Transcript LIJE*ENJE BOLI I TERMINALNA SEDACIJA

TERMINALNA SEDACIJA
Terminalna sedacija je primjena lijekova za
smanjenje svjesnosti bolesnika da bi se
smanjila nepodnošljiva patnja na način koji je
etički prihvatljiv liječnicima, bolesniku i obitelji
INDIKACIJE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Delirij
Agitacija
Motorni nemir
Agresija
Konvulzije
Dispnea
Strah od gušenja
Nesanica
Anksioznost
Bol
EAPC smjernice
European Association for Palliative Care
• “Da se nesmotrenim postupanjem ne bi
povrijedio kredibilitet i reputacija ustanova
za palijativnu medicinu, te palijativne
medicine općenito, potrebne su smjernice
terminalne sedacije koje pomažu liječnicima,
bolesnicima i obitelji”
Smjernice
• Da se olakša donošenje odluka i primjena
dobre kliničke prakse
• Da se zaštite interesi bolesnika, obitelji ali i
medicinskog osoblja
• Terminalna sedacija je u određenim životnim
situacijama prihvaćen i etičan postupak
Terminalna sedacija
• Primjenjuje se kad ostali palijativni postupci nisu
djelotvorni
• Cilj je da bolesnik u teškim patnjama bude nesvjestan
do bliske smrti
• Sedacijom i analgezijom umanjiti tešku fizičku i
duševnu patnju umirućeg bolesnika
• Prikrivena eutanazija?
• Eutanazija = aktivno djelovanje radi ubrzavanja smrti
• Kod terminalne sedacije bolest ide svojim prirodnim
tijekom
MORALNE DILEME
• Liječnici se susreću s fobijom od sedacije u
terminalnoj njezi, zbog mnogih etičkih dilema i
strahova od ubrzanja smrti
• Obitelj zabrinuta zbog nemogućnosti komunikacije s
bolesnikom
• Strah da će analgezija i sedacija dovesti do ubrzanja
smrti
• Teorija “dvostrukog efekta”
• Alternativa –patnje umirućeg bolesnika
“DOUBLE EFFECT” doktrina
• Etički prihvatljivo ako liječnik daje lijekove s
namjerom da olakša patnju,a ne da ubrza smrt
•
•
•
•
KRITERIJI
1. priroda djela je dobra
2. intencija dobrog djela, a ne lošeg
3. dobro djelovanje nadvladava loše
• Sv. Toma Akvinski -13. st.
Double effect
• “Double effect” više nije sastavni dio palijativne
medicine
• Puno lijekova na raspolaganju
• Analgetici i sedativi – titracija
• Najmanje doze koje dovode do smirenja i
prestanka bolova, minimalne nuspojave, a ne
ubrzanje smrti
IZBOR METODE SEDACIJE
• razina sedacije treba biti najniža moguća za olakšanje
patnje bolesnika
• Prvo treba pokušati s intermitentnom ili blagom
sedacijom
• Stanje „ svjesne sedacije“ gdje bolesnik se može
dozvati i odgovarati na pitanja može biti pravo
rješenje bez gubitka intereaktivnih funkcija
• Može se titrirati doza tako da se održi svijest bolesnika
• Dublju sedaciu treba provesti kada je blaga neefikasna
Multidisciplinarni tim
• kad god je moguće u odluka o sedaciji treba biti
zajednička multidisciplinarnog tima, a ne jednog
čovjeka
• specijalisti za liječenje boli, anesteziolozi, onkolozi,
psiholog, psihijatar,obiteljski liječnik
• Odluka samog bolesnika “LIVING WILL”
• Odluka obitelji
• Treba provesti razgovor s obitelji i informirati ih o
bolesnikovom stanju, opcijama terapije i
posljedicama te razgovarati o bolesnikovim željama
EAPC smjernice
• Liječnici trebaju razgovarati s bolesnicima koji
boluju od neizlječivih bolesti
• o njihovim željama o zadnjim danima života
• specifični ciljevi – CPR, respirator, antibiotici,
vazoaktivni lijekovi, umjetna ventilacija i
hranjenje
• predvidjeti sedaciju za olakšanje nepodnošljivih
simptoma
• važno za bolesnike koji ne žele respirator
• razgovori i odluke moraju biti dokumentirani
Terminalna sedacija
• GDJE ?
• kod kuće
• bolnica
• ustanova - hospicij
• Tko odlučuje?
•
•
•
•
LIVING WILL u anglosaksonskim zemljama
OBITELJ - “the helpless care giver syndrom”
Kompletna informacija obitelji
Liječnici – načela dobre kliničke prakse
Benzodiazepini
• Smanjuju anksioznost i izazivaju amneziju
• Imaju antikonvulzivno djelovanje
• sinergističko sedativno djelovanje s opioidima i antipsihotiocima
•
•
•
•
•
•
•
•
Midazolam
najčešće u uporabi, topiv u vodi,kratko djelujući
primjena per os ili putem infuzije – iv ili sc.
anksiolitik
hipnotik
miorelaksant
antikonvulzivno djelovanje
anterogradna amnezija
Ostali lijekovi
• Barbiturati
• Antipsihotici
• Antidepresivi
Antipsihotici
•
•
•
•
•
Bolesnici sa simptomima delirija
Delirij je akutno konfuzno stanje praćeno agitacijom i motoričkim nemirom
primjena opioida ili benzodiazepina za smirenje delirija može pogoršati simptome
haloperidol (Haldol) registriran za djecu iznad 6 godina, maksimalna doza 0,25
mg/kg/dan
haloperidol injekcije 5mg/1ml, oralne kapi 2mg/ml,10mg/ml, tbl a 2 mg i 10mg
•
•
levopromazin (Nozinan) (tablete), doza: 0,25- 1mg/kg
Nuspojave :ortostatska hipotenzija,paradoksalna agitacija, extrapiramidni
sy,antiholinergičko djelovanje
•
klorpromazine ( Largactil) -široko prihvaćen antipsihotik koji se može davati per os,
parenteralno i rektalno
Antipsihotici
• OSTALI
• promazin (Prazine) –amp,draž doza: 25- 300 mg
• risperidon (Rispolept, Prospera) 0,5- 3 (6) mg
(otopina i tablete)
• olanzapin (Zyprexa) tablete i lingvalete,doza
20 -60 mg/ dan;
• Novi: venlafaxin (Efexor), duloxetin (Cymbalta),
mitrazapin (Calixta, Mirzaten)
•
ANTIDEPRESIVI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Triciklički antidepresivi
amitriptilin (Amyzol) 0,2- 0,5 mg/ kg, tj. 10- 20 mg; tijekom 2- 3 tjedna doza se
postepeno može povećavati (registriran za djecu iznad 6 godina)
klomipramin (Anafranil) tablete i injekcije od 25 mg od 5- 8 god: 25 mg; od 9- 12
god 25- 50 mg; starija djeca: do 75 mg.
Liječenje se nastavlja jedan do tri mjeseca, a potom se doza može POSTUPNO
smanjivati.
Inhibitori ponovne pohrane serotonina
fluoksamin (Fevarin) 50- 100 mg -registiran za djecu iznad 6 godina
fluoksetin (Prozac, Portal) 10- 20 mg
sertalin (Zoloft) 25-50 mg; registriran za djecu iznad 6 godina
citalopram (Citalon) tablete a 10,20 i 40mg; ispod 12 godina 10 mg/ dan; iznad 12
godina 20mg/ dan;
Novi: venlafaxin (Efexor), duloxetin (Cymbalta), mitrazapin (Calixta, Mirzaten)
Terminalna sedacija
• Titracija sedativa i analgetika
• Najmanja moguća doza za zadovoljavajuće djelovanje
• opioidi imaju veliku terapijsku širinu
• sedativi
• CILJ
• Smirenje pacijenta zadnje sate i dane života bez
kompromitiranja životnih funkcija i ubrzavanja smrti
POSLJEDNJIH 48h
•
•
•
•
•
•
•
Malo tekućine - rizik plućnog edema
Hropci – skopolamin
Njega kože i sluznica
Kontrola boli
Sedacija ?
Prisutnost obitelji
Umjetno hranjenje
• BOLESNIK mora biti u toplom, ne smije biti
gladan ni žedan,ni trpiti bolove