUI

postojanje biološkog stranog tijela (krvni
ugrušak) – razvoj bakterija u lumenu
katetera i prenošenje u bešiku

sklonost bakterija da na zidu UK prave
mikrokolonije (prave biofilm)
VIRULENTNI FAKTORI

pokretljivost Proteus mirabilis-a

P-fimbrije, Hemolizin i aerobactin (E. coli)

ureaza (Proteus spp.)
EPIDEMIOLOŠKI NADZOR
Definicije BUI
•Simptomatska infekcija mokraćnog sistema
•Simptomatska infekcija mokraćnog sistema kod
deteta uzrasta do godinu dana
•Asimptomatska bakteriurija
•Druge infekcije mokraćnog sistema kod deteta
uzrasta do godinu dana
•Druge infekcije mokraćnog sistema
SIMPTOMATSKA INFEKCIJA
MOKRAĆNOG SISTEMA
mora da ispunjava jedan od nevedenih
kriterijuma
Kriterijum 1.

Pacijent ima najmanje jedan od sledećih
znakova
i
simptoma,
bez
drugog
prepoznatog uzroka: temperaturu (>380C),
nagon za mokrenjem, češće mokrenje,
dizuriju ili suprapubičnu osetljivost na
dodir

i
pozitivnu
urinokulturu
mikroorganizama u 1 cm3 urina
tj.≥
105
Kriterijum 2.
-
-
Pacijent ima najmanje dva od sledećih znakova:
temperaturu (>38 oC), nagon za mokrenjem, češće
mokrenje, dizuriju ili suprapubičnu osjetljivost
I najmanje jedan od navedenih nalaza:piuriju (≥10
leukocita/mm3 urina ili ≥3 leukocita u vidnom polju pri
velikom
uvećanju
u
necentrifugovanom
urinu);
mikroorganizme u preparatu necentrifugovanog urina;
najmanje dve urinokulture sa ponovljenom izolacijom
istog uropatogena sa ≥102 kolonija/ml urina, ≤ 105 kolonija
uropatogena u 1 ml urina kod pacijenta tretiranog
efektivnom antimikrobnom terapijom za urinarnu
infekciju; dijagnozu urinarne infekcije od strane
ordinirajućeg ljekara; propisanu odgovarajuću terapiju za
urinarnu infekciju
SIMPTOMATSKA INFEKCIJA
MOKRAĆNOG SISTEMA KOD DETETA
UZRASTA DO GODINU DANA
mora da ispunjava jedan od nevedenih
kriterijuma
Kriterijum 1.

Dete ima najmanje jedan od sledećih
znakova
i
simptoma,
bez
drugog
prepoznatog uzroka: temperaturu (>380C),
hipotermiju (<370C), apneju, bradikardiju,
letargiju ili povraćanje

i
pozitivnu
urinokulturu
mikroorganizama u 1 cm3 urina
tj.≥
105
Kriterijum 2.
-
-
Dete pokazuje najmanje jedan od sledećih znakova:
temperaturu (>38 oC), hipotermiju (<370C), apneju,
bradikardiju, dizuriju, letargiju ili povraćanje
I najmanje jedan od sledećih nalaza:piuriju (≥10
leukocita/cm3 urina ili 3 leukocita u vidnom polju pri
velikom
uvećanju
u
necentrifugovanom
urinu);
mikroorganizme u preparatu necentrifugovanog urina;
najmanje dve urinokulture sa ponovljenom izolacijom
istog uropatogena sa 102 kolonija/ml urina uzetog sterilnim
kateterom ili suprapubičnm aspiracijom, ≤ 105 kolonija
uropatogena u 1 ml urina kod pacijenta tretiranog
efektivnom antimikrobnom terapijom za urinarnu
infekciju; dijagnozu urinarne infekcije od strane
ordinirajućeg ljekara; propisanu odgovarajuću terapiju za
urinarnu infekciju
ASIMPTOMATSKA BAKTERIURIJA –
jedan od dva kriterijuma
Kriterijum 1

Pacijent je imao stalni urinarni kateter u
toku sedam dana pre uzimanja urinokulture
i pozitivnu urinokulturu, tj. ≥ 105
mikroorganizama u cm3 urina i pacijent
nema temperaturu (>380C), nagon za
mokrenjem, učestalo mokrenje, dizuriju ili
suprapubičnu osetljivost na palpaciju
Kriterijum 2.

Pacijent nije imao stalni urinarni kateter u
toku 7 dana pre prve pozitivne urinokulture
i pacijent je imao najmanje dve pozitivne
urinokulture, tj. ≥ 105 mikroorganizama u
cm3 urina sa ponovljenom izolacijom istog
mikroorganizma sa najviše dve vrste
mikroorganizama
i
pacijent
nema
temperaturu (>380C), nagon za mokrenjem,
učestalo
mokrenje,
dizuriju
ili
suprapubičnu osetljivost na palpaciju.
DRUGE INFEKCIJE MOKRAĆNOG
SISTEMA KOD DETETA UZRASTA DO
GODINU DANA
(bubrega, uretera, bešike, uretre ili okolnog
tkiva retroperitonealnog i perinefritičkog
prostora)

Dete pokazuje jedan od sledećih znakova ili simptoma, bez
drugog prepoznatog uzroka: temperaturu(>380C),
hipotermiju (<370C), apneju, bradikardiju, letargiju ili
povraćanje

I najmanje jedan od navedenih nalaza: curenje gnoja sa
mesta infekcije, mikroorganizme izolovane hemokulturom
koji odgovaraju suspektnom mestu infekcije, radiografski
dokazanu infekciju (ultrazvuk, CT, MR ili scintigrafija),
dijagnozu postavljenu od strane ordinirajućeg lekara,
propisanu odgovarajuću terapiju za infekciju bubrega,
uretera, mokraćne bešike, uretre ili tkiva
retroperitonealnog i perinefritičnog prostora
DRUGE INFEKCIJE MOKRAĆNOG
SISTEMA
(bubrega, uretera, bešike, uretre ili okolnog
tkiva retroperitonealnog i perinefritičkog
prostora)
Kriterijum 1. Mikroorganizmi izolovani iz
sekreta (ne iz urina) ili tkiva zahvaćenog dela
mokraćnog sistema
Kriterijum 2: Apsces ili drugi dokaz infekcije
utvrđen direktnim uvidom u toku hirurške
intervencije ili histopatološkim ispitivanjem
Kriterijum 3

Pacijent ima najmanje dva od sledećih znakova ili
simptoma, bez drugog prepoznatog uzroka: temperaturu
(>380C), lokalizovan bol ili lokalizovanu osetljivost
zahvaćenog mesta na palpaciju
i namanje jedan od sledećih nalaza:
 Curenje gnoja sa mesta infekcije; mikroorganizme
izolovane hemokulturom koji odgovara suspektnom mestu
infekcije; radiografski dokazanu infekciju; dijagnozu
infekcije bubrega, uretera, mokraćne bešike, uretre ili
tkiva retorperitonealnog i perinefritičnog prostora
postavljenu od strane ordinirajućeg ljekara, propisanu
odgovarajuću terapiju za infekciju bubrega, uretera,
mokraćne bešike, uretre ili tkiva retroperitonealnog i
perinefritičnog prostora
URINARNI KATETER FAKTOR RIZIKA
ZA NASTANAK BUI
-
Martin CM, 1962
Kunin CM, 1966
Garibaldi RA, 1974
Stamm W, 1977
CDC, 1981
Burke JP, 1981
Saviteer SM, 1988
Tess BH, 1993
Vatopoulos AC, 1996
Nguyen-Van-Tam, 1999
Mijović, 2005
Association between hospital-acquired urinary tract infection and
investigated factors, according to univariate logistic regression analysis,
General hospital Uzice
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK
BUI


-
Maki DG, 2001
Insercija UK u operacionom bloku (OR 2,05,3)
Insercija UK na odeljenju (OR 2,6-8,6)
Naša studija
Insercija na odeljenju (OR=11,49)
PREVENCIJA BUI POVEZANIH SA
URINARNIM KATETEROM
KATETERIZACIJU MOKRAĆNOG
SISTEMA TREBA IZBEĆI KADA JE TO
MOGUĆE!
TREBA KATETERIZOVATI SAMO
BOLESNIKA SA JASNOM
INDIKACIJOM!
KATETER TREBA UKLONITI ŠTO JE
PRE MOGUĆE!

manji hirurški zahvat

temeljno pranje i čišćenje svih površina iz
kontakta

strogo pridržavanje načela asepse tokom
celog postupka

ne preporučuje se sistemska primena
antibiotika u vreme uvođenja katetera

provera pakovanja

objašnjenje celog postupka bolesniku
pre kateterizacije u cilju smanjenja
straha
MATERIJAL ZA KATETER

izbor vrste katetera zavisi od kliničkog
iskustva, specifičnosti bolesnika i od
očekivanog trajanja kateterizacije

kateteri od lateksa najjeftiniji, ali moguće
alergijske reakcije

silikonski kateteri bolje podnošljivi i bolji su
izbor za dugotrajnu kateterizaciju, ređe se
začepljuju, nego kateteri od lateksa

kateteri presvučeni srebrnom legurom za
pacijente sa visokim rizikom za razvoj
bakteriurije

razlike u materijalu katetera, međutim, ne
utiču na incidenciju infekcija povezanih
sa kateterom u kratkom periodu
korištenja (<4 dana)
VELIČINA KATETERA

kateteri većeg promera - blokiranje
uretralne žlezde i pritisak na uretralnu
sluznicu – ishemična nekroza

teže savitljivi i veća je verovatnost da će
uzrokovati nekrozu zbog pritiska, osobito u
muškaraca

kateteri najmanjeg promera (s balonom od
10 ml) najpogodniji
ODRŽAVANJE KATETERA

redovno pregledanje katetera i
drenažnog sistema, dokumentovanje
nalaza bar jednom dnevno

beleženje datuma i vremena izmene
katetera
NJEGA URETRALNOG UŠĆA





redovno čišćenje ušća uretre u intervalima kojima
će se sprečiti kontaminacija i stvaranje
enkrustacija
nije potrebno čišćenje ušća antiseptičnim
rastvorima
nanošenje antimikrobnih masti na uretralno ušće
ne utiče na smanjenje incidencije BUI
svakodnevno tuširanje i kupanje - sve što je
potrebno za higijenu uretralnog ušća
u slučaju fekalne kontaminacije čišćenje međice i
zamena katetera bez odlaganja
DRENAŽA KESA

vraćanje urina iz kesice povezano sa
razvojem infekcije

smeštanje sterilne drenažne kese na način
da se spreči vraćanje urina iz kese u sistem

na okviru kreveta ili stalku da se spreči
dodir s podom

kontinuirano omogućavanje da gravitacija
kontinuirano potiče oticanje urina
Ne preporučuje se rutinsko dodavanje
antiseptika (npr. hlorheksidina i
vodikovog peroksida) u drenažnu
kesicu
PRAŽNJENJE DRENAŽNE KESE

redovno pražnjenje drenažne kese (npr. svakih
osam sati ili manje ako se brzo napuni) kroz ventil
za pražnjenje na dnu vrećice radi sprečavanja
oticanja urina i sprečavanja refluksa

potpuno pražnjenje radi redukovanja broja
mikroorganizama koji se razmnožavaju u ostatnom
urinu

poklanjanje posebne pažnje u cilju sprečavanja
nastanka unakrsne infekcije

dezinfekcija ruku uz upotrebu nesterilnih
jednokratnih rukavica pre svakog
pražnjenja kesice

dekontaminacija otvora kesice (iznutra i
izvana), pre i nakon pražnjenja kesice
alkoholnim tupferom

aseptična zamena kesica koje nemaju otvor

temeljno pranje ruku nakon manipulacije
drenažnom kesicom

korištenje odvojenih posuda za svakog
bolesnika prilikom pražnjenja kesica i
izbegavanje kontakta izvoda iz kesice s
posudom za pražnjenje urina

pražnjenje svaka kesica posebno

sterilizacija toplotom posuda za
pražnjenje i sušenje
ISPIRANJE MOKRAĆNE BEŠIKE
RUTINSKO ISPIRANJE MOKRAĆNE
BEŠIKE ANTISEPTICIMA (NPR.
HLORHEKSIDIN) ILI ANTIMIKROBNIM
SREDSTVIMA NE PREVENIRA
INFEKCIJE POVEZANE S
KATETEROM I NE TREBA GA
PROVODITI!

oštećenje sluznice mokraćne bešike,
pospešenje i razvoj rezistencije
mikroorganizama ili oštećenje katetera

često začepljenje katetera zahteva
zamenu

kontinuirano ili intermitentno ispiranje
urina može biti indikovano za vreme
urološke operacije ili kod začepljenja, ali
isključivo na preporuku urologa
UZIMANJE UZORAKA





uzimanje uzoraka sa mesta koje je za to predviđeno
odvajanje drenažne kesice da bi se uzeo uzorak
urina zatvoreni sistem pretvara u otvoreni
ne uzima se uzorak za bakteriološku obradu iz
drenažne kesice
dezinfekcija mesta za uzimanje uzorka vatom
natopljenom 70% -tnim alkoholom
uzimanje uzorka aspiracijom iglom malog promera
i štrcaljkom i stavlja se u sterilnu posudu za uzorke
VAĐENJE KATETERA

optimalno vreme nakon koga treba
promeniti kateter ovisi o individualnim
okolnostima i vrsti katetera

urinarne katetere ne bi trebalo menjati sve
dok funkcionišu dobro

treba zameniti onaj kateter koji zahteva
česta ispiranja i koji se ponovljeno
začepljuje
UPOTREBA ANTIMIKROBNIH
SREDSTAVA
Ne preporučuje se rutinska profilaktička
primena antibiotika u kateterizovanih
bolesnika, osim u bolesnika u kojih
postoji izrazito veliki rizik od razvoja
infekcije

nije indikovano lečenje asimptomatske
bakteriurije (npr. signifikantna bakteriurija
bez kliničkih simptoma) u bolesnika u
kojega je potrebna kontinuirana
kateterizacija

antibiotici se daju jedino bolesniku koji
ima jasne znake kliničke infekcije

lečenje infekcija mokraćnog sistema
povezanih s kateterom u bolesnika koji
imaju dugotrajne katetere, može biti teško
bez uklanjanja ili zamene katetera, jer su
bakterije okružene slojem biofilma

davanje antibiotika uz prisustvo katetera
često rezultira infekcijom još rezistentnijim
sojem bakterija

nakon uklanjanja katetera u većine bolesnika
dolazi do spontanog razrešavanja bakteriurije

lečenje idikovano samo u bolesnika u kojih
bakteriurija perzistira i nakon uklanjanja
katetera

ne preporučuje se rutinska profilaktička
primena antibiotika za vreme uklanjanja
katetera

kultivacija urina uzetog nakon vađenja
katetera indikovana je samo u bolesnika u
kojih postoji visoki stepen sumnje ili simptomi
OBUČAVANJE OSOBLJA

kateterizacija je postupak koji se izvodi u aseptičnim
uslovima

svom medicinskom osoblju treba omogućiti da bude
obučeno i kompetentno za uvođenje uretralnog
katetera

postupci i pravila vezana uz postavljanje, njegu i
zamenu trajnih katetera mokraćnog sistema, trebaju
biti napisana i redovno revidirana

pisana pravila trebaju lako biti dostupna
RUKAVICE NISU ZAMENA ZA ČISTE
RUKE
“Gram prevencije vredi kao kilogram
lečenja”
Henry De Bracton, 1240