Transcript 情感性疾患
晴美身心診所 王桓奇醫師 2014/03/26 • • • • • • • • 國立臺灣大學醫學士 臺大醫院精神部/桃園療養院住院醫師 行政院衛生署桃園療養院主治醫師 新莊晴美身心診所負責人 署立台北醫院兼任主治醫師（早療評估門診） 精神科專科醫師（精專1167號） 兒童青少年精神醫學專科醫師（兒精專160號） 老年精神醫學專科醫師（老精專296號） • • • • • 情緒行為障礙定義 何謂守門員？ 情緒行為障礙個論 情緒守門員的展望與挑戰 討論與回饋 • 教育界定義，非醫學界定義。 • 情緒行為障礙（舊稱嚴重情緒障礙）係長期情緒 或行為反應顯著異常，嚴重影響生活適應者；且 障礙並非因智能、感官、或健康等因素直接造成 之結果。身心障礙及資賦優異學生鑑定標準第9條 （教育部，民91） • 包括精神性疾患、情感性疾患、焦慮性疾患、注 意力不足/過動症、或有其他持續性之情緒或行為 問題者。 • 鑑定標準： 1、行為或情緒顯著異於同年齡或社會文化之常態者， 得參考精神科醫師之診斷認定之。 2、除學校外，至少在其他一個情境中顯著適應困難 者。 3、在學業、社會、人際、生活等適應有顯著困難， 且經評估後確定一般教育所提供之輔導無顯著效果 者。 也許我們無法擋下每一次進攻， 但可以盡力減少失分 • 原文為Gate keeper，泛指足球與冰球等運動在球 門口負責防守競賽對手進攻的選手。 • 概念來自於行之有年的「自殺防治守門員」--透 過主動關心與協助專業可近性的方式，讓相當 比 例的自殺與相關死亡/失能案例減少。 • 位於預防策略的「初級預防」--促進健康 & 特殊 保護。 • 和球類守門員相同處： 減少失分（不幸事件） 比其他選手更多的防護（資源、知識） 特定防守區（在地守護） • 和球類守門員不同處： 人數不受限 主動出擊而非被動防守 沒有競爭對手 無終場時間，但隨時可退場 即使越來越多的情緒障礙有生物學證據 感性以及人道關懷依然不可或缺 依據特殊教育法（教育部，民98）以及DSM-5（APA， 2013） • 注意力不足/過動症（ADHD） • 焦慮性疾患 • 強迫症與相關疾患 • 創傷及壓力相關疾患 • 情感性疾患 • 精神疾患 • 包含”注意力不足”與”過動/衝動”兩症狀群 • 依各症狀群之比例，分為「主要注意力不足表 現」、「主要為過動/衝動表現」與「主要為合併 表現」。 • 流行病學調查男女罹患率相近，但門診就醫以男 性為大宗。 • 容易合併焦慮性疾患、情感性疾患、外顯行為疾 患以及物質濫用疾患。 • 台灣兒童青少年盛行率約7%，成年為4% • 非重大傷病診斷，依照DSM-5順序排列，「國教階 段情緒障礙暨學習障礙學生鑑定研習手冊」認定 的情緒障礙如下： • E00分離焦慮症 • E01恐慌症 • E03特定畏懼症 • E04社交畏懼症 • E05廣泛性焦慮症 強迫症與創傷後壓力症在新版診斷準則裡，已從焦 慮性疾患獨立。 • 面對離家或者離開依附對象的不適當或者過度焦 慮，持續達4週以上者。 • 較常見於小學一年級新生，或者低年級轉學生， 中高年級後少見。 • 和拒學現象需要做仔細評估以利區分。 • 在DSM-5診斷準則裡從「早期發生的疾患」變更至 「焦慮性疾患」，且患者不需要認知其恐懼與焦 慮是不合理的。 • 恐慌發作指突然發生，而且短時間內到達巔峰的 強烈害怕或者身體不適，通常很快就會消失，少 有持續數小時甚至終日。 • 如果有多次發作，而且患者害怕下一次的發作而 有行為上的改變達一個月以上，就要稱為恐慌症。 • 任何人都可能出現恐慌發作，但不表示一定是恐 慌症。恐慌發作盛行率約3%，恐慌症約1.5%，大 多數患者經治療後會改善。 • 在DSM-5裡，前者從現象改為獨立診斷。懼曠症亦 與恐慌症分家。 • 過度或者不理性地害怕特定對象或情境，例如： 飛航、高處、動物、打針及或血等。 • 可能是最常見的焦慮疾患，各國研究盛行率約723%不等。 • 有可能不會造成顯著功能障礙，但不表示患者不 需要關懷。 • 與「社交焦慮障礙」同義，害怕一種以上的社交/ 表演活動或與陌生人相處。 • 有時會以表現焦慮（performance anxiety）的形 式顯露。在DSM-5需另行註記「表現障礙」。 • 在兒童，必須要確認可以和熟人進行與年紀相稱 的社交行為而且此焦慮不限於面對成人，必需要 在同儕中也會發生。 • 與選擇性緘默高度相關。 • 在多種場合無法控制地過度焦慮和擔憂，症狀持 續超過6個月。 • 在兒童稱之為過度焦慮疾患。 • 可能以情緒或行為症狀表現，但未必每個患童都 能認知自己的焦慮。 • 通常在前述焦慮症已被排除後，才會做此診斷。 • 和ADHD或者低落性疾患需要鑑別診斷，但也有可 能共同發生。 • 包含”固著思考/想像”與”重複行為或心智活 動”，後者通常是為了緩和前者所造成的焦慮感。 • 患者自知固著思考與強迫行為是多餘且不理性的， 且會為了控制強迫行為感到焦慮或罪惡感。 • 兒童期較少見，青少年期較多，男>女，成年後男 女盛行率均等。 • 最常見的固著思考為(1)怕髒(2)怕不整齊(3)門窗、 電源或瓦斯未關(4)已經罹患某疾病。 • 某些潛在精神病患者或者創傷後壓力症患者也可 能出現此類症狀。 • DSM-5裡的強迫症相關疾患： 強迫症 身體異型症 儲物症 拔毛癖 摳皮症 物質誘發之強迫症與相關疾病 與身體病況相關之強迫症與相關疾病 無法歸類之強迫症與相關疾病 • 並非「國教階段情緒障礙暨學習障礙學生鑑定研 習手冊」認定的情緒障礙。 • 舊稱「急性壓力症（<4週）」「創傷後壓力症 （＞4週）」。 • 必須經歷過重大創傷事件，例如天災、車禍、家 暴、性侵或者為重大創傷事件的目擊者。DSM-5刪 除個案對創傷事件的主觀感受 • 四群核心症狀—持續重現、試圖逃避創傷事件、 過度警覺以及行為上的呈現。 • 和焦慮性疾患、強迫症以及解離性疾患的關聯相 當密切。 • 有可能在事發後數個月才開始出現相關症狀。 • 「反應性依附疾患(兒童與青春期)」被劃歸此類， 並且新增「社交參與去抑制疾患(嬰幼兒)」 • 適應障礙在DSM-5也納入此類疾患的壓力-反應症 候群。 除了情緒症狀，可能合併思考障礙、幻覺、行為或 生理症狀。後兩者患者可能符合重大傷病卡或者身 心障礙手冊申請條件。 • 低落性情感疾患 • 重鬱症 • 雙極性疾患 • 別名輕鬱症或者精神官能性憂鬱症，後者常用於 合併高焦慮度以及憂鬱症狀者。 • 程度較輕但是慢性，症狀可持續超過兩年，在兒 童青少年僅需持續一年即可符合診斷。 • 死亡或者自殺意念通常不是此類患者的主要症狀， 有些患者與週遭人員甚至不察此疾病已然發生。 • 患者或許仍可以保持一定水準的學業、家庭與職 業功能，但是和病前相較有顯著落差。 • 重鬱期症狀—週期性顯著憂鬱情緒（兒童青少年 可能為煩躁、易怒）、缺乏興趣、注意力缺損、 難以做決定、睡眠/食慾障礙、社交退縮、罪惡感 或死亡意念等等症狀達2週以上。 • 較常見於中高年級以上，低年級學童較少見，後 者也罕有因此疾病住院或者自殺者。 • 因遺傳性高，患童家族可能也有需要高度關懷者。 • 舊稱躁鬱症，非專業人士常將之與重鬱症混淆。 • 同樣是週期性表現，大部分患者初發為重鬱期， 其後才出現躁期或者輕躁期。 • 躁期症狀—自大狂妄、睡眠需求減少、多話、思 考飛躍、注意力渙散、目的相關的行為增加以及 忽略眼前或者潛在的危險等。 • 國小時期少見，較常在國中以後發生。 • 可能被特定藥物（包含非精神科處方）引發。 • 包括精神分裂症、情感性精神分裂症以及妄想症 等等，兒童青少年最好發者為精神分裂症，但發 生率低於1%。 • 主要症狀包括—幻覺、妄想、奇特言語、怪異行 為以及負性症狀如缺乏動機、社交退縮以及缺乏 表情等等。 • 12歲以前出現此類疾病者對治療反應不佳，功能 退化也較為顯著。 • 高遺傳性，家族可能也有需要高度關懷者。 對青少年伸出援手 就是在拯救國家的未來 • 足夠的知識 各類情緒障礙與處遇方式 在地相關資源 • 敏銳的觀察力 各類情緒障礙的基本表現 從不疑中疑有疑 • 資源的整合 熟知各類專業資源 轉介與媒合 • 協助處遇莫遲疑 安慰勸說是不夠的 社區與專業之間的橋樑 • 使命與榮譽感 在地社區的關懷 不怕得罪人的雞婆 • 穩定的情緒 長長久久的志業不能只仰賴熱血 越挫越勇的精神 鐵蹄踐踏的脫韁野馬，還是共創 未來的戰鬥夥伴 • • • • • 個案的拒絕或過度依賴 個案家屬的反彈或不適切期待 與醫療專業的溝通困難 既有資源不明或匱乏 夥伴立場不一致 • 協助青少年辨認以及瞭解當前難題，而不是迫使 他們接受自己有病或者認為自己是瑕疵品。 • 就醫資訊是隱私權，未經許可需善盡保密義務。 • 解決問題固然重要，維護青少年的自尊更為重要。 • 尊重每個孩子的個別性，如有必要，甚至得瞭解 他們的次文化。 • 我們只是孩子的幫助者，不是上對下的關係，也 無須包山包海。 • 強調僅是義務提醒，彼此合作幫助青少年，而非 對孩子或家庭貼標籤。 • 善盡告知義務，將事件隱匿並不表示在幫忙個案 或者其家庭。 • 同理家屬可能尚處於憤怒或否認期，適當地延長 戰線以等候接受期的到來。 • 莫對家屬的處理與孩子的問題過度臆測或者論斷。 • 不過度干涉彼此的私領域。 • 應為合作關係，莫輕信片面資訊而對立。 • 守門員為社區與專業的橋樑，介入時機為專業處 遇前的覺察與協助轉介，以及後續追蹤關懷。 • 醫療有其極限，切勿預期藥”必然”到病除。 • 可以不相信醫療專業，但請勿將自己的價值觀加 諸於家屬或個案，製造更多對立。 • 資源多寡良窳受限於地域性或者政策，對口單位 與標準作業流程建立是必要的。 • 專業人士也是社區居民之一，積極參與有助於事 半功倍。 • 定期召開工作坊與教育講座，以溝通觀念，傳遞 訊息和。 • 鼓勵社區間交流與標竿學習，汲取成功經驗。 • 時常溝通理念，務求立場一致，以免多頭馬車。 • 尊重現行法規，莫以體制外管道為常態。 • 守門員有一天也可能需要被關懷，對於夥伴們的 異常言行宜先了解原委而非直接情緒反應。 • 避免批評其他志工的作法，因為難保自己他日也 有”凸槌”的可能。 • 勿過度干涉彼此的私領域，也不宜將守門員團體 淪為利益或者政治組織。 • • • • 積極參與，在地關懷 整合資源，訊息暢通 溫故知新，觀念升級 薪火相傳，永續經營 Thanks for Your Attention! 候教信箱： [email protected]