Transcript Novosti u lijecenju hepatitisa

Liječenje
kronične / maligne boli
dr. Ivan Lerotić
Klinika za unutarnje bolesti
Zavod za gastroenterologiju i hepatologiju
KBC “Sestre milosrdnice”, Zagreb
Liječenje kronične boli kod bolesnika s
malignom bolesti
 80-90% terminalnih bolesnika s malignom bolesti ima jake bolove
van den Beuken-van Everdingen MH et al. Pain 2007.
Teunissen SC et al. J Pain Symptom Manage 2007.
Mjerenje intenziteta boli
Principi liječenja maligne boli
 Fizikalne metode
 Farmakološka terapija boli: neopioidna, opioidna, adjuvantna
 Intervencijski (anesteziološki) postupci:
neuralna blokada, epiduralna ili intratekalna analgezija
 Ostalo: radioterapija, palijativni kirurški zahvati
Jaki opioid (morfin)
± ne-opioidni analgetik
± adjuvantna terapija
Trostupanjski pristup u
liječenju maligne boli
JAKA BOL
Blagi opioid (tramadol, kodein)
± ne-opioidni analgetik *
± adjuvantna terapija
BOL
UMJERENA BOL
 peroralno
* Zotramid
Doreta
Zaldiar
Zaracet
Caffetin
Plivadon
Ne-opioidni analgetik
± adjuvantna terapija
BLAGA BOL
World Health Organization, Cancer pain relief. Geneva, 2006.
 u točno vrijeme
 individualni pristup
Neopioidni analgetici
Lijek
Doza (mg)
paracetamol
500-1000
q4-6h
Put
primjene
PO/PE
acetilsalicilna kis.
500-1000
q4-6h
PO
4000
ibuprofen
200-600
q4-6h
PO
2400
diklofenak
50-100
q6-12h
PO/PR/PE
200
ketoprofen
50-100
q4-6h
PO/PR/PE
300
piroksikam / tenoksikam 20
/ meloksikam
indometacin
25-50
q12-24h
PO/PR/PE
40
q8-12h
PO/PR
100
naproksen
500-1000
q12h
PO/PE
1000
metamizol
500-2500
Q6-8h
PO/PE
5000
PO-peroralno, PR-per rectum, PE-parenteralno
Interval
Max. dnevna
doza (mg)
4000
Neopioidni analgetici
 podjednaka učinkovitost različitih preparata
 izrazita varijabilnost u individualnom odgovoru
 nema smisla kombinirati dva različita preparata iz ove
skupine
 Nuspojave: - gastrointestinalne
- hepatotoksičnost
- nefrotoksičnost
Fiksna kombinacija tramadola & paracetamola
TRAMADOL - 37.5 mg


opioidno djelovanje
monoaminergično djelovanje
PARACETAMOL - 325 mg

inhibicija sinteze prostaglandina
Fiksna kombinacija tramadola & paracetamola
Nuspojave
Mučnina
Vrtoglavica
Somnolencija
Konstipacija
Povraćanje
Suhoća usta
Znojenje
Pospanost
Omaglica
Svaka nuspojava
tramadol & paracetamol
(n=60)
14%
2%
10%
5%
3%
12%
5%
2%
2%
51%
tramadol
(n=59)
35%
17%
17%
15%
13%
13%
10%
8%
8%
73%
p
vrijednost
< 0,01
< 0,01
< 0,05
< 0,05
= 0,05
< 0.01
Fiksna kombinacija tramadola & paracetamola




početna doza:
uobičajena doza:
maksimalna doza:
interval doziranja:
1-2 tablete
1-2 tablete x 2-3 dnevno
8 tableta
ne smije biti kraći od 6 sati
 izvrstan lijek u liječenju umjerenih do teških bolova
 dobro se podnosi
 prije prijelaza na jake opioide svakako iskoristiti puni analgetski
potencijal ove kombinacije
 odgađamo prijelaz na jake opioide
Opioidni analgetici

s obzirom na jačinu analgetskog učinka terapijskih doza lijeka:
- blagi opioidni analgetici (tramadol, kodein)
- jaki opioidni analgetici (morfin, metadon, oksikodon, hidromorfon,
fentanil, buprenofin)

s obzirom na trajanje analgetskog učinka,
i blagi i jaki opioidni analgetici se prizvode u dvije forme:
- preparati s neposrednim otpuštanjem
- preparati s kontinuiranim otpuštanjem
Opioidni analgetici
1. preparat s neposrednim otpuštanjem (djelovanje traje ~ 4 h)
→ započinjanje terapije
→ titriranje doze
izračun ukupne dnevne doze
- npr. Sevredol 9 x 10mg
- npr. Sevredol 90 mg
→ probojna bol
2. preparat s kontinuiranim otpuštanjem (djelovanje traje 12-24 h za
peroralne pripravke, odnosno 72-96 h za transdermalne pripravke)
→ terapija održavanja
- npr. MST Continus 30 + 60 mg
- npr. Matrifen TTS 25 μg/h
Opioidni analgetici
 “probojna bol”
- “spas-doza” bazalnog opioida s kratkim djelovanjem (npr. Sevredol)
ili neopioidni analgetik
- ako se koristi > 3x/dan → ↑ dozu dugodjelujućeg opioid
 adekvatna doza je ona kojom se postiže zadovoljavajuća analgezija uz
prihvatljive nuspojave
 nije opravdano kombinirati 2 opioidna analgetika, posebno čiste
agoniste (morfin, tramadol, petidin) s agonistima-antagonistima
opioidnih receptora (buprenorfin, pentazocin)
Opioidni analgetici
 transdermalni fentanil / buprenorfin
- samo bolesnicima koji reagiraju na opioide i toleriraju terapiju
- za održavanje, a ne za titraciju
- učinak počinje za 12-24h i traje 72-96h
- promjenjiva resorpcija
- probojna bol:
→ morfin / NSAIL
fentanil:
fentanil
buprenorfin:
buprenorfin → NSAIL
- dozu korigirati nakon 1-2 primjene
Opioidni analgetici
 Nuspojave: - sedacija i kognitivna disfunkcija
- mučnina i povraćanje
- konstipacija
- depresija disanja
- tolerancija i fizička ovisnost ….
 Pristup:
- redukcija doze (postupna)
- promjena puta primjene ili rotacija opioida
- simptomatska terapija
 korisnost opioidnih analgetika daleko veća od
opasnosti nuspojava i razvoja ovisnosti !!!
Zamjena opioida
 koristiti tablicu ekvivalentnih doza opioidnih analgetika:
ukupna dnevna doza opioida → dnevna doza morfina → doza
opioida kojeg želimo uvesti u terapiju
 ako je prethodni lijek bio u velikoj dozi, dozu novog lijeka
umanjiti za 25-50% zbog moguće inkompletne križne tolerancije
 učestalije kontrole
Blagi opioidni analgetici
Lijek
Preparat
Oralni oblik
(mg)
Parenteralni
oblik (mg)
kodein
Codeini phosphatis
10
-
tramadol *
Tramal, Tramadol,
Lumidol, Protradon
50
50,100
Tramal retard,
Tramadol retard,
Tramudin retard,
Tramacur,
Tramadolor retard,
Lumidol retard
100, 150, 200
-
tramadol
* postoji u obliku kapi te supozitorija
Jaki opioidni analgetici
Lijek
Preparat
Oralni oblik
(mg)
Parenteralni
oblik (mg)
10,20
-
morfin-sulfat
Sevredol
morfin-hidroklorid
Morphini
hydrochloridum
-
4,20
metadon
Heptanon
5
10
50
30
10,30,60,100
-
10,20
-
4,8,16,32
-
pentazocin (ne preporuča se ) Fortral
morfin-sulfat
MST Continus
oksikodon
OxyContin
hidromorfon
Palladone SR,
Jurnista
Jaki opioidni analgetici
Lijek
fentanil
buprenorfin
Preparat
Durogesic TTS
Fentanil M Lek
Fentagesic
Matrifen
Transtec
Transdermalni oblici (μg/h)
12, 25, 50, 75, 100
25, 50, 100
25, 50, 100
12, 25, 50, 75, 100
35, 52.5, 70 μg/h
Adjuvantna analgetska terapija
 Posebno važni u liječenju neuropatske boli
 triciklički antidepresivi
- izbor preparata empirijski
 antikonvulzivi
- gabapentin, karbamazepin, lamotrigin, feniton,
topiramat, klonazepam, valproat
 kortikosteroidi, bifosfonati
Trostupanjski pristup u medikamentoznom
liječenju maligne boli
(WHO)
 u do 90% bolesnika bol se može adekvatno liječiti medikamentozno!!!
Quigley C. Opioids in people with cancer-related pain. Clin Evid (Online) 2008.
 42% bolesnika ne dobiva adekvatnu analgeziju !!!
WHO