Transcript 穿透防衛 了解憂鬱

長期追蹤
個案管理
彰基精神科
主治醫師陳俊志
個案管理
外力介入：由他人協助
 自我會診：鼓勵病人發現自己的能力

外力介入策略
觀察治療者自身的限制
 介入前的評估





不介入的傷害遠超過介入的傷害
避免單向介入，鼓勵患者主動(告知介入的開始)
除非在危機之中(自殺危機，嚴重自傷，暴力)
何時該介入
無法靠自己做事，而且這事情的結果很重要
 環境的態度很強勢
 拯救生命，避免對他人的危機
 人性觀點會做的事，不會有傷害的
 患者是未成年的孩子

外力介入策略
提供訊息給病人之外的人
 站在病人這邊
 進入病人的環境，直接給予協助

自我會診策略

基本理論
 教導有效的自我照顧
 減少分裂
 促進對患者的尊重

策略
 如何和治療體制內人員相處
 如何和其他專業人員相處
 如何和親友相處
心理防衛機轉簡介
創始人：佛洛伊德，1905
 全盤介紹：安娜˙佛洛伊德，1937
 系統化：George Vaillant, 1977
 心理上受到挫折時，使用一些措施或機制，將
個人與現實的關係修正一下，使挫折或刺激變
得容易接受，不至於引起過度的情緒痛苦。
 這種心理防禦大多在不知不覺中使用，在潛意
識中進行。

心理防衛機轉簡介

正常健康的心理現象
 許多挫折無法一一直接去處理(避免或處理感受)
 稍微扭曲事實，增加自我滿足，減少難過(維護自
尊)：虎落平陽被犬欺

過度扭曲成為病態
 誇大妄想

用錯場合成為病態
 退化撒嬌
心理防衛機轉簡介

形成防衛機轉的互動因素
 天生氣質
 孩童早期遭受壓力的本質
 典範學習
 用過覺得好用(增強作用)

分類
 初級(原始)：衝突始於自體和外界之間的界限
 次級(高層)：衝突始於內在界限
心理防衛機轉簡介

初級防衛機轉
 退縮(withdrawal)
 否定(denial)
 外射(projection)
 內射(introjection)
 退化(regression)
 幻想(fantasy)
心理防衛機轉簡介

次級防衛機轉
 潛抑(repression)
 隔離(isolation)
 轉移(displacement)
 反向作用(reaction
formation)
 抵消(undoing)
 補償(compensation)
 合理化(rationalization)
初級防衛機轉

退縮(withdrawal)
 退入幻想，酒精
 愈敏感的小朋友愈容易退縮
 學不會讓自己表達情緒，測試別人的耐性

否定(denial)
 鴕鳥心態，眼不見為淨，”這不是真的”
 有三胎死產，繼續努力懷孕的夫妻，堅持上帝會帶
領他們，忽略自己和活著孩子的情緒

外射(projection)
 投射性心理測驗
 妄想
初級防衛機轉

內射(introjection)
 吸收，學習，仿同，斯德哥爾摩症候群
 母親過世後，擔心自己也得心臟病的人

退化(regression)
 重大手術復原後，害怕工作，推三阻四的病人
 遇到困難時，身體不適的病人

幻想(fantasy)
 進入幻想，脫離現實
次級防衛機轉

潛抑(repression)
 歇斯底里的患者

隔離(isolation)
 以英文表達難為情的症狀

轉移(displacement)
 移情關係
 持續要求抱枕頭的小孩

反向作用(reaction formation)
 害怕衝動爆發，加強防禦，隔壁王二不曾偷
 繼母難為
次級防衛機轉

抵消(undoing)
 歲歲平安，”桌子不乖”，金盆洗手
 強迫洗手

補償(compensation)
 努力彌補缺陷，減少不適
 有六個姊姊，拼命運動的青少年

合理化(rationalization)
 冠冕堂皇，沖淡不安，酸葡萄，甜檸檬
 高聲斥責，教育鄰居和平相處的妄想患者
 無法談罹癌感受的患者
壓力來的時候

Distracting 轉移目標法（A-C-C-E-P-T-S－
ACCEPTS 接受現狀）
A（Activities 活動）：意即從事運動或某項嗜好、
打掃、參加某項輕鬆的活動、打電話給朋友、玩電
腦、散步、工作、外食、釣魚、園藝、打撞球、看
電影－－每個 人適合的活動都不太一樣。要避開會
讓你覺得更緊張或不快樂的活動，你的目的是讓自
己放鬆心情。
C（Contributing 貢獻）：為人服務、擔任志工、
贈予或分享、日行一善、給別人一個驚喜或貼心的
協助。
壓力來的時候

Distracting 轉移目標法（A-C-C-E-P-T-S－
ACCEPTS 接受現狀）
C（Comparisons 比較）：和其他與你身陷相同困境
的人，或是與和你更不幸的人比較一下。看看悲情
的連續劇、天災人禍的報導，或看看別人所受的痛
苦。
E（opposite EMOTIONS 製造相反的情緒）：閱讀文
情洋溢的書籍或故事、翻翻過去的信、看場讓感人
的電影或聽聽感人的音樂。注意：你所選擇做的事
必須讓你的情緒和目前的情緒相反。Marsha
Linehan 建議看驚聳片、笑話集錦、喜劇片、宗教
音樂或進行曲。
壓力來的時候

Distracting 轉移目標法（A-C-C-E-P-T-S－
ACCEPTS 接受現狀）
P（PUSHING away 推開）： 強迫自己推開那讓一直
讓你煩心的情境。拒絕去想它。在你的腦海裡建構
一道牆將你和情境隔開。或是乾脆將它關在你腦海
之外。將你的痛苦放到架子上。將它用箱子包裝起
來放到旁邊一會。（莫齋按：這方法對於一些人有
很幫助，有時候在腦海裡難以想像的話，可以用些
實際的行為：如將壞心情都寫下來，帶到戶外找個
安全的地方燒掉；或是它們收到「交給神」的盒子
裡，表示讓神去操心這些事；或是把問題放到氣球
裡，一個一個放手讓它飄走。）
壓力來的時候

Distracting 轉移目標法（A-C-C-E-P-T-S－
ACCEPTS 接受現狀）
T（other THOUGHTS 想別的事）：數數、計
算某幅畫裡的顏色，或數數外面的樹或窗戶；
玩拼圖、看電視、閱讀。
S（intense other SENSATIONS 激起別種感
受）：握住冰塊、用力揉捺橡皮球、沖一場
熱水澡、聽超大聲的音樂。
壓力來的時候

Self Soothe（抒放自己）
視覺：買朵美麗的花，將屋內的某一角加以
美化；點根蠟燭欣賞燭火。拿出最好的餐具
享受一頓美食。到美術館看看美麗的藝術品。
到飯店裡漂亮的大廳坐一坐。看看漂亮的街
景。欣賞大自然。取悅你的視覺，注意你眼
裡看到的所有美麗的事物，只要注意自己看
到它們，不必戀棧它們。
壓力來的時候

Self Soothe（抒放自己）
聽覺：:聽聽柔美的抒情音樂或震奮人心的音
樂。仔細聆聽大自然的聲響（海浪聲、鳥囀、
雨聲、枝葉磨擦的聲音）。唱你最喜歡的歌。
學一種新樂器。打個免費服務電話聽聽別人
說話的聲音。 取悅你的聽覺，注意你耳裡聽
到的所有聲音，聽到它們，讓它們自然地消
失。
壓力來的時候

Self Soothe（抒放自己）
嗅覺：用用你最喜歡的香水或乳液，或是到
店裡去試用一些。在空氣中噴灑些香味。點
根有香味的蠟燭。烤些餅乾、蛋糕或麵包。
聞聞玫塊的味道。到森林小道去散散步，聞
聞花草樹木的清新。
壓力來的時候

Self Soothe（抒放自己）
味覺：吃頓好餐。喝點花茶或熱可可等不含
酒精的飲料。請自己吃點甜點。含一顆薄菏
糖。嚼嚼你最喜歡的口香糖。買些你從來不
捨得買的食物，如現榨的橘子汁。全心全意
地品嚐每種食物入口的感覺，一點一滴地去
享受與品味。
壓力來的時候

Self Soothe（抒放自己）
觸覺：洗個泡泡澡、換張新床單。摸摸你的
狗或貓。為自己全身擦乳液。坐進家裡最舒
服的椅子。穿上純絲的衣服或圍巾。花很長
的時間梳頭髮。擁抱某個人。享受你全身的
觸覺，好好抒放自己。
內觀法

Marsha Linehan(1993)提出內觀法“是什麼”
與“如何做”兩大技巧
(一)是什麼
(1)觀察
a.觀察目前的情緒
b.觀察事件本身,但不做任何反應,不試著改變它
c.試著不要對妳經驗的情緒做反應...就讓它自然地出現與消失
d.注意心中出現的每一個念頭感覺
(2)描述
a.用文字描述妳的情緒
(3)參與
a.全然感覺到妳的每一個情緒,單純地接納它
b.專注當下的經驗與感受
內觀法

Marsha Linehan(1993)提出內觀法"是什麼"
與"如何做"兩大技巧
(二)如何做
(1)不做批評與判斷
a.接納事實,沒有什麼是妳“應該”或是妳“必須”做
b.“承認”妳的情緒,不要妄加評斷它
(2)專心一致
a.一次只專注一項活動
(3)實際有效
a.專注於正在進行的事情
b.不要執著於對或錯..公平不公平...應不應該
c.不要執著妳希望事情如何進行,只做目前情境需要你做的事
d.謹記心中的目標,只採取實際有效..可以幫助你達到目標的行
動
人格疾患的分類(根據DSM-IV)

A群(古怪)




B群(情緒變化)





妄想型：對別人不信任，他們的動機應該是對我不利的
類分裂型：社交關係疏離，人際情緒表達甚少
分裂型：理解力扭曲，行為奇特，進行親密關係的能力缺損
反社會型：輕視和侵犯他人的權利，15歲前有品行疾患的病史
邊緣型：人際關係、自我意像、情感等全面性的不穩定，明顯地衝動
劇化型：過度情緒化和尋求注意
自戀型：自誇的幻想或行為，尋求過多的稱讚，缺乏同理心
C群(焦慮害怕)



逃避型：社交壓抑，覺得自己差勁，對負面評價過度敏感
依賴型：過度需要被照顧，導致順從和依偎的行為，害怕分離
強迫型：心裏過度強調秩序、完美、人際和心智的控制，以至於失去
了彈性、開放、效率。
人格疾患的定義

一種內在經驗和行為的長期固定模式，明顯出自個人教養背
景的期望。這種模式會突顯在下列二個以上的領域之中：








認知(對自己、他人和事件的理解方式)
情感(情緒反應的範圍、強度、不穩定度和適當性)
人際功能
衝動控制
這種長期固定的模式，在廣泛的個人或社交情境之下，是常
見而不變的。
這種長期固定的模式，會導致臨床可見的痛苦，或是在社交
和職業等個人重要領域的功能缺損。
這種長期固定的模式，無法以其他精神疾病的結果或表現來
解釋。
這種長期固定的模式，並非由於物質的直接生理作用，或是
一般內科疾病的影響。
人格疾患的定義

認知表現


對自己，對人際
實例：







妄想型—長期懷疑別人會利用、傷害、欺瞞自己，找出別人善意評
論中的惡意，覺察他人的攻擊意味
分裂型—怪異的信仰，魔奇式思考(迷信，深信心電感應)，身體上
的錯覺
邊緣型—對別人的看法會戲劇化的轉變(分裂)，壓力大時會呈現暫
時性的妄想意念
自戀型—誇大的自我感，無止境的成功、力量、美麗，理想的愛情，
完美的獨特性
逃避型—負面的自我意象
依賴型—缺乏自信，相信自己不能做決定
強迫型—心裡充斥著規則、細節和順序，只求完美，僵硬不知變通
人格疾患的定義

情感表現


情緒壓抑，情緒過多
實例：









類分裂型—生活甚少樂趣，對毀譽無動於衷，情緒冷淡或疏離
分裂型—壓抑或不適當的情感，妄想式的害怕
強迫型—表達愛意有嚴重困難，以很不自然的方式表達情感
邊緣型—情緒不穩，反應激烈，尤其在人際關係之中，爆發強烈憤
怒，被拋棄的恐懼情緒
劇化型—展現快速變化而強烈的情緒，但內容空洞
自戀型—態度傲慢，無法同理他人
反社會型—對他人有易怒和攻擊的情緒，經常會恐嚇脅迫他人
逃避型—對社交情境感到焦慮
依賴型—分離焦慮，要不要獨立
人格疾患的定義

人際表現



人格疾患最典型的症狀—人際問題
二個軸(向度)—強勢-順從向度和友好-疏離向度
強勢-順從向度：







反社會型—為了個人利益對他人欺瞞恐嚇
劇化型—成為他人注意的焦點
自戀型—希求他人過度的讚賞
強迫型—控制他人，使其順從自己的做事方式
逃避型—壓抑人際關係，害怕丟臉或可笑
依賴型—不敢反對重要他人，害怕失去他們的支持，只好順從，做
些自己覺得不快樂、無意義或自我傷害的事
邊緣型—在順從和強勢之間變動，看來像是變得深深的依賴，不過
在所求未遂時，會轉成操縱和要求的態度
人格疾患的定義

人際表現
 友好-疏離向度：
 劇化型—要求他人的注意
 自戀型—希求他人的讚賞
 依賴型—期待他人的支持
 妄想型—不相信他人，沒有太深的交情
 分裂型—不信任他人，溝通不良，建立關係技巧不佳
 類分裂型—不能享受人際關係，不期望人際關係
 逃避型—害怕被拒絕，感到自己差勁可笑
 強迫型—期待工作生產，更甚於人際關係，因為只有在
工作中才有足夠的掌控感
 邊緣型—在過度依附和疏離之間變動
人格疾患的定義

衝動控制
 缺乏控制或過度控制：
 反社會型—破壞法律，剝削他人，不能事先計畫，訴諸
暴力，忽視協定和義務，不計後果的失控行為
 邊緣型—衝動購物，性關係雜亂，物質濫用，暴食，重
複的自殺威脅和企圖或自傷行為，憤怒管理不佳
 逃避型—和別人相處時尤其會壓抑自己，會拒絕冒險或
從事新鮮的活動
 依賴型—無法下決定，所以不會開始做些什麼事
 強迫型—對道德、倫理、價值觀一絲不茍，也無法丟棄
無價值的東西，像個守財奴
自殺危機的評估和處理

名詞定義




自殺：死亡的結果
自殺企圖：想死但沒死
自傷行為：不想死
五個評估向度(Conner, 2001)
衝動/攻擊
 憂鬱
 無望
 焦慮
 自我意識/社交隔離


不能以單一概念或一個經驗模式來企圖解釋自殺和心
理脆弱的關聯性，也無法用單一量表來預測長期自殺
危機(Johnson, 1999)
自殺危機的評估和處理

三種與自殺較相關的人格特質
 衝動攻擊性(Mann, 1999)
 和自殺企圖的病史較有關
 血清素功能較低
 完美傾向/易受自戀傷害(Hewitt, 1998)
 覺得自己無法符合他人期望
 情緒失調(Linehan, 1993)
 情緒狀態轉換快速
 憂鬱性混亂：不悅狀態轉換快速，自殺比率較高
 四個評估元素：循環性，強度，多變性，過度反應性
自殺危機的評估和處理





臨床上常見自殺意圖的人個疾患為B群，其中最多證
據顯示和自殺行為有關的為：反社會型和邊緣型
13-19歲自殺身亡的青少年，有17%罹患反社會人格
疾患或品性疾患
在自殺未遂的人群，有45%男性和1/3女性呈現社會
行為；30歲以下男性罹患反社會人格疾患，其自殺
比率是同齡男性的9倍，女性則為2.3倍
精神科急診中有12%為邊緣型人格疾患；在自殺身
亡人口中，邊緣型人格疾患佔了9-33%，而邊緣型人
格疾患終身自殺率為3-10%
有自殺行為病史的人們，其中60-78%為邊緣型人格
疾患
自殺行為的危險因子

共病(comorbidity)



重度憂鬱症：共病患者終身自殺企圖3.0次，純粹BPD為
1.9次，純粹憂鬱者0.8次(Soloff, 2000)
物質濫用/依賴(Soloff,1994; Links, 1995; Yen, 2003)
近期生活事件
家庭事件對自殺企圖的影響最大，出院也是增加自殺可能
的事件(Kelly, 2000)
 社會適應不佳的邊緣型人格疾患，其自殺企圖的比例是重
度憂鬱症的16倍(Kelly, 2000)


童年虐待史

童年的性虐待會增加自殺企圖的次數，自殺行為的次數約
10倍於沒有童年性虐待的病人
臨床接觸

不說話的病人
 不想公開自己的經驗
 自殺意念在短期內(一年)或許無法預測自殺，但和長
期的自殺行為有關
 會談過程要特別提高警覺，人格患者常因缺乏安全感
而無法表達
 創造安全感
 自殺患者會期待幫助無效或得不到幫助
 小動作都會讓患者覺得受輕視或評估者不感興趣
 不合作常是需要住院治療的預測因子
 患者‘重要他人’的介入是絕對必須的，她的家庭醫
師也會提供資訊，家人對後續約談的鼓勵也是很重要
的
實例
F，18歲男性，到急診室說了“我想自殺，我沒有安全感”之後，
就不再說話，蜷縮在角落，當醫師到達急診會談室時，他用風衣
的帽子蓋住整個臉，盤坐在角落，身上有許多自傷的痕跡。
 “我是某某醫師，他們要我和你談談，你會想自殺嗎？”沒有回
應
 “你能告訴我你的名字和住在哪裡嗎？“沒有回應
 “你之前來過這家醫院嗎？“沒有回應
 “你看起來很沒有安全感，而且對和陌生人說話也感到不安，我
可以做些什麼讓你在醫院會感到安全的事嗎？“還是沒有回應，
但他把風帽放下，就好像要偷瞄醫師
 “我可以和誰談呢？有誰比較了解你的狀況呢？”“A，他在協
談中心，他知道我為何今天會在這裡”患者匆促地回答
 “A是諮商員嗎？”“是，就是他要我滾蛋，我才會來這裡”
 “這些話聽起來會傷人，你能多告訴我一點發生什麼事嗎？”

臨床接觸

反社會人格疾患
 同時評估暴力和自殺的危機，小心介入(如：住院)
 一個概念：反社會人格疾患不會自殺，寧可殺掉別人
 二個因子(Verona, 2001)


Factor 1：情感去依附(emotional detachment)，如：缺乏反省，
高傲的自我價值，病態說謊，操縱，沒有罪惡感和同理心，無法
負責，情緒膚淺，油腔滑調
Factor 2：反社會行為，如：無聊感，衝動，早年問題行為，無長
期現實目標，早年問題行為
 Factor
2和自殺有較高的相關性
1 不會自殺的主因，表達負面情緒
的能力在先天上即有困難，不太有驚嚇反應
 Factor 1對別人危險，factor 2 對自己危險
 情感缺陷：factor
臨床接觸

邊緣型人格疾患
 這類患者通常有多次自殺企圖，而且也不知道是否短
期住院有助於自殺危機的解除
 長期自傷患者有較多的自殺企圖，因為他們有高度的
憂鬱ヽ無助ヽ衝動性，也會低估自傷行為的致死性
 藉由了解患者最嚴重的自殺企圖，工作人員可以評估
患者當下的自殺危機
 急性惡化的自殺危機
 憂鬱症狀的惡化
 物質濫用的惡化
 無助程度的惡化
 住院和出院時自殺危機都會增加，小心安置問題
臨床接觸

邊緣型人格疾患
 嘗試操縱環境的患者比高度退化解離的患者有較少的
自殺比例
 介入
 介入的首要工作：降低自殺企圖或自傷行為的危機
 使用acute-on-chronic的模式來評估病人
 若病人的感覺是chronic，短期住院應該足夠或經常不必要
 而病人若是有acute-on-chronic的感覺，則住院是必要的，
甚至考慮較長期的住院
 要處理chronic risk，可以考慮辯證式行為治療(Dialectical
behavioral therapy)
危機的急性惡化
慢性程度的自殺危機
一般人程度的自殺危機
時間進程
Acute-on-chronic suicide risk in a patient with
borderline personality disorder
臨床接觸

自戀型人格疾患
 評估自戀型人格疾患的自殺危機是一項很具挑戰性的
工作，因為除了在憂鬱期有自殺危機之外，平常時期
也可能突然自殺
 原因：易碎的自尊受到自戀性傷害
 自殺對患者的意義：
 藉由掌控生命來提昇自尊
 保護自己免受將臨的自戀威脅(不名譽之前先死)
 對自戀傷害的報復行動
 不受摧毀的錯誤信念
 摧毀不完美自我的期望之展現
臨床接觸

自戀型人格疾患
 四個監測自殺的步驟
 規律地監測憂鬱症狀和自戀傷害引起的低自尊期
 確保患者遠離致死的自殺工具，如：槍或大量藥丸
 家人和其他重要支持者要警覺到急性發生的自殺感受
 創造穩定的治療關係
物質濫用
人格疾患的酒精濫用率：43-77%
 邊緣型人格疾患的酒精濫用比率：64%
 酒精施用疾患的病人中有22%是反社會型人格疾
患和18%是邊緣型人格疾患
 理論：

 物質濫用為主：物質濫用造就人格疾患
 在濫用物質的同儕團體中，反社會行為不斷被增強(社會學
習論)
 物質濫用後，人格疾患的固定行為模式會被增強(如：多疑，
古怪，關係妄想，魔奇想法，自我中心，操縱利用，被動，
社交逃避)
 慢性的物質濫用和戒斷會改變大腦，成為人格疾患
物質濫用

理論：
 人格疾患為主：
 行為去抑制理論
 壓力降低理論
 報酬敏感理論

治療
 心理治療
 多元焦點治療模式
 臨床治療情境
 治療期限和目標
 治療師的訓練
 藥物治療
辯證(Dialectic)
辯證就是--現實的本質(世界觀)
 辯證是方向--勸誘的對話和關係(誘導改變
的技巧)

辯證的世界觀
1.
2.
3.
真實(實相)的關聯性和整體性
真實(實相)並非靜止不動，它包含二種力
量：正(thesis)和反(antithesis)，合
(synthesis)之後同時又有一股新的反面力
量產生
真實(實相)是改變和過程，而非內容和結
構，個人和環境是持續變化的
辯證的世界觀
1.
真實(實相)的關聯性和整體性
各部分的分析只有清楚地和整體連結才有意義
 不只關注即刻而廣泛的行為背景，也重視個人
行為模式的關聯性
 想到行為訓練，就得想到：不只學習自我調節
的技巧，也要學到影響環境的技巧

辯證的世界觀
2.
真實(實相)並非靜止不動，它包含二種力
量：正和反，合之後同時又有一股新的反
面力量產生
所有主張自有其反對力量(禍福相倚)
 所謂真相就是矛盾，每一項智慧都包含著它的
反面，而真相就並肩而立(Goldberg, 1980)
 BPD患者陷入二極化之中，無法達成合的境界

辯證的世界觀

三種型態的二極化(衝突)
接受自己或改變自己(的衝突，需要之衝突)：
在心理治療中最基本的衝突，治療者需要謹慎
地折衝
2. 得失之衝突(在更有能力處理情緒之後)：得到
自立會失去依靠
3. 維持自身完整(確認自己看法)或學習新技巧(來
離開苦難)：學習更多新技巧可以更肯定自己，
也能肯定所有問題來自本身不能自助，並非自
己就是問題(操縱，傷害…)，但是學習新技巧
卻等於肯定別人的觀點，自己是錯的
1.
辯證的世界觀
3.
真實(實相)是改變和過程，而非內容和結
構，個人和環境是持續變化的

治療並非創造一個穩定不變的環境，而是要讓
患者對改變感覺舒服，不只注意案主如何變化，
也要注意治療者和治療本身的變化
感謝聆聽