Transcript 青少年憂鬱與自殺防治 - 新北市學生輔導諮商中心

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青少年憂鬱與自傷行為
王加恩
台北馬偕醫學中心精神科 臨床心理師
亞洲大學心理所兼任講師/部定講師
輔仁、慈濟、東華、東吳大學心理所 臨床講師/督導
台灣大學心理所博士班進修中
E-mail: [email protected]
2
Diagnosis, Detection &
Psychopathology
-從了解開始-
3
青少年的發展課題
-身心成熟的開始
發展課題 / 因
• 家庭關係定位
• 人際關係
▫ 同儕關係
▫ 兩性關係/同性戀情
• 自我認同
• 生涯規劃/學業壓力
• 生理急劇變化
對應的反應 / 果
• 家庭衝突升高
• 反抗叛逆行為
▫
▫
對立性行為
反社會脫軌行為/幫
派
• 情緒困擾
• 物質濫用
• 學習困難
早期性格脆弱，家庭問題高的孩子特別在此人生風暴期
容易爆發憂鬱、自傷與自殺的危險
4
青少年常見的情緒疾患
•
•
•
•
•
•
•
適應性情感疾患
憂鬱症
躁鬱症
低落性情感疾患
焦慮症/強迫症
嚴重的話會轉換成精神分裂症
自殺－十大死亡原因之一
5
早期的共病現象
• 情緒障礙（ Emotional disorder ）
▫ 如：憂鬱症，焦慮症，體化症等
•
•
•
•
•
對立性反抗疾患與品行疾患（ODD/CD）
注意力不足過動症（ADHD）
自閉症（Autism）
發展遲緩（Development delay; M.R）
學習障礙（Learning disorder; LD）
6
何謂憂鬱症?
1.至少兩週內有憂鬱心情或失去興趣或喜樂
2.幾乎每日同時出現下列症狀五項(或以上):
(1)持續有憂鬱心情(易怒)
(2)興趣減少
(3)體重明顯下降或增加
(4)失眠或嗜睡
(5)情緒激動或遲滯
(6)疲累或失去活力
(7)思考能力或專注力減退
(8)無價值感或罪惡感
(9)反覆想到死亡
3.生活,學業,職業或人際功能減損
•青少年憂鬱的盛行率: 5%-8% (USA)
•女：男 ＝ 2：1
7
常見的症狀有哪些（1）?
• 生理症狀
▫
疼痛；失眠；嗜睡；腸胃問題；體重急劇變化；常
常無緣無故生病；身體化症狀
• 情緒表現
▫
低落情緒；易怒；過度害怕擔心；情緒失控；過度
壓抑；過度的罪惡感；低自尊；不規則情緒或情緒
平板
• 認知困難 / 認知扭曲
▫
缺乏問題解決技巧(原發與次發)；對外界充滿敵意；
過度自我中心；過度完美主義、自我要求；怪異思
考模式；缺乏彈性(我應該…我一定…) ；過度專注
於某一念頭(如性的議題)
8
常見的症狀有哪些（2）?
• 人際關係困難或減損
▫
人際技巧困難；無法建立或保持良好人際關係
• 不適當的行為/其他特殊表現
▫
▫
▫
反抗；言語或身體攻擊；逃學；翹家；混幫派
拔毛；攻擊行為；不當飲食行為
自傷或自殺意念或行為
• 學習能力困難
▫
▫
明顯的注意力困難；特殊學科學習困難
壓力造成的不能學習或學習能力減退（如注意力困
難、記憶力減退），但此狀況無法以智能不足或生
理因素解釋之
9
憂鬱的病因模式
人際能力
基因/
體質
家庭
經驗
情緒調節失調
生活
壓力
憂鬱
對自我與他人
的核心信念
Reference：Mash & Wolfe, 2012
10
高憂鬱傾向的性格特徵
1. 自主型性格傾向高
▫
成就需求高，做事有明確的目標，對自己的要求很高
且非常在意犯錯或失敗；因此，容易在表現不佳或不
如人時，覺得無法達到期望與標準，而出現自卑感與
罪惡感。
2. 依賴型性格傾向高
▫
人際需求高，十分重視人際關係，較依賴、需要他人
的陪伴、喜歡及讚許；時常擔心被拒絕且過度敏感，
渴望得到關懷、保護、肯定與讚許。不容易表達對別
人的憤怒等。因此，容易因為不被喜歡或重視、或面
對被拒絕或分手而感到不安與沮喪。
(美國賓州大學精神科 A. T. Beck，引自柯慧貞,2002)
11
憂鬱傾向的人際關係型態
1.
2.
3.
4.
（G. L. Klerman）
傷慟或哀傷反應
▫
心中還沒有平復的傷慟。傷慟或哀傷是人類正常的情緒表現之一，然而對一
個失去親人的人而言，如果遲遲無法平復，又或者持續太久，甚至出現了病
態的身心反應，都會造成個案身心適應上的困擾。
人際衝突
▫
經常性的與日常生活中需要接觸的人起衝突或爭執。人際關係的層面廣泛，
除了家庭中的家人、夫妻、親子、親戚關係外，另外就是工作中的人際關係，
好比老闆、下屬或同事，也有可能是生活中的朋友互動，當然也可能是社團
中所認識的人際網絡。
角色轉換
▫
從原來的社會或職業角色轉換到另一新角色的適應困難，包括生命中各種發
展與轉變，像是社會新鮮人。角色轉換大致可以從三種類別所帶來的衝突來
探討：（1）生命階段中的重大轉變，比方說升學、結婚、離婚、生子或是
小孩長大離開家庭所帶來的衝擊，例如大一新鮮人若無法適應大學生活，便
可能會對自己出現負面的評價，進而出現心情低落的情形。（2）工作方面
的重大轉變，比如說求職、升遷、轉換跑道或被降級、懲處，甚至被解雇。
（3）意外性事件或生命中不可預料的變化所帶來的重大衝擊，例如在意外
中受傷以致嚴重傷殘。
人際缺陷
▫
指的是個人在處理人際關係或是與人互動的技巧上有困難。有些人在人際關
係上較為孤立，也可能社交技巧比較不足。由於這類人常缺少社交技巧或者
有著長期、持續的人際困擾，通常他們的問題也比較難以處理。
Beck的憂鬱認知模式
• 認知三元素
• 認知錯誤
• 負面自我挫敗基模
Self
Future
Self-defeating
schema
World and Experience
Depression
13
自傷行為（Self-Injury）
•
定義：個體傷害自己或將自己至於險地。自殺則
是一種極端的自我傷害形式
•
常見自傷行為的理由 (Michael Hollander, 2010)
1. 控制極端痛苦與令人驚慌、排山倒海般的情緒經驗
2. 逃避感覺麻木與空虛的那種糟透了的感受
14
危險因子
• 遺傳基因
•
• 自我控制感低落
• 僵化的認知型態：如二分
法或過度負向思考
• 氣質因素/人格因素:如難
教養氣質、過度敏感負向、
反社會型、邊緣型等人格
違常者
• 學業及人際挫折
• 性傾向不穩定
• 生命的導火線
▫ 如-家庭關係惡化、轉學、
失戀、面臨大考
•
家庭因素－待罪羔羊








家庭暴力，家庭虐待
父母或家人的憂鬱與自殺
父母的否認與理想化
凝聚力不足：過度疏離的
家庭
情感涉入過高：極端緊密
共生的家庭
過度完美主義/成就取向的
家庭
情感表達不足：不允許家
庭情感表達
家人的問題解決能力
其他
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引發自傷的病因
• 生物上的脆弱-對情緒刺激過度敏感
▫ 情緒失調(Emotional dysregulation):
 高攻擊性的孩子
 高衝動反應的孩子
 感覺像排山倒海，需要安撫自己的孩子
▫ 情緒文盲 (Emotional Blind)
▫ 邏輯思考語問題推理解決能力不足
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引發自傷的病因
• 環境的因素
▫ 缺乏確認孩子 (確認孩子的感受)
▫ 缺乏確認自己 (清楚自己的目標)
▫ 太早解決問題
▫ 家長無法容忍孩子無法有效解決問題時的擔心
▫ 提供無效的安慰
▫ 表達”我也曾經這樣”
▫ 要求”換個角度想”
▫ 最好的建議卻給得太快
▫ 不確認的滾雪球效應
▫ 失功能轉換循環(transactional cycle) / 錯誤的行為shaping
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自殺的危險因素
•
•
•
•
•
•
•
•
心理疾病
藥物濫用
嚴重的家庭問題
發生重大失落事件
身邊有人自殺
高衝動
自傷
性傾向的痛苦與掙扎
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兒童與青少年憂鬱、自傷及
自殺行為發展階段
•
•
•
•
•
•
•
•
•
階段一：難以忍受的壓力
階段二：沮喪，憂鬱，寂寞的情緒
階段三：嘗試去適應（行為的改變）
階段四：累積的挫折，被排斥感，無望感
階段五：自殺念頭與趨力出現
階段六：嘗試自殺／自傷（被死亡吸引）
階段七：環境對自殺行為的反應
階段八：孩子更確信對生命的悲觀看法
階段九：持續的挫折導致最終的自殺行為
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Assessment &
Intervention
-CBT取向-降低死的趨力-
20
自傷與自殺行為整合模式
21
自傷的迷思
您覺得以下的觀點對或錯呢?
1.
2.
3.
4.
自傷者就會自殺 或自傷就是不成功的自殺企圖
自傷是為了得到他人注意力 (only 4%)
每個人都這麼做
同儕壓力是罪魁禍首 (only 52%是從朋友或媒體中知道
自傷)
5. 藥物跟酒精增加了自傷的可能性 (少同時發生)
6. 有些孩子處理身體上的痛楚與面對情緒上的痛苦容易多
了 (孩子會錯誤認定自己無法有效的處理情緒上的痛苦，
但可以處理身體的疼痛是自己的優勢)
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自殺的迷思
您覺得以下的觀點對或錯呢?
1.談論自殺會讓本來不想自殺的人，變得有想自殺的念頭。
2.會說想要自殺的人，不一定真的會自殺。
3.具高度自殺危險性的人是抱持著必死的決心。
4.具高度自殺危險性的人一定是有特定的原因才會想自殺。
5.自殺乃是突然發生，不可能提早預防。
6.想自殺的人並不會尋求幫助。
7.當高度自殺危險性的人在心情變好之後，就表示自殺危機已經解除
了。
8.會跟別人說想自殺的人，其實只是想得到別人的注意。
9.想自殺的人都是瘋子。
10. 想自殺的人都有心理疾病。
11. 有憂鬱症的人一定會自殺。
12. 一個人一旦想要自殺，他就一輩子都有會自殺的危險。
13. 兒童不會知道任何自殺方法。
14. 沒有留下遺書的人其實不是真正想自殺的人。
會談評估技巧
• 我看到 / 注意到您…還好嗎? 我可以幫忙什麼
嗎? 需要有人和您聊聊嗎?
• 您這樣說讓我覺得有點不安，你有一些其他沒有
告訴我的嗎?
• 您這樣說讓我覺得有點不安…(接MINI評估)
資料來源: 台北馬偕醫院自殺防治中心 陳淑欽臨床心理師
會談評估技巧
MINI自殺評估 (最近一個月來)：
Q1
Q2
Q3
Q4
Q5
Q6
你是否會覺得死了比較好
你是否會想要傷害自己?
你是否正考慮要自殺?
你是否有自殺的計劃？
你是否正嘗試要自殺？
你過去曾經做過嗎(自殺)?
否 是
否 是
否 是
否 是
否 是
否 是
以上各題中，若至少有一題答是，其自殺危險性評估如下:
1.在Q1或Q2或Q6答 「是」 低自殺危險
2.在Q3或（Q2且Q6）答是
中自殺危險
3.在Q4或Q5或Q3且Q6答是 高自殺危險
from: http://www.typc.doh.gov.tw/main_sec.php?pid=41&sid=02&index=hygiene_detail&id=175
自傷與自殺相關評估向度
• 環境危險評估：有否有相關的工具可近性(藥物、刀
子…)，環境的安全性
• 社會支持系統：人際關係、任何形式的關係、生活基
本需求滿足、個人信念、信仰
• 目前壓力狀況：經濟、人際關係、疾病狀況、法律相
關問題、性格衝動否、其他重大事件
-重要會談技巧• 頻率與強度的澄清
• 精細具體的畫面感
• 找出具立即危險性/促發自傷或自殺的因子
• 中性穩定的態度
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有效的介入模式
• 認知行為治療 (CBT)
▫ 透過認知策略與行為約定等技巧，協助個案找出引
發憂鬱的自動化想法、中介信念與核心信念，並同
時進行有效的行為策略
• 辯證行為治療(DBT)
▫ 透過與個案在“接受”與“確認”中的對話，與個案確
認，並教導個案學習相關技巧來處理他們強烈的情
緒系統，將情緒回歸到適當的狀態。
常見認知錯誤( cognitive errors)
•
•
•
•
•
•
•
•
災難化（Catastrophizing）
斷章取義（Selective abstraction）
個人化（Personalization）
過度類推（Overgeneralization）
任意推論（Arbitrary inference）
讀別人心意（Reading mind）
二分法（Dichotomous thinking）
誇大、縮小（Magnification & Minimization）
找出個案
的核心信
念(Core
Belief)
無助核心信念
我是無助的
我是沒有力量的
我是無法掌控的
我是軟弱的
我是容易受傷的
我是貧窮的
我是陷入困境的
我是不能勝任的
我是無能的
我是沒有資格的
我本身就是個失敗者
我是不被尊敬的
我是有缺陷的（我達不到別人的標準）
我不夠好（在成就方面）
不討人喜愛核心信念
我是不討人喜歡的
我是不可愛的
我是不受歡迎的
我是沒有吸引力的
我是沒有人要的
我是沒有人關心的
我不好
我是沒有價值的
我與別人不同
我是有缺陷的（因此別人不會愛我）
我不夠好（不値得別人愛我）
我註定會被拒絕
我註定會被遺棄
我註定孤獨
修正自動化想法技巧
一、引導式詢問句
1.
2.
3.
4.
5.
找找支持與反對證據(任意推論)
找出其他可能想法
想想機率有多大(點出災難化的不合理)
假設是真的，有多嚴重？如何因應？（災難化）
去中心化
6.
7.
8.
9.
10.
再界定標籤語彙
重新歸因，多元歸因(避免個人化的內歸因)
找尋被忽視的正面訊息，比較正負向訊息百分比(斷章取義)
多元向度評估，避免二分
限定情境，比較異同(避免過度類化)


若別人發生你會如何想？
若別人來解釋會怎麼解釋？(誇大或縮小)
二、做實驗驗證，找資料
三、自我監控與修正:使用四欄表，六欄表
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DBT的四個核心技巧
1. 了了分明(Core Mindfulness)
▫
專注
2. 痛苦耐受(Distress Tolerance)/忍受挫折
▫
接受事實 + 學習危機存活策略(如分心)
3. 情緒調節(Emotion Regulation)
4. 人際效能(Interpersonal Effectiveness)
• 面對自傷行為的態度
中性且堅定；避免強勢的責備或過度擔心
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Mindfulness
• 定義
▫ 充份覺察當下所發生的一切，不加裝批評或分析的過濾
器或鏡片
▫ 培養身心知覺，活在此時此地
▫ 藉著平靜、不加評判的覺知、簡單而直接練習觀察每一
刻…平靜地接受個層面的體驗(快樂、悲傷、恐懼、興
奮…)
▫ 一種可以覺察自己當下的思想、情緒、身體知覺和行動，
而不論斷或評價你自己或你的經驗。(約翰、卡巴金)
▫ Mindfulness skills are the vehicles for balancing
“emotion mind” and “reasonable mind” to achieve
“wise mind”. (M.M.L.)
• 對憂鬱、自傷、自殺有效的介入技巧
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五種阻礙
• 欲望：希望事情可以有所不同、立刻有所不同
• 厭惡：怒氣或反感，害怕也可能
• 睏倦：想睡、提不起勁、遲鈍。區分是因為身體
疲倦或者是心理和身體上的恐懼或痛苦而抗拒
• 浮躁：和睏倦相反，催逼人採取行動，使注意力
渙散
• 懷疑：內在語言(我沒有辦法…我做不來…)
害怕的情緒…
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正向行為活動計畫
(Positive Behavior Action Plan)
• 目的
▫ (1)正向行為活動計畫是在治療師或協助者與個案的
討論過程中，協助個案規劃每日有助於提升個案愉
悅感與成就感的活動計畫。
▫ (2)當個案情緒不好或是有自殺意念的時候，他可以
採取哪些行動或活動來有效抒解並解決會促使自殺
行為發生的問題。
• 正向活動計畫的內容必須要越清楚、越具體越好。
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正向行為活動計畫
(Positive Behavior Action Plan)
• 活動來源：回想過去有哪些可以讓個案感到心情愉快
的活動，或過去遇到類似情況時成功解決的方法為何，
或是參考其他人遇到類似情況時所常採取的問題解決
方式等。
1.找出會減低個案社交隔離的方法。
2.增加能促使個案愉悅感或成就感增加的活動。
3.讓個案從事容易完成的活動。
4.透過日常運動來增加個案的活動量。
5.增加個案使用放鬆的策略或自我關照的行為。
6.與個案討論過去情緒低落時，能讓自己有效因應危機或
低落心情的行為或活動。
35
學校可以做些甚麼?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
安排成長團體與工作坊以及生命教育、生涯規劃等通識教育課程
或大眾演講，促使同學們生活更有意義且身心更健康，以增加保
護因子。
培養學生的壓力調適與情緒管理技巧及問題解決能力，使學生在
面對壓力時能因應自如，不致因受困、無助或無望而興起自殺的
念頭與行動。
舉辦疾病的預防衛教等活動，以及增加非心理專業人員如導師及
全體學生等對心理疾病的認識與辨別。
培養輔導人員（如教師與輔導老師）對心理疾病的認識與敏感度，
以便能適時轉介。
提供 24 小時緊急求救專線與治療資源，讓同學在緊急困境下可以
立即求救，可以降低自殺的危險性。
限制自殺方式的取得途徑，像是自殺工具如槍械、藥品、致命藥
物等的限制取得，同時加強校園的安全防護，這也是一道關鍵性
的預防措施。
資料來源: 教育部校園憂鬱與自我傷害三級預防手冊
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平日協助孩子的實務原則（I）
• 無條件的關懷
• 深層用心的同理
▫ 真誠的溝通與感覺的表達
▫ 避免曖昧或不一致的態度
• 對孩子行為的敏感度要足夠
• 生命認同對象/模範
• 提高孩子自我勝任感與獨立成就感 / 情緒的高峰經驗
▫ 避免過度保護/缺乏修養的大人
▫ 避免過高要求
▫ 建立自我認同感;自我控制感;自我負責
• 提供多樣化的自尊心來源；避免過度依賴父母
• 讓孩子參與有活力的活動
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平日協助孩子的實務原則（II）
•
•
•
•
•
•
•
家庭支持與獨立力量的平衡
樂觀 / 彈性思考特質的培養 /正向語言的輸入
人際技巧的練習:分享,同理,傾聽…
遊戲與幽默
對死亡的概念 / 生命教育 / 對生命的熱情
活在此時此刻
提高家長與師長自身的情緒管理能力
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Intervention & Prevention
-增加幸福感 / 提高生的趨力-
甚麼是幸福/Wellbeing?
Comfortable
Optimism / Positive / Joy
Passion
Courage
Compassion
Real Connection
Real Connection
Accept Weakness /
Vulnerability (Shame,
Fear, Sad)
-Stop to numb our
feeling-
-Really be see-
Accept Weakness / Vulnerability (anger, pain)
-Stop to make uncertain to certain-
Worthiness / Deserve to be loved
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正向心理學
• 正向的感覺來自長處與美德(正向人格特質)，自
己賺來的才是真正值得快樂的感覺
▫ 利己的快樂 VS. 利他的快樂
▫ 立即的快樂 VS. 延宕的快樂
• 正向情緒可以使我們從
不同的角度思考事情，
跳脫負面情緒的思考方式
認知
情緒
行為
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快樂的公式
H = S + C + V(1+2+3)
• H: 維持快樂的長度
▫ 暫時性 VS. 持久性的快樂
• S: 快樂與否的廣度/阻擋快樂的因素
• C: 生活的環境
• V: 你可以控制的因素
著力點
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S: 快樂與否的廣度/阻擋快樂的因素
• 天生樂觀的個性
• 先天的快樂溫度計
• 快樂的跑步機 (hedonic treadmill)
-憂鬱症天生的起始值便比較低-
C: 生活的環境 (8~15%)
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環境變項
對正向情緒-快樂的影響力
金錢
NO.你對金錢的看法比金錢本身更影響你的快樂
婚姻
正相關(非因果關係，且有性格混淆變項)
負面情緒
/負面事件
健康
負向與正向情緒非對立的關係，僅有微小的負
相關
教育程度
客觀的健康與快樂達低相關
主觀的健康與快樂有顯著相關(相互影響)
無
性別/種族
無
宗教
正相關 (希望的灌注)
54
V1: 你可以控制的因素(最大解釋量)
• 對過去的正向情緒/樂觀
▫
▫
▫
▫
避免沉溺在過去事件
感激 /數算恩典
寬恕與遺忘
對於過去事件的記憶與認知解讀，決定了你是
否擁有滿意、滿足、充實、驕傲和寧靜
55
V2: 你可以控制的因素(最大解釋量)
• 對現在的正向情緒/樂觀：歡樂、狂歡、熱
情、愉悅、流暢、滿足感
▫ 身體的愉悅感
▫ 活在當下(here & now)
▫ 心流(flow): 專心投入某件有明確目標與挑戰性
的事情
▫ 找出個人的長處/優勢能力
▫ 六種公認的美德/
二十四項的個人長處
www.authentichappiness.org
56
六種公認的美德/二十四項的個人長處
•
•
智慧
• 正義






• 修養
好奇心
喜好學習
判斷性思考
原創力
社會/個人/情緒智慧
觀點見解力
勇氣
 勇敢
 毅力與勤勞
 正直與真誠
•
人道
 仁慈與慷慨
 愛與被愛
責任與忠誠
公平與公正
領導能力
自我控制
謹慎小心
謙虛/謙卑
• 心靈的超越
對美的欣賞
感恩
希望與樂觀
信仰與宗教/目標導向的人生
寬恕與慈悲
幽默與玩性
熱忱與熱情
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V3: 你可以控制的因素(最大解釋量)
• 對未來的正向情緒/樂觀：希望、信心、信任
• 檢視我的歸因型態-建立樂觀
空間
時間
暫時性
單一/特定性
全面/普遍性
壞事件的歸因
好事件的歸因
永久性
好事情的歸因
壞事件的歸因
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培養正向的品格是最為有效的預防
數算恩典的過去
持守樂觀的現在
信心盼望的未來
3C
Confidence, Commitment, Challenge
Believe
-be loved-
Compassion
-Love others-
Courage
-broken and
accepted-
Connection
-be real me-
59
專業協助
• 若孩子已有相當明顯的情緒或發展問題，可尋求的專
業協助包括（1）學校輔導室（2）醫院兒童心智科或
相關心理診所
• 可能進行的專業協助有…
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
智能評估
情緒評估
遊戲治療 / 個別或團體
行為治療
認知治療
父母諮商與治療
其他-如家族治療
藥物治療
60
謝謝您耐心的傾聽、思考與分享
我們愛，因為神先愛我們。
(約一4:19 )