Transcript Trauma u de*jem uzrastu ko*tano

Trauma u dečjem uzrastu
koštano-zglobni sistem
Brdar Radivoj
Univerzitetska dečja klinika
Tiršova 10. Beograd
POVREDE EKSTREMITETA
uvod
•
•
•
•
•
•
porast traumatizma
deca elastičnija
apsorbuju veću silu
otporniji na traumu
potrebna veća sila
češća udruženost
povreda
• glava najčešće
povređena
Specifičnost građe dečje kosti
• skelet biološki aktivan
• podložan stalnim
strukturnim i
funkcionalnim
promenama
• raste
• mnogo veći procent
hrskavice
• elastične i plastične
promene
• fize
• periost
• vaskularizacija
POVREDE EKSTREMITETA
klinički pregled
• potpuna ocena povređenog
uda.
• vitalne povrede
• Pregled mora biti
racionalan, stručan,
organizovan.
Prednost
• Obezbeđenje
disanja,
• Kontrola krvarenja,
• Borba protiv šoka
• Zbrinjavanje vratne
kičme.
dijagnostika
• Radiografije neophodne;
• Ne smeju da ometaju
urgentnije aspekte procene
i tretman pacijenta.
• Mogu da se odlože dok se
pacijent zbrinjava od
povreda opasnih po život
Rani tretman
•Imobilizacija
udlagama ili trakcijom
•smanjuje unutrašnju hemoragiju
i sekundarne povrede
•Uspostavljanje
normalnog oblika
ekstremiteta?
Anamneza
•Mehanizam povrede:
a. saobraćajni udes
1. gde je pacijent bio u vozilu ;
2. gde je pacijent nađen (unutar vozila
ili izbačen),
3. spoljnja oštećenja vozila,
4. unutrašnja oštećenja vozila
5. da li je sigurnosni pojas pokidan
b. pešak,
c. pad sa visine,
d. crush povrede,
e. ekplozije i
f. vatra
1. jačina sile
2. apsorbovana
energija
3. vreme kada se
nesreća desila
Anamneza
•Nalaz na mestu nesreće
(1) pozicija u kojoj je pacijent
nadjen;
(2) krvarenje ili lokva krvi;
(3) kost ili prelomljeni okrajci
koji mogu biti izloženi;
(4) otvorena rana u blizini
jasnog ili suspektnog preloma;
(5) jasna deformacija ili
dislokacija i
(6) Pokretanje ekstremiteta
•Prehospitalno zbrinjavanje
-mora biti zapisano i dokumentovano
(1)promene u funkciji udova, perfuziji i
neurološkom statusu;
(2) redukcija preloma ili dislokacije
oslobadjanja ili imobilizacije
(3) izloženost krajeva kosti koje su bile
uvučene u ranu;
(4) previjanje i imobilizacija;
(5) postupci prilikom oslobađanja;
(6) zakašnjenja na mestu nesreće ili na
putu do bolnice.
Fizikalni pregled
1. Izgled
(1) prebojenost i perfuziju;
(2) rane;
(3) deformiteti (angulacije, skraćenja); i
(4) oticanje, promena boje, modrenje.
2. Osećaj
Osećaj, osetljivosti, krepitacija ( pažljivo), kapilarno punjenje, toplota i posebno puls.
3. Pokreti
Aktivni: pokretanje potvrđuje funkciju mišićno-tetivnog sklopa.
Pasivni: utvrđuje pokrete koji normalno ne postoje ( ligamenti, nestabilni okultni prelomi).
Jasna povreda pasivni pokreti nepotrebni,
4. Pelvična stabilnost
Povreda pelvičnog prstena
potencijalno po život opasne hemoragije i
često je udružena sa drugim lokalnim povredama
Svaki nenormalan pokret potvrđuje prisustvo značajne povrede karlice .
Vaskularne povrede
•
•
•
•
•
•
Vaskularna povreda udružena sa cirulatornim pogoršanjem predstavlja
neposrednu ili potencijalnu opasnost po preživljavanje ekstremiteta.
Diskrepanca pulsa, hladnoća, bledilo, parestezija, hipestezija i bilo koja
abnormalnost motorne funkcije sugerišu moguću cirulatornu insuficijentnost
ekstremiteta.
Ispitivanje pulsa distalno je presudno za ranu identifikaciju arterijske povrede.
Samo prisustvo pulsa ne isključuje vaskularnu povredu
Slabljenje pulsa ili bledilo kože ne sme da se pripiše vazospazmu.
Važno je predočiti da abnormalna motorna i senzorna funkcija može da bude
usled: povreda nerava, arterija i sindroma zatvorenog prostora.
Vaskularne povrede
Nedvosmisleni znaci
• Živahno spoljnje krvaranje
• Hematom koji raste (rapidno, progresivno oticanje)
• Abnormalni puls
Dodatni znaci :
• Hladnoća i drhtanje
• Bledilo
• Prazne vene
• Smanjeno kapilarno punjenje
• Relativna hladnoća
• Rane blizu prolaska vlikih arterija
• Smanjena osetljivost
• Motorna slabost
• Progrsivno povećanje bola posle imobilizacije povredjenog ekstremiteta
Otvorena rana
•
Svaka povreda kože blizu preloma ili zgloba mora da se smatra da komunicira sa
skeletnom povredom
•
•
krajevi kosti u rani
radiografija pokazuje vazduh u zglobu.
•
•
•
•
sondiranje rane je nepouzdan, rizičan metod
Rizik od infekcije
Progresivno oticanje rizik od sindroma zatvorenog prostora
Otvoreni prelom se klasifikuje prema težiniekih rana: (1) rane starije od šest sati;
(2) kontuzovane, nagnečene, oguljene rane; (3) rane dublje od jedan centimetar;
(4) rane nastale od projektila visoke energije; (5) povrede promrzavanjem ili
pregrejavanjem; (6) rane sa signifikantnom kontaminacijom i (7) rane se
denervisanim i ishemičnim tkivom.
Otvorena rana
• Rizik od tetanusa :
(1) rane starije od šest sati;
(2) kontuzovane, nagnečene, oguljene rane;
(3) dublje od jedan centimetar;
(4) nastale od projektila visoke energije;
(5) povrede promrzavanjem ili pregrejavanjem;
(6) rane sa signifikantnom kontaminacijom i
(7) rane se denervisanim i ishemičnim tkivom.
Compartment sindrom
• Znaci i simptomi compartment sindroma:
• (1) bol, povećava pasivnim istezanjem
zahvaćenih mišića;
• (2) smanjena senzacija nerva
• (3) napeto oticanje zahvaćenog regiona
• (4) slabost ili paraliza zahvaćenih mišića
Compartment sindrom
• Smanjenje pulsa distalno i kapilarno punjenje ne
identifikuje pouzdano kompatment sindrom
• Merenje pritiska u prostoru može pomoći u
dijagnostici suspektnog compartment sindroma
• Tkivni pritisak veći od 35 do 45 mm Hg sugerišu
smanjenje kapilarnog protoka i potrebu za
fasciotomijom.
Specifičnost porođajnih povreda
1.
2.
3.
4.
nastanak (manipulacije pri porođaju)
klinička slika (fizikalni pregled nepouzdan)
dijagnostika (radiografija često nesigurna)
terapija: lečenje lako, repozicija retko indikovana,
lečenje imobilizacijom
– brzo i dobro zarastaju
– veliki kalus
– dobro i brzo se remodeliraju
5. prognoza
– nadoknađuju skraćenja i angulacija
Porođajne povrede - ključna kost
• 92% svih porođajnih
preloma
• bilateralna kompresija
• otok, pseudoparaliza,
krepitacije
• lečenje (imobilizacija?
ruka uz telo 1-2 n.)
• kalus - obično obilan
• prognoza - dobra
Porođajne povrede - nadlaktica
epifizioliza
• Klinička slika
– otok ramena
– bol pri pasivnim
pokretima
– pseudoparaliza
• Dijagnostika: teška
– Rtg
• uporedni snimak oba
ramena
• udaljenost humerusa od
skapule
-EHO
-Artrografija
• Lečenje
– imobilizacija: ruka uz
telo 2-3 nedelje
• Zarastanje: dobro
Porođajne povrede - nadlaktica
prelom dijafize
• poprečan ili spiralan
• srednji deo
• anterolateralna angulacija
(delotideus)
• paraliza n. radialis (4-6
nedelja spontano prolazi)
• imobilzacija uz telo
• angulacija do 50° spontano
se koriguje
Prelomi u nivou fiza
• prelomi specifični za
dečji uzrast
• svi prelomi koji na
bilo koji način
zahvataju spoljnu
hrskavicu, hrskavicu
rasta ili fizu
Prelomi u nivou fiza - značaj
•
•
•
•
•
15-30% svih preloma kod dece
prelomi kod organizama koji rastu
dijagnostika - specifična
lečenje - specifično
ishod, prognoza - specifični
Prelomi u nivou fiza
• Mehanizam
povređivanja nije
specifičan:
– potrebna je velika
sila
• Klinička slika nije
specifična:
– bol
– otok
– deformacija
– oštećenje funkcije
Prelomi u nivou fiza – RTG dijagnostika
• uvek
• u dva pravca
• vertikalno na hrskavicu
rasta
• nekada snimati i drugu,
simetričnu fizu
Prelomi u nivou fiza – RTG dijagnostika
•
•
•
•
potvrda povrede
tip
tretman
prognoza
Prelomi u nivou fiza - klasifikacija
•
•
•
•
•
prema mehanizmu povrede
prema anatomskom nalazu
prema radiografskom nalazu
u odnosu na spoljnu sredinu
u odnosu na zglob
Prelomi u nivou fiza - klasifikacija
• Salter-Harrisova klasifikacija
– radiografska
– jednostavna
– pet grupa
Prelomi u nivou fiza - Salter-Harris tip I
• čista epifizioliza
• mlađa deca,
novrođenčad, rahitis
• retko oštećenje
rasta
• Lečenje
konzervativno
– repozicija
– imobilizacija u gipsu
– 3-6 nedelja
Prelomi u nivou fiza - Salter-Harris tip II
•
•
•
•
najčešći tip
deca preko 10 godina
epifizo-metafizarni
periost očuvan na
strani metafizarnog
odlomka
• lečenje: konzervativno
– repozicija i imobilizacija
u gipsu
• dozvoljen deplasman
1/3
Prelomi u nivou fiza - Salter-Harris tip III
• epifizo-fizarni
• intraartikularni
• prelomna linija ide kroz
germinativni sloj
• parcijalni prekid rasta
• zahteva idealnu
repoziciju
• hiruirško lečenje!
Prelomi u nivou fiza - Salter-Harris tip IV
• epifizi-fizo-metafizarni
• intraartikularni
• veliki rizik od prekida
rasta
• neophodna anatomska
repozicija
• lečenje hirurško!
Prelomi u nivou fiza - Salter-Harris tip V
•
•
•
•
•
redak
epifizarni (sabijanje)
dijagnoza teška
lečenje imobilizacija
uvek poremećaj rasta
Prelomi u nivou fiza - Salter-Harris tip VI
• povreda
perihondralnog prstena
• povreda –(mala)
• posledice - znatne
– lokalno: poremećaj rasta
– angulacije
Prelomi u nivou fiza - lečenje
• Faktori koji utiču na
lečenje i prognozu
–
–
–
–
–
–
uzrast
lokacija
tip povrede
potencijal raste fize
stepen pomeranja
vreme proteklo od
povrede do tretmana
• osnovni princip lečenja:
kao i kod ostalih
povreda
• cilj lečenja: repozicija i
održanje postignute
redukcije
• individualno a ne
rutinsko
Prelomi specifični za decu - plastična
deformacija
• sila prelazi granicu
elastičnosti kosti
• ostaje savijena i po
prestanku dejstva sile
• nalaz: bol i osetljovost
• RTG: (uporedo)
– Dominira krivina
– Remodeliranje i kalus
• lečenje: korekcija i
imobilizacija
Prelomi specifični za decu - prelom po tipu
“zelene grane”
• tipičan za dečiji uzrast i
čest
• fleksibilna + jak periost
• prekid jednog dela
korteksa, drugi deo
“očuvan”
• terapija:
– repozicija (lomljenje
“nepovređenog”
korteksa)
– imobilizacija
Prelomi specifični za decu - Monteggia
prelom: prelom ulne+luksacija radiusa
• mehanizam povređivanja:
– pad na ispruženu ruku
– direktan udarac
• klinička slika
– ograničena supinacija
– prominira glavica radiusa
• radiografija
• lečenje
– repozicija
– imobilizacija
Specifičnost tretmana dečje kosti
• Idealna repozicija je
imperativ
• remodeliranje dečje
kosti
–
–
–
–
uzrast
udaljenost od fize
aktivnosti fize
stepen i tip deformacije
Trauma u dečjem uzrastu
koštano-zglobni sistem
•
•
•
•
porast traumatizma
češća udruženost povreda
skelet biološki aktivan
pregled mora biti racionalan,
stručan, organizovan
• poštovati prioritete
• radiografije neophodne;
• ne smeju da ometaju
urgentnije aspekte procene i
tretman pacijenta.
• anamneza:mehanizam
povrede, jačina sile,
prehospitalno zbrinjavanje
• Lečenje zavisi od niza
faktora:tip preloma,
lokalizacije, uzrasta
pecijenta,rapoloživih
sredstava; individualno
• Imobilozacija i u sumnjvim
slučajevima
• Praćenje i rano otkrivanje
komplikacija