Transcript Trajne posledice trzajne povrede vrata.
XII Simposijum o sudskomedicinskom veštačenju u medicini rada
TRAJNE POSLEDICE TRZAJNE POVREDE VRATA (WAD) I PROCENA UMANJENJA ŽIVOTNE AKTIVNOSTI
Zoran Ivanov 1 , Veselin Govedarica 2 , Milena Ivanov 1
1
Udruženja sudskih veštaka “ Vojvodina” Novi Sad
2
Udruženje sudskih veštaka u medicini rada
Vrnjačka banja, 9.-12. 2012.
Razvoj industrije i saobraćaja dovodi do povećane incidencije trzajne povrede vratne kičme Posledice na obavljanje svake delatnostu Z načaj, epidemiološki, stručni, sudski, ekonomski, preventivni Iako su kliničkog aspekta neke tegobe potpuno jasne, one se još ne mogu dostupnim medicinskom dijagnostikom dokučiti (McNabb).
Helliweil i saradnici (1994) su dokazali da ravna vratna kičme može biti prisutna u 42% normalne populacije
(dakle može, ali ne mora biti posledica povrede)
Istraživanja specijalista tehničke struke idu u smeru traženja kritičnih vrednosti promena brzine da bi se odredio “kriterij povrede vrata” NIC
(neck injury criterion),
Nije dokazano da degenerativne promene vratnu kičmu čine ranjivijom u poređenju sa “normalnom” kičmom.
I pri maloj brzini od 4 km/ sat javljaju se simptomi koji odgovaraju trzajnoj povredi vrata (29% ispitanika), odnosno brzini od 8 km/sat (38% ispitanika).
U svakom segmentu ima svoje mesto stručni profil: inženjeri saobraćajne struke, lekari - traumatolozi, ortopedi, fizijatri, zatim konsultativni specijalisti (oftalnolog, neuropsihijatar, otorinolaringolog, specijalista medicine rada), pravnici…
Timski rad
Ovaj tip povrede vrata navodi se pod različitim imenima
Distorsio colli, Distensio colli.
Neck Strain, Neck Sprain, Cervical Strain, Cervical Sprain, Flexion-Extension Injury, Cervical Hyperextension Injury,
Acce
leration-Deceleration Inj
ury, Soft-Tissue Neck Injury
ةمدصلا دعب رودت
(Kojadinovic Ž. Povrede vratne kičme. www. neurohirurgija.in.rs)
Trzajna povreda vrata nastaje akceleracijsko - deceleracijskim mehanizmom...
...kod udara vozila pozadi na drugo vozilo
(hiperekstenzione povrede)
...kod frontalnog udara
(fleksione povrede),
...kod bočnih sudara
(rotacione povrde) ( Bradić, V, Jakopec, R, Sitar-Srebočan, V, Trzajna povreda vratne kralježnice problem medicine, sudstva i osiguratelja, U: Multidisciplinarni aspekti povrede vratne kralježnice, Zagreb, 2002.33-46.).
Uzrok –
umor, alkohol, PA supstance,...
Medula oblongata i pons -
‘
’čvor života
‘‘
centri za regulaciju -disanja, -rada srca, širinu krvnih sudova, -krvnog pritiska.
Raspon
U saobraćaju U industriji Polje interesovanja za medicinu rada
( i ukazivanje prve pomoći)
Povratni udar/trzaj
Ovako izgleda iznutra
kompresija ulomkom kost i / diskom
Snimak brzim kamerama
- Promena brzine (delta V) iznosila 7,8 km/h.
Uočljivo je da je glava već nakon 120 ms hiperekstendirana, a nakon toga javlja se hiperfleksija. - Nakon 120 ms gornji delovi tela postižu najveće ubrzanje („grudni koš ide napred, glava zaostaje, a kasnije je obrnuto“) Ako je vozilo mirovalo, neko drugo vozilo ga je udarilo i vozilo se nakon sudara kretalo, npr 17 km/h, onda delta V iznosi 0-17=17 km/h. Ako se jedno vozilo kretalo brzinom od 100 km/h, a drugo ga je stiglo i naletelo na njega, pa se ovo prvo kretalo brzinom od npr. 117 km/h
(usled naleta),
onda je i u ovom slučaju promena brzine isto 17 km/h.
wiplash injury WI mehanizam povrede “udar bičem”
Povređeni najčešće navode sledeće simptome
:
Somatski simptomi Ograničena pokretljivost glave Glavobolja Bolovi u vratu Bolovi u ramenima Nesvestica Umanjen taktilni osećaj Poremećaji vida Kardiovaskularne tegobe Pritisak u grudima Poremećaji sluha Otežano gutanje Mučnina Hipersenzitivnost na svetlo Hipersenzitivnost na zvuk Hipersenzitivnost na toplotu
Psihološki simptomi Nervoza Osećanje umora Buđenje radi bola Nesanica Napetost San ne donosi željeni odmor Povlačenje u sebe Umanjena svaka aktivnost Neraspoloženje/subdepresivnost Osećanje straha Osećanje inferiornosti Neočekivan plač Strah od posledica Osećanje iznurenosti Suicidalne ideje
klinička slika
bol kao rezultat oštećenja vratne kičme i ostalih struktura vrata,
simptomi iritacije stabla, produžene moždine i moždanog
verifikovana oštećenja kičmene moždine senzitivnih korenova, i motornih i
promena osnovnog raspoloženja dinamizama.
i životnih
drugi znaci koji se mogu dovesti u vezu sa povredom, ali nisu povezani sa povredom CNS,
Sistematizacija povrede usled trzajne povred vrata (Teasell, McCain)
istegnuće ili ruptura prednjeg longitudinalnog ligamenta* istegnuće ili ruptura zadnjeg longitudinalnog ligamenta* istegnuće ili ruptura interspinoznog ligamenta
- hernija intervertebralnog diskusa
- prelom trnastog nastavka pršljena
istegnuće ili ruptura mišića vrata* istegnuće ili ruptura zigapofizealnog zgloba
- potres mozga
- sindrom gornje torakalne aperture
- disfunkcija temporomandibularnog zgloba
- retrofaringealni hematom
- krvavljenja u zidu jednjaka*
- krvavljenja u zidu faringsa*
- povrede cervikalnog simpatikusa
- ishemija područja irigacije vertebralnim arterijama.
*
znatnije nego ostale povrede
ispravnije je govoriti o trzajnoj povredi vrata nego o ”trzajnoj povredi vratne kičme”,
...jer su trzajnoj povredi izložene sve strukture koje topografski pripadaju vratu
(sa dominantnom udelom povređivanja koštanih, zglobnih -veze- i hrskavičnih -discus delova vratne kičme). U odnosu na celi kičmeni stub vratni deo je”najslobodniji”, nema koštane obruče, rebra i karlicu i predstavlja
pars libera columnae vertebralis
Prikaz modela za procenu umanjenja životne aktivnosti na osnovu promene brzine (delta V), prethodne životne aktivnosti, trajnih posledica nakon trzajne povrede vrata Individualnih osobina povređenog
Ocena prethodne životne aktivnosti
Donosi određen broj bodova Periodicitetom i sposobnošću za obavljenje svake aktivnosti. Sumarna ocena se dobija na kraju zbrajanjem vrednosti svakog segmenta i upoređivanjem sa maksimalnom vrednošću.
Ocena predhodne životne aktivnosti utvrđuje se opservacijom, validnim upoznavanjem sa prethodnim životnim aktivnostima, Uvidom u raniju medicinsku dokumentaciju.
Ocena prethodne životne aktivnosti
biomehanički podaci, - rezultati dijagnostike, efekti provedenog lečenja, - individualne osobine
(starost, pol, deklanširajuće bolesti i povrede)
dokumentacija se upoređuje u slučaju pogoršanja stanja (reevaluacija).
Utvrđivanjem zdravstvenih posledica trajnog karaktera određuje se da li je došlo do narušavanja funkcionalnosti za obavljenje segmenata životnih aktivnost i
Pri cenjenju prethodne životne aktivnosti neophodno je uzeti dve vrste aktivnosti.
Jedna je aktivnost obavljenje uobičajenih svakodnevnih aktivnosti i potreba kognitivne funkcije, psihička kontrola, samozbrinjavanje, motilitet, samostalno konzumiranje jela i pića, uredan san, obuvanje, oblačenje, higijena tela, održavanje stana, povremena rekreacija.
Druga je o o o aktivnost vezana za „ nadgradnju” , - aktivnosti koje ne mora da obavlja svako lice nego je to njegov izbor, njegova sposobnost, povišen kapacitet životnih radnji usmeren na podizanje kvaliteta njegovog života.
Ove aktivnosti ličnu životnu radost i sreću.
čine osobi Ove aktivnosti ne može bitii rentna Ove aktivnosti mogu biti povremene i trajne individualne ili grupne, lakše ili teže.
Rrealizacija segmenata životne aktivnosti
I II III IV V stepen funkcija zadovoljavajuće blaži nedostatak umereni nedostatak značajan nedostatak ekstremni nedostatak bodovi 9-10 7 -8 5-6 3-4 0-2
Ocena prethodne životne aktivnosti Segmenti životne aktivnosti
1. kognitivne funkcije, psihička kontrola 2.Samozbrinjavanje
Pre nađeno
10 10
Posle na đeno
10 10 3.Motilitet 10 8
Ocena prethodne životne aktivnosti Segmenti životne aktivnosti
5.Uredan san
Pre nađeno
4.Samostalno konzumiranje jela i pića 10 10
Posle na đeno
10 7 6.Obuvanje, oblačenje, higijena tela, održavanje stana, 9 6
Ocena prethodne životne aktivnosti Segmenti životne aktivnosti Pre nađeno
7.Obrazovanje(odlaganje,otežano,nemogućnost), socijalizacija(druženje, bioskop, pozorište,restoran, crkva,) porodični odnosi (supružnik, deca, ostala familija) 8 8. aktivnosti povremene(sportska rekreacija, individualna, grupna… individualna grupna ..) 10
Posle na đeno
6 5 9. aktivnosti redovne(sportska rekreacija, individalne, lakše grupne-fudbal, odbojka, tenis... rentna individualna lakše grupne 0 0
Ocena prethodne životne aktivnosti Segmenti životne aktivnosti Pre nađeno
10. aktivnosti ekstremne (sportske borilački sportovi, planinarenje, ekstremni sportovi, ronjenje, vazduhoplovstvo, maraton... rentna individualna ekstremna grupne 0
maksimalno / nađeno
100/77
Posle na đeno
0 62
%
100% / 77% 62% (razlika 77 minus 62 iznosi 15, 19,48%)
Kriteriji za ocenu predhodne životne aktivnosti
Puna aktivnost za svaku radnju donosi 10% u ukupnoj oceni koja se dobija zbrajanjem.
do 50% uobičajeno aktivan 50% do 70% preko 70% veoma aktivan nadprosečno aktivan
Ocena životne aktivnosti
delta v Stepen po QTF skali,
Klinički nalaz
Posledice
Ispod 11 km/h 0
Samo anamnestički podatak mogućnosti trzajne povrede, bez tegoba, bez kliničkih znakova povrede
Privremene: Vegetativni simptomi, strah, bol, neizvesnost, zadovoljavaju će funkcije
Ocena predhodne opšte životne aktivnosti Ocena umanjenja opšte životne aktivnosti
Ceni se u slučaju trajnih posledica
Lečenje do 3 meseca, nakon čega se utvrđuju trajne posledice i ceni umanjenje (specijalistički pregled, psihološka podrška)
Ocena životne aktivnosti
delta v Stepen po QTF skali,
Klinički nalaz
Posledice Ocena predhodne opšte životne aktivnosti Ocena umanjenja opšte životne aktivnosti
Od 11-15
1
km/h
Ukočen ili bolan vrat, nema kliničkih znakova povrede, nema spazma paravertebtalne muskulature
Privremene/traj ne ?: Prolazna multipla lezija mekih tkiva, bol pri fleksiji, ekstenziji, lateroflesiji, cirkumdukciji vratne kičme, zadovoljavajuće funkcije Ceni se u slučaju trajnih posledica
Lečenje od 3-12 meseci. nakon čega se utvrđuju trajne posledice i ceni umanjenje Fizikalnii tretman Psihološka podrška Inkorporacija u radni proces
delta v
Ocena životne aktivnosti
Stepen po QTF skali,
Klinički nalaz
Posledice Ocena predhodne opšte životne aktivnosti Ocena umanjenja opšte životne aktivnosti
Od 15 30 km/h
2
Ukočen i/li bolan vrat, spazam paravertebtal ne muskulature
Trajne: Istegnuće i krvavlajnje u mekim tkivima, mišići, ligamenti, kapsule, tetive, jednjak, grkljan, ograničenje amplitude vratne kičme za !/4 fiziološke u najmanje jednoj kretnji, blaži nedostatak funkcije U običajeno aktivan Veoma aktivan
N akon lečenja od 12 meseci se utvrđuju trajne posledice i ceni umanjenje do 3% do 6%
Nadprosečno aktivan
do 9%
delta v
Ocena životne aktivnosti
Stepen po QTF skali,
Klinički nalaz
Posledice Ocena predhodne opšte životne aktivnosti Ocena umanjenja opšte životne aktivnosti
Preko 30 km/h
3
Ukočen i/li bolan vrat, znaci neurološkog oštečenja
Trajne: Lezija nerava, slabost muskulature gornjih ekstremiteta , ograničenje amplitude vratne kičme za 1/3 fiziološke u najmanje jednoj kretnji, umereni nedostatak funkcije U običajeno aktivan Veoma aktivan
N akon lečenja od 12 meseci se utvrđuju trajne posledice i ceni umanjenje do 12% do 15%
Nadprosečno aktivan
do 18%
delta v
Ocena životne aktivnosti
Stepen po QTF skali,
Klinički nalaz
Posledice Ocena predhodne opšte životne Ocena umanjenja opšte životne aktivnosti aktivnosti
Preko 40 km/h
4
Ukočen i/li bolan vrat, RTG verifikovan instabilitet ili prelom.
Trajne: Kompromitovan stabilitet, verifikovana radiološka lezija, ograničenje amplitude vratne kičme za 1/2 fiziološke, slabost muskulature gornjih ekstremiteta, u najmanje jednoj kretnji, značajan nedostatak funkcije Uobičajeno aktivan Veoma aktivan Nadprosečno aktivan N akon lečenja od 12 meseci se utvrđuju trajne posledice i ceni umanjenje
do 21% do 24% do 27% i više
Umanjenje životne aktivnosti se posmatra individualno uzimajući u obzir
dob (do 45 godine starosti) pol (ženski) ranija deklanširajuća obolenja i povrede vrata
Dodaje se, na osnovnu ocenu, još do 3% na svako ustanovljeno stanje
Zaključci
Umanjenje životne aktivnosti nastaje usled trajnih posledica trzajne povrede vrata
( Wiplash associated disorder - WAD).
Umanjenje životne aktivnosti nakon trzajne povrede vrata individualno se procenjuje u odnosu na; objektivne posledice aktuelnog povređivanja prethodnu životnu aktivnost i psihofizičke karakteristike oštećenog
(starost, pol, deklanširajuće bolesti i povrede).
Analiziraju se podaci o promeni brzine
(delta V),
efekti sprovedenog lečenja i rehabilitacije.
težini kliničke slike prema QTF protokolu, biomehanički podaci, rezultati dijagnostike, Model se inicijalno oslanja na početne vrednosti QTF protokola, a uvažava definitivnu ocenu posledica baziranu na dijagnostici i kliničkoj funkcionalnosti organskih sistema posle lečenja
Zaključci
Kvalitet ocene umanjenja životne aktivnosti nakon trzajne povrede vrata zavisi od rezultata rada i nalaza svih stručnih profila koji su uključeni u dijagnostiku, lečenje i rehabilitaciju oštećenog, kao i ažuriranja dokumentacije koja se upoređuje u slučaju pogoršanja stanja
(reevaluacija)
i ukazuje na potrebu multidisciplinarnog pristupa.
Trzajnoj povredi ovog dela tela su izložene sve strukture koje topografski pripadaju vratu
delova vratne kičme),
kičme” .
(sa dominantnom udelom povređivanja koštanih, zglobnih i hrskavičnih
zbog čega je ispravnije govoriti o trzajnoj povredi vrata nego o „trzajnoj povredi vratne