Slide 1

Prehrana pri kroničnem
pankreatitisu
LLL modul

Slovensko združenje za klinično prehrano
Asist. Živa Mrevlje, dr.med.

Kronični pankreatitis
Definicija:
kronično vnetje
trebušne
slinavke z
ireverzibilnimi
morfološkimi
spremembami.

Fibroza in kalcifikacije
Kronično ireverzibilno vnetje

Patofiziologija
Progresivne vnetne
spremembe

Kronično ireverzibilno vnetje

Fibroza s kalcifikacijo

Izguba pankreatične funkcije

Kronični pankreatitis
Incidenca
 6,7 - moški oz. 3,2 - / 100.000 prebivalcev
Etiologija
 Kronično uživanje alkohola (>60%)
 Idiopatski (do 30%)
 Genetsko



Zgodnja oblika - pri 19.2 letih
Pozna oblika – pri 56.2 letih

 Obstrukcija duktulov
 Tumor
 Kamni
 Psevdocista
 Avtoimunski, sistemske bolezni veziva, hiperlipidemija

Stopnje kroničnega pankreatitisa

Fiziologija pankreasa

VAGUS

ACh
CCK
Secretin
Pp YY

Eksokrina sekrecija pankreasa
Je odvisna od:
 Kalorična vsebnost obroka (nad 500kCal- najvešji






odziv)
Lipidi v obroku
Esencialne AK (Phe, Val, Met, Trp)
Počasno praznjenje želodca (čvrsta hrana)
Vpliv hrane v dvanajstniku
Vpliv hrane v ileumu (ppYY)

Pankreatični encimi
 Proteoliza






Tripsin - endo
Himotripsin
Karboksipeptidaze - exo
Aminopeptidaze
Elastaza

 Lipoliza




Lipaza
Fosfolipaza A
Holesterol esteraza

 Amiloliza


Amilaza

Kronični pankreatitis – klinična slika
 Eksokrina insuficienca - izguba več kot 80% žleze


Maldigestija
Steatoreja
 Kreatoreja




Izguba telesne teže

 Bolečina v trebuhu
 Zlatenica
 Psevdociste pankreasa
 Kalcifikacije pankreasa
 Tromboza lienalne vene
 Izguba endokrine funkcije

Maldigestija - patofiziologija
 Steatoreja (več kot 10g maščob v blatu/24h)
 Zmanjšano izločanje bikarbonata
 Zmanjšano izločanje lipaz
 Krajša življenjska doba lipaz (inaktivacija zaradi kislega pH,
inaktivacija v jejunumu)
 Ni kompetentne ekstrapankreatične lipaze
 Denaturacija žolčnih kislin v kislem okolju

Maldigestija - patofiziologija
 Kreatoreja (več kot 2,5g dušika v blatu / 24h)
 Izločanje tripsina pod 10% normale
 Ni jasno, od kod izvira dušik v blatu
 Nadomeščanje E - ni jasno, ali pomaga pri zmanjševanju
kreatoreje
 Povečana količina blata
 Driska
 Bolečina
 Napihovanje, distenzija
 Flatulenca

Klinična slika
 1. Bolečina
 2. Maldigestija
 3. Izguba telesne teže
 4. Zlatenica
 5. Kalcifikacije pankreasa
 6. Psevdociste
 7. Tromboza lienalne vene
 8. Diabetes

Diagnostika
 Klinika (anamneza, status)
 Laboratorijski izvidi?, testi funkcije?
 Rtg abd
 UZ trebuha
 EUZ trebuha
 CT / MRI
 ERCP
 MRCP
 Kirurgija

Diagnostika

Diagnostika

Diagnostika

Prehransko stanje pri kroničnem pankreatitisu
 Zmanjšana telesna teža
 Več kot 32% slabo prehranjenih (BMI manj kot 20)

 Maldigestija (25-45% bolnikov)


57% driska, 71% steatoreja (več kot 7g), 29% več kot 30g/24h

 Bolečina, anoreksija, zmanjšan vnos hrane





96% zgodnja oblika IP
77% AKP
54% pozna oblika IP
10-20% brez bolečine

Spremembe metabolizma

 REE povečan za 30-50%

Spremembe metabolizma
 Endokrina insuficienca
 Intoleranca za glukozo 40-90%
 IDDM 20-30%
 Motena sinteza glukagona
 Minerali in vitamini – pomanjkanje
 Lipidotopni vitamini (ADEK)
 Esencialne MK
 Ca in Mg
 Osteomalacija in osteoporoza

Presejanje
 Enako kot pri drugih boleznih
 NRS 2002

Klinična ocena stanja






Analiza vzroka za podhranjenost
Anamneza
Klinični pregled
Laboratorij (specifična pomanjkanja, vnetje, blato)
Morfološke preiskave (UZ, EUZ, CT, ERCP, MR)
Določanje terapevtskih ciljev

Nadomeščanje pankreatičnih encimov
 Cilj: popravljanje maldigestije L in P
 Za lipolizo: cca 80.000 enote lipaze/obrok
 Monitoriranje: količina blata, vsebnost maščobe
 Lahko dodatek zaviralca protonske črpalke
 Pomisliti na bakterijsko preraščanje – po potrebi th.

Pankreatični encimi – algoritem uvajanja
oralni E suplementi (enterične mikrosfere)
20.000-40.000 E lipaze na obrok

preveri komplianco
zvišaj odmerek na 80.000 E na obrok (± ZPČ)

Test za bakterijsko preraščanje

Nadomesti običajne maščobe z MCT

zdravi

Zdravljenje bolečine
 Analgetiki
 Triciklični AD
 Pankreatični encimi
 Zaviralci izločanja kisline (ZPČ, H2 antagonisti)
 ERCP
 Blokada celiakalnega pleteža
 Kirurgija

Zdravljenje bolečine

Dietetska priporočila





Visoka vsebnost energentov – 35kCal/kg/24h
Visoka vsebnost proteinov 1-1.5g/kg/24h
Bogata z OH
Manj maščob (0.7-1g/kg/24h ali 70g/dan)



Rastlinske maščobe
Pri steatoreji zmanjšaš na 50-70g/dan

 MCT



Postopno uvajanje
Tolerirajo do 80-120g/dan

 Nadomeščanje vitaminov, mineralov



ADEK, B12 in ostali glede na klinično sliko ali ob dokazanem
pomanjkanju
Antioksidanti?

Enteralno hranjenje – indikacije pri KP
 Pri aktunih zapletih
 Perioperativno
 Nezmožnost hranjenja per os (bolečina)
 Moteno praznjenje želodca (psevdociste, tumorska

masa)
 Progresivno hujšanje kljub ustreznim ukrepom

Nazojejunalna sonda

Jejunostoma

Parenteralno hranjenje

Le, če enteralno ni možno

screening malnutricije
malnutricija?

ne

da
klinična ocena vzroka
malnutricije

prehransko
svetovanje

zmanjšan vnos?

ne

da
vzrok?

maldigestija

bolečina
da
prehransko
svetovanje

ne
obstrukcija
da

terapija
bolečine

nadomeščanje E

terapija
obstrukcije

dodatni prehranski
ukrepi

http://www.espen.org/documents/ENPancreas.pdf

Zaključki
 Kronični pankreatitis = progresivna izguba acinarnih

in duktulnih celic = zmanjšanje eksokrine sekrecije
 Kronična in postprandialna bolečina najpogostejši

vzrok anoreksije in najpogostejši znak KP
 Terapija KP je multimodalna

Zaključki
 Neposredni prehranski ukrepi so le ena izmed

terapevtskih opcij pri KP.
 Prehranski screening in prehranska ocena –

potrebno je vztrajno ponavljanje v vsem poteku
bolezni


Slide 2

Prehrana pri kroničnem
pankreatitisu
LLL modul

Slovensko združenje za klinično prehrano
Asist. Živa Mrevlje, dr.med.

Kronični pankreatitis
Definicija:
kronično vnetje
trebušne
slinavke z
ireverzibilnimi
morfološkimi
spremembami.

Fibroza in kalcifikacije
Kronično ireverzibilno vnetje

Patofiziologija
Progresivne vnetne
spremembe

Kronično ireverzibilno vnetje

Fibroza s kalcifikacijo

Izguba pankreatične funkcije

Kronični pankreatitis
Incidenca
 6,7 - moški oz. 3,2 - / 100.000 prebivalcev
Etiologija
 Kronično uživanje alkohola (>60%)
 Idiopatski (do 30%)
 Genetsko



Zgodnja oblika - pri 19.2 letih
Pozna oblika – pri 56.2 letih

 Obstrukcija duktulov
 Tumor
 Kamni
 Psevdocista
 Avtoimunski, sistemske bolezni veziva, hiperlipidemija

Stopnje kroničnega pankreatitisa

Fiziologija pankreasa

VAGUS

ACh
CCK
Secretin
Pp YY

Eksokrina sekrecija pankreasa
Je odvisna od:
 Kalorična vsebnost obroka (nad 500kCal- najvešji






odziv)
Lipidi v obroku
Esencialne AK (Phe, Val, Met, Trp)
Počasno praznjenje želodca (čvrsta hrana)
Vpliv hrane v dvanajstniku
Vpliv hrane v ileumu (ppYY)

Pankreatični encimi
 Proteoliza






Tripsin - endo
Himotripsin
Karboksipeptidaze - exo
Aminopeptidaze
Elastaza

 Lipoliza




Lipaza
Fosfolipaza A
Holesterol esteraza

 Amiloliza


Amilaza

Kronični pankreatitis – klinična slika
 Eksokrina insuficienca - izguba več kot 80% žleze


Maldigestija
Steatoreja
 Kreatoreja




Izguba telesne teže

 Bolečina v trebuhu
 Zlatenica
 Psevdociste pankreasa
 Kalcifikacije pankreasa
 Tromboza lienalne vene
 Izguba endokrine funkcije

Maldigestija - patofiziologija
 Steatoreja (več kot 10g maščob v blatu/24h)
 Zmanjšano izločanje bikarbonata
 Zmanjšano izločanje lipaz
 Krajša življenjska doba lipaz (inaktivacija zaradi kislega pH,
inaktivacija v jejunumu)
 Ni kompetentne ekstrapankreatične lipaze
 Denaturacija žolčnih kislin v kislem okolju

Maldigestija - patofiziologija
 Kreatoreja (več kot 2,5g dušika v blatu / 24h)
 Izločanje tripsina pod 10% normale
 Ni jasno, od kod izvira dušik v blatu
 Nadomeščanje E - ni jasno, ali pomaga pri zmanjševanju
kreatoreje
 Povečana količina blata
 Driska
 Bolečina
 Napihovanje, distenzija
 Flatulenca

Klinična slika
 1. Bolečina
 2. Maldigestija
 3. Izguba telesne teže
 4. Zlatenica
 5. Kalcifikacije pankreasa
 6. Psevdociste
 7. Tromboza lienalne vene
 8. Diabetes

Diagnostika
 Klinika (anamneza, status)
 Laboratorijski izvidi?, testi funkcije?
 Rtg abd
 UZ trebuha
 EUZ trebuha
 CT / MRI
 ERCP
 MRCP
 Kirurgija

Diagnostika

Diagnostika

Diagnostika

Prehransko stanje pri kroničnem pankreatitisu
 Zmanjšana telesna teža
 Več kot 32% slabo prehranjenih (BMI manj kot 20)

 Maldigestija (25-45% bolnikov)


57% driska, 71% steatoreja (več kot 7g), 29% več kot 30g/24h

 Bolečina, anoreksija, zmanjšan vnos hrane





96% zgodnja oblika IP
77% AKP
54% pozna oblika IP
10-20% brez bolečine

Spremembe metabolizma

 REE povečan za 30-50%

Spremembe metabolizma
 Endokrina insuficienca
 Intoleranca za glukozo 40-90%
 IDDM 20-30%
 Motena sinteza glukagona
 Minerali in vitamini – pomanjkanje
 Lipidotopni vitamini (ADEK)
 Esencialne MK
 Ca in Mg
 Osteomalacija in osteoporoza

Presejanje
 Enako kot pri drugih boleznih
 NRS 2002

Klinična ocena stanja






Analiza vzroka za podhranjenost
Anamneza
Klinični pregled
Laboratorij (specifična pomanjkanja, vnetje, blato)
Morfološke preiskave (UZ, EUZ, CT, ERCP, MR)
Določanje terapevtskih ciljev

Nadomeščanje pankreatičnih encimov
 Cilj: popravljanje maldigestije L in P
 Za lipolizo: cca 80.000 enote lipaze/obrok
 Monitoriranje: količina blata, vsebnost maščobe
 Lahko dodatek zaviralca protonske črpalke
 Pomisliti na bakterijsko preraščanje – po potrebi th.

Pankreatični encimi – algoritem uvajanja
oralni E suplementi (enterične mikrosfere)
20.000-40.000 E lipaze na obrok

preveri komplianco
zvišaj odmerek na 80.000 E na obrok (± ZPČ)

Test za bakterijsko preraščanje

Nadomesti običajne maščobe z MCT

zdravi

Zdravljenje bolečine
 Analgetiki
 Triciklični AD
 Pankreatični encimi
 Zaviralci izločanja kisline (ZPČ, H2 antagonisti)
 ERCP
 Blokada celiakalnega pleteža
 Kirurgija

Zdravljenje bolečine

Dietetska priporočila





Visoka vsebnost energentov – 35kCal/kg/24h
Visoka vsebnost proteinov 1-1.5g/kg/24h
Bogata z OH
Manj maščob (0.7-1g/kg/24h ali 70g/dan)



Rastlinske maščobe
Pri steatoreji zmanjšaš na 50-70g/dan

 MCT



Postopno uvajanje
Tolerirajo do 80-120g/dan

 Nadomeščanje vitaminov, mineralov



ADEK, B12 in ostali glede na klinično sliko ali ob dokazanem
pomanjkanju
Antioksidanti?

Enteralno hranjenje – indikacije pri KP
 Pri aktunih zapletih
 Perioperativno
 Nezmožnost hranjenja per os (bolečina)
 Moteno praznjenje želodca (psevdociste, tumorska

masa)
 Progresivno hujšanje kljub ustreznim ukrepom

Nazojejunalna sonda

Jejunostoma

Parenteralno hranjenje

Le, če enteralno ni možno

screening malnutricije
malnutricija?

ne

da
klinična ocena vzroka
malnutricije

prehransko
svetovanje

zmanjšan vnos?

ne

da
vzrok?

maldigestija

bolečina
da
prehransko
svetovanje

ne
obstrukcija
da

terapija
bolečine

nadomeščanje E

terapija
obstrukcije

dodatni prehranski
ukrepi

http://www.espen.org/documents/ENPancreas.pdf

Zaključki
 Kronični pankreatitis = progresivna izguba acinarnih

in duktulnih celic = zmanjšanje eksokrine sekrecije
 Kronična in postprandialna bolečina najpogostejši

vzrok anoreksije in najpogostejši znak KP
 Terapija KP je multimodalna

Zaključki
 Neposredni prehranski ukrepi so le ena izmed

terapevtskih opcij pri KP.
 Prehranski screening in prehranska ocena –

potrebno je vztrajno ponavljanje v vsem poteku
bolezni


Slide 3

Prehrana pri kroničnem
pankreatitisu
LLL modul

Slovensko združenje za klinično prehrano
Asist. Živa Mrevlje, dr.med.

Kronični pankreatitis
Definicija:
kronično vnetje
trebušne
slinavke z
ireverzibilnimi
morfološkimi
spremembami.

Fibroza in kalcifikacije
Kronično ireverzibilno vnetje

Patofiziologija
Progresivne vnetne
spremembe

Kronično ireverzibilno vnetje

Fibroza s kalcifikacijo

Izguba pankreatične funkcije

Kronični pankreatitis
Incidenca
 6,7 - moški oz. 3,2 - / 100.000 prebivalcev
Etiologija
 Kronično uživanje alkohola (>60%)
 Idiopatski (do 30%)
 Genetsko



Zgodnja oblika - pri 19.2 letih
Pozna oblika – pri 56.2 letih

 Obstrukcija duktulov
 Tumor
 Kamni
 Psevdocista
 Avtoimunski, sistemske bolezni veziva, hiperlipidemija

Stopnje kroničnega pankreatitisa

Fiziologija pankreasa

VAGUS

ACh
CCK
Secretin
Pp YY

Eksokrina sekrecija pankreasa
Je odvisna od:
 Kalorična vsebnost obroka (nad 500kCal- najvešji






odziv)
Lipidi v obroku
Esencialne AK (Phe, Val, Met, Trp)
Počasno praznjenje želodca (čvrsta hrana)
Vpliv hrane v dvanajstniku
Vpliv hrane v ileumu (ppYY)

Pankreatični encimi
 Proteoliza






Tripsin - endo
Himotripsin
Karboksipeptidaze - exo
Aminopeptidaze
Elastaza

 Lipoliza




Lipaza
Fosfolipaza A
Holesterol esteraza

 Amiloliza


Amilaza

Kronični pankreatitis – klinična slika
 Eksokrina insuficienca - izguba več kot 80% žleze


Maldigestija
Steatoreja
 Kreatoreja




Izguba telesne teže

 Bolečina v trebuhu
 Zlatenica
 Psevdociste pankreasa
 Kalcifikacije pankreasa
 Tromboza lienalne vene
 Izguba endokrine funkcije

Maldigestija - patofiziologija
 Steatoreja (več kot 10g maščob v blatu/24h)
 Zmanjšano izločanje bikarbonata
 Zmanjšano izločanje lipaz
 Krajša življenjska doba lipaz (inaktivacija zaradi kislega pH,
inaktivacija v jejunumu)
 Ni kompetentne ekstrapankreatične lipaze
 Denaturacija žolčnih kislin v kislem okolju

Maldigestija - patofiziologija
 Kreatoreja (več kot 2,5g dušika v blatu / 24h)
 Izločanje tripsina pod 10% normale
 Ni jasno, od kod izvira dušik v blatu
 Nadomeščanje E - ni jasno, ali pomaga pri zmanjševanju
kreatoreje
 Povečana količina blata
 Driska
 Bolečina
 Napihovanje, distenzija
 Flatulenca

Klinična slika
 1. Bolečina
 2. Maldigestija
 3. Izguba telesne teže
 4. Zlatenica
 5. Kalcifikacije pankreasa
 6. Psevdociste
 7. Tromboza lienalne vene
 8. Diabetes

Diagnostika
 Klinika (anamneza, status)
 Laboratorijski izvidi?, testi funkcije?
 Rtg abd
 UZ trebuha
 EUZ trebuha
 CT / MRI
 ERCP
 MRCP
 Kirurgija

Diagnostika

Diagnostika

Diagnostika

Prehransko stanje pri kroničnem pankreatitisu
 Zmanjšana telesna teža
 Več kot 32% slabo prehranjenih (BMI manj kot 20)

 Maldigestija (25-45% bolnikov)


57% driska, 71% steatoreja (več kot 7g), 29% več kot 30g/24h

 Bolečina, anoreksija, zmanjšan vnos hrane





96% zgodnja oblika IP
77% AKP
54% pozna oblika IP
10-20% brez bolečine

Spremembe metabolizma

 REE povečan za 30-50%

Spremembe metabolizma
 Endokrina insuficienca
 Intoleranca za glukozo 40-90%
 IDDM 20-30%
 Motena sinteza glukagona
 Minerali in vitamini – pomanjkanje
 Lipidotopni vitamini (ADEK)
 Esencialne MK
 Ca in Mg
 Osteomalacija in osteoporoza

Presejanje
 Enako kot pri drugih boleznih
 NRS 2002

Klinična ocena stanja






Analiza vzroka za podhranjenost
Anamneza
Klinični pregled
Laboratorij (specifična pomanjkanja, vnetje, blato)
Morfološke preiskave (UZ, EUZ, CT, ERCP, MR)
Določanje terapevtskih ciljev

Nadomeščanje pankreatičnih encimov
 Cilj: popravljanje maldigestije L in P
 Za lipolizo: cca 80.000 enote lipaze/obrok
 Monitoriranje: količina blata, vsebnost maščobe
 Lahko dodatek zaviralca protonske črpalke
 Pomisliti na bakterijsko preraščanje – po potrebi th.

Pankreatični encimi – algoritem uvajanja
oralni E suplementi (enterične mikrosfere)
20.000-40.000 E lipaze na obrok

preveri komplianco
zvišaj odmerek na 80.000 E na obrok (± ZPČ)

Test za bakterijsko preraščanje

Nadomesti običajne maščobe z MCT

zdravi

Zdravljenje bolečine
 Analgetiki
 Triciklični AD
 Pankreatični encimi
 Zaviralci izločanja kisline (ZPČ, H2 antagonisti)
 ERCP
 Blokada celiakalnega pleteža
 Kirurgija

Zdravljenje bolečine

Dietetska priporočila





Visoka vsebnost energentov – 35kCal/kg/24h
Visoka vsebnost proteinov 1-1.5g/kg/24h
Bogata z OH
Manj maščob (0.7-1g/kg/24h ali 70g/dan)



Rastlinske maščobe
Pri steatoreji zmanjšaš na 50-70g/dan

 MCT



Postopno uvajanje
Tolerirajo do 80-120g/dan

 Nadomeščanje vitaminov, mineralov



ADEK, B12 in ostali glede na klinično sliko ali ob dokazanem
pomanjkanju
Antioksidanti?

Enteralno hranjenje – indikacije pri KP
 Pri aktunih zapletih
 Perioperativno
 Nezmožnost hranjenja per os (bolečina)
 Moteno praznjenje želodca (psevdociste, tumorska

masa)
 Progresivno hujšanje kljub ustreznim ukrepom

Nazojejunalna sonda

Jejunostoma

Parenteralno hranjenje

Le, če enteralno ni možno

screening malnutricije
malnutricija?

ne

da
klinična ocena vzroka
malnutricije

prehransko
svetovanje

zmanjšan vnos?

ne

da
vzrok?

maldigestija

bolečina
da
prehransko
svetovanje

ne
obstrukcija
da

terapija
bolečine

nadomeščanje E

terapija
obstrukcije

dodatni prehranski
ukrepi

http://www.espen.org/documents/ENPancreas.pdf

Zaključki
 Kronični pankreatitis = progresivna izguba acinarnih

in duktulnih celic = zmanjšanje eksokrine sekrecije
 Kronična in postprandialna bolečina najpogostejši

vzrok anoreksije in najpogostejši znak KP
 Terapija KP je multimodalna

Zaključki
 Neposredni prehranski ukrepi so le ena izmed

terapevtskih opcij pri KP.
 Prehranski screening in prehranska ocena –

potrebno je vztrajno ponavljanje v vsem poteku
bolezni


Slide 4

Prehrana pri kroničnem
pankreatitisu
LLL modul

Slovensko združenje za klinično prehrano
Asist. Živa Mrevlje, dr.med.

Kronični pankreatitis
Definicija:
kronično vnetje
trebušne
slinavke z
ireverzibilnimi
morfološkimi
spremembami.

Fibroza in kalcifikacije
Kronično ireverzibilno vnetje

Patofiziologija
Progresivne vnetne
spremembe

Kronično ireverzibilno vnetje

Fibroza s kalcifikacijo

Izguba pankreatične funkcije

Kronični pankreatitis
Incidenca
 6,7 - moški oz. 3,2 - / 100.000 prebivalcev
Etiologija
 Kronično uživanje alkohola (>60%)
 Idiopatski (do 30%)
 Genetsko



Zgodnja oblika - pri 19.2 letih
Pozna oblika – pri 56.2 letih

 Obstrukcija duktulov
 Tumor
 Kamni
 Psevdocista
 Avtoimunski, sistemske bolezni veziva, hiperlipidemija

Stopnje kroničnega pankreatitisa

Fiziologija pankreasa

VAGUS

ACh
CCK
Secretin
Pp YY

Eksokrina sekrecija pankreasa
Je odvisna od:
 Kalorična vsebnost obroka (nad 500kCal- najvešji






odziv)
Lipidi v obroku
Esencialne AK (Phe, Val, Met, Trp)
Počasno praznjenje želodca (čvrsta hrana)
Vpliv hrane v dvanajstniku
Vpliv hrane v ileumu (ppYY)

Pankreatični encimi
 Proteoliza






Tripsin - endo
Himotripsin
Karboksipeptidaze - exo
Aminopeptidaze
Elastaza

 Lipoliza




Lipaza
Fosfolipaza A
Holesterol esteraza

 Amiloliza


Amilaza

Kronični pankreatitis – klinična slika
 Eksokrina insuficienca - izguba več kot 80% žleze


Maldigestija
Steatoreja
 Kreatoreja




Izguba telesne teže

 Bolečina v trebuhu
 Zlatenica
 Psevdociste pankreasa
 Kalcifikacije pankreasa
 Tromboza lienalne vene
 Izguba endokrine funkcije

Maldigestija - patofiziologija
 Steatoreja (več kot 10g maščob v blatu/24h)
 Zmanjšano izločanje bikarbonata
 Zmanjšano izločanje lipaz
 Krajša življenjska doba lipaz (inaktivacija zaradi kislega pH,
inaktivacija v jejunumu)
 Ni kompetentne ekstrapankreatične lipaze
 Denaturacija žolčnih kislin v kislem okolju

Maldigestija - patofiziologija
 Kreatoreja (več kot 2,5g dušika v blatu / 24h)
 Izločanje tripsina pod 10% normale
 Ni jasno, od kod izvira dušik v blatu
 Nadomeščanje E - ni jasno, ali pomaga pri zmanjševanju
kreatoreje
 Povečana količina blata
 Driska
 Bolečina
 Napihovanje, distenzija
 Flatulenca

Klinična slika
 1. Bolečina
 2. Maldigestija
 3. Izguba telesne teže
 4. Zlatenica
 5. Kalcifikacije pankreasa
 6. Psevdociste
 7. Tromboza lienalne vene
 8. Diabetes

Diagnostika
 Klinika (anamneza, status)
 Laboratorijski izvidi?, testi funkcije?
 Rtg abd
 UZ trebuha
 EUZ trebuha
 CT / MRI
 ERCP
 MRCP
 Kirurgija

Diagnostika

Diagnostika

Diagnostika

Prehransko stanje pri kroničnem pankreatitisu
 Zmanjšana telesna teža
 Več kot 32% slabo prehranjenih (BMI manj kot 20)

 Maldigestija (25-45% bolnikov)


57% driska, 71% steatoreja (več kot 7g), 29% več kot 30g/24h

 Bolečina, anoreksija, zmanjšan vnos hrane





96% zgodnja oblika IP
77% AKP
54% pozna oblika IP
10-20% brez bolečine

Spremembe metabolizma

 REE povečan za 30-50%

Spremembe metabolizma
 Endokrina insuficienca
 Intoleranca za glukozo 40-90%
 IDDM 20-30%
 Motena sinteza glukagona
 Minerali in vitamini – pomanjkanje
 Lipidotopni vitamini (ADEK)
 Esencialne MK
 Ca in Mg
 Osteomalacija in osteoporoza

Presejanje
 Enako kot pri drugih boleznih
 NRS 2002

Klinična ocena stanja






Analiza vzroka za podhranjenost
Anamneza
Klinični pregled
Laboratorij (specifična pomanjkanja, vnetje, blato)
Morfološke preiskave (UZ, EUZ, CT, ERCP, MR)
Določanje terapevtskih ciljev

Nadomeščanje pankreatičnih encimov
 Cilj: popravljanje maldigestije L in P
 Za lipolizo: cca 80.000 enote lipaze/obrok
 Monitoriranje: količina blata, vsebnost maščobe
 Lahko dodatek zaviralca protonske črpalke
 Pomisliti na bakterijsko preraščanje – po potrebi th.

Pankreatični encimi – algoritem uvajanja
oralni E suplementi (enterične mikrosfere)
20.000-40.000 E lipaze na obrok

preveri komplianco
zvišaj odmerek na 80.000 E na obrok (± ZPČ)

Test za bakterijsko preraščanje

Nadomesti običajne maščobe z MCT

zdravi

Zdravljenje bolečine
 Analgetiki
 Triciklični AD
 Pankreatični encimi
 Zaviralci izločanja kisline (ZPČ, H2 antagonisti)
 ERCP
 Blokada celiakalnega pleteža
 Kirurgija

Zdravljenje bolečine

Dietetska priporočila





Visoka vsebnost energentov – 35kCal/kg/24h
Visoka vsebnost proteinov 1-1.5g/kg/24h
Bogata z OH
Manj maščob (0.7-1g/kg/24h ali 70g/dan)



Rastlinske maščobe
Pri steatoreji zmanjšaš na 50-70g/dan

 MCT



Postopno uvajanje
Tolerirajo do 80-120g/dan

 Nadomeščanje vitaminov, mineralov



ADEK, B12 in ostali glede na klinično sliko ali ob dokazanem
pomanjkanju
Antioksidanti?

Enteralno hranjenje – indikacije pri KP
 Pri aktunih zapletih
 Perioperativno
 Nezmožnost hranjenja per os (bolečina)
 Moteno praznjenje želodca (psevdociste, tumorska

masa)
 Progresivno hujšanje kljub ustreznim ukrepom

Nazojejunalna sonda

Jejunostoma

Parenteralno hranjenje

Le, če enteralno ni možno

screening malnutricije
malnutricija?

ne

da
klinična ocena vzroka
malnutricije

prehransko
svetovanje

zmanjšan vnos?

ne

da
vzrok?

maldigestija

bolečina
da
prehransko
svetovanje

ne
obstrukcija
da

terapija
bolečine

nadomeščanje E

terapija
obstrukcije

dodatni prehranski
ukrepi

http://www.espen.org/documents/ENPancreas.pdf

Zaključki
 Kronični pankreatitis = progresivna izguba acinarnih

in duktulnih celic = zmanjšanje eksokrine sekrecije
 Kronična in postprandialna bolečina najpogostejši

vzrok anoreksije in najpogostejši znak KP
 Terapija KP je multimodalna

Zaključki
 Neposredni prehranski ukrepi so le ena izmed

terapevtskih opcij pri KP.
 Prehranski screening in prehranska ocena –

potrebno je vztrajno ponavljanje v vsem poteku
bolezni


Slide 5

Prehrana pri kroničnem
pankreatitisu
LLL modul

Slovensko združenje za klinično prehrano
Asist. Živa Mrevlje, dr.med.

Kronični pankreatitis
Definicija:
kronično vnetje
trebušne
slinavke z
ireverzibilnimi
morfološkimi
spremembami.

Fibroza in kalcifikacije
Kronično ireverzibilno vnetje

Patofiziologija
Progresivne vnetne
spremembe

Kronično ireverzibilno vnetje

Fibroza s kalcifikacijo

Izguba pankreatične funkcije

Kronični pankreatitis
Incidenca
 6,7 - moški oz. 3,2 - / 100.000 prebivalcev
Etiologija
 Kronično uživanje alkohola (>60%)
 Idiopatski (do 30%)
 Genetsko



Zgodnja oblika - pri 19.2 letih
Pozna oblika – pri 56.2 letih

 Obstrukcija duktulov
 Tumor
 Kamni
 Psevdocista
 Avtoimunski, sistemske bolezni veziva, hiperlipidemija

Stopnje kroničnega pankreatitisa

Fiziologija pankreasa

VAGUS

ACh
CCK
Secretin
Pp YY

Eksokrina sekrecija pankreasa
Je odvisna od:
 Kalorična vsebnost obroka (nad 500kCal- najvešji






odziv)
Lipidi v obroku
Esencialne AK (Phe, Val, Met, Trp)
Počasno praznjenje želodca (čvrsta hrana)
Vpliv hrane v dvanajstniku
Vpliv hrane v ileumu (ppYY)

Pankreatični encimi
 Proteoliza






Tripsin - endo
Himotripsin
Karboksipeptidaze - exo
Aminopeptidaze
Elastaza

 Lipoliza




Lipaza
Fosfolipaza A
Holesterol esteraza

 Amiloliza


Amilaza

Kronični pankreatitis – klinična slika
 Eksokrina insuficienca - izguba več kot 80% žleze


Maldigestija
Steatoreja
 Kreatoreja




Izguba telesne teže

 Bolečina v trebuhu
 Zlatenica
 Psevdociste pankreasa
 Kalcifikacije pankreasa
 Tromboza lienalne vene
 Izguba endokrine funkcije

Maldigestija - patofiziologija
 Steatoreja (več kot 10g maščob v blatu/24h)
 Zmanjšano izločanje bikarbonata
 Zmanjšano izločanje lipaz
 Krajša življenjska doba lipaz (inaktivacija zaradi kislega pH,
inaktivacija v jejunumu)
 Ni kompetentne ekstrapankreatične lipaze
 Denaturacija žolčnih kislin v kislem okolju

Maldigestija - patofiziologija
 Kreatoreja (več kot 2,5g dušika v blatu / 24h)
 Izločanje tripsina pod 10% normale
 Ni jasno, od kod izvira dušik v blatu
 Nadomeščanje E - ni jasno, ali pomaga pri zmanjševanju
kreatoreje
 Povečana količina blata
 Driska
 Bolečina
 Napihovanje, distenzija
 Flatulenca

Klinična slika
 1. Bolečina
 2. Maldigestija
 3. Izguba telesne teže
 4. Zlatenica
 5. Kalcifikacije pankreasa
 6. Psevdociste
 7. Tromboza lienalne vene
 8. Diabetes

Diagnostika
 Klinika (anamneza, status)
 Laboratorijski izvidi?, testi funkcije?
 Rtg abd
 UZ trebuha
 EUZ trebuha
 CT / MRI
 ERCP
 MRCP
 Kirurgija

Diagnostika

Diagnostika

Diagnostika

Prehransko stanje pri kroničnem pankreatitisu
 Zmanjšana telesna teža
 Več kot 32% slabo prehranjenih (BMI manj kot 20)

 Maldigestija (25-45% bolnikov)


57% driska, 71% steatoreja (več kot 7g), 29% več kot 30g/24h

 Bolečina, anoreksija, zmanjšan vnos hrane





96% zgodnja oblika IP
77% AKP
54% pozna oblika IP
10-20% brez bolečine

Spremembe metabolizma

 REE povečan za 30-50%

Spremembe metabolizma
 Endokrina insuficienca
 Intoleranca za glukozo 40-90%
 IDDM 20-30%
 Motena sinteza glukagona
 Minerali in vitamini – pomanjkanje
 Lipidotopni vitamini (ADEK)
 Esencialne MK
 Ca in Mg
 Osteomalacija in osteoporoza

Presejanje
 Enako kot pri drugih boleznih
 NRS 2002

Klinična ocena stanja






Analiza vzroka za podhranjenost
Anamneza
Klinični pregled
Laboratorij (specifična pomanjkanja, vnetje, blato)
Morfološke preiskave (UZ, EUZ, CT, ERCP, MR)
Določanje terapevtskih ciljev

Nadomeščanje pankreatičnih encimov
 Cilj: popravljanje maldigestije L in P
 Za lipolizo: cca 80.000 enote lipaze/obrok
 Monitoriranje: količina blata, vsebnost maščobe
 Lahko dodatek zaviralca protonske črpalke
 Pomisliti na bakterijsko preraščanje – po potrebi th.

Pankreatični encimi – algoritem uvajanja
oralni E suplementi (enterične mikrosfere)
20.000-40.000 E lipaze na obrok

preveri komplianco
zvišaj odmerek na 80.000 E na obrok (± ZPČ)

Test za bakterijsko preraščanje

Nadomesti običajne maščobe z MCT

zdravi

Zdravljenje bolečine
 Analgetiki
 Triciklični AD
 Pankreatični encimi
 Zaviralci izločanja kisline (ZPČ, H2 antagonisti)
 ERCP
 Blokada celiakalnega pleteža
 Kirurgija

Zdravljenje bolečine

Dietetska priporočila





Visoka vsebnost energentov – 35kCal/kg/24h
Visoka vsebnost proteinov 1-1.5g/kg/24h
Bogata z OH
Manj maščob (0.7-1g/kg/24h ali 70g/dan)



Rastlinske maščobe
Pri steatoreji zmanjšaš na 50-70g/dan

 MCT



Postopno uvajanje
Tolerirajo do 80-120g/dan

 Nadomeščanje vitaminov, mineralov



ADEK, B12 in ostali glede na klinično sliko ali ob dokazanem
pomanjkanju
Antioksidanti?

Enteralno hranjenje – indikacije pri KP
 Pri aktunih zapletih
 Perioperativno
 Nezmožnost hranjenja per os (bolečina)
 Moteno praznjenje želodca (psevdociste, tumorska

masa)
 Progresivno hujšanje kljub ustreznim ukrepom

Nazojejunalna sonda

Jejunostoma

Parenteralno hranjenje

Le, če enteralno ni možno

screening malnutricije
malnutricija?

ne

da
klinična ocena vzroka
malnutricije

prehransko
svetovanje

zmanjšan vnos?

ne

da
vzrok?

maldigestija

bolečina
da
prehransko
svetovanje

ne
obstrukcija
da

terapija
bolečine

nadomeščanje E

terapija
obstrukcije

dodatni prehranski
ukrepi

http://www.espen.org/documents/ENPancreas.pdf

Zaključki
 Kronični pankreatitis = progresivna izguba acinarnih

in duktulnih celic = zmanjšanje eksokrine sekrecije
 Kronična in postprandialna bolečina najpogostejši

vzrok anoreksije in najpogostejši znak KP
 Terapija KP je multimodalna

Zaključki
 Neposredni prehranski ukrepi so le ena izmed

terapevtskih opcij pri KP.
 Prehranski screening in prehranska ocena –

potrebno je vztrajno ponavljanje v vsem poteku
bolezni


Slide 6

Prehrana pri kroničnem
pankreatitisu
LLL modul

Slovensko združenje za klinično prehrano
Asist. Živa Mrevlje, dr.med.

Kronični pankreatitis
Definicija:
kronično vnetje
trebušne
slinavke z
ireverzibilnimi
morfološkimi
spremembami.

Fibroza in kalcifikacije
Kronično ireverzibilno vnetje

Patofiziologija
Progresivne vnetne
spremembe

Kronično ireverzibilno vnetje

Fibroza s kalcifikacijo

Izguba pankreatične funkcije

Kronični pankreatitis
Incidenca
 6,7 - moški oz. 3,2 - / 100.000 prebivalcev
Etiologija
 Kronično uživanje alkohola (>60%)
 Idiopatski (do 30%)
 Genetsko



Zgodnja oblika - pri 19.2 letih
Pozna oblika – pri 56.2 letih

 Obstrukcija duktulov
 Tumor
 Kamni
 Psevdocista
 Avtoimunski, sistemske bolezni veziva, hiperlipidemija

Stopnje kroničnega pankreatitisa

Fiziologija pankreasa

VAGUS

ACh
CCK
Secretin
Pp YY

Eksokrina sekrecija pankreasa
Je odvisna od:
 Kalorična vsebnost obroka (nad 500kCal- najvešji






odziv)
Lipidi v obroku
Esencialne AK (Phe, Val, Met, Trp)
Počasno praznjenje želodca (čvrsta hrana)
Vpliv hrane v dvanajstniku
Vpliv hrane v ileumu (ppYY)

Pankreatični encimi
 Proteoliza






Tripsin - endo
Himotripsin
Karboksipeptidaze - exo
Aminopeptidaze
Elastaza

 Lipoliza




Lipaza
Fosfolipaza A
Holesterol esteraza

 Amiloliza


Amilaza

Kronični pankreatitis – klinična slika
 Eksokrina insuficienca - izguba več kot 80% žleze


Maldigestija
Steatoreja
 Kreatoreja




Izguba telesne teže

 Bolečina v trebuhu
 Zlatenica
 Psevdociste pankreasa
 Kalcifikacije pankreasa
 Tromboza lienalne vene
 Izguba endokrine funkcije

Maldigestija - patofiziologija
 Steatoreja (več kot 10g maščob v blatu/24h)
 Zmanjšano izločanje bikarbonata
 Zmanjšano izločanje lipaz
 Krajša življenjska doba lipaz (inaktivacija zaradi kislega pH,
inaktivacija v jejunumu)
 Ni kompetentne ekstrapankreatične lipaze
 Denaturacija žolčnih kislin v kislem okolju

Maldigestija - patofiziologija
 Kreatoreja (več kot 2,5g dušika v blatu / 24h)
 Izločanje tripsina pod 10% normale
 Ni jasno, od kod izvira dušik v blatu
 Nadomeščanje E - ni jasno, ali pomaga pri zmanjševanju
kreatoreje
 Povečana količina blata
 Driska
 Bolečina
 Napihovanje, distenzija
 Flatulenca

Klinična slika
 1. Bolečina
 2. Maldigestija
 3. Izguba telesne teže
 4. Zlatenica
 5. Kalcifikacije pankreasa
 6. Psevdociste
 7. Tromboza lienalne vene
 8. Diabetes

Diagnostika
 Klinika (anamneza, status)
 Laboratorijski izvidi?, testi funkcije?
 Rtg abd
 UZ trebuha
 EUZ trebuha
 CT / MRI
 ERCP
 MRCP
 Kirurgija

Diagnostika

Diagnostika

Diagnostika

Prehransko stanje pri kroničnem pankreatitisu
 Zmanjšana telesna teža
 Več kot 32% slabo prehranjenih (BMI manj kot 20)

 Maldigestija (25-45% bolnikov)


57% driska, 71% steatoreja (več kot 7g), 29% več kot 30g/24h

 Bolečina, anoreksija, zmanjšan vnos hrane





96% zgodnja oblika IP
77% AKP
54% pozna oblika IP
10-20% brez bolečine

Spremembe metabolizma

 REE povečan za 30-50%

Spremembe metabolizma
 Endokrina insuficienca
 Intoleranca za glukozo 40-90%
 IDDM 20-30%
 Motena sinteza glukagona
 Minerali in vitamini – pomanjkanje
 Lipidotopni vitamini (ADEK)
 Esencialne MK
 Ca in Mg
 Osteomalacija in osteoporoza

Presejanje
 Enako kot pri drugih boleznih
 NRS 2002

Klinična ocena stanja






Analiza vzroka za podhranjenost
Anamneza
Klinični pregled
Laboratorij (specifična pomanjkanja, vnetje, blato)
Morfološke preiskave (UZ, EUZ, CT, ERCP, MR)
Določanje terapevtskih ciljev

Nadomeščanje pankreatičnih encimov
 Cilj: popravljanje maldigestije L in P
 Za lipolizo: cca 80.000 enote lipaze/obrok
 Monitoriranje: količina blata, vsebnost maščobe
 Lahko dodatek zaviralca protonske črpalke
 Pomisliti na bakterijsko preraščanje – po potrebi th.

Pankreatični encimi – algoritem uvajanja
oralni E suplementi (enterične mikrosfere)
20.000-40.000 E lipaze na obrok

preveri komplianco
zvišaj odmerek na 80.000 E na obrok (± ZPČ)

Test za bakterijsko preraščanje

Nadomesti običajne maščobe z MCT

zdravi

Zdravljenje bolečine
 Analgetiki
 Triciklični AD
 Pankreatični encimi
 Zaviralci izločanja kisline (ZPČ, H2 antagonisti)
 ERCP
 Blokada celiakalnega pleteža
 Kirurgija

Zdravljenje bolečine

Dietetska priporočila





Visoka vsebnost energentov – 35kCal/kg/24h
Visoka vsebnost proteinov 1-1.5g/kg/24h
Bogata z OH
Manj maščob (0.7-1g/kg/24h ali 70g/dan)



Rastlinske maščobe
Pri steatoreji zmanjšaš na 50-70g/dan

 MCT



Postopno uvajanje
Tolerirajo do 80-120g/dan

 Nadomeščanje vitaminov, mineralov



ADEK, B12 in ostali glede na klinično sliko ali ob dokazanem
pomanjkanju
Antioksidanti?

Enteralno hranjenje – indikacije pri KP
 Pri aktunih zapletih
 Perioperativno
 Nezmožnost hranjenja per os (bolečina)
 Moteno praznjenje želodca (psevdociste, tumorska

masa)
 Progresivno hujšanje kljub ustreznim ukrepom

Nazojejunalna sonda

Jejunostoma

Parenteralno hranjenje

Le, če enteralno ni možno

screening malnutricije
malnutricija?

ne

da
klinična ocena vzroka
malnutricije

prehransko
svetovanje

zmanjšan vnos?

ne

da
vzrok?

maldigestija

bolečina
da
prehransko
svetovanje

ne
obstrukcija
da

terapija
bolečine

nadomeščanje E

terapija
obstrukcije

dodatni prehranski
ukrepi

http://www.espen.org/documents/ENPancreas.pdf

Zaključki
 Kronični pankreatitis = progresivna izguba acinarnih

in duktulnih celic = zmanjšanje eksokrine sekrecije
 Kronična in postprandialna bolečina najpogostejši

vzrok anoreksije in najpogostejši znak KP
 Terapija KP je multimodalna

Zaključki
 Neposredni prehranski ukrepi so le ena izmed

terapevtskih opcij pri KP.
 Prehranski screening in prehranska ocena –

potrebno je vztrajno ponavljanje v vsem poteku
bolezni


Slide 7

Prehrana pri kroničnem
pankreatitisu
LLL modul

Slovensko združenje za klinično prehrano
Asist. Živa Mrevlje, dr.med.

Kronični pankreatitis
Definicija:
kronično vnetje
trebušne
slinavke z
ireverzibilnimi
morfološkimi
spremembami.

Fibroza in kalcifikacije
Kronično ireverzibilno vnetje

Patofiziologija
Progresivne vnetne
spremembe

Kronično ireverzibilno vnetje

Fibroza s kalcifikacijo

Izguba pankreatične funkcije

Kronični pankreatitis
Incidenca
 6,7 - moški oz. 3,2 - / 100.000 prebivalcev
Etiologija
 Kronično uživanje alkohola (>60%)
 Idiopatski (do 30%)
 Genetsko



Zgodnja oblika - pri 19.2 letih
Pozna oblika – pri 56.2 letih

 Obstrukcija duktulov
 Tumor
 Kamni
 Psevdocista
 Avtoimunski, sistemske bolezni veziva, hiperlipidemija

Stopnje kroničnega pankreatitisa

Fiziologija pankreasa

VAGUS

ACh
CCK
Secretin
Pp YY

Eksokrina sekrecija pankreasa
Je odvisna od:
 Kalorična vsebnost obroka (nad 500kCal- najvešji






odziv)
Lipidi v obroku
Esencialne AK (Phe, Val, Met, Trp)
Počasno praznjenje želodca (čvrsta hrana)
Vpliv hrane v dvanajstniku
Vpliv hrane v ileumu (ppYY)

Pankreatični encimi
 Proteoliza






Tripsin - endo
Himotripsin
Karboksipeptidaze - exo
Aminopeptidaze
Elastaza

 Lipoliza




Lipaza
Fosfolipaza A
Holesterol esteraza

 Amiloliza


Amilaza

Kronični pankreatitis – klinična slika
 Eksokrina insuficienca - izguba več kot 80% žleze


Maldigestija
Steatoreja
 Kreatoreja




Izguba telesne teže

 Bolečina v trebuhu
 Zlatenica
 Psevdociste pankreasa
 Kalcifikacije pankreasa
 Tromboza lienalne vene
 Izguba endokrine funkcije

Maldigestija - patofiziologija
 Steatoreja (več kot 10g maščob v blatu/24h)
 Zmanjšano izločanje bikarbonata
 Zmanjšano izločanje lipaz
 Krajša življenjska doba lipaz (inaktivacija zaradi kislega pH,
inaktivacija v jejunumu)
 Ni kompetentne ekstrapankreatične lipaze
 Denaturacija žolčnih kislin v kislem okolju

Maldigestija - patofiziologija
 Kreatoreja (več kot 2,5g dušika v blatu / 24h)
 Izločanje tripsina pod 10% normale
 Ni jasno, od kod izvira dušik v blatu
 Nadomeščanje E - ni jasno, ali pomaga pri zmanjševanju
kreatoreje
 Povečana količina blata
 Driska
 Bolečina
 Napihovanje, distenzija
 Flatulenca

Klinična slika
 1. Bolečina
 2. Maldigestija
 3. Izguba telesne teže
 4. Zlatenica
 5. Kalcifikacije pankreasa
 6. Psevdociste
 7. Tromboza lienalne vene
 8. Diabetes

Diagnostika
 Klinika (anamneza, status)
 Laboratorijski izvidi?, testi funkcije?
 Rtg abd
 UZ trebuha
 EUZ trebuha
 CT / MRI
 ERCP
 MRCP
 Kirurgija

Diagnostika

Diagnostika

Diagnostika

Prehransko stanje pri kroničnem pankreatitisu
 Zmanjšana telesna teža
 Več kot 32% slabo prehranjenih (BMI manj kot 20)

 Maldigestija (25-45% bolnikov)


57% driska, 71% steatoreja (več kot 7g), 29% več kot 30g/24h

 Bolečina, anoreksija, zmanjšan vnos hrane





96% zgodnja oblika IP
77% AKP
54% pozna oblika IP
10-20% brez bolečine

Spremembe metabolizma

 REE povečan za 30-50%

Spremembe metabolizma
 Endokrina insuficienca
 Intoleranca za glukozo 40-90%
 IDDM 20-30%
 Motena sinteza glukagona
 Minerali in vitamini – pomanjkanje
 Lipidotopni vitamini (ADEK)
 Esencialne MK
 Ca in Mg
 Osteomalacija in osteoporoza

Presejanje
 Enako kot pri drugih boleznih
 NRS 2002

Klinična ocena stanja






Analiza vzroka za podhranjenost
Anamneza
Klinični pregled
Laboratorij (specifična pomanjkanja, vnetje, blato)
Morfološke preiskave (UZ, EUZ, CT, ERCP, MR)
Določanje terapevtskih ciljev

Nadomeščanje pankreatičnih encimov
 Cilj: popravljanje maldigestije L in P
 Za lipolizo: cca 80.000 enote lipaze/obrok
 Monitoriranje: količina blata, vsebnost maščobe
 Lahko dodatek zaviralca protonske črpalke
 Pomisliti na bakterijsko preraščanje – po potrebi th.

Pankreatični encimi – algoritem uvajanja
oralni E suplementi (enterične mikrosfere)
20.000-40.000 E lipaze na obrok

preveri komplianco
zvišaj odmerek na 80.000 E na obrok (± ZPČ)

Test za bakterijsko preraščanje

Nadomesti običajne maščobe z MCT

zdravi

Zdravljenje bolečine
 Analgetiki
 Triciklični AD
 Pankreatični encimi
 Zaviralci izločanja kisline (ZPČ, H2 antagonisti)
 ERCP
 Blokada celiakalnega pleteža
 Kirurgija

Zdravljenje bolečine

Dietetska priporočila





Visoka vsebnost energentov – 35kCal/kg/24h
Visoka vsebnost proteinov 1-1.5g/kg/24h
Bogata z OH
Manj maščob (0.7-1g/kg/24h ali 70g/dan)



Rastlinske maščobe
Pri steatoreji zmanjšaš na 50-70g/dan

 MCT



Postopno uvajanje
Tolerirajo do 80-120g/dan

 Nadomeščanje vitaminov, mineralov



ADEK, B12 in ostali glede na klinično sliko ali ob dokazanem
pomanjkanju
Antioksidanti?

Enteralno hranjenje – indikacije pri KP
 Pri aktunih zapletih
 Perioperativno
 Nezmožnost hranjenja per os (bolečina)
 Moteno praznjenje želodca (psevdociste, tumorska

masa)
 Progresivno hujšanje kljub ustreznim ukrepom

Nazojejunalna sonda

Jejunostoma

Parenteralno hranjenje

Le, če enteralno ni možno

screening malnutricije
malnutricija?

ne

da
klinična ocena vzroka
malnutricije

prehransko
svetovanje

zmanjšan vnos?

ne

da
vzrok?

maldigestija

bolečina
da
prehransko
svetovanje

ne
obstrukcija
da

terapija
bolečine

nadomeščanje E

terapija
obstrukcije

dodatni prehranski
ukrepi

http://www.espen.org/documents/ENPancreas.pdf

Zaključki
 Kronični pankreatitis = progresivna izguba acinarnih

in duktulnih celic = zmanjšanje eksokrine sekrecije
 Kronična in postprandialna bolečina najpogostejši

vzrok anoreksije in najpogostejši znak KP
 Terapija KP je multimodalna

Zaključki
 Neposredni prehranski ukrepi so le ena izmed

terapevtskih opcij pri KP.
 Prehranski screening in prehranska ocena –

potrebno je vztrajno ponavljanje v vsem poteku
bolezni


Slide 8

Prehrana pri kroničnem
pankreatitisu
LLL modul

Slovensko združenje za klinično prehrano
Asist. Živa Mrevlje, dr.med.

Kronični pankreatitis
Definicija:
kronično vnetje
trebušne
slinavke z
ireverzibilnimi
morfološkimi
spremembami.

Fibroza in kalcifikacije
Kronično ireverzibilno vnetje

Patofiziologija
Progresivne vnetne
spremembe

Kronično ireverzibilno vnetje

Fibroza s kalcifikacijo

Izguba pankreatične funkcije

Kronični pankreatitis
Incidenca
 6,7 - moški oz. 3,2 - / 100.000 prebivalcev
Etiologija
 Kronično uživanje alkohola (>60%)
 Idiopatski (do 30%)
 Genetsko



Zgodnja oblika - pri 19.2 letih
Pozna oblika – pri 56.2 letih

 Obstrukcija duktulov
 Tumor
 Kamni
 Psevdocista
 Avtoimunski, sistemske bolezni veziva, hiperlipidemija

Stopnje kroničnega pankreatitisa

Fiziologija pankreasa

VAGUS

ACh
CCK
Secretin
Pp YY

Eksokrina sekrecija pankreasa
Je odvisna od:
 Kalorična vsebnost obroka (nad 500kCal- najvešji






odziv)
Lipidi v obroku
Esencialne AK (Phe, Val, Met, Trp)
Počasno praznjenje želodca (čvrsta hrana)
Vpliv hrane v dvanajstniku
Vpliv hrane v ileumu (ppYY)

Pankreatični encimi
 Proteoliza






Tripsin - endo
Himotripsin
Karboksipeptidaze - exo
Aminopeptidaze
Elastaza

 Lipoliza




Lipaza
Fosfolipaza A
Holesterol esteraza

 Amiloliza


Amilaza

Kronični pankreatitis – klinična slika
 Eksokrina insuficienca - izguba več kot 80% žleze


Maldigestija
Steatoreja
 Kreatoreja




Izguba telesne teže

 Bolečina v trebuhu
 Zlatenica
 Psevdociste pankreasa
 Kalcifikacije pankreasa
 Tromboza lienalne vene
 Izguba endokrine funkcije

Maldigestija - patofiziologija
 Steatoreja (več kot 10g maščob v blatu/24h)
 Zmanjšano izločanje bikarbonata
 Zmanjšano izločanje lipaz
 Krajša življenjska doba lipaz (inaktivacija zaradi kislega pH,
inaktivacija v jejunumu)
 Ni kompetentne ekstrapankreatične lipaze
 Denaturacija žolčnih kislin v kislem okolju

Maldigestija - patofiziologija
 Kreatoreja (več kot 2,5g dušika v blatu / 24h)
 Izločanje tripsina pod 10% normale
 Ni jasno, od kod izvira dušik v blatu
 Nadomeščanje E - ni jasno, ali pomaga pri zmanjševanju
kreatoreje
 Povečana količina blata
 Driska
 Bolečina
 Napihovanje, distenzija
 Flatulenca

Klinična slika
 1. Bolečina
 2. Maldigestija
 3. Izguba telesne teže
 4. Zlatenica
 5. Kalcifikacije pankreasa
 6. Psevdociste
 7. Tromboza lienalne vene
 8. Diabetes

Diagnostika
 Klinika (anamneza, status)
 Laboratorijski izvidi?, testi funkcije?
 Rtg abd
 UZ trebuha
 EUZ trebuha
 CT / MRI
 ERCP
 MRCP
 Kirurgija

Diagnostika

Diagnostika

Diagnostika

Prehransko stanje pri kroničnem pankreatitisu
 Zmanjšana telesna teža
 Več kot 32% slabo prehranjenih (BMI manj kot 20)

 Maldigestija (25-45% bolnikov)


57% driska, 71% steatoreja (več kot 7g), 29% več kot 30g/24h

 Bolečina, anoreksija, zmanjšan vnos hrane





96% zgodnja oblika IP
77% AKP
54% pozna oblika IP
10-20% brez bolečine

Spremembe metabolizma

 REE povečan za 30-50%

Spremembe metabolizma
 Endokrina insuficienca
 Intoleranca za glukozo 40-90%
 IDDM 20-30%
 Motena sinteza glukagona
 Minerali in vitamini – pomanjkanje
 Lipidotopni vitamini (ADEK)
 Esencialne MK
 Ca in Mg
 Osteomalacija in osteoporoza

Presejanje
 Enako kot pri drugih boleznih
 NRS 2002

Klinična ocena stanja






Analiza vzroka za podhranjenost
Anamneza
Klinični pregled
Laboratorij (specifična pomanjkanja, vnetje, blato)
Morfološke preiskave (UZ, EUZ, CT, ERCP, MR)
Določanje terapevtskih ciljev

Nadomeščanje pankreatičnih encimov
 Cilj: popravljanje maldigestije L in P
 Za lipolizo: cca 80.000 enote lipaze/obrok
 Monitoriranje: količina blata, vsebnost maščobe
 Lahko dodatek zaviralca protonske črpalke
 Pomisliti na bakterijsko preraščanje – po potrebi th.

Pankreatični encimi – algoritem uvajanja
oralni E suplementi (enterične mikrosfere)
20.000-40.000 E lipaze na obrok

preveri komplianco
zvišaj odmerek na 80.000 E na obrok (± ZPČ)

Test za bakterijsko preraščanje

Nadomesti običajne maščobe z MCT

zdravi

Zdravljenje bolečine
 Analgetiki
 Triciklični AD
 Pankreatični encimi
 Zaviralci izločanja kisline (ZPČ, H2 antagonisti)
 ERCP
 Blokada celiakalnega pleteža
 Kirurgija

Zdravljenje bolečine

Dietetska priporočila





Visoka vsebnost energentov – 35kCal/kg/24h
Visoka vsebnost proteinov 1-1.5g/kg/24h
Bogata z OH
Manj maščob (0.7-1g/kg/24h ali 70g/dan)



Rastlinske maščobe
Pri steatoreji zmanjšaš na 50-70g/dan

 MCT



Postopno uvajanje
Tolerirajo do 80-120g/dan

 Nadomeščanje vitaminov, mineralov



ADEK, B12 in ostali glede na klinično sliko ali ob dokazanem
pomanjkanju
Antioksidanti?

Enteralno hranjenje – indikacije pri KP
 Pri aktunih zapletih
 Perioperativno
 Nezmožnost hranjenja per os (bolečina)
 Moteno praznjenje želodca (psevdociste, tumorska

masa)
 Progresivno hujšanje kljub ustreznim ukrepom

Nazojejunalna sonda

Jejunostoma

Parenteralno hranjenje

Le, če enteralno ni možno

screening malnutricije
malnutricija?

ne

da
klinična ocena vzroka
malnutricije

prehransko
svetovanje

zmanjšan vnos?

ne

da
vzrok?

maldigestija

bolečina
da
prehransko
svetovanje

ne
obstrukcija
da

terapija
bolečine

nadomeščanje E

terapija
obstrukcije

dodatni prehranski
ukrepi

http://www.espen.org/documents/ENPancreas.pdf

Zaključki
 Kronični pankreatitis = progresivna izguba acinarnih

in duktulnih celic = zmanjšanje eksokrine sekrecije
 Kronična in postprandialna bolečina najpogostejši

vzrok anoreksije in najpogostejši znak KP
 Terapija KP je multimodalna

Zaključki
 Neposredni prehranski ukrepi so le ena izmed

terapevtskih opcij pri KP.
 Prehranski screening in prehranska ocena –

potrebno je vztrajno ponavljanje v vsem poteku
bolezni


Slide 9

Prehrana pri kroničnem
pankreatitisu
LLL modul

Slovensko združenje za klinično prehrano
Asist. Živa Mrevlje, dr.med.

Kronični pankreatitis
Definicija:
kronično vnetje
trebušne
slinavke z
ireverzibilnimi
morfološkimi
spremembami.

Fibroza in kalcifikacije
Kronično ireverzibilno vnetje

Patofiziologija
Progresivne vnetne
spremembe

Kronično ireverzibilno vnetje

Fibroza s kalcifikacijo

Izguba pankreatične funkcije

Kronični pankreatitis
Incidenca
 6,7 - moški oz. 3,2 - / 100.000 prebivalcev
Etiologija
 Kronično uživanje alkohola (>60%)
 Idiopatski (do 30%)
 Genetsko



Zgodnja oblika - pri 19.2 letih
Pozna oblika – pri 56.2 letih

 Obstrukcija duktulov
 Tumor
 Kamni
 Psevdocista
 Avtoimunski, sistemske bolezni veziva, hiperlipidemija

Stopnje kroničnega pankreatitisa

Fiziologija pankreasa

VAGUS

ACh
CCK
Secretin
Pp YY

Eksokrina sekrecija pankreasa
Je odvisna od:
 Kalorična vsebnost obroka (nad 500kCal- najvešji






odziv)
Lipidi v obroku
Esencialne AK (Phe, Val, Met, Trp)
Počasno praznjenje želodca (čvrsta hrana)
Vpliv hrane v dvanajstniku
Vpliv hrane v ileumu (ppYY)

Pankreatični encimi
 Proteoliza






Tripsin - endo
Himotripsin
Karboksipeptidaze - exo
Aminopeptidaze
Elastaza

 Lipoliza




Lipaza
Fosfolipaza A
Holesterol esteraza

 Amiloliza


Amilaza

Kronični pankreatitis – klinična slika
 Eksokrina insuficienca - izguba več kot 80% žleze


Maldigestija
Steatoreja
 Kreatoreja




Izguba telesne teže

 Bolečina v trebuhu
 Zlatenica
 Psevdociste pankreasa
 Kalcifikacije pankreasa
 Tromboza lienalne vene
 Izguba endokrine funkcije

Maldigestija - patofiziologija
 Steatoreja (več kot 10g maščob v blatu/24h)
 Zmanjšano izločanje bikarbonata
 Zmanjšano izločanje lipaz
 Krajša življenjska doba lipaz (inaktivacija zaradi kislega pH,
inaktivacija v jejunumu)
 Ni kompetentne ekstrapankreatične lipaze
 Denaturacija žolčnih kislin v kislem okolju

Maldigestija - patofiziologija
 Kreatoreja (več kot 2,5g dušika v blatu / 24h)
 Izločanje tripsina pod 10% normale
 Ni jasno, od kod izvira dušik v blatu
 Nadomeščanje E - ni jasno, ali pomaga pri zmanjševanju
kreatoreje
 Povečana količina blata
 Driska
 Bolečina
 Napihovanje, distenzija
 Flatulenca

Klinična slika
 1. Bolečina
 2. Maldigestija
 3. Izguba telesne teže
 4. Zlatenica
 5. Kalcifikacije pankreasa
 6. Psevdociste
 7. Tromboza lienalne vene
 8. Diabetes

Diagnostika
 Klinika (anamneza, status)
 Laboratorijski izvidi?, testi funkcije?
 Rtg abd
 UZ trebuha
 EUZ trebuha
 CT / MRI
 ERCP
 MRCP
 Kirurgija

Diagnostika

Diagnostika

Diagnostika

Prehransko stanje pri kroničnem pankreatitisu
 Zmanjšana telesna teža
 Več kot 32% slabo prehranjenih (BMI manj kot 20)

 Maldigestija (25-45% bolnikov)


57% driska, 71% steatoreja (več kot 7g), 29% več kot 30g/24h

 Bolečina, anoreksija, zmanjšan vnos hrane





96% zgodnja oblika IP
77% AKP
54% pozna oblika IP
10-20% brez bolečine

Spremembe metabolizma

 REE povečan za 30-50%

Spremembe metabolizma
 Endokrina insuficienca
 Intoleranca za glukozo 40-90%
 IDDM 20-30%
 Motena sinteza glukagona
 Minerali in vitamini – pomanjkanje
 Lipidotopni vitamini (ADEK)
 Esencialne MK
 Ca in Mg
 Osteomalacija in osteoporoza

Presejanje
 Enako kot pri drugih boleznih
 NRS 2002

Klinična ocena stanja






Analiza vzroka za podhranjenost
Anamneza
Klinični pregled
Laboratorij (specifična pomanjkanja, vnetje, blato)
Morfološke preiskave (UZ, EUZ, CT, ERCP, MR)
Določanje terapevtskih ciljev

Nadomeščanje pankreatičnih encimov
 Cilj: popravljanje maldigestije L in P
 Za lipolizo: cca 80.000 enote lipaze/obrok
 Monitoriranje: količina blata, vsebnost maščobe
 Lahko dodatek zaviralca protonske črpalke
 Pomisliti na bakterijsko preraščanje – po potrebi th.

Pankreatični encimi – algoritem uvajanja
oralni E suplementi (enterične mikrosfere)
20.000-40.000 E lipaze na obrok

preveri komplianco
zvišaj odmerek na 80.000 E na obrok (± ZPČ)

Test za bakterijsko preraščanje

Nadomesti običajne maščobe z MCT

zdravi

Zdravljenje bolečine
 Analgetiki
 Triciklični AD
 Pankreatični encimi
 Zaviralci izločanja kisline (ZPČ, H2 antagonisti)
 ERCP
 Blokada celiakalnega pleteža
 Kirurgija

Zdravljenje bolečine

Dietetska priporočila





Visoka vsebnost energentov – 35kCal/kg/24h
Visoka vsebnost proteinov 1-1.5g/kg/24h
Bogata z OH
Manj maščob (0.7-1g/kg/24h ali 70g/dan)



Rastlinske maščobe
Pri steatoreji zmanjšaš na 50-70g/dan

 MCT



Postopno uvajanje
Tolerirajo do 80-120g/dan

 Nadomeščanje vitaminov, mineralov



ADEK, B12 in ostali glede na klinično sliko ali ob dokazanem
pomanjkanju
Antioksidanti?

Enteralno hranjenje – indikacije pri KP
 Pri aktunih zapletih
 Perioperativno
 Nezmožnost hranjenja per os (bolečina)
 Moteno praznjenje želodca (psevdociste, tumorska

masa)
 Progresivno hujšanje kljub ustreznim ukrepom

Nazojejunalna sonda

Jejunostoma

Parenteralno hranjenje

Le, če enteralno ni možno

screening malnutricije
malnutricija?

ne

da
klinična ocena vzroka
malnutricije

prehransko
svetovanje

zmanjšan vnos?

ne

da
vzrok?

maldigestija

bolečina
da
prehransko
svetovanje

ne
obstrukcija
da

terapija
bolečine

nadomeščanje E

terapija
obstrukcije

dodatni prehranski
ukrepi

http://www.espen.org/documents/ENPancreas.pdf

Zaključki
 Kronični pankreatitis = progresivna izguba acinarnih

in duktulnih celic = zmanjšanje eksokrine sekrecije
 Kronična in postprandialna bolečina najpogostejši

vzrok anoreksije in najpogostejši znak KP
 Terapija KP je multimodalna

Zaključki
 Neposredni prehranski ukrepi so le ena izmed

terapevtskih opcij pri KP.
 Prehranski screening in prehranska ocena –

potrebno je vztrajno ponavljanje v vsem poteku
bolezni


Slide 10

Prehrana pri kroničnem
pankreatitisu
LLL modul

Slovensko združenje za klinično prehrano
Asist. Živa Mrevlje, dr.med.

Kronični pankreatitis
Definicija:
kronično vnetje
trebušne
slinavke z
ireverzibilnimi
morfološkimi
spremembami.

Fibroza in kalcifikacije
Kronično ireverzibilno vnetje

Patofiziologija
Progresivne vnetne
spremembe

Kronično ireverzibilno vnetje

Fibroza s kalcifikacijo

Izguba pankreatične funkcije

Kronični pankreatitis
Incidenca
 6,7 - moški oz. 3,2 - / 100.000 prebivalcev
Etiologija
 Kronično uživanje alkohola (>60%)
 Idiopatski (do 30%)
 Genetsko



Zgodnja oblika - pri 19.2 letih
Pozna oblika – pri 56.2 letih

 Obstrukcija duktulov
 Tumor
 Kamni
 Psevdocista
 Avtoimunski, sistemske bolezni veziva, hiperlipidemija

Stopnje kroničnega pankreatitisa

Fiziologija pankreasa

VAGUS

ACh
CCK
Secretin
Pp YY

Eksokrina sekrecija pankreasa
Je odvisna od:
 Kalorična vsebnost obroka (nad 500kCal- najvešji






odziv)
Lipidi v obroku
Esencialne AK (Phe, Val, Met, Trp)
Počasno praznjenje želodca (čvrsta hrana)
Vpliv hrane v dvanajstniku
Vpliv hrane v ileumu (ppYY)

Pankreatični encimi
 Proteoliza






Tripsin - endo
Himotripsin
Karboksipeptidaze - exo
Aminopeptidaze
Elastaza

 Lipoliza




Lipaza
Fosfolipaza A
Holesterol esteraza

 Amiloliza


Amilaza

Kronični pankreatitis – klinična slika
 Eksokrina insuficienca - izguba več kot 80% žleze


Maldigestija
Steatoreja
 Kreatoreja




Izguba telesne teže

 Bolečina v trebuhu
 Zlatenica
 Psevdociste pankreasa
 Kalcifikacije pankreasa
 Tromboza lienalne vene
 Izguba endokrine funkcije

Maldigestija - patofiziologija
 Steatoreja (več kot 10g maščob v blatu/24h)
 Zmanjšano izločanje bikarbonata
 Zmanjšano izločanje lipaz
 Krajša življenjska doba lipaz (inaktivacija zaradi kislega pH,
inaktivacija v jejunumu)
 Ni kompetentne ekstrapankreatične lipaze
 Denaturacija žolčnih kislin v kislem okolju

Maldigestija - patofiziologija
 Kreatoreja (več kot 2,5g dušika v blatu / 24h)
 Izločanje tripsina pod 10% normale
 Ni jasno, od kod izvira dušik v blatu
 Nadomeščanje E - ni jasno, ali pomaga pri zmanjševanju
kreatoreje
 Povečana količina blata
 Driska
 Bolečina
 Napihovanje, distenzija
 Flatulenca

Klinična slika
 1. Bolečina
 2. Maldigestija
 3. Izguba telesne teže
 4. Zlatenica
 5. Kalcifikacije pankreasa
 6. Psevdociste
 7. Tromboza lienalne vene
 8. Diabetes

Diagnostika
 Klinika (anamneza, status)
 Laboratorijski izvidi?, testi funkcije?
 Rtg abd
 UZ trebuha
 EUZ trebuha
 CT / MRI
 ERCP
 MRCP
 Kirurgija

Diagnostika

Diagnostika

Diagnostika

Prehransko stanje pri kroničnem pankreatitisu
 Zmanjšana telesna teža
 Več kot 32% slabo prehranjenih (BMI manj kot 20)

 Maldigestija (25-45% bolnikov)


57% driska, 71% steatoreja (več kot 7g), 29% več kot 30g/24h

 Bolečina, anoreksija, zmanjšan vnos hrane





96% zgodnja oblika IP
77% AKP
54% pozna oblika IP
10-20% brez bolečine

Spremembe metabolizma

 REE povečan za 30-50%

Spremembe metabolizma
 Endokrina insuficienca
 Intoleranca za glukozo 40-90%
 IDDM 20-30%
 Motena sinteza glukagona
 Minerali in vitamini – pomanjkanje
 Lipidotopni vitamini (ADEK)
 Esencialne MK
 Ca in Mg
 Osteomalacija in osteoporoza

Presejanje
 Enako kot pri drugih boleznih
 NRS 2002

Klinična ocena stanja






Analiza vzroka za podhranjenost
Anamneza
Klinični pregled
Laboratorij (specifična pomanjkanja, vnetje, blato)
Morfološke preiskave (UZ, EUZ, CT, ERCP, MR)
Določanje terapevtskih ciljev

Nadomeščanje pankreatičnih encimov
 Cilj: popravljanje maldigestije L in P
 Za lipolizo: cca 80.000 enote lipaze/obrok
 Monitoriranje: količina blata, vsebnost maščobe
 Lahko dodatek zaviralca protonske črpalke
 Pomisliti na bakterijsko preraščanje – po potrebi th.

Pankreatični encimi – algoritem uvajanja
oralni E suplementi (enterične mikrosfere)
20.000-40.000 E lipaze na obrok

preveri komplianco
zvišaj odmerek na 80.000 E na obrok (± ZPČ)

Test za bakterijsko preraščanje

Nadomesti običajne maščobe z MCT

zdravi

Zdravljenje bolečine
 Analgetiki
 Triciklični AD
 Pankreatični encimi
 Zaviralci izločanja kisline (ZPČ, H2 antagonisti)
 ERCP
 Blokada celiakalnega pleteža
 Kirurgija

Zdravljenje bolečine

Dietetska priporočila





Visoka vsebnost energentov – 35kCal/kg/24h
Visoka vsebnost proteinov 1-1.5g/kg/24h
Bogata z OH
Manj maščob (0.7-1g/kg/24h ali 70g/dan)



Rastlinske maščobe
Pri steatoreji zmanjšaš na 50-70g/dan

 MCT



Postopno uvajanje
Tolerirajo do 80-120g/dan

 Nadomeščanje vitaminov, mineralov



ADEK, B12 in ostali glede na klinično sliko ali ob dokazanem
pomanjkanju
Antioksidanti?

Enteralno hranjenje – indikacije pri KP
 Pri aktunih zapletih
 Perioperativno
 Nezmožnost hranjenja per os (bolečina)
 Moteno praznjenje želodca (psevdociste, tumorska

masa)
 Progresivno hujšanje kljub ustreznim ukrepom

Nazojejunalna sonda

Jejunostoma

Parenteralno hranjenje

Le, če enteralno ni možno

screening malnutricije
malnutricija?

ne

da
klinična ocena vzroka
malnutricije

prehransko
svetovanje

zmanjšan vnos?

ne

da
vzrok?

maldigestija

bolečina
da
prehransko
svetovanje

ne
obstrukcija
da

terapija
bolečine

nadomeščanje E

terapija
obstrukcije

dodatni prehranski
ukrepi

http://www.espen.org/documents/ENPancreas.pdf

Zaključki
 Kronični pankreatitis = progresivna izguba acinarnih

in duktulnih celic = zmanjšanje eksokrine sekrecije
 Kronična in postprandialna bolečina najpogostejši

vzrok anoreksije in najpogostejši znak KP
 Terapija KP je multimodalna

Zaključki
 Neposredni prehranski ukrepi so le ena izmed

terapevtskih opcij pri KP.
 Prehranski screening in prehranska ocena –

potrebno je vztrajno ponavljanje v vsem poteku
bolezni


Slide 11

Prehrana pri kroničnem
pankreatitisu
LLL modul

Slovensko združenje za klinično prehrano
Asist. Živa Mrevlje, dr.med.

Kronični pankreatitis
Definicija:
kronično vnetje
trebušne
slinavke z
ireverzibilnimi
morfološkimi
spremembami.

Fibroza in kalcifikacije
Kronično ireverzibilno vnetje

Patofiziologija
Progresivne vnetne
spremembe

Kronično ireverzibilno vnetje

Fibroza s kalcifikacijo

Izguba pankreatične funkcije

Kronični pankreatitis
Incidenca
 6,7 - moški oz. 3,2 - / 100.000 prebivalcev
Etiologija
 Kronično uživanje alkohola (>60%)
 Idiopatski (do 30%)
 Genetsko



Zgodnja oblika - pri 19.2 letih
Pozna oblika – pri 56.2 letih

 Obstrukcija duktulov
 Tumor
 Kamni
 Psevdocista
 Avtoimunski, sistemske bolezni veziva, hiperlipidemija

Stopnje kroničnega pankreatitisa

Fiziologija pankreasa

VAGUS

ACh
CCK
Secretin
Pp YY

Eksokrina sekrecija pankreasa
Je odvisna od:
 Kalorična vsebnost obroka (nad 500kCal- najvešji






odziv)
Lipidi v obroku
Esencialne AK (Phe, Val, Met, Trp)
Počasno praznjenje želodca (čvrsta hrana)
Vpliv hrane v dvanajstniku
Vpliv hrane v ileumu (ppYY)

Pankreatični encimi
 Proteoliza






Tripsin - endo
Himotripsin
Karboksipeptidaze - exo
Aminopeptidaze
Elastaza

 Lipoliza




Lipaza
Fosfolipaza A
Holesterol esteraza

 Amiloliza


Amilaza

Kronični pankreatitis – klinična slika
 Eksokrina insuficienca - izguba več kot 80% žleze


Maldigestija
Steatoreja
 Kreatoreja




Izguba telesne teže

 Bolečina v trebuhu
 Zlatenica
 Psevdociste pankreasa
 Kalcifikacije pankreasa
 Tromboza lienalne vene
 Izguba endokrine funkcije

Maldigestija - patofiziologija
 Steatoreja (več kot 10g maščob v blatu/24h)
 Zmanjšano izločanje bikarbonata
 Zmanjšano izločanje lipaz
 Krajša življenjska doba lipaz (inaktivacija zaradi kislega pH,
inaktivacija v jejunumu)
 Ni kompetentne ekstrapankreatične lipaze
 Denaturacija žolčnih kislin v kislem okolju

Maldigestija - patofiziologija
 Kreatoreja (več kot 2,5g dušika v blatu / 24h)
 Izločanje tripsina pod 10% normale
 Ni jasno, od kod izvira dušik v blatu
 Nadomeščanje E - ni jasno, ali pomaga pri zmanjševanju
kreatoreje
 Povečana količina blata
 Driska
 Bolečina
 Napihovanje, distenzija
 Flatulenca

Klinična slika
 1. Bolečina
 2. Maldigestija
 3. Izguba telesne teže
 4. Zlatenica
 5. Kalcifikacije pankreasa
 6. Psevdociste
 7. Tromboza lienalne vene
 8. Diabetes

Diagnostika
 Klinika (anamneza, status)
 Laboratorijski izvidi?, testi funkcije?
 Rtg abd
 UZ trebuha
 EUZ trebuha
 CT / MRI
 ERCP
 MRCP
 Kirurgija

Diagnostika

Diagnostika

Diagnostika

Prehransko stanje pri kroničnem pankreatitisu
 Zmanjšana telesna teža
 Več kot 32% slabo prehranjenih (BMI manj kot 20)

 Maldigestija (25-45% bolnikov)


57% driska, 71% steatoreja (več kot 7g), 29% več kot 30g/24h

 Bolečina, anoreksija, zmanjšan vnos hrane





96% zgodnja oblika IP
77% AKP
54% pozna oblika IP
10-20% brez bolečine

Spremembe metabolizma

 REE povečan za 30-50%

Spremembe metabolizma
 Endokrina insuficienca
 Intoleranca za glukozo 40-90%
 IDDM 20-30%
 Motena sinteza glukagona
 Minerali in vitamini – pomanjkanje
 Lipidotopni vitamini (ADEK)
 Esencialne MK
 Ca in Mg
 Osteomalacija in osteoporoza

Presejanje
 Enako kot pri drugih boleznih
 NRS 2002

Klinična ocena stanja






Analiza vzroka za podhranjenost
Anamneza
Klinični pregled
Laboratorij (specifična pomanjkanja, vnetje, blato)
Morfološke preiskave (UZ, EUZ, CT, ERCP, MR)
Določanje terapevtskih ciljev

Nadomeščanje pankreatičnih encimov
 Cilj: popravljanje maldigestije L in P
 Za lipolizo: cca 80.000 enote lipaze/obrok
 Monitoriranje: količina blata, vsebnost maščobe
 Lahko dodatek zaviralca protonske črpalke
 Pomisliti na bakterijsko preraščanje – po potrebi th.

Pankreatični encimi – algoritem uvajanja
oralni E suplementi (enterične mikrosfere)
20.000-40.000 E lipaze na obrok

preveri komplianco
zvišaj odmerek na 80.000 E na obrok (± ZPČ)

Test za bakterijsko preraščanje

Nadomesti običajne maščobe z MCT

zdravi

Zdravljenje bolečine
 Analgetiki
 Triciklični AD
 Pankreatični encimi
 Zaviralci izločanja kisline (ZPČ, H2 antagonisti)
 ERCP
 Blokada celiakalnega pleteža
 Kirurgija

Zdravljenje bolečine

Dietetska priporočila





Visoka vsebnost energentov – 35kCal/kg/24h
Visoka vsebnost proteinov 1-1.5g/kg/24h
Bogata z OH
Manj maščob (0.7-1g/kg/24h ali 70g/dan)



Rastlinske maščobe
Pri steatoreji zmanjšaš na 50-70g/dan

 MCT



Postopno uvajanje
Tolerirajo do 80-120g/dan

 Nadomeščanje vitaminov, mineralov



ADEK, B12 in ostali glede na klinično sliko ali ob dokazanem
pomanjkanju
Antioksidanti?

Enteralno hranjenje – indikacije pri KP
 Pri aktunih zapletih
 Perioperativno
 Nezmožnost hranjenja per os (bolečina)
 Moteno praznjenje želodca (psevdociste, tumorska

masa)
 Progresivno hujšanje kljub ustreznim ukrepom

Nazojejunalna sonda

Jejunostoma

Parenteralno hranjenje

Le, če enteralno ni možno

screening malnutricije
malnutricija?

ne

da
klinična ocena vzroka
malnutricije

prehransko
svetovanje

zmanjšan vnos?

ne

da
vzrok?

maldigestija

bolečina
da
prehransko
svetovanje

ne
obstrukcija
da

terapija
bolečine

nadomeščanje E

terapija
obstrukcije

dodatni prehranski
ukrepi

http://www.espen.org/documents/ENPancreas.pdf

Zaključki
 Kronični pankreatitis = progresivna izguba acinarnih

in duktulnih celic = zmanjšanje eksokrine sekrecije
 Kronična in postprandialna bolečina najpogostejši

vzrok anoreksije in najpogostejši znak KP
 Terapija KP je multimodalna

Zaključki
 Neposredni prehranski ukrepi so le ena izmed

terapevtskih opcij pri KP.
 Prehranski screening in prehranska ocena –

potrebno je vztrajno ponavljanje v vsem poteku
bolezni


Slide 12

Prehrana pri kroničnem
pankreatitisu
LLL modul

Slovensko združenje za klinično prehrano
Asist. Živa Mrevlje, dr.med.

Kronični pankreatitis
Definicija:
kronično vnetje
trebušne
slinavke z
ireverzibilnimi
morfološkimi
spremembami.

Fibroza in kalcifikacije
Kronično ireverzibilno vnetje

Patofiziologija
Progresivne vnetne
spremembe

Kronično ireverzibilno vnetje

Fibroza s kalcifikacijo

Izguba pankreatične funkcije

Kronični pankreatitis
Incidenca
 6,7 - moški oz. 3,2 - / 100.000 prebivalcev
Etiologija
 Kronično uživanje alkohola (>60%)
 Idiopatski (do 30%)
 Genetsko



Zgodnja oblika - pri 19.2 letih
Pozna oblika – pri 56.2 letih

 Obstrukcija duktulov
 Tumor
 Kamni
 Psevdocista
 Avtoimunski, sistemske bolezni veziva, hiperlipidemija

Stopnje kroničnega pankreatitisa

Fiziologija pankreasa

VAGUS

ACh
CCK
Secretin
Pp YY

Eksokrina sekrecija pankreasa
Je odvisna od:
 Kalorična vsebnost obroka (nad 500kCal- najvešji






odziv)
Lipidi v obroku
Esencialne AK (Phe, Val, Met, Trp)
Počasno praznjenje želodca (čvrsta hrana)
Vpliv hrane v dvanajstniku
Vpliv hrane v ileumu (ppYY)

Pankreatični encimi
 Proteoliza






Tripsin - endo
Himotripsin
Karboksipeptidaze - exo
Aminopeptidaze
Elastaza

 Lipoliza




Lipaza
Fosfolipaza A
Holesterol esteraza

 Amiloliza


Amilaza

Kronični pankreatitis – klinična slika
 Eksokrina insuficienca - izguba več kot 80% žleze


Maldigestija
Steatoreja
 Kreatoreja




Izguba telesne teže

 Bolečina v trebuhu
 Zlatenica
 Psevdociste pankreasa
 Kalcifikacije pankreasa
 Tromboza lienalne vene
 Izguba endokrine funkcije

Maldigestija - patofiziologija
 Steatoreja (več kot 10g maščob v blatu/24h)
 Zmanjšano izločanje bikarbonata
 Zmanjšano izločanje lipaz
 Krajša življenjska doba lipaz (inaktivacija zaradi kislega pH,
inaktivacija v jejunumu)
 Ni kompetentne ekstrapankreatične lipaze
 Denaturacija žolčnih kislin v kislem okolju

Maldigestija - patofiziologija
 Kreatoreja (več kot 2,5g dušika v blatu / 24h)
 Izločanje tripsina pod 10% normale
 Ni jasno, od kod izvira dušik v blatu
 Nadomeščanje E - ni jasno, ali pomaga pri zmanjševanju
kreatoreje
 Povečana količina blata
 Driska
 Bolečina
 Napihovanje, distenzija
 Flatulenca

Klinična slika
 1. Bolečina
 2. Maldigestija
 3. Izguba telesne teže
 4. Zlatenica
 5. Kalcifikacije pankreasa
 6. Psevdociste
 7. Tromboza lienalne vene
 8. Diabetes

Diagnostika
 Klinika (anamneza, status)
 Laboratorijski izvidi?, testi funkcije?
 Rtg abd
 UZ trebuha
 EUZ trebuha
 CT / MRI
 ERCP
 MRCP
 Kirurgija

Diagnostika

Diagnostika

Diagnostika

Prehransko stanje pri kroničnem pankreatitisu
 Zmanjšana telesna teža
 Več kot 32% slabo prehranjenih (BMI manj kot 20)

 Maldigestija (25-45% bolnikov)


57% driska, 71% steatoreja (več kot 7g), 29% več kot 30g/24h

 Bolečina, anoreksija, zmanjšan vnos hrane





96% zgodnja oblika IP
77% AKP
54% pozna oblika IP
10-20% brez bolečine

Spremembe metabolizma

 REE povečan za 30-50%

Spremembe metabolizma
 Endokrina insuficienca
 Intoleranca za glukozo 40-90%
 IDDM 20-30%
 Motena sinteza glukagona
 Minerali in vitamini – pomanjkanje
 Lipidotopni vitamini (ADEK)
 Esencialne MK
 Ca in Mg
 Osteomalacija in osteoporoza

Presejanje
 Enako kot pri drugih boleznih
 NRS 2002

Klinična ocena stanja






Analiza vzroka za podhranjenost
Anamneza
Klinični pregled
Laboratorij (specifična pomanjkanja, vnetje, blato)
Morfološke preiskave (UZ, EUZ, CT, ERCP, MR)
Določanje terapevtskih ciljev

Nadomeščanje pankreatičnih encimov
 Cilj: popravljanje maldigestije L in P
 Za lipolizo: cca 80.000 enote lipaze/obrok
 Monitoriranje: količina blata, vsebnost maščobe
 Lahko dodatek zaviralca protonske črpalke
 Pomisliti na bakterijsko preraščanje – po potrebi th.

Pankreatični encimi – algoritem uvajanja
oralni E suplementi (enterične mikrosfere)
20.000-40.000 E lipaze na obrok

preveri komplianco
zvišaj odmerek na 80.000 E na obrok (± ZPČ)

Test za bakterijsko preraščanje

Nadomesti običajne maščobe z MCT

zdravi

Zdravljenje bolečine
 Analgetiki
 Triciklični AD
 Pankreatični encimi
 Zaviralci izločanja kisline (ZPČ, H2 antagonisti)
 ERCP
 Blokada celiakalnega pleteža
 Kirurgija

Zdravljenje bolečine

Dietetska priporočila





Visoka vsebnost energentov – 35kCal/kg/24h
Visoka vsebnost proteinov 1-1.5g/kg/24h
Bogata z OH
Manj maščob (0.7-1g/kg/24h ali 70g/dan)



Rastlinske maščobe
Pri steatoreji zmanjšaš na 50-70g/dan

 MCT



Postopno uvajanje
Tolerirajo do 80-120g/dan

 Nadomeščanje vitaminov, mineralov



ADEK, B12 in ostali glede na klinično sliko ali ob dokazanem
pomanjkanju
Antioksidanti?

Enteralno hranjenje – indikacije pri KP
 Pri aktunih zapletih
 Perioperativno
 Nezmožnost hranjenja per os (bolečina)
 Moteno praznjenje želodca (psevdociste, tumorska

masa)
 Progresivno hujšanje kljub ustreznim ukrepom

Nazojejunalna sonda

Jejunostoma

Parenteralno hranjenje

Le, če enteralno ni možno

screening malnutricije
malnutricija?

ne

da
klinična ocena vzroka
malnutricije

prehransko
svetovanje

zmanjšan vnos?

ne

da
vzrok?

maldigestija

bolečina
da
prehransko
svetovanje

ne
obstrukcija
da

terapija
bolečine

nadomeščanje E

terapija
obstrukcije

dodatni prehranski
ukrepi

http://www.espen.org/documents/ENPancreas.pdf

Zaključki
 Kronični pankreatitis = progresivna izguba acinarnih

in duktulnih celic = zmanjšanje eksokrine sekrecije
 Kronična in postprandialna bolečina najpogostejši

vzrok anoreksije in najpogostejši znak KP
 Terapija KP je multimodalna

Zaključki
 Neposredni prehranski ukrepi so le ena izmed

terapevtskih opcij pri KP.
 Prehranski screening in prehranska ocena –

potrebno je vztrajno ponavljanje v vsem poteku
bolezni


Slide 13

Prehrana pri kroničnem
pankreatitisu
LLL modul

Slovensko združenje za klinično prehrano
Asist. Živa Mrevlje, dr.med.

Kronični pankreatitis
Definicija:
kronično vnetje
trebušne
slinavke z
ireverzibilnimi
morfološkimi
spremembami.

Fibroza in kalcifikacije
Kronično ireverzibilno vnetje

Patofiziologija
Progresivne vnetne
spremembe

Kronično ireverzibilno vnetje

Fibroza s kalcifikacijo

Izguba pankreatične funkcije

Kronični pankreatitis
Incidenca
 6,7 - moški oz. 3,2 - / 100.000 prebivalcev
Etiologija
 Kronično uživanje alkohola (>60%)
 Idiopatski (do 30%)
 Genetsko



Zgodnja oblika - pri 19.2 letih
Pozna oblika – pri 56.2 letih

 Obstrukcija duktulov
 Tumor
 Kamni
 Psevdocista
 Avtoimunski, sistemske bolezni veziva, hiperlipidemija

Stopnje kroničnega pankreatitisa

Fiziologija pankreasa

VAGUS

ACh
CCK
Secretin
Pp YY

Eksokrina sekrecija pankreasa
Je odvisna od:
 Kalorična vsebnost obroka (nad 500kCal- najvešji






odziv)
Lipidi v obroku
Esencialne AK (Phe, Val, Met, Trp)
Počasno praznjenje želodca (čvrsta hrana)
Vpliv hrane v dvanajstniku
Vpliv hrane v ileumu (ppYY)

Pankreatični encimi
 Proteoliza






Tripsin - endo
Himotripsin
Karboksipeptidaze - exo
Aminopeptidaze
Elastaza

 Lipoliza




Lipaza
Fosfolipaza A
Holesterol esteraza

 Amiloliza


Amilaza

Kronični pankreatitis – klinična slika
 Eksokrina insuficienca - izguba več kot 80% žleze


Maldigestija
Steatoreja
 Kreatoreja




Izguba telesne teže

 Bolečina v trebuhu
 Zlatenica
 Psevdociste pankreasa
 Kalcifikacije pankreasa
 Tromboza lienalne vene
 Izguba endokrine funkcije

Maldigestija - patofiziologija
 Steatoreja (več kot 10g maščob v blatu/24h)
 Zmanjšano izločanje bikarbonata
 Zmanjšano izločanje lipaz
 Krajša življenjska doba lipaz (inaktivacija zaradi kislega pH,
inaktivacija v jejunumu)
 Ni kompetentne ekstrapankreatične lipaze
 Denaturacija žolčnih kislin v kislem okolju

Maldigestija - patofiziologija
 Kreatoreja (več kot 2,5g dušika v blatu / 24h)
 Izločanje tripsina pod 10% normale
 Ni jasno, od kod izvira dušik v blatu
 Nadomeščanje E - ni jasno, ali pomaga pri zmanjševanju
kreatoreje
 Povečana količina blata
 Driska
 Bolečina
 Napihovanje, distenzija
 Flatulenca

Klinična slika
 1. Bolečina
 2. Maldigestija
 3. Izguba telesne teže
 4. Zlatenica
 5. Kalcifikacije pankreasa
 6. Psevdociste
 7. Tromboza lienalne vene
 8. Diabetes

Diagnostika
 Klinika (anamneza, status)
 Laboratorijski izvidi?, testi funkcije?
 Rtg abd
 UZ trebuha
 EUZ trebuha
 CT / MRI
 ERCP
 MRCP
 Kirurgija

Diagnostika

Diagnostika

Diagnostika

Prehransko stanje pri kroničnem pankreatitisu
 Zmanjšana telesna teža
 Več kot 32% slabo prehranjenih (BMI manj kot 20)

 Maldigestija (25-45% bolnikov)


57% driska, 71% steatoreja (več kot 7g), 29% več kot 30g/24h

 Bolečina, anoreksija, zmanjšan vnos hrane





96% zgodnja oblika IP
77% AKP
54% pozna oblika IP
10-20% brez bolečine

Spremembe metabolizma

 REE povečan za 30-50%

Spremembe metabolizma
 Endokrina insuficienca
 Intoleranca za glukozo 40-90%
 IDDM 20-30%
 Motena sinteza glukagona
 Minerali in vitamini – pomanjkanje
 Lipidotopni vitamini (ADEK)
 Esencialne MK
 Ca in Mg
 Osteomalacija in osteoporoza

Presejanje
 Enako kot pri drugih boleznih
 NRS 2002

Klinična ocena stanja






Analiza vzroka za podhranjenost
Anamneza
Klinični pregled
Laboratorij (specifična pomanjkanja, vnetje, blato)
Morfološke preiskave (UZ, EUZ, CT, ERCP, MR)
Določanje terapevtskih ciljev

Nadomeščanje pankreatičnih encimov
 Cilj: popravljanje maldigestije L in P
 Za lipolizo: cca 80.000 enote lipaze/obrok
 Monitoriranje: količina blata, vsebnost maščobe
 Lahko dodatek zaviralca protonske črpalke
 Pomisliti na bakterijsko preraščanje – po potrebi th.

Pankreatični encimi – algoritem uvajanja
oralni E suplementi (enterične mikrosfere)
20.000-40.000 E lipaze na obrok

preveri komplianco
zvišaj odmerek na 80.000 E na obrok (± ZPČ)

Test za bakterijsko preraščanje

Nadomesti običajne maščobe z MCT

zdravi

Zdravljenje bolečine
 Analgetiki
 Triciklični AD
 Pankreatični encimi
 Zaviralci izločanja kisline (ZPČ, H2 antagonisti)
 ERCP
 Blokada celiakalnega pleteža
 Kirurgija

Zdravljenje bolečine

Dietetska priporočila





Visoka vsebnost energentov – 35kCal/kg/24h
Visoka vsebnost proteinov 1-1.5g/kg/24h
Bogata z OH
Manj maščob (0.7-1g/kg/24h ali 70g/dan)



Rastlinske maščobe
Pri steatoreji zmanjšaš na 50-70g/dan

 MCT



Postopno uvajanje
Tolerirajo do 80-120g/dan

 Nadomeščanje vitaminov, mineralov



ADEK, B12 in ostali glede na klinično sliko ali ob dokazanem
pomanjkanju
Antioksidanti?

Enteralno hranjenje – indikacije pri KP
 Pri aktunih zapletih
 Perioperativno
 Nezmožnost hranjenja per os (bolečina)
 Moteno praznjenje želodca (psevdociste, tumorska

masa)
 Progresivno hujšanje kljub ustreznim ukrepom

Nazojejunalna sonda

Jejunostoma

Parenteralno hranjenje

Le, če enteralno ni možno

screening malnutricije
malnutricija?

ne

da
klinična ocena vzroka
malnutricije

prehransko
svetovanje

zmanjšan vnos?

ne

da
vzrok?

maldigestija

bolečina
da
prehransko
svetovanje

ne
obstrukcija
da

terapija
bolečine

nadomeščanje E

terapija
obstrukcije

dodatni prehranski
ukrepi

http://www.espen.org/documents/ENPancreas.pdf

Zaključki
 Kronični pankreatitis = progresivna izguba acinarnih

in duktulnih celic = zmanjšanje eksokrine sekrecije
 Kronična in postprandialna bolečina najpogostejši

vzrok anoreksije in najpogostejši znak KP
 Terapija KP je multimodalna

Zaključki
 Neposredni prehranski ukrepi so le ena izmed

terapevtskih opcij pri KP.
 Prehranski screening in prehranska ocena –

potrebno je vztrajno ponavljanje v vsem poteku
bolezni


Slide 14

Prehrana pri kroničnem
pankreatitisu
LLL modul

Slovensko združenje za klinično prehrano
Asist. Živa Mrevlje, dr.med.

Kronični pankreatitis
Definicija:
kronično vnetje
trebušne
slinavke z
ireverzibilnimi
morfološkimi
spremembami.

Fibroza in kalcifikacije
Kronično ireverzibilno vnetje

Patofiziologija
Progresivne vnetne
spremembe

Kronično ireverzibilno vnetje

Fibroza s kalcifikacijo

Izguba pankreatične funkcije

Kronični pankreatitis
Incidenca
 6,7 - moški oz. 3,2 - / 100.000 prebivalcev
Etiologija
 Kronično uživanje alkohola (>60%)
 Idiopatski (do 30%)
 Genetsko



Zgodnja oblika - pri 19.2 letih
Pozna oblika – pri 56.2 letih

 Obstrukcija duktulov
 Tumor
 Kamni
 Psevdocista
 Avtoimunski, sistemske bolezni veziva, hiperlipidemija

Stopnje kroničnega pankreatitisa

Fiziologija pankreasa

VAGUS

ACh
CCK
Secretin
Pp YY

Eksokrina sekrecija pankreasa
Je odvisna od:
 Kalorična vsebnost obroka (nad 500kCal- najvešji






odziv)
Lipidi v obroku
Esencialne AK (Phe, Val, Met, Trp)
Počasno praznjenje želodca (čvrsta hrana)
Vpliv hrane v dvanajstniku
Vpliv hrane v ileumu (ppYY)

Pankreatični encimi
 Proteoliza






Tripsin - endo
Himotripsin
Karboksipeptidaze - exo
Aminopeptidaze
Elastaza

 Lipoliza




Lipaza
Fosfolipaza A
Holesterol esteraza

 Amiloliza


Amilaza

Kronični pankreatitis – klinična slika
 Eksokrina insuficienca - izguba več kot 80% žleze


Maldigestija
Steatoreja
 Kreatoreja




Izguba telesne teže

 Bolečina v trebuhu
 Zlatenica
 Psevdociste pankreasa
 Kalcifikacije pankreasa
 Tromboza lienalne vene
 Izguba endokrine funkcije

Maldigestija - patofiziologija
 Steatoreja (več kot 10g maščob v blatu/24h)
 Zmanjšano izločanje bikarbonata
 Zmanjšano izločanje lipaz
 Krajša življenjska doba lipaz (inaktivacija zaradi kislega pH,
inaktivacija v jejunumu)
 Ni kompetentne ekstrapankreatične lipaze
 Denaturacija žolčnih kislin v kislem okolju

Maldigestija - patofiziologija
 Kreatoreja (več kot 2,5g dušika v blatu / 24h)
 Izločanje tripsina pod 10% normale
 Ni jasno, od kod izvira dušik v blatu
 Nadomeščanje E - ni jasno, ali pomaga pri zmanjševanju
kreatoreje
 Povečana količina blata
 Driska
 Bolečina
 Napihovanje, distenzija
 Flatulenca

Klinična slika
 1. Bolečina
 2. Maldigestija
 3. Izguba telesne teže
 4. Zlatenica
 5. Kalcifikacije pankreasa
 6. Psevdociste
 7. Tromboza lienalne vene
 8. Diabetes

Diagnostika
 Klinika (anamneza, status)
 Laboratorijski izvidi?, testi funkcije?
 Rtg abd
 UZ trebuha
 EUZ trebuha
 CT / MRI
 ERCP
 MRCP
 Kirurgija

Diagnostika

Diagnostika

Diagnostika

Prehransko stanje pri kroničnem pankreatitisu
 Zmanjšana telesna teža
 Več kot 32% slabo prehranjenih (BMI manj kot 20)

 Maldigestija (25-45% bolnikov)


57% driska, 71% steatoreja (več kot 7g), 29% več kot 30g/24h

 Bolečina, anoreksija, zmanjšan vnos hrane





96% zgodnja oblika IP
77% AKP
54% pozna oblika IP
10-20% brez bolečine

Spremembe metabolizma

 REE povečan za 30-50%

Spremembe metabolizma
 Endokrina insuficienca
 Intoleranca za glukozo 40-90%
 IDDM 20-30%
 Motena sinteza glukagona
 Minerali in vitamini – pomanjkanje
 Lipidotopni vitamini (ADEK)
 Esencialne MK
 Ca in Mg
 Osteomalacija in osteoporoza

Presejanje
 Enako kot pri drugih boleznih
 NRS 2002

Klinična ocena stanja






Analiza vzroka za podhranjenost
Anamneza
Klinični pregled
Laboratorij (specifična pomanjkanja, vnetje, blato)
Morfološke preiskave (UZ, EUZ, CT, ERCP, MR)
Določanje terapevtskih ciljev

Nadomeščanje pankreatičnih encimov
 Cilj: popravljanje maldigestije L in P
 Za lipolizo: cca 80.000 enote lipaze/obrok
 Monitoriranje: količina blata, vsebnost maščobe
 Lahko dodatek zaviralca protonske črpalke
 Pomisliti na bakterijsko preraščanje – po potrebi th.

Pankreatični encimi – algoritem uvajanja
oralni E suplementi (enterične mikrosfere)
20.000-40.000 E lipaze na obrok

preveri komplianco
zvišaj odmerek na 80.000 E na obrok (± ZPČ)

Test za bakterijsko preraščanje

Nadomesti običajne maščobe z MCT

zdravi

Zdravljenje bolečine
 Analgetiki
 Triciklični AD
 Pankreatični encimi
 Zaviralci izločanja kisline (ZPČ, H2 antagonisti)
 ERCP
 Blokada celiakalnega pleteža
 Kirurgija

Zdravljenje bolečine

Dietetska priporočila





Visoka vsebnost energentov – 35kCal/kg/24h
Visoka vsebnost proteinov 1-1.5g/kg/24h
Bogata z OH
Manj maščob (0.7-1g/kg/24h ali 70g/dan)



Rastlinske maščobe
Pri steatoreji zmanjšaš na 50-70g/dan

 MCT



Postopno uvajanje
Tolerirajo do 80-120g/dan

 Nadomeščanje vitaminov, mineralov



ADEK, B12 in ostali glede na klinično sliko ali ob dokazanem
pomanjkanju
Antioksidanti?

Enteralno hranjenje – indikacije pri KP
 Pri aktunih zapletih
 Perioperativno
 Nezmožnost hranjenja per os (bolečina)
 Moteno praznjenje želodca (psevdociste, tumorska

masa)
 Progresivno hujšanje kljub ustreznim ukrepom

Nazojejunalna sonda

Jejunostoma

Parenteralno hranjenje

Le, če enteralno ni možno

screening malnutricije
malnutricija?

ne

da
klinična ocena vzroka
malnutricije

prehransko
svetovanje

zmanjšan vnos?

ne

da
vzrok?

maldigestija

bolečina
da
prehransko
svetovanje

ne
obstrukcija
da

terapija
bolečine

nadomeščanje E

terapija
obstrukcije

dodatni prehranski
ukrepi

http://www.espen.org/documents/ENPancreas.pdf

Zaključki
 Kronični pankreatitis = progresivna izguba acinarnih

in duktulnih celic = zmanjšanje eksokrine sekrecije
 Kronična in postprandialna bolečina najpogostejši

vzrok anoreksije in najpogostejši znak KP
 Terapija KP je multimodalna

Zaključki
 Neposredni prehranski ukrepi so le ena izmed

terapevtskih opcij pri KP.
 Prehranski screening in prehranska ocena –

potrebno je vztrajno ponavljanje v vsem poteku
bolezni


Slide 15

Prehrana pri kroničnem
pankreatitisu
LLL modul

Slovensko združenje za klinično prehrano
Asist. Živa Mrevlje, dr.med.

Kronični pankreatitis
Definicija:
kronično vnetje
trebušne
slinavke z
ireverzibilnimi
morfološkimi
spremembami.

Fibroza in kalcifikacije
Kronično ireverzibilno vnetje

Patofiziologija
Progresivne vnetne
spremembe

Kronično ireverzibilno vnetje

Fibroza s kalcifikacijo

Izguba pankreatične funkcije

Kronični pankreatitis
Incidenca
 6,7 - moški oz. 3,2 - / 100.000 prebivalcev
Etiologija
 Kronično uživanje alkohola (>60%)
 Idiopatski (do 30%)
 Genetsko



Zgodnja oblika - pri 19.2 letih
Pozna oblika – pri 56.2 letih

 Obstrukcija duktulov
 Tumor
 Kamni
 Psevdocista
 Avtoimunski, sistemske bolezni veziva, hiperlipidemija

Stopnje kroničnega pankreatitisa

Fiziologija pankreasa

VAGUS

ACh
CCK
Secretin
Pp YY

Eksokrina sekrecija pankreasa
Je odvisna od:
 Kalorična vsebnost obroka (nad 500kCal- najvešji






odziv)
Lipidi v obroku
Esencialne AK (Phe, Val, Met, Trp)
Počasno praznjenje želodca (čvrsta hrana)
Vpliv hrane v dvanajstniku
Vpliv hrane v ileumu (ppYY)

Pankreatični encimi
 Proteoliza






Tripsin - endo
Himotripsin
Karboksipeptidaze - exo
Aminopeptidaze
Elastaza

 Lipoliza




Lipaza
Fosfolipaza A
Holesterol esteraza

 Amiloliza


Amilaza

Kronični pankreatitis – klinična slika
 Eksokrina insuficienca - izguba več kot 80% žleze


Maldigestija
Steatoreja
 Kreatoreja




Izguba telesne teže

 Bolečina v trebuhu
 Zlatenica
 Psevdociste pankreasa
 Kalcifikacije pankreasa
 Tromboza lienalne vene
 Izguba endokrine funkcije

Maldigestija - patofiziologija
 Steatoreja (več kot 10g maščob v blatu/24h)
 Zmanjšano izločanje bikarbonata
 Zmanjšano izločanje lipaz
 Krajša življenjska doba lipaz (inaktivacija zaradi kislega pH,
inaktivacija v jejunumu)
 Ni kompetentne ekstrapankreatične lipaze
 Denaturacija žolčnih kislin v kislem okolju

Maldigestija - patofiziologija
 Kreatoreja (več kot 2,5g dušika v blatu / 24h)
 Izločanje tripsina pod 10% normale
 Ni jasno, od kod izvira dušik v blatu
 Nadomeščanje E - ni jasno, ali pomaga pri zmanjševanju
kreatoreje
 Povečana količina blata
 Driska
 Bolečina
 Napihovanje, distenzija
 Flatulenca

Klinična slika
 1. Bolečina
 2. Maldigestija
 3. Izguba telesne teže
 4. Zlatenica
 5. Kalcifikacije pankreasa
 6. Psevdociste
 7. Tromboza lienalne vene
 8. Diabetes

Diagnostika
 Klinika (anamneza, status)
 Laboratorijski izvidi?, testi funkcije?
 Rtg abd
 UZ trebuha
 EUZ trebuha
 CT / MRI
 ERCP
 MRCP
 Kirurgija

Diagnostika

Diagnostika

Diagnostika

Prehransko stanje pri kroničnem pankreatitisu
 Zmanjšana telesna teža
 Več kot 32% slabo prehranjenih (BMI manj kot 20)

 Maldigestija (25-45% bolnikov)


57% driska, 71% steatoreja (več kot 7g), 29% več kot 30g/24h

 Bolečina, anoreksija, zmanjšan vnos hrane





96% zgodnja oblika IP
77% AKP
54% pozna oblika IP
10-20% brez bolečine

Spremembe metabolizma

 REE povečan za 30-50%

Spremembe metabolizma
 Endokrina insuficienca
 Intoleranca za glukozo 40-90%
 IDDM 20-30%
 Motena sinteza glukagona
 Minerali in vitamini – pomanjkanje
 Lipidotopni vitamini (ADEK)
 Esencialne MK
 Ca in Mg
 Osteomalacija in osteoporoza

Presejanje
 Enako kot pri drugih boleznih
 NRS 2002

Klinična ocena stanja






Analiza vzroka za podhranjenost
Anamneza
Klinični pregled
Laboratorij (specifična pomanjkanja, vnetje, blato)
Morfološke preiskave (UZ, EUZ, CT, ERCP, MR)
Določanje terapevtskih ciljev

Nadomeščanje pankreatičnih encimov
 Cilj: popravljanje maldigestije L in P
 Za lipolizo: cca 80.000 enote lipaze/obrok
 Monitoriranje: količina blata, vsebnost maščobe
 Lahko dodatek zaviralca protonske črpalke
 Pomisliti na bakterijsko preraščanje – po potrebi th.

Pankreatični encimi – algoritem uvajanja
oralni E suplementi (enterične mikrosfere)
20.000-40.000 E lipaze na obrok

preveri komplianco
zvišaj odmerek na 80.000 E na obrok (± ZPČ)

Test za bakterijsko preraščanje

Nadomesti običajne maščobe z MCT

zdravi

Zdravljenje bolečine
 Analgetiki
 Triciklični AD
 Pankreatični encimi
 Zaviralci izločanja kisline (ZPČ, H2 antagonisti)
 ERCP
 Blokada celiakalnega pleteža
 Kirurgija

Zdravljenje bolečine

Dietetska priporočila





Visoka vsebnost energentov – 35kCal/kg/24h
Visoka vsebnost proteinov 1-1.5g/kg/24h
Bogata z OH
Manj maščob (0.7-1g/kg/24h ali 70g/dan)



Rastlinske maščobe
Pri steatoreji zmanjšaš na 50-70g/dan

 MCT



Postopno uvajanje
Tolerirajo do 80-120g/dan

 Nadomeščanje vitaminov, mineralov



ADEK, B12 in ostali glede na klinično sliko ali ob dokazanem
pomanjkanju
Antioksidanti?

Enteralno hranjenje – indikacije pri KP
 Pri aktunih zapletih
 Perioperativno
 Nezmožnost hranjenja per os (bolečina)
 Moteno praznjenje želodca (psevdociste, tumorska

masa)
 Progresivno hujšanje kljub ustreznim ukrepom

Nazojejunalna sonda

Jejunostoma

Parenteralno hranjenje

Le, če enteralno ni možno

screening malnutricije
malnutricija?

ne

da
klinična ocena vzroka
malnutricije

prehransko
svetovanje

zmanjšan vnos?

ne

da
vzrok?

maldigestija

bolečina
da
prehransko
svetovanje

ne
obstrukcija
da

terapija
bolečine

nadomeščanje E

terapija
obstrukcije

dodatni prehranski
ukrepi

http://www.espen.org/documents/ENPancreas.pdf

Zaključki
 Kronični pankreatitis = progresivna izguba acinarnih

in duktulnih celic = zmanjšanje eksokrine sekrecije
 Kronična in postprandialna bolečina najpogostejši

vzrok anoreksije in najpogostejši znak KP
 Terapija KP je multimodalna

Zaključki
 Neposredni prehranski ukrepi so le ena izmed

terapevtskih opcij pri KP.
 Prehranski screening in prehranska ocena –

potrebno je vztrajno ponavljanje v vsem poteku
bolezni


Slide 16

Prehrana pri kroničnem
pankreatitisu
LLL modul

Slovensko združenje za klinično prehrano
Asist. Živa Mrevlje, dr.med.

Kronični pankreatitis
Definicija:
kronično vnetje
trebušne
slinavke z
ireverzibilnimi
morfološkimi
spremembami.

Fibroza in kalcifikacije
Kronično ireverzibilno vnetje

Patofiziologija
Progresivne vnetne
spremembe

Kronično ireverzibilno vnetje

Fibroza s kalcifikacijo

Izguba pankreatične funkcije

Kronični pankreatitis
Incidenca
 6,7 - moški oz. 3,2 - / 100.000 prebivalcev
Etiologija
 Kronično uživanje alkohola (>60%)
 Idiopatski (do 30%)
 Genetsko



Zgodnja oblika - pri 19.2 letih
Pozna oblika – pri 56.2 letih

 Obstrukcija duktulov
 Tumor
 Kamni
 Psevdocista
 Avtoimunski, sistemske bolezni veziva, hiperlipidemija

Stopnje kroničnega pankreatitisa

Fiziologija pankreasa

VAGUS

ACh
CCK
Secretin
Pp YY

Eksokrina sekrecija pankreasa
Je odvisna od:
 Kalorična vsebnost obroka (nad 500kCal- najvešji






odziv)
Lipidi v obroku
Esencialne AK (Phe, Val, Met, Trp)
Počasno praznjenje želodca (čvrsta hrana)
Vpliv hrane v dvanajstniku
Vpliv hrane v ileumu (ppYY)

Pankreatični encimi
 Proteoliza






Tripsin - endo
Himotripsin
Karboksipeptidaze - exo
Aminopeptidaze
Elastaza

 Lipoliza




Lipaza
Fosfolipaza A
Holesterol esteraza

 Amiloliza


Amilaza

Kronični pankreatitis – klinična slika
 Eksokrina insuficienca - izguba več kot 80% žleze


Maldigestija
Steatoreja
 Kreatoreja




Izguba telesne teže

 Bolečina v trebuhu
 Zlatenica
 Psevdociste pankreasa
 Kalcifikacije pankreasa
 Tromboza lienalne vene
 Izguba endokrine funkcije

Maldigestija - patofiziologija
 Steatoreja (več kot 10g maščob v blatu/24h)
 Zmanjšano izločanje bikarbonata
 Zmanjšano izločanje lipaz
 Krajša življenjska doba lipaz (inaktivacija zaradi kislega pH,
inaktivacija v jejunumu)
 Ni kompetentne ekstrapankreatične lipaze
 Denaturacija žolčnih kislin v kislem okolju

Maldigestija - patofiziologija
 Kreatoreja (več kot 2,5g dušika v blatu / 24h)
 Izločanje tripsina pod 10% normale
 Ni jasno, od kod izvira dušik v blatu
 Nadomeščanje E - ni jasno, ali pomaga pri zmanjševanju
kreatoreje
 Povečana količina blata
 Driska
 Bolečina
 Napihovanje, distenzija
 Flatulenca

Klinična slika
 1. Bolečina
 2. Maldigestija
 3. Izguba telesne teže
 4. Zlatenica
 5. Kalcifikacije pankreasa
 6. Psevdociste
 7. Tromboza lienalne vene
 8. Diabetes

Diagnostika
 Klinika (anamneza, status)
 Laboratorijski izvidi?, testi funkcije?
 Rtg abd
 UZ trebuha
 EUZ trebuha
 CT / MRI
 ERCP
 MRCP
 Kirurgija

Diagnostika

Diagnostika

Diagnostika

Prehransko stanje pri kroničnem pankreatitisu
 Zmanjšana telesna teža
 Več kot 32% slabo prehranjenih (BMI manj kot 20)

 Maldigestija (25-45% bolnikov)


57% driska, 71% steatoreja (več kot 7g), 29% več kot 30g/24h

 Bolečina, anoreksija, zmanjšan vnos hrane





96% zgodnja oblika IP
77% AKP
54% pozna oblika IP
10-20% brez bolečine

Spremembe metabolizma

 REE povečan za 30-50%

Spremembe metabolizma
 Endokrina insuficienca
 Intoleranca za glukozo 40-90%
 IDDM 20-30%
 Motena sinteza glukagona
 Minerali in vitamini – pomanjkanje
 Lipidotopni vitamini (ADEK)
 Esencialne MK
 Ca in Mg
 Osteomalacija in osteoporoza

Presejanje
 Enako kot pri drugih boleznih
 NRS 2002

Klinična ocena stanja






Analiza vzroka za podhranjenost
Anamneza
Klinični pregled
Laboratorij (specifična pomanjkanja, vnetje, blato)
Morfološke preiskave (UZ, EUZ, CT, ERCP, MR)
Določanje terapevtskih ciljev

Nadomeščanje pankreatičnih encimov
 Cilj: popravljanje maldigestije L in P
 Za lipolizo: cca 80.000 enote lipaze/obrok
 Monitoriranje: količina blata, vsebnost maščobe
 Lahko dodatek zaviralca protonske črpalke
 Pomisliti na bakterijsko preraščanje – po potrebi th.

Pankreatični encimi – algoritem uvajanja
oralni E suplementi (enterične mikrosfere)
20.000-40.000 E lipaze na obrok

preveri komplianco
zvišaj odmerek na 80.000 E na obrok (± ZPČ)

Test za bakterijsko preraščanje

Nadomesti običajne maščobe z MCT

zdravi

Zdravljenje bolečine
 Analgetiki
 Triciklični AD
 Pankreatični encimi
 Zaviralci izločanja kisline (ZPČ, H2 antagonisti)
 ERCP
 Blokada celiakalnega pleteža
 Kirurgija

Zdravljenje bolečine

Dietetska priporočila





Visoka vsebnost energentov – 35kCal/kg/24h
Visoka vsebnost proteinov 1-1.5g/kg/24h
Bogata z OH
Manj maščob (0.7-1g/kg/24h ali 70g/dan)



Rastlinske maščobe
Pri steatoreji zmanjšaš na 50-70g/dan

 MCT



Postopno uvajanje
Tolerirajo do 80-120g/dan

 Nadomeščanje vitaminov, mineralov



ADEK, B12 in ostali glede na klinično sliko ali ob dokazanem
pomanjkanju
Antioksidanti?

Enteralno hranjenje – indikacije pri KP
 Pri aktunih zapletih
 Perioperativno
 Nezmožnost hranjenja per os (bolečina)
 Moteno praznjenje želodca (psevdociste, tumorska

masa)
 Progresivno hujšanje kljub ustreznim ukrepom

Nazojejunalna sonda

Jejunostoma

Parenteralno hranjenje

Le, če enteralno ni možno

screening malnutricije
malnutricija?

ne

da
klinična ocena vzroka
malnutricije

prehransko
svetovanje

zmanjšan vnos?

ne

da
vzrok?

maldigestija

bolečina
da
prehransko
svetovanje

ne
obstrukcija
da

terapija
bolečine

nadomeščanje E

terapija
obstrukcije

dodatni prehranski
ukrepi

http://www.espen.org/documents/ENPancreas.pdf

Zaključki
 Kronični pankreatitis = progresivna izguba acinarnih

in duktulnih celic = zmanjšanje eksokrine sekrecije
 Kronična in postprandialna bolečina najpogostejši

vzrok anoreksije in najpogostejši znak KP
 Terapija KP je multimodalna

Zaključki
 Neposredni prehranski ukrepi so le ena izmed

terapevtskih opcij pri KP.
 Prehranski screening in prehranska ocena –

potrebno je vztrajno ponavljanje v vsem poteku
bolezni


Slide 17

Prehrana pri kroničnem
pankreatitisu
LLL modul

Slovensko združenje za klinično prehrano
Asist. Živa Mrevlje, dr.med.

Kronični pankreatitis
Definicija:
kronično vnetje
trebušne
slinavke z
ireverzibilnimi
morfološkimi
spremembami.

Fibroza in kalcifikacije
Kronično ireverzibilno vnetje

Patofiziologija
Progresivne vnetne
spremembe

Kronično ireverzibilno vnetje

Fibroza s kalcifikacijo

Izguba pankreatične funkcije

Kronični pankreatitis
Incidenca
 6,7 - moški oz. 3,2 - / 100.000 prebivalcev
Etiologija
 Kronično uživanje alkohola (>60%)
 Idiopatski (do 30%)
 Genetsko



Zgodnja oblika - pri 19.2 letih
Pozna oblika – pri 56.2 letih

 Obstrukcija duktulov
 Tumor
 Kamni
 Psevdocista
 Avtoimunski, sistemske bolezni veziva, hiperlipidemija

Stopnje kroničnega pankreatitisa

Fiziologija pankreasa

VAGUS

ACh
CCK
Secretin
Pp YY

Eksokrina sekrecija pankreasa
Je odvisna od:
 Kalorična vsebnost obroka (nad 500kCal- najvešji






odziv)
Lipidi v obroku
Esencialne AK (Phe, Val, Met, Trp)
Počasno praznjenje želodca (čvrsta hrana)
Vpliv hrane v dvanajstniku
Vpliv hrane v ileumu (ppYY)

Pankreatični encimi
 Proteoliza






Tripsin - endo
Himotripsin
Karboksipeptidaze - exo
Aminopeptidaze
Elastaza

 Lipoliza




Lipaza
Fosfolipaza A
Holesterol esteraza

 Amiloliza


Amilaza

Kronični pankreatitis – klinična slika
 Eksokrina insuficienca - izguba več kot 80% žleze


Maldigestija
Steatoreja
 Kreatoreja




Izguba telesne teže

 Bolečina v trebuhu
 Zlatenica
 Psevdociste pankreasa
 Kalcifikacije pankreasa
 Tromboza lienalne vene
 Izguba endokrine funkcije

Maldigestija - patofiziologija
 Steatoreja (več kot 10g maščob v blatu/24h)
 Zmanjšano izločanje bikarbonata
 Zmanjšano izločanje lipaz
 Krajša življenjska doba lipaz (inaktivacija zaradi kislega pH,
inaktivacija v jejunumu)
 Ni kompetentne ekstrapankreatične lipaze
 Denaturacija žolčnih kislin v kislem okolju

Maldigestija - patofiziologija
 Kreatoreja (več kot 2,5g dušika v blatu / 24h)
 Izločanje tripsina pod 10% normale
 Ni jasno, od kod izvira dušik v blatu
 Nadomeščanje E - ni jasno, ali pomaga pri zmanjševanju
kreatoreje
 Povečana količina blata
 Driska
 Bolečina
 Napihovanje, distenzija
 Flatulenca

Klinična slika
 1. Bolečina
 2. Maldigestija
 3. Izguba telesne teže
 4. Zlatenica
 5. Kalcifikacije pankreasa
 6. Psevdociste
 7. Tromboza lienalne vene
 8. Diabetes

Diagnostika
 Klinika (anamneza, status)
 Laboratorijski izvidi?, testi funkcije?
 Rtg abd
 UZ trebuha
 EUZ trebuha
 CT / MRI
 ERCP
 MRCP
 Kirurgija

Diagnostika

Diagnostika

Diagnostika

Prehransko stanje pri kroničnem pankreatitisu
 Zmanjšana telesna teža
 Več kot 32% slabo prehranjenih (BMI manj kot 20)

 Maldigestija (25-45% bolnikov)


57% driska, 71% steatoreja (več kot 7g), 29% več kot 30g/24h

 Bolečina, anoreksija, zmanjšan vnos hrane





96% zgodnja oblika IP
77% AKP
54% pozna oblika IP
10-20% brez bolečine

Spremembe metabolizma

 REE povečan za 30-50%

Spremembe metabolizma
 Endokrina insuficienca
 Intoleranca za glukozo 40-90%
 IDDM 20-30%
 Motena sinteza glukagona
 Minerali in vitamini – pomanjkanje
 Lipidotopni vitamini (ADEK)
 Esencialne MK
 Ca in Mg
 Osteomalacija in osteoporoza

Presejanje
 Enako kot pri drugih boleznih
 NRS 2002

Klinična ocena stanja






Analiza vzroka za podhranjenost
Anamneza
Klinični pregled
Laboratorij (specifična pomanjkanja, vnetje, blato)
Morfološke preiskave (UZ, EUZ, CT, ERCP, MR)
Določanje terapevtskih ciljev

Nadomeščanje pankreatičnih encimov
 Cilj: popravljanje maldigestije L in P
 Za lipolizo: cca 80.000 enote lipaze/obrok
 Monitoriranje: količina blata, vsebnost maščobe
 Lahko dodatek zaviralca protonske črpalke
 Pomisliti na bakterijsko preraščanje – po potrebi th.

Pankreatični encimi – algoritem uvajanja
oralni E suplementi (enterične mikrosfere)
20.000-40.000 E lipaze na obrok

preveri komplianco
zvišaj odmerek na 80.000 E na obrok (± ZPČ)

Test za bakterijsko preraščanje

Nadomesti običajne maščobe z MCT

zdravi

Zdravljenje bolečine
 Analgetiki
 Triciklični AD
 Pankreatični encimi
 Zaviralci izločanja kisline (ZPČ, H2 antagonisti)
 ERCP
 Blokada celiakalnega pleteža
 Kirurgija

Zdravljenje bolečine

Dietetska priporočila





Visoka vsebnost energentov – 35kCal/kg/24h
Visoka vsebnost proteinov 1-1.5g/kg/24h
Bogata z OH
Manj maščob (0.7-1g/kg/24h ali 70g/dan)



Rastlinske maščobe
Pri steatoreji zmanjšaš na 50-70g/dan

 MCT



Postopno uvajanje
Tolerirajo do 80-120g/dan

 Nadomeščanje vitaminov, mineralov



ADEK, B12 in ostali glede na klinično sliko ali ob dokazanem
pomanjkanju
Antioksidanti?

Enteralno hranjenje – indikacije pri KP
 Pri aktunih zapletih
 Perioperativno
 Nezmožnost hranjenja per os (bolečina)
 Moteno praznjenje želodca (psevdociste, tumorska

masa)
 Progresivno hujšanje kljub ustreznim ukrepom

Nazojejunalna sonda

Jejunostoma

Parenteralno hranjenje

Le, če enteralno ni možno

screening malnutricije
malnutricija?

ne

da
klinična ocena vzroka
malnutricije

prehransko
svetovanje

zmanjšan vnos?

ne

da
vzrok?

maldigestija

bolečina
da
prehransko
svetovanje

ne
obstrukcija
da

terapija
bolečine

nadomeščanje E

terapija
obstrukcije

dodatni prehranski
ukrepi

http://www.espen.org/documents/ENPancreas.pdf

Zaključki
 Kronični pankreatitis = progresivna izguba acinarnih

in duktulnih celic = zmanjšanje eksokrine sekrecije
 Kronična in postprandialna bolečina najpogostejši

vzrok anoreksije in najpogostejši znak KP
 Terapija KP je multimodalna

Zaključki
 Neposredni prehranski ukrepi so le ena izmed

terapevtskih opcij pri KP.
 Prehranski screening in prehranska ocena –

potrebno je vztrajno ponavljanje v vsem poteku
bolezni


Slide 18

Prehrana pri kroničnem
pankreatitisu
LLL modul

Slovensko združenje za klinično prehrano
Asist. Živa Mrevlje, dr.med.

Kronični pankreatitis
Definicija:
kronično vnetje
trebušne
slinavke z
ireverzibilnimi
morfološkimi
spremembami.

Fibroza in kalcifikacije
Kronično ireverzibilno vnetje

Patofiziologija
Progresivne vnetne
spremembe

Kronično ireverzibilno vnetje

Fibroza s kalcifikacijo

Izguba pankreatične funkcije

Kronični pankreatitis
Incidenca
 6,7 - moški oz. 3,2 - / 100.000 prebivalcev
Etiologija
 Kronično uživanje alkohola (>60%)
 Idiopatski (do 30%)
 Genetsko



Zgodnja oblika - pri 19.2 letih
Pozna oblika – pri 56.2 letih

 Obstrukcija duktulov
 Tumor
 Kamni
 Psevdocista
 Avtoimunski, sistemske bolezni veziva, hiperlipidemija

Stopnje kroničnega pankreatitisa

Fiziologija pankreasa

VAGUS

ACh
CCK
Secretin
Pp YY

Eksokrina sekrecija pankreasa
Je odvisna od:
 Kalorična vsebnost obroka (nad 500kCal- najvešji






odziv)
Lipidi v obroku
Esencialne AK (Phe, Val, Met, Trp)
Počasno praznjenje želodca (čvrsta hrana)
Vpliv hrane v dvanajstniku
Vpliv hrane v ileumu (ppYY)

Pankreatični encimi
 Proteoliza






Tripsin - endo
Himotripsin
Karboksipeptidaze - exo
Aminopeptidaze
Elastaza

 Lipoliza




Lipaza
Fosfolipaza A
Holesterol esteraza

 Amiloliza


Amilaza

Kronični pankreatitis – klinična slika
 Eksokrina insuficienca - izguba več kot 80% žleze


Maldigestija
Steatoreja
 Kreatoreja




Izguba telesne teže

 Bolečina v trebuhu
 Zlatenica
 Psevdociste pankreasa
 Kalcifikacije pankreasa
 Tromboza lienalne vene
 Izguba endokrine funkcije

Maldigestija - patofiziologija
 Steatoreja (več kot 10g maščob v blatu/24h)
 Zmanjšano izločanje bikarbonata
 Zmanjšano izločanje lipaz
 Krajša življenjska doba lipaz (inaktivacija zaradi kislega pH,
inaktivacija v jejunumu)
 Ni kompetentne ekstrapankreatične lipaze
 Denaturacija žolčnih kislin v kislem okolju

Maldigestija - patofiziologija
 Kreatoreja (več kot 2,5g dušika v blatu / 24h)
 Izločanje tripsina pod 10% normale
 Ni jasno, od kod izvira dušik v blatu
 Nadomeščanje E - ni jasno, ali pomaga pri zmanjševanju
kreatoreje
 Povečana količina blata
 Driska
 Bolečina
 Napihovanje, distenzija
 Flatulenca

Klinična slika
 1. Bolečina
 2. Maldigestija
 3. Izguba telesne teže
 4. Zlatenica
 5. Kalcifikacije pankreasa
 6. Psevdociste
 7. Tromboza lienalne vene
 8. Diabetes

Diagnostika
 Klinika (anamneza, status)
 Laboratorijski izvidi?, testi funkcije?
 Rtg abd
 UZ trebuha
 EUZ trebuha
 CT / MRI
 ERCP
 MRCP
 Kirurgija

Diagnostika

Diagnostika

Diagnostika

Prehransko stanje pri kroničnem pankreatitisu
 Zmanjšana telesna teža
 Več kot 32% slabo prehranjenih (BMI manj kot 20)

 Maldigestija (25-45% bolnikov)


57% driska, 71% steatoreja (več kot 7g), 29% več kot 30g/24h

 Bolečina, anoreksija, zmanjšan vnos hrane





96% zgodnja oblika IP
77% AKP
54% pozna oblika IP
10-20% brez bolečine

Spremembe metabolizma

 REE povečan za 30-50%

Spremembe metabolizma
 Endokrina insuficienca
 Intoleranca za glukozo 40-90%
 IDDM 20-30%
 Motena sinteza glukagona
 Minerali in vitamini – pomanjkanje
 Lipidotopni vitamini (ADEK)
 Esencialne MK
 Ca in Mg
 Osteomalacija in osteoporoza

Presejanje
 Enako kot pri drugih boleznih
 NRS 2002

Klinična ocena stanja






Analiza vzroka za podhranjenost
Anamneza
Klinični pregled
Laboratorij (specifična pomanjkanja, vnetje, blato)
Morfološke preiskave (UZ, EUZ, CT, ERCP, MR)
Določanje terapevtskih ciljev

Nadomeščanje pankreatičnih encimov
 Cilj: popravljanje maldigestije L in P
 Za lipolizo: cca 80.000 enote lipaze/obrok
 Monitoriranje: količina blata, vsebnost maščobe
 Lahko dodatek zaviralca protonske črpalke
 Pomisliti na bakterijsko preraščanje – po potrebi th.

Pankreatični encimi – algoritem uvajanja
oralni E suplementi (enterične mikrosfere)
20.000-40.000 E lipaze na obrok

preveri komplianco
zvišaj odmerek na 80.000 E na obrok (± ZPČ)

Test za bakterijsko preraščanje

Nadomesti običajne maščobe z MCT

zdravi

Zdravljenje bolečine
 Analgetiki
 Triciklični AD
 Pankreatični encimi
 Zaviralci izločanja kisline (ZPČ, H2 antagonisti)
 ERCP
 Blokada celiakalnega pleteža
 Kirurgija

Zdravljenje bolečine

Dietetska priporočila





Visoka vsebnost energentov – 35kCal/kg/24h
Visoka vsebnost proteinov 1-1.5g/kg/24h
Bogata z OH
Manj maščob (0.7-1g/kg/24h ali 70g/dan)



Rastlinske maščobe
Pri steatoreji zmanjšaš na 50-70g/dan

 MCT



Postopno uvajanje
Tolerirajo do 80-120g/dan

 Nadomeščanje vitaminov, mineralov



ADEK, B12 in ostali glede na klinično sliko ali ob dokazanem
pomanjkanju
Antioksidanti?

Enteralno hranjenje – indikacije pri KP
 Pri aktunih zapletih
 Perioperativno
 Nezmožnost hranjenja per os (bolečina)
 Moteno praznjenje želodca (psevdociste, tumorska

masa)
 Progresivno hujšanje kljub ustreznim ukrepom

Nazojejunalna sonda

Jejunostoma

Parenteralno hranjenje

Le, če enteralno ni možno

screening malnutricije
malnutricija?

ne

da
klinična ocena vzroka
malnutricije

prehransko
svetovanje

zmanjšan vnos?

ne

da
vzrok?

maldigestija

bolečina
da
prehransko
svetovanje

ne
obstrukcija
da

terapija
bolečine

nadomeščanje E

terapija
obstrukcije

dodatni prehranski
ukrepi

http://www.espen.org/documents/ENPancreas.pdf

Zaključki
 Kronični pankreatitis = progresivna izguba acinarnih

in duktulnih celic = zmanjšanje eksokrine sekrecije
 Kronična in postprandialna bolečina najpogostejši

vzrok anoreksije in najpogostejši znak KP
 Terapija KP je multimodalna

Zaključki
 Neposredni prehranski ukrepi so le ena izmed

terapevtskih opcij pri KP.
 Prehranski screening in prehranska ocena –

potrebno je vztrajno ponavljanje v vsem poteku
bolezni


Slide 19

Prehrana pri kroničnem
pankreatitisu
LLL modul

Slovensko združenje za klinično prehrano
Asist. Živa Mrevlje, dr.med.

Kronični pankreatitis
Definicija:
kronično vnetje
trebušne
slinavke z
ireverzibilnimi
morfološkimi
spremembami.

Fibroza in kalcifikacije
Kronično ireverzibilno vnetje

Patofiziologija
Progresivne vnetne
spremembe

Kronično ireverzibilno vnetje

Fibroza s kalcifikacijo

Izguba pankreatične funkcije

Kronični pankreatitis
Incidenca
 6,7 - moški oz. 3,2 - / 100.000 prebivalcev
Etiologija
 Kronično uživanje alkohola (>60%)
 Idiopatski (do 30%)
 Genetsko



Zgodnja oblika - pri 19.2 letih
Pozna oblika – pri 56.2 letih

 Obstrukcija duktulov
 Tumor
 Kamni
 Psevdocista
 Avtoimunski, sistemske bolezni veziva, hiperlipidemija

Stopnje kroničnega pankreatitisa

Fiziologija pankreasa

VAGUS

ACh
CCK
Secretin
Pp YY

Eksokrina sekrecija pankreasa
Je odvisna od:
 Kalorična vsebnost obroka (nad 500kCal- najvešji






odziv)
Lipidi v obroku
Esencialne AK (Phe, Val, Met, Trp)
Počasno praznjenje želodca (čvrsta hrana)
Vpliv hrane v dvanajstniku
Vpliv hrane v ileumu (ppYY)

Pankreatični encimi
 Proteoliza






Tripsin - endo
Himotripsin
Karboksipeptidaze - exo
Aminopeptidaze
Elastaza

 Lipoliza




Lipaza
Fosfolipaza A
Holesterol esteraza

 Amiloliza


Amilaza

Kronični pankreatitis – klinična slika
 Eksokrina insuficienca - izguba več kot 80% žleze


Maldigestija
Steatoreja
 Kreatoreja




Izguba telesne teže

 Bolečina v trebuhu
 Zlatenica
 Psevdociste pankreasa
 Kalcifikacije pankreasa
 Tromboza lienalne vene
 Izguba endokrine funkcije

Maldigestija - patofiziologija
 Steatoreja (več kot 10g maščob v blatu/24h)
 Zmanjšano izločanje bikarbonata
 Zmanjšano izločanje lipaz
 Krajša življenjska doba lipaz (inaktivacija zaradi kislega pH,
inaktivacija v jejunumu)
 Ni kompetentne ekstrapankreatične lipaze
 Denaturacija žolčnih kislin v kislem okolju

Maldigestija - patofiziologija
 Kreatoreja (več kot 2,5g dušika v blatu / 24h)
 Izločanje tripsina pod 10% normale
 Ni jasno, od kod izvira dušik v blatu
 Nadomeščanje E - ni jasno, ali pomaga pri zmanjševanju
kreatoreje
 Povečana količina blata
 Driska
 Bolečina
 Napihovanje, distenzija
 Flatulenca

Klinična slika
 1. Bolečina
 2. Maldigestija
 3. Izguba telesne teže
 4. Zlatenica
 5. Kalcifikacije pankreasa
 6. Psevdociste
 7. Tromboza lienalne vene
 8. Diabetes

Diagnostika
 Klinika (anamneza, status)
 Laboratorijski izvidi?, testi funkcije?
 Rtg abd
 UZ trebuha
 EUZ trebuha
 CT / MRI
 ERCP
 MRCP
 Kirurgija

Diagnostika

Diagnostika

Diagnostika

Prehransko stanje pri kroničnem pankreatitisu
 Zmanjšana telesna teža
 Več kot 32% slabo prehranjenih (BMI manj kot 20)

 Maldigestija (25-45% bolnikov)


57% driska, 71% steatoreja (več kot 7g), 29% več kot 30g/24h

 Bolečina, anoreksija, zmanjšan vnos hrane





96% zgodnja oblika IP
77% AKP
54% pozna oblika IP
10-20% brez bolečine

Spremembe metabolizma

 REE povečan za 30-50%

Spremembe metabolizma
 Endokrina insuficienca
 Intoleranca za glukozo 40-90%
 IDDM 20-30%
 Motena sinteza glukagona
 Minerali in vitamini – pomanjkanje
 Lipidotopni vitamini (ADEK)
 Esencialne MK
 Ca in Mg
 Osteomalacija in osteoporoza

Presejanje
 Enako kot pri drugih boleznih
 NRS 2002

Klinična ocena stanja






Analiza vzroka za podhranjenost
Anamneza
Klinični pregled
Laboratorij (specifična pomanjkanja, vnetje, blato)
Morfološke preiskave (UZ, EUZ, CT, ERCP, MR)
Določanje terapevtskih ciljev

Nadomeščanje pankreatičnih encimov
 Cilj: popravljanje maldigestije L in P
 Za lipolizo: cca 80.000 enote lipaze/obrok
 Monitoriranje: količina blata, vsebnost maščobe
 Lahko dodatek zaviralca protonske črpalke
 Pomisliti na bakterijsko preraščanje – po potrebi th.

Pankreatični encimi – algoritem uvajanja
oralni E suplementi (enterične mikrosfere)
20.000-40.000 E lipaze na obrok

preveri komplianco
zvišaj odmerek na 80.000 E na obrok (± ZPČ)

Test za bakterijsko preraščanje

Nadomesti običajne maščobe z MCT

zdravi

Zdravljenje bolečine
 Analgetiki
 Triciklični AD
 Pankreatični encimi
 Zaviralci izločanja kisline (ZPČ, H2 antagonisti)
 ERCP
 Blokada celiakalnega pleteža
 Kirurgija

Zdravljenje bolečine

Dietetska priporočila





Visoka vsebnost energentov – 35kCal/kg/24h
Visoka vsebnost proteinov 1-1.5g/kg/24h
Bogata z OH
Manj maščob (0.7-1g/kg/24h ali 70g/dan)



Rastlinske maščobe
Pri steatoreji zmanjšaš na 50-70g/dan

 MCT



Postopno uvajanje
Tolerirajo do 80-120g/dan

 Nadomeščanje vitaminov, mineralov



ADEK, B12 in ostali glede na klinično sliko ali ob dokazanem
pomanjkanju
Antioksidanti?

Enteralno hranjenje – indikacije pri KP
 Pri aktunih zapletih
 Perioperativno
 Nezmožnost hranjenja per os (bolečina)
 Moteno praznjenje želodca (psevdociste, tumorska

masa)
 Progresivno hujšanje kljub ustreznim ukrepom

Nazojejunalna sonda

Jejunostoma

Parenteralno hranjenje

Le, če enteralno ni možno

screening malnutricije
malnutricija?

ne

da
klinična ocena vzroka
malnutricije

prehransko
svetovanje

zmanjšan vnos?

ne

da
vzrok?

maldigestija

bolečina
da
prehransko
svetovanje

ne
obstrukcija
da

terapija
bolečine

nadomeščanje E

terapija
obstrukcije

dodatni prehranski
ukrepi

http://www.espen.org/documents/ENPancreas.pdf

Zaključki
 Kronični pankreatitis = progresivna izguba acinarnih

in duktulnih celic = zmanjšanje eksokrine sekrecije
 Kronična in postprandialna bolečina najpogostejši

vzrok anoreksije in najpogostejši znak KP
 Terapija KP je multimodalna

Zaključki
 Neposredni prehranski ukrepi so le ena izmed

terapevtskih opcij pri KP.
 Prehranski screening in prehranska ocena –

potrebno je vztrajno ponavljanje v vsem poteku
bolezni


Slide 20

Prehrana pri kroničnem
pankreatitisu
LLL modul

Slovensko združenje za klinično prehrano
Asist. Živa Mrevlje, dr.med.

Kronični pankreatitis
Definicija:
kronično vnetje
trebušne
slinavke z
ireverzibilnimi
morfološkimi
spremembami.

Fibroza in kalcifikacije
Kronično ireverzibilno vnetje

Patofiziologija
Progresivne vnetne
spremembe

Kronično ireverzibilno vnetje

Fibroza s kalcifikacijo

Izguba pankreatične funkcije

Kronični pankreatitis
Incidenca
 6,7 - moški oz. 3,2 - / 100.000 prebivalcev
Etiologija
 Kronično uživanje alkohola (>60%)
 Idiopatski (do 30%)
 Genetsko



Zgodnja oblika - pri 19.2 letih
Pozna oblika – pri 56.2 letih

 Obstrukcija duktulov
 Tumor
 Kamni
 Psevdocista
 Avtoimunski, sistemske bolezni veziva, hiperlipidemija

Stopnje kroničnega pankreatitisa

Fiziologija pankreasa

VAGUS

ACh
CCK
Secretin
Pp YY

Eksokrina sekrecija pankreasa
Je odvisna od:
 Kalorična vsebnost obroka (nad 500kCal- najvešji






odziv)
Lipidi v obroku
Esencialne AK (Phe, Val, Met, Trp)
Počasno praznjenje želodca (čvrsta hrana)
Vpliv hrane v dvanajstniku
Vpliv hrane v ileumu (ppYY)

Pankreatični encimi
 Proteoliza






Tripsin - endo
Himotripsin
Karboksipeptidaze - exo
Aminopeptidaze
Elastaza

 Lipoliza




Lipaza
Fosfolipaza A
Holesterol esteraza

 Amiloliza


Amilaza

Kronični pankreatitis – klinična slika
 Eksokrina insuficienca - izguba več kot 80% žleze


Maldigestija
Steatoreja
 Kreatoreja




Izguba telesne teže

 Bolečina v trebuhu
 Zlatenica
 Psevdociste pankreasa
 Kalcifikacije pankreasa
 Tromboza lienalne vene
 Izguba endokrine funkcije

Maldigestija - patofiziologija
 Steatoreja (več kot 10g maščob v blatu/24h)
 Zmanjšano izločanje bikarbonata
 Zmanjšano izločanje lipaz
 Krajša življenjska doba lipaz (inaktivacija zaradi kislega pH,
inaktivacija v jejunumu)
 Ni kompetentne ekstrapankreatične lipaze
 Denaturacija žolčnih kislin v kislem okolju

Maldigestija - patofiziologija
 Kreatoreja (več kot 2,5g dušika v blatu / 24h)
 Izločanje tripsina pod 10% normale
 Ni jasno, od kod izvira dušik v blatu
 Nadomeščanje E - ni jasno, ali pomaga pri zmanjševanju
kreatoreje
 Povečana količina blata
 Driska
 Bolečina
 Napihovanje, distenzija
 Flatulenca

Klinična slika
 1. Bolečina
 2. Maldigestija
 3. Izguba telesne teže
 4. Zlatenica
 5. Kalcifikacije pankreasa
 6. Psevdociste
 7. Tromboza lienalne vene
 8. Diabetes

Diagnostika
 Klinika (anamneza, status)
 Laboratorijski izvidi?, testi funkcije?
 Rtg abd
 UZ trebuha
 EUZ trebuha
 CT / MRI
 ERCP
 MRCP
 Kirurgija

Diagnostika

Diagnostika

Diagnostika

Prehransko stanje pri kroničnem pankreatitisu
 Zmanjšana telesna teža
 Več kot 32% slabo prehranjenih (BMI manj kot 20)

 Maldigestija (25-45% bolnikov)


57% driska, 71% steatoreja (več kot 7g), 29% več kot 30g/24h

 Bolečina, anoreksija, zmanjšan vnos hrane





96% zgodnja oblika IP
77% AKP
54% pozna oblika IP
10-20% brez bolečine

Spremembe metabolizma

 REE povečan za 30-50%

Spremembe metabolizma
 Endokrina insuficienca
 Intoleranca za glukozo 40-90%
 IDDM 20-30%
 Motena sinteza glukagona
 Minerali in vitamini – pomanjkanje
 Lipidotopni vitamini (ADEK)
 Esencialne MK
 Ca in Mg
 Osteomalacija in osteoporoza

Presejanje
 Enako kot pri drugih boleznih
 NRS 2002

Klinična ocena stanja






Analiza vzroka za podhranjenost
Anamneza
Klinični pregled
Laboratorij (specifična pomanjkanja, vnetje, blato)
Morfološke preiskave (UZ, EUZ, CT, ERCP, MR)
Določanje terapevtskih ciljev

Nadomeščanje pankreatičnih encimov
 Cilj: popravljanje maldigestije L in P
 Za lipolizo: cca 80.000 enote lipaze/obrok
 Monitoriranje: količina blata, vsebnost maščobe
 Lahko dodatek zaviralca protonske črpalke
 Pomisliti na bakterijsko preraščanje – po potrebi th.

Pankreatični encimi – algoritem uvajanja
oralni E suplementi (enterične mikrosfere)
20.000-40.000 E lipaze na obrok

preveri komplianco
zvišaj odmerek na 80.000 E na obrok (± ZPČ)

Test za bakterijsko preraščanje

Nadomesti običajne maščobe z MCT

zdravi

Zdravljenje bolečine
 Analgetiki
 Triciklični AD
 Pankreatični encimi
 Zaviralci izločanja kisline (ZPČ, H2 antagonisti)
 ERCP
 Blokada celiakalnega pleteža
 Kirurgija

Zdravljenje bolečine

Dietetska priporočila





Visoka vsebnost energentov – 35kCal/kg/24h
Visoka vsebnost proteinov 1-1.5g/kg/24h
Bogata z OH
Manj maščob (0.7-1g/kg/24h ali 70g/dan)



Rastlinske maščobe
Pri steatoreji zmanjšaš na 50-70g/dan

 MCT



Postopno uvajanje
Tolerirajo do 80-120g/dan

 Nadomeščanje vitaminov, mineralov



ADEK, B12 in ostali glede na klinično sliko ali ob dokazanem
pomanjkanju
Antioksidanti?

Enteralno hranjenje – indikacije pri KP
 Pri aktunih zapletih
 Perioperativno
 Nezmožnost hranjenja per os (bolečina)
 Moteno praznjenje želodca (psevdociste, tumorska

masa)
 Progresivno hujšanje kljub ustreznim ukrepom

Nazojejunalna sonda

Jejunostoma

Parenteralno hranjenje

Le, če enteralno ni možno

screening malnutricije
malnutricija?

ne

da
klinična ocena vzroka
malnutricije

prehransko
svetovanje

zmanjšan vnos?

ne

da
vzrok?

maldigestija

bolečina
da
prehransko
svetovanje

ne
obstrukcija
da

terapija
bolečine

nadomeščanje E

terapija
obstrukcije

dodatni prehranski
ukrepi

http://www.espen.org/documents/ENPancreas.pdf

Zaključki
 Kronični pankreatitis = progresivna izguba acinarnih

in duktulnih celic = zmanjšanje eksokrine sekrecije
 Kronična in postprandialna bolečina najpogostejši

vzrok anoreksije in najpogostejši znak KP
 Terapija KP je multimodalna

Zaključki
 Neposredni prehranski ukrepi so le ena izmed

terapevtskih opcij pri KP.
 Prehranski screening in prehranska ocena –

potrebno je vztrajno ponavljanje v vsem poteku
bolezni


Slide 21

Prehrana pri kroničnem
pankreatitisu
LLL modul

Slovensko združenje za klinično prehrano
Asist. Živa Mrevlje, dr.med.

Kronični pankreatitis
Definicija:
kronično vnetje
trebušne
slinavke z
ireverzibilnimi
morfološkimi
spremembami.

Fibroza in kalcifikacije
Kronično ireverzibilno vnetje

Patofiziologija
Progresivne vnetne
spremembe

Kronično ireverzibilno vnetje

Fibroza s kalcifikacijo

Izguba pankreatične funkcije

Kronični pankreatitis
Incidenca
 6,7 - moški oz. 3,2 - / 100.000 prebivalcev
Etiologija
 Kronično uživanje alkohola (>60%)
 Idiopatski (do 30%)
 Genetsko



Zgodnja oblika - pri 19.2 letih
Pozna oblika – pri 56.2 letih

 Obstrukcija duktulov
 Tumor
 Kamni
 Psevdocista
 Avtoimunski, sistemske bolezni veziva, hiperlipidemija

Stopnje kroničnega pankreatitisa

Fiziologija pankreasa

VAGUS

ACh
CCK
Secretin
Pp YY

Eksokrina sekrecija pankreasa
Je odvisna od:
 Kalorična vsebnost obroka (nad 500kCal- najvešji






odziv)
Lipidi v obroku
Esencialne AK (Phe, Val, Met, Trp)
Počasno praznjenje želodca (čvrsta hrana)
Vpliv hrane v dvanajstniku
Vpliv hrane v ileumu (ppYY)

Pankreatični encimi
 Proteoliza






Tripsin - endo
Himotripsin
Karboksipeptidaze - exo
Aminopeptidaze
Elastaza

 Lipoliza




Lipaza
Fosfolipaza A
Holesterol esteraza

 Amiloliza


Amilaza

Kronični pankreatitis – klinična slika
 Eksokrina insuficienca - izguba več kot 80% žleze


Maldigestija
Steatoreja
 Kreatoreja




Izguba telesne teže

 Bolečina v trebuhu
 Zlatenica
 Psevdociste pankreasa
 Kalcifikacije pankreasa
 Tromboza lienalne vene
 Izguba endokrine funkcije

Maldigestija - patofiziologija
 Steatoreja (več kot 10g maščob v blatu/24h)
 Zmanjšano izločanje bikarbonata
 Zmanjšano izločanje lipaz
 Krajša življenjska doba lipaz (inaktivacija zaradi kislega pH,
inaktivacija v jejunumu)
 Ni kompetentne ekstrapankreatične lipaze
 Denaturacija žolčnih kislin v kislem okolju

Maldigestija - patofiziologija
 Kreatoreja (več kot 2,5g dušika v blatu / 24h)
 Izločanje tripsina pod 10% normale
 Ni jasno, od kod izvira dušik v blatu
 Nadomeščanje E - ni jasno, ali pomaga pri zmanjševanju
kreatoreje
 Povečana količina blata
 Driska
 Bolečina
 Napihovanje, distenzija
 Flatulenca

Klinična slika
 1. Bolečina
 2. Maldigestija
 3. Izguba telesne teže
 4. Zlatenica
 5. Kalcifikacije pankreasa
 6. Psevdociste
 7. Tromboza lienalne vene
 8. Diabetes

Diagnostika
 Klinika (anamneza, status)
 Laboratorijski izvidi?, testi funkcije?
 Rtg abd
 UZ trebuha
 EUZ trebuha
 CT / MRI
 ERCP
 MRCP
 Kirurgija

Diagnostika

Diagnostika

Diagnostika

Prehransko stanje pri kroničnem pankreatitisu
 Zmanjšana telesna teža
 Več kot 32% slabo prehranjenih (BMI manj kot 20)

 Maldigestija (25-45% bolnikov)


57% driska, 71% steatoreja (več kot 7g), 29% več kot 30g/24h

 Bolečina, anoreksija, zmanjšan vnos hrane





96% zgodnja oblika IP
77% AKP
54% pozna oblika IP
10-20% brez bolečine

Spremembe metabolizma

 REE povečan za 30-50%

Spremembe metabolizma
 Endokrina insuficienca
 Intoleranca za glukozo 40-90%
 IDDM 20-30%
 Motena sinteza glukagona
 Minerali in vitamini – pomanjkanje
 Lipidotopni vitamini (ADEK)
 Esencialne MK
 Ca in Mg
 Osteomalacija in osteoporoza

Presejanje
 Enako kot pri drugih boleznih
 NRS 2002

Klinična ocena stanja






Analiza vzroka za podhranjenost
Anamneza
Klinični pregled
Laboratorij (specifična pomanjkanja, vnetje, blato)
Morfološke preiskave (UZ, EUZ, CT, ERCP, MR)
Določanje terapevtskih ciljev

Nadomeščanje pankreatičnih encimov
 Cilj: popravljanje maldigestije L in P
 Za lipolizo: cca 80.000 enote lipaze/obrok
 Monitoriranje: količina blata, vsebnost maščobe
 Lahko dodatek zaviralca protonske črpalke
 Pomisliti na bakterijsko preraščanje – po potrebi th.

Pankreatični encimi – algoritem uvajanja
oralni E suplementi (enterične mikrosfere)
20.000-40.000 E lipaze na obrok

preveri komplianco
zvišaj odmerek na 80.000 E na obrok (± ZPČ)

Test za bakterijsko preraščanje

Nadomesti običajne maščobe z MCT

zdravi

Zdravljenje bolečine
 Analgetiki
 Triciklični AD
 Pankreatični encimi
 Zaviralci izločanja kisline (ZPČ, H2 antagonisti)
 ERCP
 Blokada celiakalnega pleteža
 Kirurgija

Zdravljenje bolečine

Dietetska priporočila





Visoka vsebnost energentov – 35kCal/kg/24h
Visoka vsebnost proteinov 1-1.5g/kg/24h
Bogata z OH
Manj maščob (0.7-1g/kg/24h ali 70g/dan)



Rastlinske maščobe
Pri steatoreji zmanjšaš na 50-70g/dan

 MCT



Postopno uvajanje
Tolerirajo do 80-120g/dan

 Nadomeščanje vitaminov, mineralov



ADEK, B12 in ostali glede na klinično sliko ali ob dokazanem
pomanjkanju
Antioksidanti?

Enteralno hranjenje – indikacije pri KP
 Pri aktunih zapletih
 Perioperativno
 Nezmožnost hranjenja per os (bolečina)
 Moteno praznjenje želodca (psevdociste, tumorska

masa)
 Progresivno hujšanje kljub ustreznim ukrepom

Nazojejunalna sonda

Jejunostoma

Parenteralno hranjenje

Le, če enteralno ni možno

screening malnutricije
malnutricija?

ne

da
klinična ocena vzroka
malnutricije

prehransko
svetovanje

zmanjšan vnos?

ne

da
vzrok?

maldigestija

bolečina
da
prehransko
svetovanje

ne
obstrukcija
da

terapija
bolečine

nadomeščanje E

terapija
obstrukcije

dodatni prehranski
ukrepi

http://www.espen.org/documents/ENPancreas.pdf

Zaključki
 Kronični pankreatitis = progresivna izguba acinarnih

in duktulnih celic = zmanjšanje eksokrine sekrecije
 Kronična in postprandialna bolečina najpogostejši

vzrok anoreksije in najpogostejši znak KP
 Terapija KP je multimodalna

Zaključki
 Neposredni prehranski ukrepi so le ena izmed

terapevtskih opcij pri KP.
 Prehranski screening in prehranska ocena –

potrebno je vztrajno ponavljanje v vsem poteku
bolezni


Slide 22

Prehrana pri kroničnem
pankreatitisu
LLL modul

Slovensko združenje za klinično prehrano
Asist. Živa Mrevlje, dr.med.

Kronični pankreatitis
Definicija:
kronično vnetje
trebušne
slinavke z
ireverzibilnimi
morfološkimi
spremembami.

Fibroza in kalcifikacije
Kronično ireverzibilno vnetje

Patofiziologija
Progresivne vnetne
spremembe

Kronično ireverzibilno vnetje

Fibroza s kalcifikacijo

Izguba pankreatične funkcije

Kronični pankreatitis
Incidenca
 6,7 - moški oz. 3,2 - / 100.000 prebivalcev
Etiologija
 Kronično uživanje alkohola (>60%)
 Idiopatski (do 30%)
 Genetsko



Zgodnja oblika - pri 19.2 letih
Pozna oblika – pri 56.2 letih

 Obstrukcija duktulov
 Tumor
 Kamni
 Psevdocista
 Avtoimunski, sistemske bolezni veziva, hiperlipidemija

Stopnje kroničnega pankreatitisa

Fiziologija pankreasa

VAGUS

ACh
CCK
Secretin
Pp YY

Eksokrina sekrecija pankreasa
Je odvisna od:
 Kalorična vsebnost obroka (nad 500kCal- najvešji






odziv)
Lipidi v obroku
Esencialne AK (Phe, Val, Met, Trp)
Počasno praznjenje želodca (čvrsta hrana)
Vpliv hrane v dvanajstniku
Vpliv hrane v ileumu (ppYY)

Pankreatični encimi
 Proteoliza






Tripsin - endo
Himotripsin
Karboksipeptidaze - exo
Aminopeptidaze
Elastaza

 Lipoliza




Lipaza
Fosfolipaza A
Holesterol esteraza

 Amiloliza


Amilaza

Kronični pankreatitis – klinična slika
 Eksokrina insuficienca - izguba več kot 80% žleze


Maldigestija
Steatoreja
 Kreatoreja




Izguba telesne teže

 Bolečina v trebuhu
 Zlatenica
 Psevdociste pankreasa
 Kalcifikacije pankreasa
 Tromboza lienalne vene
 Izguba endokrine funkcije

Maldigestija - patofiziologija
 Steatoreja (več kot 10g maščob v blatu/24h)
 Zmanjšano izločanje bikarbonata
 Zmanjšano izločanje lipaz
 Krajša življenjska doba lipaz (inaktivacija zaradi kislega pH,
inaktivacija v jejunumu)
 Ni kompetentne ekstrapankreatične lipaze
 Denaturacija žolčnih kislin v kislem okolju

Maldigestija - patofiziologija
 Kreatoreja (več kot 2,5g dušika v blatu / 24h)
 Izločanje tripsina pod 10% normale
 Ni jasno, od kod izvira dušik v blatu
 Nadomeščanje E - ni jasno, ali pomaga pri zmanjševanju
kreatoreje
 Povečana količina blata
 Driska
 Bolečina
 Napihovanje, distenzija
 Flatulenca

Klinična slika
 1. Bolečina
 2. Maldigestija
 3. Izguba telesne teže
 4. Zlatenica
 5. Kalcifikacije pankreasa
 6. Psevdociste
 7. Tromboza lienalne vene
 8. Diabetes

Diagnostika
 Klinika (anamneza, status)
 Laboratorijski izvidi?, testi funkcije?
 Rtg abd
 UZ trebuha
 EUZ trebuha
 CT / MRI
 ERCP
 MRCP
 Kirurgija

Diagnostika

Diagnostika

Diagnostika

Prehransko stanje pri kroničnem pankreatitisu
 Zmanjšana telesna teža
 Več kot 32% slabo prehranjenih (BMI manj kot 20)

 Maldigestija (25-45% bolnikov)


57% driska, 71% steatoreja (več kot 7g), 29% več kot 30g/24h

 Bolečina, anoreksija, zmanjšan vnos hrane





96% zgodnja oblika IP
77% AKP
54% pozna oblika IP
10-20% brez bolečine

Spremembe metabolizma

 REE povečan za 30-50%

Spremembe metabolizma
 Endokrina insuficienca
 Intoleranca za glukozo 40-90%
 IDDM 20-30%
 Motena sinteza glukagona
 Minerali in vitamini – pomanjkanje
 Lipidotopni vitamini (ADEK)
 Esencialne MK
 Ca in Mg
 Osteomalacija in osteoporoza

Presejanje
 Enako kot pri drugih boleznih
 NRS 2002

Klinična ocena stanja






Analiza vzroka za podhranjenost
Anamneza
Klinični pregled
Laboratorij (specifična pomanjkanja, vnetje, blato)
Morfološke preiskave (UZ, EUZ, CT, ERCP, MR)
Določanje terapevtskih ciljev

Nadomeščanje pankreatičnih encimov
 Cilj: popravljanje maldigestije L in P
 Za lipolizo: cca 80.000 enote lipaze/obrok
 Monitoriranje: količina blata, vsebnost maščobe
 Lahko dodatek zaviralca protonske črpalke
 Pomisliti na bakterijsko preraščanje – po potrebi th.

Pankreatični encimi – algoritem uvajanja
oralni E suplementi (enterične mikrosfere)
20.000-40.000 E lipaze na obrok

preveri komplianco
zvišaj odmerek na 80.000 E na obrok (± ZPČ)

Test za bakterijsko preraščanje

Nadomesti običajne maščobe z MCT

zdravi

Zdravljenje bolečine
 Analgetiki
 Triciklični AD
 Pankreatični encimi
 Zaviralci izločanja kisline (ZPČ, H2 antagonisti)
 ERCP
 Blokada celiakalnega pleteža
 Kirurgija

Zdravljenje bolečine

Dietetska priporočila





Visoka vsebnost energentov – 35kCal/kg/24h
Visoka vsebnost proteinov 1-1.5g/kg/24h
Bogata z OH
Manj maščob (0.7-1g/kg/24h ali 70g/dan)



Rastlinske maščobe
Pri steatoreji zmanjšaš na 50-70g/dan

 MCT



Postopno uvajanje
Tolerirajo do 80-120g/dan

 Nadomeščanje vitaminov, mineralov



ADEK, B12 in ostali glede na klinično sliko ali ob dokazanem
pomanjkanju
Antioksidanti?

Enteralno hranjenje – indikacije pri KP
 Pri aktunih zapletih
 Perioperativno
 Nezmožnost hranjenja per os (bolečina)
 Moteno praznjenje želodca (psevdociste, tumorska

masa)
 Progresivno hujšanje kljub ustreznim ukrepom

Nazojejunalna sonda

Jejunostoma

Parenteralno hranjenje

Le, če enteralno ni možno

screening malnutricije
malnutricija?

ne

da
klinična ocena vzroka
malnutricije

prehransko
svetovanje

zmanjšan vnos?

ne

da
vzrok?

maldigestija

bolečina
da
prehransko
svetovanje

ne
obstrukcija
da

terapija
bolečine

nadomeščanje E

terapija
obstrukcije

dodatni prehranski
ukrepi

http://www.espen.org/documents/ENPancreas.pdf

Zaključki
 Kronični pankreatitis = progresivna izguba acinarnih

in duktulnih celic = zmanjšanje eksokrine sekrecije
 Kronična in postprandialna bolečina najpogostejši

vzrok anoreksije in najpogostejši znak KP
 Terapija KP je multimodalna

Zaključki
 Neposredni prehranski ukrepi so le ena izmed

terapevtskih opcij pri KP.
 Prehranski screening in prehranska ocena –

potrebno je vztrajno ponavljanje v vsem poteku
bolezni


Slide 23

Prehrana pri kroničnem
pankreatitisu
LLL modul

Slovensko združenje za klinično prehrano
Asist. Živa Mrevlje, dr.med.

Kronični pankreatitis
Definicija:
kronično vnetje
trebušne
slinavke z
ireverzibilnimi
morfološkimi
spremembami.

Fibroza in kalcifikacije
Kronično ireverzibilno vnetje

Patofiziologija
Progresivne vnetne
spremembe

Kronično ireverzibilno vnetje

Fibroza s kalcifikacijo

Izguba pankreatične funkcije

Kronični pankreatitis
Incidenca
 6,7 - moški oz. 3,2 - / 100.000 prebivalcev
Etiologija
 Kronično uživanje alkohola (>60%)
 Idiopatski (do 30%)
 Genetsko



Zgodnja oblika - pri 19.2 letih
Pozna oblika – pri 56.2 letih

 Obstrukcija duktulov
 Tumor
 Kamni
 Psevdocista
 Avtoimunski, sistemske bolezni veziva, hiperlipidemija

Stopnje kroničnega pankreatitisa

Fiziologija pankreasa

VAGUS

ACh
CCK
Secretin
Pp YY

Eksokrina sekrecija pankreasa
Je odvisna od:
 Kalorična vsebnost obroka (nad 500kCal- najvešji






odziv)
Lipidi v obroku
Esencialne AK (Phe, Val, Met, Trp)
Počasno praznjenje želodca (čvrsta hrana)
Vpliv hrane v dvanajstniku
Vpliv hrane v ileumu (ppYY)

Pankreatični encimi
 Proteoliza






Tripsin - endo
Himotripsin
Karboksipeptidaze - exo
Aminopeptidaze
Elastaza

 Lipoliza




Lipaza
Fosfolipaza A
Holesterol esteraza

 Amiloliza


Amilaza

Kronični pankreatitis – klinična slika
 Eksokrina insuficienca - izguba več kot 80% žleze


Maldigestija
Steatoreja
 Kreatoreja




Izguba telesne teže

 Bolečina v trebuhu
 Zlatenica
 Psevdociste pankreasa
 Kalcifikacije pankreasa
 Tromboza lienalne vene
 Izguba endokrine funkcije

Maldigestija - patofiziologija
 Steatoreja (več kot 10g maščob v blatu/24h)
 Zmanjšano izločanje bikarbonata
 Zmanjšano izločanje lipaz
 Krajša življenjska doba lipaz (inaktivacija zaradi kislega pH,
inaktivacija v jejunumu)
 Ni kompetentne ekstrapankreatične lipaze
 Denaturacija žolčnih kislin v kislem okolju

Maldigestija - patofiziologija
 Kreatoreja (več kot 2,5g dušika v blatu / 24h)
 Izločanje tripsina pod 10% normale
 Ni jasno, od kod izvira dušik v blatu
 Nadomeščanje E - ni jasno, ali pomaga pri zmanjševanju
kreatoreje
 Povečana količina blata
 Driska
 Bolečina
 Napihovanje, distenzija
 Flatulenca

Klinična slika
 1. Bolečina
 2. Maldigestija
 3. Izguba telesne teže
 4. Zlatenica
 5. Kalcifikacije pankreasa
 6. Psevdociste
 7. Tromboza lienalne vene
 8. Diabetes

Diagnostika
 Klinika (anamneza, status)
 Laboratorijski izvidi?, testi funkcije?
 Rtg abd
 UZ trebuha
 EUZ trebuha
 CT / MRI
 ERCP
 MRCP
 Kirurgija

Diagnostika

Diagnostika

Diagnostika

Prehransko stanje pri kroničnem pankreatitisu
 Zmanjšana telesna teža
 Več kot 32% slabo prehranjenih (BMI manj kot 20)

 Maldigestija (25-45% bolnikov)


57% driska, 71% steatoreja (več kot 7g), 29% več kot 30g/24h

 Bolečina, anoreksija, zmanjšan vnos hrane





96% zgodnja oblika IP
77% AKP
54% pozna oblika IP
10-20% brez bolečine

Spremembe metabolizma

 REE povečan za 30-50%

Spremembe metabolizma
 Endokrina insuficienca
 Intoleranca za glukozo 40-90%
 IDDM 20-30%
 Motena sinteza glukagona
 Minerali in vitamini – pomanjkanje
 Lipidotopni vitamini (ADEK)
 Esencialne MK
 Ca in Mg
 Osteomalacija in osteoporoza

Presejanje
 Enako kot pri drugih boleznih
 NRS 2002

Klinična ocena stanja






Analiza vzroka za podhranjenost
Anamneza
Klinični pregled
Laboratorij (specifična pomanjkanja, vnetje, blato)
Morfološke preiskave (UZ, EUZ, CT, ERCP, MR)
Določanje terapevtskih ciljev

Nadomeščanje pankreatičnih encimov
 Cilj: popravljanje maldigestije L in P
 Za lipolizo: cca 80.000 enote lipaze/obrok
 Monitoriranje: količina blata, vsebnost maščobe
 Lahko dodatek zaviralca protonske črpalke
 Pomisliti na bakterijsko preraščanje – po potrebi th.

Pankreatični encimi – algoritem uvajanja
oralni E suplementi (enterične mikrosfere)
20.000-40.000 E lipaze na obrok

preveri komplianco
zvišaj odmerek na 80.000 E na obrok (± ZPČ)

Test za bakterijsko preraščanje

Nadomesti običajne maščobe z MCT

zdravi

Zdravljenje bolečine
 Analgetiki
 Triciklični AD
 Pankreatični encimi
 Zaviralci izločanja kisline (ZPČ, H2 antagonisti)
 ERCP
 Blokada celiakalnega pleteža
 Kirurgija

Zdravljenje bolečine

Dietetska priporočila





Visoka vsebnost energentov – 35kCal/kg/24h
Visoka vsebnost proteinov 1-1.5g/kg/24h
Bogata z OH
Manj maščob (0.7-1g/kg/24h ali 70g/dan)



Rastlinske maščobe
Pri steatoreji zmanjšaš na 50-70g/dan

 MCT



Postopno uvajanje
Tolerirajo do 80-120g/dan

 Nadomeščanje vitaminov, mineralov



ADEK, B12 in ostali glede na klinično sliko ali ob dokazanem
pomanjkanju
Antioksidanti?

Enteralno hranjenje – indikacije pri KP
 Pri aktunih zapletih
 Perioperativno
 Nezmožnost hranjenja per os (bolečina)
 Moteno praznjenje želodca (psevdociste, tumorska

masa)
 Progresivno hujšanje kljub ustreznim ukrepom

Nazojejunalna sonda

Jejunostoma

Parenteralno hranjenje

Le, če enteralno ni možno

screening malnutricije
malnutricija?

ne

da
klinična ocena vzroka
malnutricije

prehransko
svetovanje

zmanjšan vnos?

ne

da
vzrok?

maldigestija

bolečina
da
prehransko
svetovanje

ne
obstrukcija
da

terapija
bolečine

nadomeščanje E

terapija
obstrukcije

dodatni prehranski
ukrepi

http://www.espen.org/documents/ENPancreas.pdf

Zaključki
 Kronični pankreatitis = progresivna izguba acinarnih

in duktulnih celic = zmanjšanje eksokrine sekrecije
 Kronična in postprandialna bolečina najpogostejši

vzrok anoreksije in najpogostejši znak KP
 Terapija KP je multimodalna

Zaključki
 Neposredni prehranski ukrepi so le ena izmed

terapevtskih opcij pri KP.
 Prehranski screening in prehranska ocena –

potrebno je vztrajno ponavljanje v vsem poteku
bolezni


Slide 24

Prehrana pri kroničnem
pankreatitisu
LLL modul

Slovensko združenje za klinično prehrano
Asist. Živa Mrevlje, dr.med.

Kronični pankreatitis
Definicija:
kronično vnetje
trebušne
slinavke z
ireverzibilnimi
morfološkimi
spremembami.

Fibroza in kalcifikacije
Kronično ireverzibilno vnetje

Patofiziologija
Progresivne vnetne
spremembe

Kronično ireverzibilno vnetje

Fibroza s kalcifikacijo

Izguba pankreatične funkcije

Kronični pankreatitis
Incidenca
 6,7 - moški oz. 3,2 - / 100.000 prebivalcev
Etiologija
 Kronično uživanje alkohola (>60%)
 Idiopatski (do 30%)
 Genetsko



Zgodnja oblika - pri 19.2 letih
Pozna oblika – pri 56.2 letih

 Obstrukcija duktulov
 Tumor
 Kamni
 Psevdocista
 Avtoimunski, sistemske bolezni veziva, hiperlipidemija

Stopnje kroničnega pankreatitisa

Fiziologija pankreasa

VAGUS

ACh
CCK
Secretin
Pp YY

Eksokrina sekrecija pankreasa
Je odvisna od:
 Kalorična vsebnost obroka (nad 500kCal- najvešji






odziv)
Lipidi v obroku
Esencialne AK (Phe, Val, Met, Trp)
Počasno praznjenje želodca (čvrsta hrana)
Vpliv hrane v dvanajstniku
Vpliv hrane v ileumu (ppYY)

Pankreatični encimi
 Proteoliza






Tripsin - endo
Himotripsin
Karboksipeptidaze - exo
Aminopeptidaze
Elastaza

 Lipoliza




Lipaza
Fosfolipaza A
Holesterol esteraza

 Amiloliza


Amilaza

Kronični pankreatitis – klinična slika
 Eksokrina insuficienca - izguba več kot 80% žleze


Maldigestija
Steatoreja
 Kreatoreja




Izguba telesne teže

 Bolečina v trebuhu
 Zlatenica
 Psevdociste pankreasa
 Kalcifikacije pankreasa
 Tromboza lienalne vene
 Izguba endokrine funkcije

Maldigestija - patofiziologija
 Steatoreja (več kot 10g maščob v blatu/24h)
 Zmanjšano izločanje bikarbonata
 Zmanjšano izločanje lipaz
 Krajša življenjska doba lipaz (inaktivacija zaradi kislega pH,
inaktivacija v jejunumu)
 Ni kompetentne ekstrapankreatične lipaze
 Denaturacija žolčnih kislin v kislem okolju

Maldigestija - patofiziologija
 Kreatoreja (več kot 2,5g dušika v blatu / 24h)
 Izločanje tripsina pod 10% normale
 Ni jasno, od kod izvira dušik v blatu
 Nadomeščanje E - ni jasno, ali pomaga pri zmanjševanju
kreatoreje
 Povečana količina blata
 Driska
 Bolečina
 Napihovanje, distenzija
 Flatulenca

Klinična slika
 1. Bolečina
 2. Maldigestija
 3. Izguba telesne teže
 4. Zlatenica
 5. Kalcifikacije pankreasa
 6. Psevdociste
 7. Tromboza lienalne vene
 8. Diabetes

Diagnostika
 Klinika (anamneza, status)
 Laboratorijski izvidi?, testi funkcije?
 Rtg abd
 UZ trebuha
 EUZ trebuha
 CT / MRI
 ERCP
 MRCP
 Kirurgija

Diagnostika

Diagnostika

Diagnostika

Prehransko stanje pri kroničnem pankreatitisu
 Zmanjšana telesna teža
 Več kot 32% slabo prehranjenih (BMI manj kot 20)

 Maldigestija (25-45% bolnikov)


57% driska, 71% steatoreja (več kot 7g), 29% več kot 30g/24h

 Bolečina, anoreksija, zmanjšan vnos hrane





96% zgodnja oblika IP
77% AKP
54% pozna oblika IP
10-20% brez bolečine

Spremembe metabolizma

 REE povečan za 30-50%

Spremembe metabolizma
 Endokrina insuficienca
 Intoleranca za glukozo 40-90%
 IDDM 20-30%
 Motena sinteza glukagona
 Minerali in vitamini – pomanjkanje
 Lipidotopni vitamini (ADEK)
 Esencialne MK
 Ca in Mg
 Osteomalacija in osteoporoza

Presejanje
 Enako kot pri drugih boleznih
 NRS 2002

Klinična ocena stanja






Analiza vzroka za podhranjenost
Anamneza
Klinični pregled
Laboratorij (specifična pomanjkanja, vnetje, blato)
Morfološke preiskave (UZ, EUZ, CT, ERCP, MR)
Določanje terapevtskih ciljev

Nadomeščanje pankreatičnih encimov
 Cilj: popravljanje maldigestije L in P
 Za lipolizo: cca 80.000 enote lipaze/obrok
 Monitoriranje: količina blata, vsebnost maščobe
 Lahko dodatek zaviralca protonske črpalke
 Pomisliti na bakterijsko preraščanje – po potrebi th.

Pankreatični encimi – algoritem uvajanja
oralni E suplementi (enterične mikrosfere)
20.000-40.000 E lipaze na obrok

preveri komplianco
zvišaj odmerek na 80.000 E na obrok (± ZPČ)

Test za bakterijsko preraščanje

Nadomesti običajne maščobe z MCT

zdravi

Zdravljenje bolečine
 Analgetiki
 Triciklični AD
 Pankreatični encimi
 Zaviralci izločanja kisline (ZPČ, H2 antagonisti)
 ERCP
 Blokada celiakalnega pleteža
 Kirurgija

Zdravljenje bolečine

Dietetska priporočila





Visoka vsebnost energentov – 35kCal/kg/24h
Visoka vsebnost proteinov 1-1.5g/kg/24h
Bogata z OH
Manj maščob (0.7-1g/kg/24h ali 70g/dan)



Rastlinske maščobe
Pri steatoreji zmanjšaš na 50-70g/dan

 MCT



Postopno uvajanje
Tolerirajo do 80-120g/dan

 Nadomeščanje vitaminov, mineralov



ADEK, B12 in ostali glede na klinično sliko ali ob dokazanem
pomanjkanju
Antioksidanti?

Enteralno hranjenje – indikacije pri KP
 Pri aktunih zapletih
 Perioperativno
 Nezmožnost hranjenja per os (bolečina)
 Moteno praznjenje želodca (psevdociste, tumorska

masa)
 Progresivno hujšanje kljub ustreznim ukrepom

Nazojejunalna sonda

Jejunostoma

Parenteralno hranjenje

Le, če enteralno ni možno

screening malnutricije
malnutricija?

ne

da
klinična ocena vzroka
malnutricije

prehransko
svetovanje

zmanjšan vnos?

ne

da
vzrok?

maldigestija

bolečina
da
prehransko
svetovanje

ne
obstrukcija
da

terapija
bolečine

nadomeščanje E

terapija
obstrukcije

dodatni prehranski
ukrepi

http://www.espen.org/documents/ENPancreas.pdf

Zaključki
 Kronični pankreatitis = progresivna izguba acinarnih

in duktulnih celic = zmanjšanje eksokrine sekrecije
 Kronična in postprandialna bolečina najpogostejši

vzrok anoreksije in najpogostejši znak KP
 Terapija KP je multimodalna

Zaključki
 Neposredni prehranski ukrepi so le ena izmed

terapevtskih opcij pri KP.
 Prehranski screening in prehranska ocena –

potrebno je vztrajno ponavljanje v vsem poteku
bolezni


Slide 25

Prehrana pri kroničnem
pankreatitisu
LLL modul

Slovensko združenje za klinično prehrano
Asist. Živa Mrevlje, dr.med.

Kronični pankreatitis
Definicija:
kronično vnetje
trebušne
slinavke z
ireverzibilnimi
morfološkimi
spremembami.

Fibroza in kalcifikacije
Kronično ireverzibilno vnetje

Patofiziologija
Progresivne vnetne
spremembe

Kronično ireverzibilno vnetje

Fibroza s kalcifikacijo

Izguba pankreatične funkcije

Kronični pankreatitis
Incidenca
 6,7 - moški oz. 3,2 - / 100.000 prebivalcev
Etiologija
 Kronično uživanje alkohola (>60%)
 Idiopatski (do 30%)
 Genetsko



Zgodnja oblika - pri 19.2 letih
Pozna oblika – pri 56.2 letih

 Obstrukcija duktulov
 Tumor
 Kamni
 Psevdocista
 Avtoimunski, sistemske bolezni veziva, hiperlipidemija

Stopnje kroničnega pankreatitisa

Fiziologija pankreasa

VAGUS

ACh
CCK
Secretin
Pp YY

Eksokrina sekrecija pankreasa
Je odvisna od:
 Kalorična vsebnost obroka (nad 500kCal- najvešji






odziv)
Lipidi v obroku
Esencialne AK (Phe, Val, Met, Trp)
Počasno praznjenje želodca (čvrsta hrana)
Vpliv hrane v dvanajstniku
Vpliv hrane v ileumu (ppYY)

Pankreatični encimi
 Proteoliza






Tripsin - endo
Himotripsin
Karboksipeptidaze - exo
Aminopeptidaze
Elastaza

 Lipoliza




Lipaza
Fosfolipaza A
Holesterol esteraza

 Amiloliza


Amilaza

Kronični pankreatitis – klinična slika
 Eksokrina insuficienca - izguba več kot 80% žleze


Maldigestija
Steatoreja
 Kreatoreja




Izguba telesne teže

 Bolečina v trebuhu
 Zlatenica
 Psevdociste pankreasa
 Kalcifikacije pankreasa
 Tromboza lienalne vene
 Izguba endokrine funkcije

Maldigestija - patofiziologija
 Steatoreja (več kot 10g maščob v blatu/24h)
 Zmanjšano izločanje bikarbonata
 Zmanjšano izločanje lipaz
 Krajša življenjska doba lipaz (inaktivacija zaradi kislega pH,
inaktivacija v jejunumu)
 Ni kompetentne ekstrapankreatične lipaze
 Denaturacija žolčnih kislin v kislem okolju

Maldigestija - patofiziologija
 Kreatoreja (več kot 2,5g dušika v blatu / 24h)
 Izločanje tripsina pod 10% normale
 Ni jasno, od kod izvira dušik v blatu
 Nadomeščanje E - ni jasno, ali pomaga pri zmanjševanju
kreatoreje
 Povečana količina blata
 Driska
 Bolečina
 Napihovanje, distenzija
 Flatulenca

Klinična slika
 1. Bolečina
 2. Maldigestija
 3. Izguba telesne teže
 4. Zlatenica
 5. Kalcifikacije pankreasa
 6. Psevdociste
 7. Tromboza lienalne vene
 8. Diabetes

Diagnostika
 Klinika (anamneza, status)
 Laboratorijski izvidi?, testi funkcije?
 Rtg abd
 UZ trebuha
 EUZ trebuha
 CT / MRI
 ERCP
 MRCP
 Kirurgija

Diagnostika

Diagnostika

Diagnostika

Prehransko stanje pri kroničnem pankreatitisu
 Zmanjšana telesna teža
 Več kot 32% slabo prehranjenih (BMI manj kot 20)

 Maldigestija (25-45% bolnikov)


57% driska, 71% steatoreja (več kot 7g), 29% več kot 30g/24h

 Bolečina, anoreksija, zmanjšan vnos hrane





96% zgodnja oblika IP
77% AKP
54% pozna oblika IP
10-20% brez bolečine

Spremembe metabolizma

 REE povečan za 30-50%

Spremembe metabolizma
 Endokrina insuficienca
 Intoleranca za glukozo 40-90%
 IDDM 20-30%
 Motena sinteza glukagona
 Minerali in vitamini – pomanjkanje
 Lipidotopni vitamini (ADEK)
 Esencialne MK
 Ca in Mg
 Osteomalacija in osteoporoza

Presejanje
 Enako kot pri drugih boleznih
 NRS 2002

Klinična ocena stanja






Analiza vzroka za podhranjenost
Anamneza
Klinični pregled
Laboratorij (specifična pomanjkanja, vnetje, blato)
Morfološke preiskave (UZ, EUZ, CT, ERCP, MR)
Določanje terapevtskih ciljev

Nadomeščanje pankreatičnih encimov
 Cilj: popravljanje maldigestije L in P
 Za lipolizo: cca 80.000 enote lipaze/obrok
 Monitoriranje: količina blata, vsebnost maščobe
 Lahko dodatek zaviralca protonske črpalke
 Pomisliti na bakterijsko preraščanje – po potrebi th.

Pankreatični encimi – algoritem uvajanja
oralni E suplementi (enterične mikrosfere)
20.000-40.000 E lipaze na obrok

preveri komplianco
zvišaj odmerek na 80.000 E na obrok (± ZPČ)

Test za bakterijsko preraščanje

Nadomesti običajne maščobe z MCT

zdravi

Zdravljenje bolečine
 Analgetiki
 Triciklični AD
 Pankreatični encimi
 Zaviralci izločanja kisline (ZPČ, H2 antagonisti)
 ERCP
 Blokada celiakalnega pleteža
 Kirurgija

Zdravljenje bolečine

Dietetska priporočila





Visoka vsebnost energentov – 35kCal/kg/24h
Visoka vsebnost proteinov 1-1.5g/kg/24h
Bogata z OH
Manj maščob (0.7-1g/kg/24h ali 70g/dan)



Rastlinske maščobe
Pri steatoreji zmanjšaš na 50-70g/dan

 MCT



Postopno uvajanje
Tolerirajo do 80-120g/dan

 Nadomeščanje vitaminov, mineralov



ADEK, B12 in ostali glede na klinično sliko ali ob dokazanem
pomanjkanju
Antioksidanti?

Enteralno hranjenje – indikacije pri KP
 Pri aktunih zapletih
 Perioperativno
 Nezmožnost hranjenja per os (bolečina)
 Moteno praznjenje želodca (psevdociste, tumorska

masa)
 Progresivno hujšanje kljub ustreznim ukrepom

Nazojejunalna sonda

Jejunostoma

Parenteralno hranjenje

Le, če enteralno ni možno

screening malnutricije
malnutricija?

ne

da
klinična ocena vzroka
malnutricije

prehransko
svetovanje

zmanjšan vnos?

ne

da
vzrok?

maldigestija

bolečina
da
prehransko
svetovanje

ne
obstrukcija
da

terapija
bolečine

nadomeščanje E

terapija
obstrukcije

dodatni prehranski
ukrepi

http://www.espen.org/documents/ENPancreas.pdf

Zaključki
 Kronični pankreatitis = progresivna izguba acinarnih

in duktulnih celic = zmanjšanje eksokrine sekrecije
 Kronična in postprandialna bolečina najpogostejši

vzrok anoreksije in najpogostejši znak KP
 Terapija KP je multimodalna

Zaključki
 Neposredni prehranski ukrepi so le ena izmed

terapevtskih opcij pri KP.
 Prehranski screening in prehranska ocena –

potrebno je vztrajno ponavljanje v vsem poteku
bolezni


Slide 26

Prehrana pri kroničnem
pankreatitisu
LLL modul

Slovensko združenje za klinično prehrano
Asist. Živa Mrevlje, dr.med.

Kronični pankreatitis
Definicija:
kronično vnetje
trebušne
slinavke z
ireverzibilnimi
morfološkimi
spremembami.

Fibroza in kalcifikacije
Kronično ireverzibilno vnetje

Patofiziologija
Progresivne vnetne
spremembe

Kronično ireverzibilno vnetje

Fibroza s kalcifikacijo

Izguba pankreatične funkcije

Kronični pankreatitis
Incidenca
 6,7 - moški oz. 3,2 - / 100.000 prebivalcev
Etiologija
 Kronično uživanje alkohola (>60%)
 Idiopatski (do 30%)
 Genetsko



Zgodnja oblika - pri 19.2 letih
Pozna oblika – pri 56.2 letih

 Obstrukcija duktulov
 Tumor
 Kamni
 Psevdocista
 Avtoimunski, sistemske bolezni veziva, hiperlipidemija

Stopnje kroničnega pankreatitisa

Fiziologija pankreasa

VAGUS

ACh
CCK
Secretin
Pp YY

Eksokrina sekrecija pankreasa
Je odvisna od:
 Kalorična vsebnost obroka (nad 500kCal- najvešji






odziv)
Lipidi v obroku
Esencialne AK (Phe, Val, Met, Trp)
Počasno praznjenje želodca (čvrsta hrana)
Vpliv hrane v dvanajstniku
Vpliv hrane v ileumu (ppYY)

Pankreatični encimi
 Proteoliza






Tripsin - endo
Himotripsin
Karboksipeptidaze - exo
Aminopeptidaze
Elastaza

 Lipoliza




Lipaza
Fosfolipaza A
Holesterol esteraza

 Amiloliza


Amilaza

Kronični pankreatitis – klinična slika
 Eksokrina insuficienca - izguba več kot 80% žleze


Maldigestija
Steatoreja
 Kreatoreja




Izguba telesne teže

 Bolečina v trebuhu
 Zlatenica
 Psevdociste pankreasa
 Kalcifikacije pankreasa
 Tromboza lienalne vene
 Izguba endokrine funkcije

Maldigestija - patofiziologija
 Steatoreja (več kot 10g maščob v blatu/24h)
 Zmanjšano izločanje bikarbonata
 Zmanjšano izločanje lipaz
 Krajša življenjska doba lipaz (inaktivacija zaradi kislega pH,
inaktivacija v jejunumu)
 Ni kompetentne ekstrapankreatične lipaze
 Denaturacija žolčnih kislin v kislem okolju

Maldigestija - patofiziologija
 Kreatoreja (več kot 2,5g dušika v blatu / 24h)
 Izločanje tripsina pod 10% normale
 Ni jasno, od kod izvira dušik v blatu
 Nadomeščanje E - ni jasno, ali pomaga pri zmanjševanju
kreatoreje
 Povečana količina blata
 Driska
 Bolečina
 Napihovanje, distenzija
 Flatulenca

Klinična slika
 1. Bolečina
 2. Maldigestija
 3. Izguba telesne teže
 4. Zlatenica
 5. Kalcifikacije pankreasa
 6. Psevdociste
 7. Tromboza lienalne vene
 8. Diabetes

Diagnostika
 Klinika (anamneza, status)
 Laboratorijski izvidi?, testi funkcije?
 Rtg abd
 UZ trebuha
 EUZ trebuha
 CT / MRI
 ERCP
 MRCP
 Kirurgija

Diagnostika

Diagnostika

Diagnostika

Prehransko stanje pri kroničnem pankreatitisu
 Zmanjšana telesna teža
 Več kot 32% slabo prehranjenih (BMI manj kot 20)

 Maldigestija (25-45% bolnikov)


57% driska, 71% steatoreja (več kot 7g), 29% več kot 30g/24h

 Bolečina, anoreksija, zmanjšan vnos hrane





96% zgodnja oblika IP
77% AKP
54% pozna oblika IP
10-20% brez bolečine

Spremembe metabolizma

 REE povečan za 30-50%

Spremembe metabolizma
 Endokrina insuficienca
 Intoleranca za glukozo 40-90%
 IDDM 20-30%
 Motena sinteza glukagona
 Minerali in vitamini – pomanjkanje
 Lipidotopni vitamini (ADEK)
 Esencialne MK
 Ca in Mg
 Osteomalacija in osteoporoza

Presejanje
 Enako kot pri drugih boleznih
 NRS 2002

Klinična ocena stanja






Analiza vzroka za podhranjenost
Anamneza
Klinični pregled
Laboratorij (specifična pomanjkanja, vnetje, blato)
Morfološke preiskave (UZ, EUZ, CT, ERCP, MR)
Določanje terapevtskih ciljev

Nadomeščanje pankreatičnih encimov
 Cilj: popravljanje maldigestije L in P
 Za lipolizo: cca 80.000 enote lipaze/obrok
 Monitoriranje: količina blata, vsebnost maščobe
 Lahko dodatek zaviralca protonske črpalke
 Pomisliti na bakterijsko preraščanje – po potrebi th.

Pankreatični encimi – algoritem uvajanja
oralni E suplementi (enterične mikrosfere)
20.000-40.000 E lipaze na obrok

preveri komplianco
zvišaj odmerek na 80.000 E na obrok (± ZPČ)

Test za bakterijsko preraščanje

Nadomesti običajne maščobe z MCT

zdravi

Zdravljenje bolečine
 Analgetiki
 Triciklični AD
 Pankreatični encimi
 Zaviralci izločanja kisline (ZPČ, H2 antagonisti)
 ERCP
 Blokada celiakalnega pleteža
 Kirurgija

Zdravljenje bolečine

Dietetska priporočila





Visoka vsebnost energentov – 35kCal/kg/24h
Visoka vsebnost proteinov 1-1.5g/kg/24h
Bogata z OH
Manj maščob (0.7-1g/kg/24h ali 70g/dan)



Rastlinske maščobe
Pri steatoreji zmanjšaš na 50-70g/dan

 MCT



Postopno uvajanje
Tolerirajo do 80-120g/dan

 Nadomeščanje vitaminov, mineralov



ADEK, B12 in ostali glede na klinično sliko ali ob dokazanem
pomanjkanju
Antioksidanti?

Enteralno hranjenje – indikacije pri KP
 Pri aktunih zapletih
 Perioperativno
 Nezmožnost hranjenja per os (bolečina)
 Moteno praznjenje želodca (psevdociste, tumorska

masa)
 Progresivno hujšanje kljub ustreznim ukrepom

Nazojejunalna sonda

Jejunostoma

Parenteralno hranjenje

Le, če enteralno ni možno

screening malnutricije
malnutricija?

ne

da
klinična ocena vzroka
malnutricije

prehransko
svetovanje

zmanjšan vnos?

ne

da
vzrok?

maldigestija

bolečina
da
prehransko
svetovanje

ne
obstrukcija
da

terapija
bolečine

nadomeščanje E

terapija
obstrukcije

dodatni prehranski
ukrepi

http://www.espen.org/documents/ENPancreas.pdf

Zaključki
 Kronični pankreatitis = progresivna izguba acinarnih

in duktulnih celic = zmanjšanje eksokrine sekrecije
 Kronična in postprandialna bolečina najpogostejši

vzrok anoreksije in najpogostejši znak KP
 Terapija KP je multimodalna

Zaključki
 Neposredni prehranski ukrepi so le ena izmed

terapevtskih opcij pri KP.
 Prehranski screening in prehranska ocena –

potrebno je vztrajno ponavljanje v vsem poteku
bolezni


Slide 27

Prehrana pri kroničnem
pankreatitisu
LLL modul

Slovensko združenje za klinično prehrano
Asist. Živa Mrevlje, dr.med.

Kronični pankreatitis
Definicija:
kronično vnetje
trebušne
slinavke z
ireverzibilnimi
morfološkimi
spremembami.

Fibroza in kalcifikacije
Kronično ireverzibilno vnetje

Patofiziologija
Progresivne vnetne
spremembe

Kronično ireverzibilno vnetje

Fibroza s kalcifikacijo

Izguba pankreatične funkcije

Kronični pankreatitis
Incidenca
 6,7 - moški oz. 3,2 - / 100.000 prebivalcev
Etiologija
 Kronično uživanje alkohola (>60%)
 Idiopatski (do 30%)
 Genetsko



Zgodnja oblika - pri 19.2 letih
Pozna oblika – pri 56.2 letih

 Obstrukcija duktulov
 Tumor
 Kamni
 Psevdocista
 Avtoimunski, sistemske bolezni veziva, hiperlipidemija

Stopnje kroničnega pankreatitisa

Fiziologija pankreasa

VAGUS

ACh
CCK
Secretin
Pp YY

Eksokrina sekrecija pankreasa
Je odvisna od:
 Kalorična vsebnost obroka (nad 500kCal- najvešji






odziv)
Lipidi v obroku
Esencialne AK (Phe, Val, Met, Trp)
Počasno praznjenje želodca (čvrsta hrana)
Vpliv hrane v dvanajstniku
Vpliv hrane v ileumu (ppYY)

Pankreatični encimi
 Proteoliza






Tripsin - endo
Himotripsin
Karboksipeptidaze - exo
Aminopeptidaze
Elastaza

 Lipoliza




Lipaza
Fosfolipaza A
Holesterol esteraza

 Amiloliza


Amilaza

Kronični pankreatitis – klinična slika
 Eksokrina insuficienca - izguba več kot 80% žleze


Maldigestija
Steatoreja
 Kreatoreja




Izguba telesne teže

 Bolečina v trebuhu
 Zlatenica
 Psevdociste pankreasa
 Kalcifikacije pankreasa
 Tromboza lienalne vene
 Izguba endokrine funkcije

Maldigestija - patofiziologija
 Steatoreja (več kot 10g maščob v blatu/24h)
 Zmanjšano izločanje bikarbonata
 Zmanjšano izločanje lipaz
 Krajša življenjska doba lipaz (inaktivacija zaradi kislega pH,
inaktivacija v jejunumu)
 Ni kompetentne ekstrapankreatične lipaze
 Denaturacija žolčnih kislin v kislem okolju

Maldigestija - patofiziologija
 Kreatoreja (več kot 2,5g dušika v blatu / 24h)
 Izločanje tripsina pod 10% normale
 Ni jasno, od kod izvira dušik v blatu
 Nadomeščanje E - ni jasno, ali pomaga pri zmanjševanju
kreatoreje
 Povečana količina blata
 Driska
 Bolečina
 Napihovanje, distenzija
 Flatulenca

Klinična slika
 1. Bolečina
 2. Maldigestija
 3. Izguba telesne teže
 4. Zlatenica
 5. Kalcifikacije pankreasa
 6. Psevdociste
 7. Tromboza lienalne vene
 8. Diabetes

Diagnostika
 Klinika (anamneza, status)
 Laboratorijski izvidi?, testi funkcije?
 Rtg abd
 UZ trebuha
 EUZ trebuha
 CT / MRI
 ERCP
 MRCP
 Kirurgija

Diagnostika

Diagnostika

Diagnostika

Prehransko stanje pri kroničnem pankreatitisu
 Zmanjšana telesna teža
 Več kot 32% slabo prehranjenih (BMI manj kot 20)

 Maldigestija (25-45% bolnikov)


57% driska, 71% steatoreja (več kot 7g), 29% več kot 30g/24h

 Bolečina, anoreksija, zmanjšan vnos hrane





96% zgodnja oblika IP
77% AKP
54% pozna oblika IP
10-20% brez bolečine

Spremembe metabolizma

 REE povečan za 30-50%

Spremembe metabolizma
 Endokrina insuficienca
 Intoleranca za glukozo 40-90%
 IDDM 20-30%
 Motena sinteza glukagona
 Minerali in vitamini – pomanjkanje
 Lipidotopni vitamini (ADEK)
 Esencialne MK
 Ca in Mg
 Osteomalacija in osteoporoza

Presejanje
 Enako kot pri drugih boleznih
 NRS 2002

Klinična ocena stanja






Analiza vzroka za podhranjenost
Anamneza
Klinični pregled
Laboratorij (specifična pomanjkanja, vnetje, blato)
Morfološke preiskave (UZ, EUZ, CT, ERCP, MR)
Določanje terapevtskih ciljev

Nadomeščanje pankreatičnih encimov
 Cilj: popravljanje maldigestije L in P
 Za lipolizo: cca 80.000 enote lipaze/obrok
 Monitoriranje: količina blata, vsebnost maščobe
 Lahko dodatek zaviralca protonske črpalke
 Pomisliti na bakterijsko preraščanje – po potrebi th.

Pankreatični encimi – algoritem uvajanja
oralni E suplementi (enterične mikrosfere)
20.000-40.000 E lipaze na obrok

preveri komplianco
zvišaj odmerek na 80.000 E na obrok (± ZPČ)

Test za bakterijsko preraščanje

Nadomesti običajne maščobe z MCT

zdravi

Zdravljenje bolečine
 Analgetiki
 Triciklični AD
 Pankreatični encimi
 Zaviralci izločanja kisline (ZPČ, H2 antagonisti)
 ERCP
 Blokada celiakalnega pleteža
 Kirurgija

Zdravljenje bolečine

Dietetska priporočila





Visoka vsebnost energentov – 35kCal/kg/24h
Visoka vsebnost proteinov 1-1.5g/kg/24h
Bogata z OH
Manj maščob (0.7-1g/kg/24h ali 70g/dan)



Rastlinske maščobe
Pri steatoreji zmanjšaš na 50-70g/dan

 MCT



Postopno uvajanje
Tolerirajo do 80-120g/dan

 Nadomeščanje vitaminov, mineralov



ADEK, B12 in ostali glede na klinično sliko ali ob dokazanem
pomanjkanju
Antioksidanti?

Enteralno hranjenje – indikacije pri KP
 Pri aktunih zapletih
 Perioperativno
 Nezmožnost hranjenja per os (bolečina)
 Moteno praznjenje želodca (psevdociste, tumorska

masa)
 Progresivno hujšanje kljub ustreznim ukrepom

Nazojejunalna sonda

Jejunostoma

Parenteralno hranjenje

Le, če enteralno ni možno

screening malnutricije
malnutricija?

ne

da
klinična ocena vzroka
malnutricije

prehransko
svetovanje

zmanjšan vnos?

ne

da
vzrok?

maldigestija

bolečina
da
prehransko
svetovanje

ne
obstrukcija
da

terapija
bolečine

nadomeščanje E

terapija
obstrukcije

dodatni prehranski
ukrepi

http://www.espen.org/documents/ENPancreas.pdf

Zaključki
 Kronični pankreatitis = progresivna izguba acinarnih

in duktulnih celic = zmanjšanje eksokrine sekrecije
 Kronična in postprandialna bolečina najpogostejši

vzrok anoreksije in najpogostejši znak KP
 Terapija KP je multimodalna

Zaključki
 Neposredni prehranski ukrepi so le ena izmed

terapevtskih opcij pri KP.
 Prehranski screening in prehranska ocena –

potrebno je vztrajno ponavljanje v vsem poteku
bolezni


Slide 28

Prehrana pri kroničnem
pankreatitisu
LLL modul

Slovensko združenje za klinično prehrano
Asist. Živa Mrevlje, dr.med.

Kronični pankreatitis
Definicija:
kronično vnetje
trebušne
slinavke z
ireverzibilnimi
morfološkimi
spremembami.

Fibroza in kalcifikacije
Kronično ireverzibilno vnetje

Patofiziologija
Progresivne vnetne
spremembe

Kronično ireverzibilno vnetje

Fibroza s kalcifikacijo

Izguba pankreatične funkcije

Kronični pankreatitis
Incidenca
 6,7 - moški oz. 3,2 - / 100.000 prebivalcev
Etiologija
 Kronično uživanje alkohola (>60%)
 Idiopatski (do 30%)
 Genetsko



Zgodnja oblika - pri 19.2 letih
Pozna oblika – pri 56.2 letih

 Obstrukcija duktulov
 Tumor
 Kamni
 Psevdocista
 Avtoimunski, sistemske bolezni veziva, hiperlipidemija

Stopnje kroničnega pankreatitisa

Fiziologija pankreasa

VAGUS

ACh
CCK
Secretin
Pp YY

Eksokrina sekrecija pankreasa
Je odvisna od:
 Kalorična vsebnost obroka (nad 500kCal- najvešji






odziv)
Lipidi v obroku
Esencialne AK (Phe, Val, Met, Trp)
Počasno praznjenje želodca (čvrsta hrana)
Vpliv hrane v dvanajstniku
Vpliv hrane v ileumu (ppYY)

Pankreatični encimi
 Proteoliza






Tripsin - endo
Himotripsin
Karboksipeptidaze - exo
Aminopeptidaze
Elastaza

 Lipoliza




Lipaza
Fosfolipaza A
Holesterol esteraza

 Amiloliza


Amilaza

Kronični pankreatitis – klinična slika
 Eksokrina insuficienca - izguba več kot 80% žleze


Maldigestija
Steatoreja
 Kreatoreja




Izguba telesne teže

 Bolečina v trebuhu
 Zlatenica
 Psevdociste pankreasa
 Kalcifikacije pankreasa
 Tromboza lienalne vene
 Izguba endokrine funkcije

Maldigestija - patofiziologija
 Steatoreja (več kot 10g maščob v blatu/24h)
 Zmanjšano izločanje bikarbonata
 Zmanjšano izločanje lipaz
 Krajša življenjska doba lipaz (inaktivacija zaradi kislega pH,
inaktivacija v jejunumu)
 Ni kompetentne ekstrapankreatične lipaze
 Denaturacija žolčnih kislin v kislem okolju

Maldigestija - patofiziologija
 Kreatoreja (več kot 2,5g dušika v blatu / 24h)
 Izločanje tripsina pod 10% normale
 Ni jasno, od kod izvira dušik v blatu
 Nadomeščanje E - ni jasno, ali pomaga pri zmanjševanju
kreatoreje
 Povečana količina blata
 Driska
 Bolečina
 Napihovanje, distenzija
 Flatulenca

Klinična slika
 1. Bolečina
 2. Maldigestija
 3. Izguba telesne teže
 4. Zlatenica
 5. Kalcifikacije pankreasa
 6. Psevdociste
 7. Tromboza lienalne vene
 8. Diabetes

Diagnostika
 Klinika (anamneza, status)
 Laboratorijski izvidi?, testi funkcije?
 Rtg abd
 UZ trebuha
 EUZ trebuha
 CT / MRI
 ERCP
 MRCP
 Kirurgija

Diagnostika

Diagnostika

Diagnostika

Prehransko stanje pri kroničnem pankreatitisu
 Zmanjšana telesna teža
 Več kot 32% slabo prehranjenih (BMI manj kot 20)

 Maldigestija (25-45% bolnikov)


57% driska, 71% steatoreja (več kot 7g), 29% več kot 30g/24h

 Bolečina, anoreksija, zmanjšan vnos hrane





96% zgodnja oblika IP
77% AKP
54% pozna oblika IP
10-20% brez bolečine

Spremembe metabolizma

 REE povečan za 30-50%

Spremembe metabolizma
 Endokrina insuficienca
 Intoleranca za glukozo 40-90%
 IDDM 20-30%
 Motena sinteza glukagona
 Minerali in vitamini – pomanjkanje
 Lipidotopni vitamini (ADEK)
 Esencialne MK
 Ca in Mg
 Osteomalacija in osteoporoza

Presejanje
 Enako kot pri drugih boleznih
 NRS 2002

Klinična ocena stanja






Analiza vzroka za podhranjenost
Anamneza
Klinični pregled
Laboratorij (specifična pomanjkanja, vnetje, blato)
Morfološke preiskave (UZ, EUZ, CT, ERCP, MR)
Določanje terapevtskih ciljev

Nadomeščanje pankreatičnih encimov
 Cilj: popravljanje maldigestije L in P
 Za lipolizo: cca 80.000 enote lipaze/obrok
 Monitoriranje: količina blata, vsebnost maščobe
 Lahko dodatek zaviralca protonske črpalke
 Pomisliti na bakterijsko preraščanje – po potrebi th.

Pankreatični encimi – algoritem uvajanja
oralni E suplementi (enterične mikrosfere)
20.000-40.000 E lipaze na obrok

preveri komplianco
zvišaj odmerek na 80.000 E na obrok (± ZPČ)

Test za bakterijsko preraščanje

Nadomesti običajne maščobe z MCT

zdravi

Zdravljenje bolečine
 Analgetiki
 Triciklični AD
 Pankreatični encimi
 Zaviralci izločanja kisline (ZPČ, H2 antagonisti)
 ERCP
 Blokada celiakalnega pleteža
 Kirurgija

Zdravljenje bolečine

Dietetska priporočila





Visoka vsebnost energentov – 35kCal/kg/24h
Visoka vsebnost proteinov 1-1.5g/kg/24h
Bogata z OH
Manj maščob (0.7-1g/kg/24h ali 70g/dan)



Rastlinske maščobe
Pri steatoreji zmanjšaš na 50-70g/dan

 MCT



Postopno uvajanje
Tolerirajo do 80-120g/dan

 Nadomeščanje vitaminov, mineralov



ADEK, B12 in ostali glede na klinično sliko ali ob dokazanem
pomanjkanju
Antioksidanti?

Enteralno hranjenje – indikacije pri KP
 Pri aktunih zapletih
 Perioperativno
 Nezmožnost hranjenja per os (bolečina)
 Moteno praznjenje želodca (psevdociste, tumorska

masa)
 Progresivno hujšanje kljub ustreznim ukrepom

Nazojejunalna sonda

Jejunostoma

Parenteralno hranjenje

Le, če enteralno ni možno

screening malnutricije
malnutricija?

ne

da
klinična ocena vzroka
malnutricije

prehransko
svetovanje

zmanjšan vnos?

ne

da
vzrok?

maldigestija

bolečina
da
prehransko
svetovanje

ne
obstrukcija
da

terapija
bolečine

nadomeščanje E

terapija
obstrukcije

dodatni prehranski
ukrepi

http://www.espen.org/documents/ENPancreas.pdf

Zaključki
 Kronični pankreatitis = progresivna izguba acinarnih

in duktulnih celic = zmanjšanje eksokrine sekrecije
 Kronična in postprandialna bolečina najpogostejši

vzrok anoreksije in najpogostejši znak KP
 Terapija KP je multimodalna

Zaključki
 Neposredni prehranski ukrepi so le ena izmed

terapevtskih opcij pri KP.
 Prehranski screening in prehranska ocena –

potrebno je vztrajno ponavljanje v vsem poteku
bolezni


Slide 29

Prehrana pri kroničnem
pankreatitisu
LLL modul

Slovensko združenje za klinično prehrano
Asist. Živa Mrevlje, dr.med.

Kronični pankreatitis
Definicija:
kronično vnetje
trebušne
slinavke z
ireverzibilnimi
morfološkimi
spremembami.

Fibroza in kalcifikacije
Kronično ireverzibilno vnetje

Patofiziologija
Progresivne vnetne
spremembe

Kronično ireverzibilno vnetje

Fibroza s kalcifikacijo

Izguba pankreatične funkcije

Kronični pankreatitis
Incidenca
 6,7 - moški oz. 3,2 - / 100.000 prebivalcev
Etiologija
 Kronično uživanje alkohola (>60%)
 Idiopatski (do 30%)
 Genetsko



Zgodnja oblika - pri 19.2 letih
Pozna oblika – pri 56.2 letih

 Obstrukcija duktulov
 Tumor
 Kamni
 Psevdocista
 Avtoimunski, sistemske bolezni veziva, hiperlipidemija

Stopnje kroničnega pankreatitisa

Fiziologija pankreasa

VAGUS

ACh
CCK
Secretin
Pp YY

Eksokrina sekrecija pankreasa
Je odvisna od:
 Kalorična vsebnost obroka (nad 500kCal- najvešji






odziv)
Lipidi v obroku
Esencialne AK (Phe, Val, Met, Trp)
Počasno praznjenje želodca (čvrsta hrana)
Vpliv hrane v dvanajstniku
Vpliv hrane v ileumu (ppYY)

Pankreatični encimi
 Proteoliza






Tripsin - endo
Himotripsin
Karboksipeptidaze - exo
Aminopeptidaze
Elastaza

 Lipoliza




Lipaza
Fosfolipaza A
Holesterol esteraza

 Amiloliza


Amilaza

Kronični pankreatitis – klinična slika
 Eksokrina insuficienca - izguba več kot 80% žleze


Maldigestija
Steatoreja
 Kreatoreja




Izguba telesne teže

 Bolečina v trebuhu
 Zlatenica
 Psevdociste pankreasa
 Kalcifikacije pankreasa
 Tromboza lienalne vene
 Izguba endokrine funkcije

Maldigestija - patofiziologija
 Steatoreja (več kot 10g maščob v blatu/24h)
 Zmanjšano izločanje bikarbonata
 Zmanjšano izločanje lipaz
 Krajša življenjska doba lipaz (inaktivacija zaradi kislega pH,
inaktivacija v jejunumu)
 Ni kompetentne ekstrapankreatične lipaze
 Denaturacija žolčnih kislin v kislem okolju

Maldigestija - patofiziologija
 Kreatoreja (več kot 2,5g dušika v blatu / 24h)
 Izločanje tripsina pod 10% normale
 Ni jasno, od kod izvira dušik v blatu
 Nadomeščanje E - ni jasno, ali pomaga pri zmanjševanju
kreatoreje
 Povečana količina blata
 Driska
 Bolečina
 Napihovanje, distenzija
 Flatulenca

Klinična slika
 1. Bolečina
 2. Maldigestija
 3. Izguba telesne teže
 4. Zlatenica
 5. Kalcifikacije pankreasa
 6. Psevdociste
 7. Tromboza lienalne vene
 8. Diabetes

Diagnostika
 Klinika (anamneza, status)
 Laboratorijski izvidi?, testi funkcije?
 Rtg abd
 UZ trebuha
 EUZ trebuha
 CT / MRI
 ERCP
 MRCP
 Kirurgija

Diagnostika

Diagnostika

Diagnostika

Prehransko stanje pri kroničnem pankreatitisu
 Zmanjšana telesna teža
 Več kot 32% slabo prehranjenih (BMI manj kot 20)

 Maldigestija (25-45% bolnikov)


57% driska, 71% steatoreja (več kot 7g), 29% več kot 30g/24h

 Bolečina, anoreksija, zmanjšan vnos hrane





96% zgodnja oblika IP
77% AKP
54% pozna oblika IP
10-20% brez bolečine

Spremembe metabolizma

 REE povečan za 30-50%

Spremembe metabolizma
 Endokrina insuficienca
 Intoleranca za glukozo 40-90%
 IDDM 20-30%
 Motena sinteza glukagona
 Minerali in vitamini – pomanjkanje
 Lipidotopni vitamini (ADEK)
 Esencialne MK
 Ca in Mg
 Osteomalacija in osteoporoza

Presejanje
 Enako kot pri drugih boleznih
 NRS 2002

Klinična ocena stanja






Analiza vzroka za podhranjenost
Anamneza
Klinični pregled
Laboratorij (specifična pomanjkanja, vnetje, blato)
Morfološke preiskave (UZ, EUZ, CT, ERCP, MR)
Določanje terapevtskih ciljev

Nadomeščanje pankreatičnih encimov
 Cilj: popravljanje maldigestije L in P
 Za lipolizo: cca 80.000 enote lipaze/obrok
 Monitoriranje: količina blata, vsebnost maščobe
 Lahko dodatek zaviralca protonske črpalke
 Pomisliti na bakterijsko preraščanje – po potrebi th.

Pankreatični encimi – algoritem uvajanja
oralni E suplementi (enterične mikrosfere)
20.000-40.000 E lipaze na obrok

preveri komplianco
zvišaj odmerek na 80.000 E na obrok (± ZPČ)

Test za bakterijsko preraščanje

Nadomesti običajne maščobe z MCT

zdravi

Zdravljenje bolečine
 Analgetiki
 Triciklični AD
 Pankreatični encimi
 Zaviralci izločanja kisline (ZPČ, H2 antagonisti)
 ERCP
 Blokada celiakalnega pleteža
 Kirurgija

Zdravljenje bolečine

Dietetska priporočila





Visoka vsebnost energentov – 35kCal/kg/24h
Visoka vsebnost proteinov 1-1.5g/kg/24h
Bogata z OH
Manj maščob (0.7-1g/kg/24h ali 70g/dan)



Rastlinske maščobe
Pri steatoreji zmanjšaš na 50-70g/dan

 MCT



Postopno uvajanje
Tolerirajo do 80-120g/dan

 Nadomeščanje vitaminov, mineralov



ADEK, B12 in ostali glede na klinično sliko ali ob dokazanem
pomanjkanju
Antioksidanti?

Enteralno hranjenje – indikacije pri KP
 Pri aktunih zapletih
 Perioperativno
 Nezmožnost hranjenja per os (bolečina)
 Moteno praznjenje želodca (psevdociste, tumorska

masa)
 Progresivno hujšanje kljub ustreznim ukrepom

Nazojejunalna sonda

Jejunostoma

Parenteralno hranjenje

Le, če enteralno ni možno

screening malnutricije
malnutricija?

ne

da
klinična ocena vzroka
malnutricije

prehransko
svetovanje

zmanjšan vnos?

ne

da
vzrok?

maldigestija

bolečina
da
prehransko
svetovanje

ne
obstrukcija
da

terapija
bolečine

nadomeščanje E

terapija
obstrukcije

dodatni prehranski
ukrepi

http://www.espen.org/documents/ENPancreas.pdf

Zaključki
 Kronični pankreatitis = progresivna izguba acinarnih

in duktulnih celic = zmanjšanje eksokrine sekrecije
 Kronična in postprandialna bolečina najpogostejši

vzrok anoreksije in najpogostejši znak KP
 Terapija KP je multimodalna

Zaključki
 Neposredni prehranski ukrepi so le ena izmed

terapevtskih opcij pri KP.
 Prehranski screening in prehranska ocena –

potrebno je vztrajno ponavljanje v vsem poteku
bolezni


Slide 30

Prehrana pri kroničnem
pankreatitisu
LLL modul

Slovensko združenje za klinično prehrano
Asist. Živa Mrevlje, dr.med.

Kronični pankreatitis
Definicija:
kronično vnetje
trebušne
slinavke z
ireverzibilnimi
morfološkimi
spremembami.

Fibroza in kalcifikacije
Kronično ireverzibilno vnetje

Patofiziologija
Progresivne vnetne
spremembe

Kronično ireverzibilno vnetje

Fibroza s kalcifikacijo

Izguba pankreatične funkcije

Kronični pankreatitis
Incidenca
 6,7 - moški oz. 3,2 - / 100.000 prebivalcev
Etiologija
 Kronično uživanje alkohola (>60%)
 Idiopatski (do 30%)
 Genetsko



Zgodnja oblika - pri 19.2 letih
Pozna oblika – pri 56.2 letih

 Obstrukcija duktulov
 Tumor
 Kamni
 Psevdocista
 Avtoimunski, sistemske bolezni veziva, hiperlipidemija

Stopnje kroničnega pankreatitisa

Fiziologija pankreasa

VAGUS

ACh
CCK
Secretin
Pp YY

Eksokrina sekrecija pankreasa
Je odvisna od:
 Kalorična vsebnost obroka (nad 500kCal- najvešji






odziv)
Lipidi v obroku
Esencialne AK (Phe, Val, Met, Trp)
Počasno praznjenje želodca (čvrsta hrana)
Vpliv hrane v dvanajstniku
Vpliv hrane v ileumu (ppYY)

Pankreatični encimi
 Proteoliza






Tripsin - endo
Himotripsin
Karboksipeptidaze - exo
Aminopeptidaze
Elastaza

 Lipoliza




Lipaza
Fosfolipaza A
Holesterol esteraza

 Amiloliza


Amilaza

Kronični pankreatitis – klinična slika
 Eksokrina insuficienca - izguba več kot 80% žleze


Maldigestija
Steatoreja
 Kreatoreja




Izguba telesne teže

 Bolečina v trebuhu
 Zlatenica
 Psevdociste pankreasa
 Kalcifikacije pankreasa
 Tromboza lienalne vene
 Izguba endokrine funkcije

Maldigestija - patofiziologija
 Steatoreja (več kot 10g maščob v blatu/24h)
 Zmanjšano izločanje bikarbonata
 Zmanjšano izločanje lipaz
 Krajša življenjska doba lipaz (inaktivacija zaradi kislega pH,
inaktivacija v jejunumu)
 Ni kompetentne ekstrapankreatične lipaze
 Denaturacija žolčnih kislin v kislem okolju

Maldigestija - patofiziologija
 Kreatoreja (več kot 2,5g dušika v blatu / 24h)
 Izločanje tripsina pod 10% normale
 Ni jasno, od kod izvira dušik v blatu
 Nadomeščanje E - ni jasno, ali pomaga pri zmanjševanju
kreatoreje
 Povečana količina blata
 Driska
 Bolečina
 Napihovanje, distenzija
 Flatulenca

Klinična slika
 1. Bolečina
 2. Maldigestija
 3. Izguba telesne teže
 4. Zlatenica
 5. Kalcifikacije pankreasa
 6. Psevdociste
 7. Tromboza lienalne vene
 8. Diabetes

Diagnostika
 Klinika (anamneza, status)
 Laboratorijski izvidi?, testi funkcije?
 Rtg abd
 UZ trebuha
 EUZ trebuha
 CT / MRI
 ERCP
 MRCP
 Kirurgija

Diagnostika

Diagnostika

Diagnostika

Prehransko stanje pri kroničnem pankreatitisu
 Zmanjšana telesna teža
 Več kot 32% slabo prehranjenih (BMI manj kot 20)

 Maldigestija (25-45% bolnikov)


57% driska, 71% steatoreja (več kot 7g), 29% več kot 30g/24h

 Bolečina, anoreksija, zmanjšan vnos hrane





96% zgodnja oblika IP
77% AKP
54% pozna oblika IP
10-20% brez bolečine

Spremembe metabolizma

 REE povečan za 30-50%

Spremembe metabolizma
 Endokrina insuficienca
 Intoleranca za glukozo 40-90%
 IDDM 20-30%
 Motena sinteza glukagona
 Minerali in vitamini – pomanjkanje
 Lipidotopni vitamini (ADEK)
 Esencialne MK
 Ca in Mg
 Osteomalacija in osteoporoza

Presejanje
 Enako kot pri drugih boleznih
 NRS 2002

Klinična ocena stanja






Analiza vzroka za podhranjenost
Anamneza
Klinični pregled
Laboratorij (specifična pomanjkanja, vnetje, blato)
Morfološke preiskave (UZ, EUZ, CT, ERCP, MR)
Določanje terapevtskih ciljev

Nadomeščanje pankreatičnih encimov
 Cilj: popravljanje maldigestije L in P
 Za lipolizo: cca 80.000 enote lipaze/obrok
 Monitoriranje: količina blata, vsebnost maščobe
 Lahko dodatek zaviralca protonske črpalke
 Pomisliti na bakterijsko preraščanje – po potrebi th.

Pankreatični encimi – algoritem uvajanja
oralni E suplementi (enterične mikrosfere)
20.000-40.000 E lipaze na obrok

preveri komplianco
zvišaj odmerek na 80.000 E na obrok (± ZPČ)

Test za bakterijsko preraščanje

Nadomesti običajne maščobe z MCT

zdravi

Zdravljenje bolečine
 Analgetiki
 Triciklični AD
 Pankreatični encimi
 Zaviralci izločanja kisline (ZPČ, H2 antagonisti)
 ERCP
 Blokada celiakalnega pleteža
 Kirurgija

Zdravljenje bolečine

Dietetska priporočila





Visoka vsebnost energentov – 35kCal/kg/24h
Visoka vsebnost proteinov 1-1.5g/kg/24h
Bogata z OH
Manj maščob (0.7-1g/kg/24h ali 70g/dan)



Rastlinske maščobe
Pri steatoreji zmanjšaš na 50-70g/dan

 MCT



Postopno uvajanje
Tolerirajo do 80-120g/dan

 Nadomeščanje vitaminov, mineralov



ADEK, B12 in ostali glede na klinično sliko ali ob dokazanem
pomanjkanju
Antioksidanti?

Enteralno hranjenje – indikacije pri KP
 Pri aktunih zapletih
 Perioperativno
 Nezmožnost hranjenja per os (bolečina)
 Moteno praznjenje želodca (psevdociste, tumorska

masa)
 Progresivno hujšanje kljub ustreznim ukrepom

Nazojejunalna sonda

Jejunostoma

Parenteralno hranjenje

Le, če enteralno ni možno

screening malnutricije
malnutricija?

ne

da
klinična ocena vzroka
malnutricije

prehransko
svetovanje

zmanjšan vnos?

ne

da
vzrok?

maldigestija

bolečina
da
prehransko
svetovanje

ne
obstrukcija
da

terapija
bolečine

nadomeščanje E

terapija
obstrukcije

dodatni prehranski
ukrepi

http://www.espen.org/documents/ENPancreas.pdf

Zaključki
 Kronični pankreatitis = progresivna izguba acinarnih

in duktulnih celic = zmanjšanje eksokrine sekrecije
 Kronična in postprandialna bolečina najpogostejši

vzrok anoreksije in najpogostejši znak KP
 Terapija KP je multimodalna

Zaključki
 Neposredni prehranski ukrepi so le ena izmed

terapevtskih opcij pri KP.
 Prehranski screening in prehranska ocena –

potrebno je vztrajno ponavljanje v vsem poteku
bolezni


Slide 31

Prehrana pri kroničnem
pankreatitisu
LLL modul

Slovensko združenje za klinično prehrano
Asist. Živa Mrevlje, dr.med.

Kronični pankreatitis
Definicija:
kronično vnetje
trebušne
slinavke z
ireverzibilnimi
morfološkimi
spremembami.

Fibroza in kalcifikacije
Kronično ireverzibilno vnetje

Patofiziologija
Progresivne vnetne
spremembe

Kronično ireverzibilno vnetje

Fibroza s kalcifikacijo

Izguba pankreatične funkcije

Kronični pankreatitis
Incidenca
 6,7 - moški oz. 3,2 - / 100.000 prebivalcev
Etiologija
 Kronično uživanje alkohola (>60%)
 Idiopatski (do 30%)
 Genetsko



Zgodnja oblika - pri 19.2 letih
Pozna oblika – pri 56.2 letih

 Obstrukcija duktulov
 Tumor
 Kamni
 Psevdocista
 Avtoimunski, sistemske bolezni veziva, hiperlipidemija

Stopnje kroničnega pankreatitisa

Fiziologija pankreasa

VAGUS

ACh
CCK
Secretin
Pp YY

Eksokrina sekrecija pankreasa
Je odvisna od:
 Kalorična vsebnost obroka (nad 500kCal- najvešji






odziv)
Lipidi v obroku
Esencialne AK (Phe, Val, Met, Trp)
Počasno praznjenje želodca (čvrsta hrana)
Vpliv hrane v dvanajstniku
Vpliv hrane v ileumu (ppYY)

Pankreatični encimi
 Proteoliza






Tripsin - endo
Himotripsin
Karboksipeptidaze - exo
Aminopeptidaze
Elastaza

 Lipoliza




Lipaza
Fosfolipaza A
Holesterol esteraza

 Amiloliza


Amilaza

Kronični pankreatitis – klinična slika
 Eksokrina insuficienca - izguba več kot 80% žleze


Maldigestija
Steatoreja
 Kreatoreja




Izguba telesne teže

 Bolečina v trebuhu
 Zlatenica
 Psevdociste pankreasa
 Kalcifikacije pankreasa
 Tromboza lienalne vene
 Izguba endokrine funkcije

Maldigestija - patofiziologija
 Steatoreja (več kot 10g maščob v blatu/24h)
 Zmanjšano izločanje bikarbonata
 Zmanjšano izločanje lipaz
 Krajša življenjska doba lipaz (inaktivacija zaradi kislega pH,
inaktivacija v jejunumu)
 Ni kompetentne ekstrapankreatične lipaze
 Denaturacija žolčnih kislin v kislem okolju

Maldigestija - patofiziologija
 Kreatoreja (več kot 2,5g dušika v blatu / 24h)
 Izločanje tripsina pod 10% normale
 Ni jasno, od kod izvira dušik v blatu
 Nadomeščanje E - ni jasno, ali pomaga pri zmanjševanju
kreatoreje
 Povečana količina blata
 Driska
 Bolečina
 Napihovanje, distenzija
 Flatulenca

Klinična slika
 1. Bolečina
 2. Maldigestija
 3. Izguba telesne teže
 4. Zlatenica
 5. Kalcifikacije pankreasa
 6. Psevdociste
 7. Tromboza lienalne vene
 8. Diabetes

Diagnostika
 Klinika (anamneza, status)
 Laboratorijski izvidi?, testi funkcije?
 Rtg abd
 UZ trebuha
 EUZ trebuha
 CT / MRI
 ERCP
 MRCP
 Kirurgija

Diagnostika

Diagnostika

Diagnostika

Prehransko stanje pri kroničnem pankreatitisu
 Zmanjšana telesna teža
 Več kot 32% slabo prehranjenih (BMI manj kot 20)

 Maldigestija (25-45% bolnikov)


57% driska, 71% steatoreja (več kot 7g), 29% več kot 30g/24h

 Bolečina, anoreksija, zmanjšan vnos hrane





96% zgodnja oblika IP
77% AKP
54% pozna oblika IP
10-20% brez bolečine

Spremembe metabolizma

 REE povečan za 30-50%

Spremembe metabolizma
 Endokrina insuficienca
 Intoleranca za glukozo 40-90%
 IDDM 20-30%
 Motena sinteza glukagona
 Minerali in vitamini – pomanjkanje
 Lipidotopni vitamini (ADEK)
 Esencialne MK
 Ca in Mg
 Osteomalacija in osteoporoza

Presejanje
 Enako kot pri drugih boleznih
 NRS 2002

Klinična ocena stanja






Analiza vzroka za podhranjenost
Anamneza
Klinični pregled
Laboratorij (specifična pomanjkanja, vnetje, blato)
Morfološke preiskave (UZ, EUZ, CT, ERCP, MR)
Določanje terapevtskih ciljev

Nadomeščanje pankreatičnih encimov
 Cilj: popravljanje maldigestije L in P
 Za lipolizo: cca 80.000 enote lipaze/obrok
 Monitoriranje: količina blata, vsebnost maščobe
 Lahko dodatek zaviralca protonske črpalke
 Pomisliti na bakterijsko preraščanje – po potrebi th.

Pankreatični encimi – algoritem uvajanja
oralni E suplementi (enterične mikrosfere)
20.000-40.000 E lipaze na obrok

preveri komplianco
zvišaj odmerek na 80.000 E na obrok (± ZPČ)

Test za bakterijsko preraščanje

Nadomesti običajne maščobe z MCT

zdravi

Zdravljenje bolečine
 Analgetiki
 Triciklični AD
 Pankreatični encimi
 Zaviralci izločanja kisline (ZPČ, H2 antagonisti)
 ERCP
 Blokada celiakalnega pleteža
 Kirurgija

Zdravljenje bolečine

Dietetska priporočila





Visoka vsebnost energentov – 35kCal/kg/24h
Visoka vsebnost proteinov 1-1.5g/kg/24h
Bogata z OH
Manj maščob (0.7-1g/kg/24h ali 70g/dan)



Rastlinske maščobe
Pri steatoreji zmanjšaš na 50-70g/dan

 MCT



Postopno uvajanje
Tolerirajo do 80-120g/dan

 Nadomeščanje vitaminov, mineralov



ADEK, B12 in ostali glede na klinično sliko ali ob dokazanem
pomanjkanju
Antioksidanti?

Enteralno hranjenje – indikacije pri KP
 Pri aktunih zapletih
 Perioperativno
 Nezmožnost hranjenja per os (bolečina)
 Moteno praznjenje želodca (psevdociste, tumorska

masa)
 Progresivno hujšanje kljub ustreznim ukrepom

Nazojejunalna sonda

Jejunostoma

Parenteralno hranjenje

Le, če enteralno ni možno

screening malnutricije
malnutricija?

ne

da
klinična ocena vzroka
malnutricije

prehransko
svetovanje

zmanjšan vnos?

ne

da
vzrok?

maldigestija

bolečina
da
prehransko
svetovanje

ne
obstrukcija
da

terapija
bolečine

nadomeščanje E

terapija
obstrukcije

dodatni prehranski
ukrepi

http://www.espen.org/documents/ENPancreas.pdf

Zaključki
 Kronični pankreatitis = progresivna izguba acinarnih

in duktulnih celic = zmanjšanje eksokrine sekrecije
 Kronična in postprandialna bolečina najpogostejši

vzrok anoreksije in najpogostejši znak KP
 Terapija KP je multimodalna

Zaključki
 Neposredni prehranski ukrepi so le ena izmed

terapevtskih opcij pri KP.
 Prehranski screening in prehranska ocena –

potrebno je vztrajno ponavljanje v vsem poteku
bolezni


Slide 32

Prehrana pri kroničnem
pankreatitisu
LLL modul

Slovensko združenje za klinično prehrano
Asist. Živa Mrevlje, dr.med.

Kronični pankreatitis
Definicija:
kronično vnetje
trebušne
slinavke z
ireverzibilnimi
morfološkimi
spremembami.

Fibroza in kalcifikacije
Kronično ireverzibilno vnetje

Patofiziologija
Progresivne vnetne
spremembe

Kronično ireverzibilno vnetje

Fibroza s kalcifikacijo

Izguba pankreatične funkcije

Kronični pankreatitis
Incidenca
 6,7 - moški oz. 3,2 - / 100.000 prebivalcev
Etiologija
 Kronično uživanje alkohola (>60%)
 Idiopatski (do 30%)
 Genetsko



Zgodnja oblika - pri 19.2 letih
Pozna oblika – pri 56.2 letih

 Obstrukcija duktulov
 Tumor
 Kamni
 Psevdocista
 Avtoimunski, sistemske bolezni veziva, hiperlipidemija

Stopnje kroničnega pankreatitisa

Fiziologija pankreasa

VAGUS

ACh
CCK
Secretin
Pp YY

Eksokrina sekrecija pankreasa
Je odvisna od:
 Kalorična vsebnost obroka (nad 500kCal- najvešji






odziv)
Lipidi v obroku
Esencialne AK (Phe, Val, Met, Trp)
Počasno praznjenje želodca (čvrsta hrana)
Vpliv hrane v dvanajstniku
Vpliv hrane v ileumu (ppYY)

Pankreatični encimi
 Proteoliza






Tripsin - endo
Himotripsin
Karboksipeptidaze - exo
Aminopeptidaze
Elastaza

 Lipoliza




Lipaza
Fosfolipaza A
Holesterol esteraza

 Amiloliza


Amilaza

Kronični pankreatitis – klinična slika
 Eksokrina insuficienca - izguba več kot 80% žleze


Maldigestija
Steatoreja
 Kreatoreja




Izguba telesne teže

 Bolečina v trebuhu
 Zlatenica
 Psevdociste pankreasa
 Kalcifikacije pankreasa
 Tromboza lienalne vene
 Izguba endokrine funkcije

Maldigestija - patofiziologija
 Steatoreja (več kot 10g maščob v blatu/24h)
 Zmanjšano izločanje bikarbonata
 Zmanjšano izločanje lipaz
 Krajša življenjska doba lipaz (inaktivacija zaradi kislega pH,
inaktivacija v jejunumu)
 Ni kompetentne ekstrapankreatične lipaze
 Denaturacija žolčnih kislin v kislem okolju

Maldigestija - patofiziologija
 Kreatoreja (več kot 2,5g dušika v blatu / 24h)
 Izločanje tripsina pod 10% normale
 Ni jasno, od kod izvira dušik v blatu
 Nadomeščanje E - ni jasno, ali pomaga pri zmanjševanju
kreatoreje
 Povečana količina blata
 Driska
 Bolečina
 Napihovanje, distenzija
 Flatulenca

Klinična slika
 1. Bolečina
 2. Maldigestija
 3. Izguba telesne teže
 4. Zlatenica
 5. Kalcifikacije pankreasa
 6. Psevdociste
 7. Tromboza lienalne vene
 8. Diabetes

Diagnostika
 Klinika (anamneza, status)
 Laboratorijski izvidi?, testi funkcije?
 Rtg abd
 UZ trebuha
 EUZ trebuha
 CT / MRI
 ERCP
 MRCP
 Kirurgija

Diagnostika

Diagnostika

Diagnostika

Prehransko stanje pri kroničnem pankreatitisu
 Zmanjšana telesna teža
 Več kot 32% slabo prehranjenih (BMI manj kot 20)

 Maldigestija (25-45% bolnikov)


57% driska, 71% steatoreja (več kot 7g), 29% več kot 30g/24h

 Bolečina, anoreksija, zmanjšan vnos hrane





96% zgodnja oblika IP
77% AKP
54% pozna oblika IP
10-20% brez bolečine

Spremembe metabolizma

 REE povečan za 30-50%

Spremembe metabolizma
 Endokrina insuficienca
 Intoleranca za glukozo 40-90%
 IDDM 20-30%
 Motena sinteza glukagona
 Minerali in vitamini – pomanjkanje
 Lipidotopni vitamini (ADEK)
 Esencialne MK
 Ca in Mg
 Osteomalacija in osteoporoza

Presejanje
 Enako kot pri drugih boleznih
 NRS 2002

Klinična ocena stanja






Analiza vzroka za podhranjenost
Anamneza
Klinični pregled
Laboratorij (specifična pomanjkanja, vnetje, blato)
Morfološke preiskave (UZ, EUZ, CT, ERCP, MR)
Določanje terapevtskih ciljev

Nadomeščanje pankreatičnih encimov
 Cilj: popravljanje maldigestije L in P
 Za lipolizo: cca 80.000 enote lipaze/obrok
 Monitoriranje: količina blata, vsebnost maščobe
 Lahko dodatek zaviralca protonske črpalke
 Pomisliti na bakterijsko preraščanje – po potrebi th.

Pankreatični encimi – algoritem uvajanja
oralni E suplementi (enterične mikrosfere)
20.000-40.000 E lipaze na obrok

preveri komplianco
zvišaj odmerek na 80.000 E na obrok (± ZPČ)

Test za bakterijsko preraščanje

Nadomesti običajne maščobe z MCT

zdravi

Zdravljenje bolečine
 Analgetiki
 Triciklični AD
 Pankreatični encimi
 Zaviralci izločanja kisline (ZPČ, H2 antagonisti)
 ERCP
 Blokada celiakalnega pleteža
 Kirurgija

Zdravljenje bolečine

Dietetska priporočila





Visoka vsebnost energentov – 35kCal/kg/24h
Visoka vsebnost proteinov 1-1.5g/kg/24h
Bogata z OH
Manj maščob (0.7-1g/kg/24h ali 70g/dan)



Rastlinske maščobe
Pri steatoreji zmanjšaš na 50-70g/dan

 MCT



Postopno uvajanje
Tolerirajo do 80-120g/dan

 Nadomeščanje vitaminov, mineralov



ADEK, B12 in ostali glede na klinično sliko ali ob dokazanem
pomanjkanju
Antioksidanti?

Enteralno hranjenje – indikacije pri KP
 Pri aktunih zapletih
 Perioperativno
 Nezmožnost hranjenja per os (bolečina)
 Moteno praznjenje želodca (psevdociste, tumorska

masa)
 Progresivno hujšanje kljub ustreznim ukrepom

Nazojejunalna sonda

Jejunostoma

Parenteralno hranjenje

Le, če enteralno ni možno

screening malnutricije
malnutricija?

ne

da
klinična ocena vzroka
malnutricije

prehransko
svetovanje

zmanjšan vnos?

ne

da
vzrok?

maldigestija

bolečina
da
prehransko
svetovanje

ne
obstrukcija
da

terapija
bolečine

nadomeščanje E

terapija
obstrukcije

dodatni prehranski
ukrepi

http://www.espen.org/documents/ENPancreas.pdf

Zaključki
 Kronični pankreatitis = progresivna izguba acinarnih

in duktulnih celic = zmanjšanje eksokrine sekrecije
 Kronična in postprandialna bolečina najpogostejši

vzrok anoreksije in najpogostejši znak KP
 Terapija KP je multimodalna

Zaključki
 Neposredni prehranski ukrepi so le ena izmed

terapevtskih opcij pri KP.
 Prehranski screening in prehranska ocena –

potrebno je vztrajno ponavljanje v vsem poteku
bolezni


Slide 33

Prehrana pri kroničnem
pankreatitisu
LLL modul

Slovensko združenje za klinično prehrano
Asist. Živa Mrevlje, dr.med.

Kronični pankreatitis
Definicija:
kronično vnetje
trebušne
slinavke z
ireverzibilnimi
morfološkimi
spremembami.

Fibroza in kalcifikacije
Kronično ireverzibilno vnetje

Patofiziologija
Progresivne vnetne
spremembe

Kronično ireverzibilno vnetje

Fibroza s kalcifikacijo

Izguba pankreatične funkcije

Kronični pankreatitis
Incidenca
 6,7 - moški oz. 3,2 - / 100.000 prebivalcev
Etiologija
 Kronično uživanje alkohola (>60%)
 Idiopatski (do 30%)
 Genetsko



Zgodnja oblika - pri 19.2 letih
Pozna oblika – pri 56.2 letih

 Obstrukcija duktulov
 Tumor
 Kamni
 Psevdocista
 Avtoimunski, sistemske bolezni veziva, hiperlipidemija

Stopnje kroničnega pankreatitisa

Fiziologija pankreasa

VAGUS

ACh
CCK
Secretin
Pp YY

Eksokrina sekrecija pankreasa
Je odvisna od:
 Kalorična vsebnost obroka (nad 500kCal- najvešji






odziv)
Lipidi v obroku
Esencialne AK (Phe, Val, Met, Trp)
Počasno praznjenje želodca (čvrsta hrana)
Vpliv hrane v dvanajstniku
Vpliv hrane v ileumu (ppYY)

Pankreatični encimi
 Proteoliza






Tripsin - endo
Himotripsin
Karboksipeptidaze - exo
Aminopeptidaze
Elastaza

 Lipoliza




Lipaza
Fosfolipaza A
Holesterol esteraza

 Amiloliza


Amilaza

Kronični pankreatitis – klinična slika
 Eksokrina insuficienca - izguba več kot 80% žleze


Maldigestija
Steatoreja
 Kreatoreja




Izguba telesne teže

 Bolečina v trebuhu
 Zlatenica
 Psevdociste pankreasa
 Kalcifikacije pankreasa
 Tromboza lienalne vene
 Izguba endokrine funkcije

Maldigestija - patofiziologija
 Steatoreja (več kot 10g maščob v blatu/24h)
 Zmanjšano izločanje bikarbonata
 Zmanjšano izločanje lipaz
 Krajša življenjska doba lipaz (inaktivacija zaradi kislega pH,
inaktivacija v jejunumu)
 Ni kompetentne ekstrapankreatične lipaze
 Denaturacija žolčnih kislin v kislem okolju

Maldigestija - patofiziologija
 Kreatoreja (več kot 2,5g dušika v blatu / 24h)
 Izločanje tripsina pod 10% normale
 Ni jasno, od kod izvira dušik v blatu
 Nadomeščanje E - ni jasno, ali pomaga pri zmanjševanju
kreatoreje
 Povečana količina blata
 Driska
 Bolečina
 Napihovanje, distenzija
 Flatulenca

Klinična slika
 1. Bolečina
 2. Maldigestija
 3. Izguba telesne teže
 4. Zlatenica
 5. Kalcifikacije pankreasa
 6. Psevdociste
 7. Tromboza lienalne vene
 8. Diabetes

Diagnostika
 Klinika (anamneza, status)
 Laboratorijski izvidi?, testi funkcije?
 Rtg abd
 UZ trebuha
 EUZ trebuha
 CT / MRI
 ERCP
 MRCP
 Kirurgija

Diagnostika

Diagnostika

Diagnostika

Prehransko stanje pri kroničnem pankreatitisu
 Zmanjšana telesna teža
 Več kot 32% slabo prehranjenih (BMI manj kot 20)

 Maldigestija (25-45% bolnikov)


57% driska, 71% steatoreja (več kot 7g), 29% več kot 30g/24h

 Bolečina, anoreksija, zmanjšan vnos hrane





96% zgodnja oblika IP
77% AKP
54% pozna oblika IP
10-20% brez bolečine

Spremembe metabolizma

 REE povečan za 30-50%

Spremembe metabolizma
 Endokrina insuficienca
 Intoleranca za glukozo 40-90%
 IDDM 20-30%
 Motena sinteza glukagona
 Minerali in vitamini – pomanjkanje
 Lipidotopni vitamini (ADEK)
 Esencialne MK
 Ca in Mg
 Osteomalacija in osteoporoza

Presejanje
 Enako kot pri drugih boleznih
 NRS 2002

Klinična ocena stanja






Analiza vzroka za podhranjenost
Anamneza
Klinični pregled
Laboratorij (specifična pomanjkanja, vnetje, blato)
Morfološke preiskave (UZ, EUZ, CT, ERCP, MR)
Določanje terapevtskih ciljev

Nadomeščanje pankreatičnih encimov
 Cilj: popravljanje maldigestije L in P
 Za lipolizo: cca 80.000 enote lipaze/obrok
 Monitoriranje: količina blata, vsebnost maščobe
 Lahko dodatek zaviralca protonske črpalke
 Pomisliti na bakterijsko preraščanje – po potrebi th.

Pankreatični encimi – algoritem uvajanja
oralni E suplementi (enterične mikrosfere)
20.000-40.000 E lipaze na obrok

preveri komplianco
zvišaj odmerek na 80.000 E na obrok (± ZPČ)

Test za bakterijsko preraščanje

Nadomesti običajne maščobe z MCT

zdravi

Zdravljenje bolečine
 Analgetiki
 Triciklični AD
 Pankreatični encimi
 Zaviralci izločanja kisline (ZPČ, H2 antagonisti)
 ERCP
 Blokada celiakalnega pleteža
 Kirurgija

Zdravljenje bolečine

Dietetska priporočila





Visoka vsebnost energentov – 35kCal/kg/24h
Visoka vsebnost proteinov 1-1.5g/kg/24h
Bogata z OH
Manj maščob (0.7-1g/kg/24h ali 70g/dan)



Rastlinske maščobe
Pri steatoreji zmanjšaš na 50-70g/dan

 MCT



Postopno uvajanje
Tolerirajo do 80-120g/dan

 Nadomeščanje vitaminov, mineralov



ADEK, B12 in ostali glede na klinično sliko ali ob dokazanem
pomanjkanju
Antioksidanti?

Enteralno hranjenje – indikacije pri KP
 Pri aktunih zapletih
 Perioperativno
 Nezmožnost hranjenja per os (bolečina)
 Moteno praznjenje želodca (psevdociste, tumorska

masa)
 Progresivno hujšanje kljub ustreznim ukrepom

Nazojejunalna sonda

Jejunostoma

Parenteralno hranjenje

Le, če enteralno ni možno

screening malnutricije
malnutricija?

ne

da
klinična ocena vzroka
malnutricije

prehransko
svetovanje

zmanjšan vnos?

ne

da
vzrok?

maldigestija

bolečina
da
prehransko
svetovanje

ne
obstrukcija
da

terapija
bolečine

nadomeščanje E

terapija
obstrukcije

dodatni prehranski
ukrepi

http://www.espen.org/documents/ENPancreas.pdf

Zaključki
 Kronični pankreatitis = progresivna izguba acinarnih

in duktulnih celic = zmanjšanje eksokrine sekrecije
 Kronična in postprandialna bolečina najpogostejši

vzrok anoreksije in najpogostejši znak KP
 Terapija KP je multimodalna

Zaključki
 Neposredni prehranski ukrepi so le ena izmed

terapevtskih opcij pri KP.
 Prehranski screening in prehranska ocena –

potrebno je vztrajno ponavljanje v vsem poteku
bolezni


Slide 34

Prehrana pri kroničnem
pankreatitisu
LLL modul

Slovensko združenje za klinično prehrano
Asist. Živa Mrevlje, dr.med.

Kronični pankreatitis
Definicija:
kronično vnetje
trebušne
slinavke z
ireverzibilnimi
morfološkimi
spremembami.

Fibroza in kalcifikacije
Kronično ireverzibilno vnetje

Patofiziologija
Progresivne vnetne
spremembe

Kronično ireverzibilno vnetje

Fibroza s kalcifikacijo

Izguba pankreatične funkcije

Kronični pankreatitis
Incidenca
 6,7 - moški oz. 3,2 - / 100.000 prebivalcev
Etiologija
 Kronično uživanje alkohola (>60%)
 Idiopatski (do 30%)
 Genetsko



Zgodnja oblika - pri 19.2 letih
Pozna oblika – pri 56.2 letih

 Obstrukcija duktulov
 Tumor
 Kamni
 Psevdocista
 Avtoimunski, sistemske bolezni veziva, hiperlipidemija

Stopnje kroničnega pankreatitisa

Fiziologija pankreasa

VAGUS

ACh
CCK
Secretin
Pp YY

Eksokrina sekrecija pankreasa
Je odvisna od:
 Kalorična vsebnost obroka (nad 500kCal- najvešji






odziv)
Lipidi v obroku
Esencialne AK (Phe, Val, Met, Trp)
Počasno praznjenje želodca (čvrsta hrana)
Vpliv hrane v dvanajstniku
Vpliv hrane v ileumu (ppYY)

Pankreatični encimi
 Proteoliza






Tripsin - endo
Himotripsin
Karboksipeptidaze - exo
Aminopeptidaze
Elastaza

 Lipoliza




Lipaza
Fosfolipaza A
Holesterol esteraza

 Amiloliza


Amilaza

Kronični pankreatitis – klinična slika
 Eksokrina insuficienca - izguba več kot 80% žleze


Maldigestija
Steatoreja
 Kreatoreja




Izguba telesne teže

 Bolečina v trebuhu
 Zlatenica
 Psevdociste pankreasa
 Kalcifikacije pankreasa
 Tromboza lienalne vene
 Izguba endokrine funkcije

Maldigestija - patofiziologija
 Steatoreja (več kot 10g maščob v blatu/24h)
 Zmanjšano izločanje bikarbonata
 Zmanjšano izločanje lipaz
 Krajša življenjska doba lipaz (inaktivacija zaradi kislega pH,
inaktivacija v jejunumu)
 Ni kompetentne ekstrapankreatične lipaze
 Denaturacija žolčnih kislin v kislem okolju

Maldigestija - patofiziologija
 Kreatoreja (več kot 2,5g dušika v blatu / 24h)
 Izločanje tripsina pod 10% normale
 Ni jasno, od kod izvira dušik v blatu
 Nadomeščanje E - ni jasno, ali pomaga pri zmanjševanju
kreatoreje
 Povečana količina blata
 Driska
 Bolečina
 Napihovanje, distenzija
 Flatulenca

Klinična slika
 1. Bolečina
 2. Maldigestija
 3. Izguba telesne teže
 4. Zlatenica
 5. Kalcifikacije pankreasa
 6. Psevdociste
 7. Tromboza lienalne vene
 8. Diabetes

Diagnostika
 Klinika (anamneza, status)
 Laboratorijski izvidi?, testi funkcije?
 Rtg abd
 UZ trebuha
 EUZ trebuha
 CT / MRI
 ERCP
 MRCP
 Kirurgija

Diagnostika

Diagnostika

Diagnostika

Prehransko stanje pri kroničnem pankreatitisu
 Zmanjšana telesna teža
 Več kot 32% slabo prehranjenih (BMI manj kot 20)

 Maldigestija (25-45% bolnikov)


57% driska, 71% steatoreja (več kot 7g), 29% več kot 30g/24h

 Bolečina, anoreksija, zmanjšan vnos hrane





96% zgodnja oblika IP
77% AKP
54% pozna oblika IP
10-20% brez bolečine

Spremembe metabolizma

 REE povečan za 30-50%

Spremembe metabolizma
 Endokrina insuficienca
 Intoleranca za glukozo 40-90%
 IDDM 20-30%
 Motena sinteza glukagona
 Minerali in vitamini – pomanjkanje
 Lipidotopni vitamini (ADEK)
 Esencialne MK
 Ca in Mg
 Osteomalacija in osteoporoza

Presejanje
 Enako kot pri drugih boleznih
 NRS 2002

Klinična ocena stanja






Analiza vzroka za podhranjenost
Anamneza
Klinični pregled
Laboratorij (specifična pomanjkanja, vnetje, blato)
Morfološke preiskave (UZ, EUZ, CT, ERCP, MR)
Določanje terapevtskih ciljev

Nadomeščanje pankreatičnih encimov
 Cilj: popravljanje maldigestije L in P
 Za lipolizo: cca 80.000 enote lipaze/obrok
 Monitoriranje: količina blata, vsebnost maščobe
 Lahko dodatek zaviralca protonske črpalke
 Pomisliti na bakterijsko preraščanje – po potrebi th.

Pankreatični encimi – algoritem uvajanja
oralni E suplementi (enterične mikrosfere)
20.000-40.000 E lipaze na obrok

preveri komplianco
zvišaj odmerek na 80.000 E na obrok (± ZPČ)

Test za bakterijsko preraščanje

Nadomesti običajne maščobe z MCT

zdravi

Zdravljenje bolečine
 Analgetiki
 Triciklični AD
 Pankreatični encimi
 Zaviralci izločanja kisline (ZPČ, H2 antagonisti)
 ERCP
 Blokada celiakalnega pleteža
 Kirurgija

Zdravljenje bolečine

Dietetska priporočila





Visoka vsebnost energentov – 35kCal/kg/24h
Visoka vsebnost proteinov 1-1.5g/kg/24h
Bogata z OH
Manj maščob (0.7-1g/kg/24h ali 70g/dan)



Rastlinske maščobe
Pri steatoreji zmanjšaš na 50-70g/dan

 MCT



Postopno uvajanje
Tolerirajo do 80-120g/dan

 Nadomeščanje vitaminov, mineralov



ADEK, B12 in ostali glede na klinično sliko ali ob dokazanem
pomanjkanju
Antioksidanti?

Enteralno hranjenje – indikacije pri KP
 Pri aktunih zapletih
 Perioperativno
 Nezmožnost hranjenja per os (bolečina)
 Moteno praznjenje želodca (psevdociste, tumorska

masa)
 Progresivno hujšanje kljub ustreznim ukrepom

Nazojejunalna sonda

Jejunostoma

Parenteralno hranjenje

Le, če enteralno ni možno

screening malnutricije
malnutricija?

ne

da
klinična ocena vzroka
malnutricije

prehransko
svetovanje

zmanjšan vnos?

ne

da
vzrok?

maldigestija

bolečina
da
prehransko
svetovanje

ne
obstrukcija
da

terapija
bolečine

nadomeščanje E

terapija
obstrukcije

dodatni prehranski
ukrepi

http://www.espen.org/documents/ENPancreas.pdf

Zaključki
 Kronični pankreatitis = progresivna izguba acinarnih

in duktulnih celic = zmanjšanje eksokrine sekrecije
 Kronična in postprandialna bolečina najpogostejši

vzrok anoreksije in najpogostejši znak KP
 Terapija KP je multimodalna

Zaključki
 Neposredni prehranski ukrepi so le ena izmed

terapevtskih opcij pri KP.
 Prehranski screening in prehranska ocena –

potrebno je vztrajno ponavljanje v vsem poteku
bolezni