Transcript 3. Golubovic Z, Trauma trbuha

Trauma u dečjem uzrastu
ABDOMEN
Zoran Golubović et al.
Univerzitetska dečja klinika
Tiršova 10 Beograd
Odeljenje abdominalne i laparoskopske hirurgije
Uzroci
 70% saobraćajna trauma (česte povrede na




biciklu se kod nas ne registruju kao saobraćajna
trauma)
20% padovi sa visine ili u igri
5% tuča, penetrantne povrede...
5% sportske povrede
Mali procenat vatreno oružje
Uzrast
 Najčešće se vidjaju kod dece na kraju
prve decenije života kad deca dostižu
odredjenu samostalnost a još nisu
svesna opasnosti (bicikl, pešaci, padovi
sa visine)
Specifičnost
Anatomske karakteristike
 Dečji grudni koš je elastičan
i omogućava direktan
prenos sile na grudne i
tbušne organe.
 Relativno zaravnjena
dijafragma uz prporcionalno
veće slezinu i jetru
 Slabije razvijena
muskulatura uz manjak
masnog tkiva
 Plitka karlica
Dovode do
Češće su povrede unutrašnjih
organa nego rebara.
Dovodi do češćeg
povredjivanja istih
Slabija zaštita organa
Izloženiji povredama bešika i
unutrašnji organi.
Dijagnostika
 anamnestički podaci
 klinički pregled
 EHO
 CT, NMR
 laboratorijske analize (Er, Hgb,
hematokrit, CRP hepatogram)
 dijagnostička peritonealna lavaža je
skoro napušten metod
DIJAGNOSTIKA
CT dijagnostika
EHO dijagnostika
(prisustvo slobodne
tečnosti u Morison I
Douglas špagu , maloj
karlici i u loži jetre i
slezine )
Dijagnostika
 EHO je visoko precizan i specifičan u Dg povreda jetre
slezine i bubrega, a senzitivnost mu je manja u
detekciji povreda GIT i pankreasa
 CT rezervisan za nejasne slučajeve ako inicijalni
pregledi EHO i LAB analize ne mogu identifikovati ili
sa sigurnošću isključiti povrede unutrašnjih organa
.
Specifičnost lečenja
 Dobra srčana funkcija i rezerva omogućava dobru
kompenzaciju hipovolemije
 Odrasli reaguju hipotenzijom kod 15% gubitka krvnog
volumena a deca kompenzuju do 40% gubitka
volumena
 Zato je hipotenzija već preteći znak kod dece.
 Operativno lečenje je rezervisano za decu sa
progresivnom abdominalnom distenzijom, uz
hemodinamsku nestabilnost što je srećom retko.
Naši pacijenti u petogodišnjem periodu
 212 pacijenta primljeno i/ili ambulantno
opservirano pod dijagnozom contusio
abdominis
 140 pacijenata po opservaciji bez znakova
povrede abdominalnih organa
 42 pacijenta sa dokazanim povredama slezine

U drugim ustanovama predhodno operisani
(splenektomija) 4
 18 pacijenata sa povredama pankreasa
 12 pacijenata sa povredama jetre
 U drugim ustanovama predhodno operisana 2
Povrede slezine
 Najčećše povredjivan abdominalni organ kod dece
 Kerov znak-bol u levom ramenu često prisutan (iritacija dijafragme




izlivenom krvlju)
Po stabilizaciji dalja evaluacija zahteva CT koji odredjuje stepen
povrede, kao i udružene povrede.
Konzervativno lečenje uz nadoknadu tečnosti elektrolita i eventualno
krvi danas je opšteprihvaćen standard.
Na velikim serijama više od 95% povreda slezine uspešno se rešava na
ovaj način.
Konzervativno lečenje zahteva stručniji pristup i uspešniji je u
specijalizovanim pedijatrijskim ustanovama.
Variation in the management of adolescent patients with blunt abdominal
solid organ injury between adult versus pediatric trauma centers: an
analysis of a statewide trauma database Original Research Article
Journal of Surgical Research, Volume 183, Issue 2, August 2013, Pages 808-813
Kazuhide Matsushima, Afif N. Kulaylat, Eugene J. Won, Audrey L. Stokes, Eric W. Schaefer,
Heidi L. Frankel
Konzervativni vs operativni tretman
 U slučaju povrede
slezine sa znacima
krvarenja hitnom
splenektomijom
obezbedjujemo miran
san hirurgu tog dana,
ali dugoročno.....
 Konzervativnim
pristupom cela ekipa
koja brine o detetu
neće mirno spavati
nekoliko dana do
potpune stabilizacije
ali dugoročno....
Povrede jetre
 Drugi po učestalosti povredjivan organ.
 Desni lobus češće strada
 Povišene transaminaze jasno ukazuju na povredu jetre.
 Operativna terapija povrede jetre se bazira na ‘kontroli štete’
 Tamponada krvarenja uz planirani ‘second look’ po stabilizaciji
hipotermije i koagulopatije je poželjnija i prihvatljivija od
značajnih resekcija jetre
 12 pacijenata sa povredom jetre




1 subkapsularni hematom
2 parenhimski hematom
5 laceracija
4 sa povredom jetre IV stepena koji su zahtevali hitnu hiruršku intervenciju (2 primarno
operisana na UDK, 2 operisana pre dolaska na UDK)
Povrede creva
 Najčešći kao posledica neadekvatnih
sigurnosnih pojaseva
 Deca velika za dečiju stolicu u kolima a
premala za sistem za vezivanje pojaseva koji
odgovara odraslima.
 Obično ih je teško dijagnostikovati pa
dijagnoza nekad može biti zakasnela.
Povrede pankreasa i duodenuma
 Najčešći uzrok povreda na guvernalu od bicikla
 Kontuzija pankreasa se leči konzervativno
 formiranja pseudociste je najčešća
komplikacija ovog načina lečenja,
 male ciste mogu vremenom spontano da
nestanu a veće prečnika preko 5 cm zahtevaju
neku vrstu operativne derivacije, Najčešće
posle 4 do 6 nedelja.
19 pacijenata sa akutnim traumatskim
pankreatitisom
6 pacijenata lečeno je hirurški
2 Laparoskopska
parcijalna cistektomija i
drenaža
2 Cisto-jejuno
anastomoze
1 Drenaža burze
omentalis
1 cistogastrostmija
13 pacijenata je lečeno
konzervativno
 Prosečno vreme
hospitalizacije 32 dana
 Uzrast dece od 7 do 16
godina
Mortalitet nije zabeležen.
Povrede bubrega
 Tretiraju se konzervativno, pogotovu imajući u vidu da šansa za
spasavanje bubrega pri hitnoj operaciji, a u slučaju kompletne
devaskularizacije skoro da ne postoji
 Povrede bubrežne karlice može rezultirati formiranjem urinioma
koji se tretira plasiranjem ‘double-J’ stenta uz eventualnu
perkutanu eksternu drenažu
 Dugoročna komplikacija je opstrukcija ureteropijeličnog
segmenta
Naši pacijenti
 3 pacijenta konzervativno zbrinuta
Zaključak
 Povrede parenhimnih abdominalnih organa u
dečjem uzrastu najčešće se leče
konzervativno a odluka se donosi prvenstveno
na osnovu hemodinamske stabilnosti
pacijenta
 Povrede šupljih organa u slučaju perforacije
zahtevaju operativno lečenje