Transcript TU EHPB-PREBAVILA

PREBAVILA
Tumorji EHPB
Popovič Peter, Rus Gadžijev Barbara, Ponorac Slavica,
Garbajs Manca
Katedra za slikovno diagnostiko
Inštitut za Radiologijo, UKC Ljubljana
Slikovno preiskovalne metode žolčnih
vodov
•
•
•
•
•
Ultrazvok (UZ)
Računalniška tomografija (CT)
Magnetna resonanca (MR)
MR holangiopankreatikografija (MRCP)
Perkutana holangiografija (PTH)
Vzroki malignih zožitev in zapor
•
•
•
•
•
•
Malignom žolčevoda
Malignom pankreasa
Malignom žolčnika
Tumorji jeter (prim.,sekun.) v bližini hilusa
Tumorji papile
Zasevki v regionalne bezgavke
Slikovno preiskovalne metode žolčnih vodovULTRAZVOK
• običajno prva slikovna
diagnostična metoda
• prednost je visoka zanesljivost
pri oceni stene žolčnika,
njegovega lumna in dilatacije
žolčnih vodov
• prednost tudi dostopnost
preiskave ter nizka cena
• preiskava je omejena z zrakom
v črevesnih vijugah in
debelostjo bolnika, kar
onemogoča predvsem
preglednost distalnega dela
holedohusa.
Slikovno preiskovalne metode žolčnih vodov –
ENDOSKOPSKI ULTRAZVOK
• Z endoskopskim UZ pridemo v bližino
distalnega dela holedohusa
• nanj manj vplivata debelost bolnika in zrak v
črevesju
• pregledamo lahko le del žolčnega voda, ki
poteka skozi trebušno slinavko in druga
tkiva v neposredni okolici sonde
Slikovno preiskovalne metode žolčnih vodov
RAČUNALNIŠKA TOMOGRAFIJA
• manj omejen z artefakti
• prikažemo celoten potek
žolčnih vodov
• z uporabo intravenskega
kontrasta in rekonstrukcij v več
ravninah omogočamo
natančen prikaz mesta in
vzroka obstrukcije
• CT angiografija z 2 in 3D
rekonstrukcijami omogoča
prikaz glavnih arterijskih in
portalnih vej, kar je pomembno
za kirurga pred načrtovano
operacijo.
Slikovno preiskovalne metode žolčnih vodov
MAGNETNA RESONANCA –
MR holangiopankreatografija (MRCP)
• metoda izbora za oceno
biliarnega sistema
• prednosti so neinvazivnost,
nizka cena, odsotnost
sevanja, dober prikaz
vodov proksimelno od
obstrukcije
• v kombinaciji s T1 in
običajnimi T2 sekvencami
omogoča oceno
bolezenskega procesa ob
vodih.
Slikovno preiskovalne metode žolčnih vodov
MAGNETNA RESONANCA
MR holangiografija (MRC)
•
•
•
•
z uporabo hepatospecifičnega
kontrasta
izkorišča izločanje kontrasta v
žolčne vode (ne pa v vod trebušne
slinavke, ki posledično ni
prikazan).
običajno je kontrast v žolčnih
vodih po 10-20 min
preiskavo uporabljamo za oceno
višine zapore žolčnih vodov,
poškodbe žolčnih vodov,
bilioenteričnih anastomoz in
sprememb žolčnih vodov po
transplantaciji jeter.
Slikovno preiskovalne metode žolčnih vodov
PERKUTANA HOLANGIOGRAFIJA
• za prikaz anatomije in
sprememeb v poteku
intrahepatalnih žolčnih
vodov
• višine zapore pri Klatzkinovih tumorjih
• za planiranje in vodenje
perkutane biliarne
drenaže (PTBD)
Slikovno preiskovalne metode žolčnih vodov
PERKUTANA BILIARNA DRENAŽA
PTBD
• kateterske drenaže:
- zunanja drenaža
- zunanje-notranja
• premostitev zapore z
endoprotezo:
- metalno (opornice,
endoproteze)
63 let, M, ikterus,
PTBD-zunanja drenaža
punkcija
holangiografija
Zunanja
drenaža
68 let, ž, ikterus,ca pankreasa
PTBD-zunanja drenaža-notranja +stent
Holangiografija
Zunanja-notranja drenaža
Postavitev opornice
Indikacije za PTBD malignih
zožitev in zapor
• Predoperativno
• Paliativno
Zunanja ali zunanje-notranja
PTBD pred operacijo
• sanacija holangitisa
• znižanje nivoja bilirubina
• povrnitev izločevalne funkcije jeter
• lažje preživetje po parcijalni hepatektomiji
Zunanja ali zunanje-notranja PTBD
Paliativna PTBD
• inoperabilni tumorji
• neuspešna endoskopska drenaža
• recidivi po operaciji
• zapora po endoskopski drenaži
Holangiokarcinom – mesto tumorja
• periferna oblika
• hilarna oblika
• ekstrahepatična
Holangiokarcinom – mesto tumorja
Ekstrahepatična
oblika
Hilarna oblika
Periferna oblika
Holangiokarcinom – razdelitev glede na
vzorec rasti
• eksofitična (periferna oblika) -slika
• infiltrativna
• polipoidna oblika.
Holangiokarcinom – CT slika
Eksofitična oblika
• nativni CT :velika, brez kapsule, hipodenzna lezija
lobuliranih kontur s pikčastimi hiperdenznimi vložki
znotraj lezije,
• po aplikaciji kontrastnega sredstva se v arterijski in
zgodnji portalni fazi periferno, robno obarva
• na zapoznelem posnetku se centralno obarva.
Zapoznelo obarvanje centra tumorja je posledica
počasnega prehoda kontrastnega sredstva v
ekstravaskularni prostor fibroznega tkiva
CT
Holangiokarcinom – razdelitev glede na
vzorec rasti
• eksofitična (periferna oblika) -slika
• infiltrativna
• polipoidna oblika.
• Infiltrativna oblika
se na CT prikaže
kot lokalna zadebelitev
stene žolčnega voda.
Holangiokarcinom – razdelitev glede na
vzorec rasti
• eksofitična (periferna oblika) -slika
• infiltrativna
• polipoidna oblika.
• Na CT se prikaže kot
v lumen rastoča
tumorska formacija-puščica
Holangiokarcinom – sekundarni znaki
• lokalna dilatacija perifernih žolčnih vodov (20%68%)
• krčenje jetrne kapsule (20%)
• satelitske lezije pri napredujočem tumorju
• zožitev ali zaprtje portalne vene (47%-50%)
• segmentna ali lobarna atrofija (40%).
Tumorji žolčnika
Primarni tumor žolčnika
• s preiskovalnimi metodami vidimo fokalno ali difuzno neenakomerno
zadebeljeno steno žolčnika, ki se s kontrastom na CT in MRI
nehomogeno obarva
• lahko prerašča v priležno jetrno tkivo, v hilusu jeter so povečane
bezgavke.
Sekundarni tumorji
• so posledica direktnega vraščanja tumorjev priležnih organov (jetra
in debelo črevo), lahko pa posledica hematogenega razsoja
(najpogosteje metastaze malignega melanoma).
Adenokarcinom pankresa
• Hipodenzna solidna lezija, ki se minimalno obarva z i.v.
KS v primerjavi z normalnim parenhimom.
• Pankreatični in žolčni vod sta proksimalno od tumorja
pogosto dilatirana.
• Atrofija normalnega pankreatičnega parenhima
proksimalno od tumorja.
• 60% tumorjev je v glavi, 15% v telesu, 5% v repu, 20%
pa je difuznih.
CT
Adenokarcinom pankreasa-ocena
operabilnosti
• infiltracija trunkus celiakusa, AMS, VMS, vene porte ali
lienalne vene (znaki infiltracije: zadebelitev žilne stene, nejasna
omejenost žilne stene, deformiranost, številne kolaterale),
•
•
•
•
preraščanje v okolico pankreasa in bližnje organe,
jetrne metastaze (hipodenzne),
ascites (znak peritonealne karcinomatoze).
le povečane regionalne bezgavke ne izključujejo
resektabilnosti!
Cistične lezije pankreasa
• Naloga radiologa:
-Izključiti psevdocisto (85-90%).
-ugotoviti in ločiti pre-maligne ter maligne
oblike, ki zahtevajo resekcijo.
Cistične lezije pankreasa
• Pseudociste:
- 85-90% vseh cističnih sprememb,
- Lokalizirana kolekcija tekočine z visoko vsebnostjo
amilaze v ali ob parenhimu pankreasa, ki jo obdaja
fibrozna stena brez epitelijske plasti.
- Stena je navadno tanka, enakomerno debela
- Nastanejo post-vnetno, lahko po travmi ali kirurškem
posegu.
UZ
Cistične lezije pankreasa
• Prave ciste:
-
obdaja jih epitelijska plast,
redke,
kongenitalne ciste (navadno solitarne),
multiple pankreatične ciste so pogoste pri
bolnikih z von Hippel-Lindau sindromom (50%)
in redkeje pri bolnikih s policistično boleznijo
ledvic ali cistično fibrozo.
Cistične lezije pankreasa
Serozni cistadenom
• skoraj vedno benigni
• vsebujejo serozno
tekočino
• navadno gre za dobro
omejeno lobulirano lezijo
s številnimi (več kot 6)
drobnimi majhnimi
cistami
• tipično imajo centralno
brazgotino.
AF
CT
VF
Cistične lezije pankreasa
Mucinozni cistadenom
•
•
•
•
•
•
•
najpogostejši cistični tumor
pankreasa (50%),
v 95% pri ženskah srednjih
let,
premaligna lezija – potrebno
odstraniti
multilokulirana cistična lezija
(do 6 cist, >2 cm) s tanko,
dobro vaskulizirano steno,
kalcinacije v steni ali septah,
solidni deli govorijo v prid
večje malignosti,
ne komunicira z duktalnim
sistemom.
CT
Cistične lezije pankreasa
IPMN (intraduktalna papilarna mucinozna
neoplazma):
• papilarna neoplazma v
duktusu, ki izvira iz
epitelija
• glava pankreasa
• hipersekrecija mucina 
dilatacija glavnega
pankreatičnega voda in
cistične ektazije
perifernih vej 
rekurentni pankreatitisi
• premaligna lezija!
CT
Cistične lezije pankreasa
Vrsta lezije
Serozni
cistadenom
Mucinozni
cistadenom
IPMN
Pseudocista
Anamneza
ženske, masa
ženske, masa
moški, rekurentni
pankreatitisi
pankreatitis
Malignost
ne
da
da
ne
Lokacija
Telo in rep,
lahko glava
Telo in rep
glava
vse regije
CT
značilnosti
Številne drobne
ciste, lobulirana
kontura,
centralna
brazgotina
ena ali nekaj
večjih cist,
periferne
kalcinacije,
stena brez
lobulacij
dilatacija
pankreatičnega
voda, grozdasta
cistična formacija
v stiku z
duktusom
navadno cista
brez sept,
lobulacij,
solidnih
komponent in
kalcinacij
Punkcija
vsebine
bistra vsebina
mucin
mucin
amilaze
Endokrini tumorji pankreasa
• majhni tumorji (do 4cm)
so homogeni in nativno
izodenzni z normalnim
pankreasom. Po
aplikaciji i.v. KS se v
arterijski fazi obarvajo
(hiperdenzni).
• večji tumorji so
heterogeni, z nekrozami,
cističnimi degeneracijami
in kalcinacijami.
• pogosto metastazirajo v
jetra.
CT
Pankreas - Zasevki
• redki,
• v pankreas najpogosteje
metastazirajo tumorji
ledvic, pljuč, dojk in
melanom,
• v vseh delih pankreasa,
• večinoma so solitarne
lezije,
• heterogeno se obarvajo
po i.v. aplikaciji KS.
• navadno so prisotne
metastaze tudi v drugih
organih.
CT -Zasevek hipernefroma
Zaključek
• Slikovno preiskovalne metode žolčnih vodov
• Indikacije za PTBD malignih zožitev in zapor
• Holangiokarcinom – razdelitev glede na vzorec
rasti
• Adenokarcinom pankreasa-ocena operabilnosti
• Cistične lezije pankreasa
• Endokrini tumorji in zasevki pankreasa