Transcript pharmacotherapy of mdd

ซึมเศรา้
LOGO
สาหรับแพทยเวชปฏิ
บต
ั ิ
์
ทัว่ ไป
ในสถานบริก้แนวทางการจั
ารระดับปฐมภู
ในการอบรมการใช
ดการ ม ิ
โรคซึมเศรา้ และทุตย
ิ ภูม ิ
สาหรับแพทยเวชปฏิ
บต
ั ท
ิ ว่ ั ไป
์
ในสถานบริการระดับปฐมภูมแ
ิ ละทุตย
ิ
ภูม ิ
Outline
1
2
3
4
5
6
7
ASSESSMENT AND DIAGNOSIS
CRITERIA FOR ADMISSION AND
CRITERIA
FOR ADMISSION
AND
REFERRAL
MANAGEMENT
OF HOSPITALIZED
REFER
PATIENTS
MANAGEMENT
OF MAJOR DEPRESSIVE
DISORDER
PHARMACOTHERAPY OF MDD
MANAGEMENT OF NONRESPONSIVE
PATIENTS
DEPRESSION
IN SPECIAL GROUPS
เกณฑการวิ
นิจฉัย Major depressive
์
episode (DSM-IV-TR)
มีอาการดังตอไปนี
้ อยางน
้ แทบทัง้ วัน
่
่
้ อย ๕ อาการ เกิดขึน
เป็ นเกือบทุกวัน ติดตอกั
่ นไมต
่ า่ กวา่ ๒ สั ปดาห ์ และทาให้เสี ย
1.มี
อารมณเศร
่ นเองรูสึ
่
้ กและคนอืน
์ า้ ทัง้ ทีต
หน้าทีก
่ ารงานการสั
งคม
ต้องมีอาการเหลานี
่ ้ สั งเกตเห็น
6.เหนื่อยออนเพลี
ยหรือไมมี
่
่
อยางน
อย
1
อย
าง
่
้
่ 2.ความสนใจหรือความเพลิ
แรง ดเพลินในกิจกรรมปกติ
3.น้าหนักลดลงหรือที
เพิเ่ คยท
ม
่ ขึน
้ าทัง้ หมดหรือแทบทัง้ หมดลดลงอยางมาก
7.รู้สึ กตนเองไรค
าหรื
อ่ รู้สึ ก
้
่
(มากกวาร
๕
ตอ
่ อยละ
้
่
ผิดมากเกินควร
เดือน)/เบือ
่ อาหารหรืออยาก
8.สมาธิหรือความคิดอาน
่
อาหารมากขึน
้
ลดลง
4.นอนไมหลั
่ บหรือหลับมาก
9.คิดถึงเรือ
่ งการตายอยูซ
่ า้ ๆ
5.ทาอะไรช้า เคลือ
่ นไหวช้าลง
หรือคิดฆาตัวตาย หรือ
ASSESSMENT AND
DIAGNOSIS
ประกอบดวย
2 ขัน
้ ตอน
้
1. พิจารณาอาการจากแบบประเมิน 9Q
รวมกั
บเกณฑการวิ
นิจฉัยของ DSM IV
่
์
– TR
2. วินิจฉัยแยกโรค ยืนยันการวินิจฉัยโรค
ซึมเศรา้ ประเมินความรุนแรงของอาการ
และลงรหัสการวินิจฉัย
ASSESSMENT AND
การ
DIAGNOSIS
พิ1
จารณา
Step
ผูรับบริ
Step 2
Differential
้
หรือ
การ
Dx.และ
ทบทวน
ที่
Confirm Dx.
อาการจาก
2Q+ve,
ตามเกณฑ ์
แบบ
9Q≥ 7
DSM IV-TR
ประเมิน
และ
แลวป
วยเป็ น
้
่
9Q
ประเมิน
โรคซึมเศราใช
้
่
รวมกั
บ
่
8Q
หรือไม?
่
เกณฑ ์
คัดกรอง/ประเมิน ทบทวนอาการ  Differential &
ASSESSMENT AND
DIAGNOSIS
Step 1
ASSESSMENT AND
DIAGNOSIS Non
Differential
Dx.และ
Confirm Dx.
ตามเกณฑ ์
DSM IV-TR
แลวป
้ ่ วยเป็ น
โรคซึมเศรา้
ใช่หรือไม?
่
Step 2
dysfunction/distres
s
Normal
NO
bereavement
Medical conditions
HE, Csg.
ติดตามเฝ้า
ระวังดวย
้ 9Q
ทุก 2-4 wk
at least 2
month.
Rx, refer
HE, refer
Bipolar dis. มี/เคยมี
to
Manic/ hypomanic
psychiatris
episode
t
Differential & Confirm Dx. NO  ให้การดูแล
ASSESSMENT AND
DIAGNOSIS
Step 2
ASSESSMENT AND
DIAGNOSIS
Step 2
ASSESSMENT AND
DIAGNOSIS
Differential
Dx.และ
Confirm Dx.
ตามเกณฑ ์
DSM IV-TR
แลวป
้ ่ วยเป็ น
โรคซึมเศรา้
ใช่หรือไม?
่
ลงรหัสโรค
ซึมเศราตาม
้
ระดั
บ
ความ
YES
รุนแรงของ
อาการและการ
กลับเป็ นซา้
Step 2
Rx. as
Algorith
m
Managem
ent
of MDD
Differential & Confirm Dx. YES  code  CPG
ASSESSMENT AND
DIAGNOSIS
ลงรหัส
ICD 10
ASSESSMENT AND
DIAGNOSIS
Demonstration;
Dx
 ชายไทยหมาย
อายุ 71 ปี ป่วยเป็ น DM และ HT
้
รักษาเป็ นประจา
กินยาสมา่ เสมอ
ลูกนาส่งรพ.
เนื่องจาก
 เงียบ เก็บตัวมากขึน
้ หลังจากภรรยาเสี ยชีวต
ิ
 หลังจากภรรยาเสี ยชีวต
ิ เมือ
่ 1 เดือนกอน
นอนไมค
่
่ อย
่
หลับ เคลือ
่ นไหวเชือ
่ งช้า ความจาแยลง
ไมค
น
่
่ อยกิ
่
อาหาร บางทีบนกั
อยากตายตามภรรยา แตไม
่ บลูกวา่
่ ่
วเอง
เคยทารายตั
้
ASSESSMENT AND
DIAGNOSIS
 ชายไทยหมาย
้
อายุ 71 ปี เป็ น
DM และ HT รักษาเป็ นประจา กิน
ยาสมา่ เสมอ มีอาการ
 เงียบ
เก็บตัวมากขึน
้ หลังจาก
ภรรยาเสี ยชีวต
ิ
 หลังจากภรรยาเสี ยชีวต
ิ เมือ
่
1
บ
เดือนกอน
นอนไมค
่
่
่ อยหลั
เคลือ
่ นไหวเชือ
่ งช้า
ความจาแย่
ลง ไมค
นอาหาร บางทีบน
่ อยกิ
่
่
อยากตายตามภรรยา
แตไม
่
่ เคย
Demonstration;
Dx
Dysfunction?
ข้อมูลทีค
่ วรหา
เพิม
่ เติม
ความบกพรองอย
าง
่
่
มาก
ในเรือ
่ ง การดูแล
ตนเอง
ASSESSMENT AND
DIAGNOSIS
 ชายไทยหมาย
้
อายุ 71 ปี เป็ น
DM และ HT รักษาเป็ นประจา กิน
ยาสมา่ เสมอ มีอาการ
 เงียบ
เก็บตัวมากขึน
้ หลังจาก
ภรรยาเสี ยชีวต
ิ
 หลังจากภรรยาเสี ยชีวต
ิ เมือ
่
1
บ
เดือนกอน
นอนไมค
่
่
่ อยหลั
เคลือ
่ นไหวเชือ
่ งช้า
ความจาแย่
ลง ไมค
นอาหาร บางทีบน
่ อยกิ
่
่
อยากตายตามภรรยา
แตไม
่
่ เคย
Demonstration;
Dx
Distress?
ข้อมูลทีค
่ วรหา
เพิม
่ เติม
ความรูสึ้ กแย่
ทุกขทรมาน
์
ASSESSMENT AND
DIAGNOSIS
 ชายไทยหมาย
้
อายุ 71 ปี เป็ น
DM และ HT รักษาเป็ นประจา กิน
ยาสมา่ เสมอ มีอาการ
 เงียบ
เก็บตัวมากขึน
้ หลังจาก
ภรรยาเสี ยชีวต
ิ
 หลังจากภรรยาเสี ยชีวต
ิ เมือ
่
1
บ
เดือนกอน
นอนไมค
่
่
่ อยหลั
เคลือ
่ นไหวเชือ
่ งช้า
ความจาแย่
ลง ไมค
นอาหาร บางทีบน
่ อยกิ
่
่
อยากตายตามภรรยา
แตไม
่
่ เคย
Demonstration;
Dx
Normal
bereavement?
ข้อมูลทีค
่ วรหา
เพิม
่ เติม าไม
มีอาการโศกเศร
้
่
เกิน
2 เดือน และไมมี
่
อาการรูสึ้ กผิด หรือ
หมกมุนว
่ า่ ตนเองไร้
ASSESSMENT AND
DIAGNOSIS
 ชายไทยหมาย
้
อายุ 71 ปี เป็ น
DM และ HT รักษาเป็ นประจา กิน
ยาสมา่ เสมอ มีอาการ
 เงียบ
เก็บตัวมากขึน
้ หลังจาก
ภรรยาเสี ยชีวต
ิ
 หลังจากภรรยาเสี ยชีวต
ิ เมือ
่
1
บ
เดือนกอน
นอนไมค
่
่
่ อยหลั
เคลือ
่ นไหวเชือ
่ งช้า
ความจาแย่
ลง ไมค
นอาหาร บางทีบน
่ อยกิ
่
่
อยากตายตามภรรยา
แตไม
่
่ เคย
Demonstration;
Dx
Medical
conditions?
ข้อมูลทีค
่ วรหา
เพิม
่ เติม
โรคทางกาย Endocrine,
Infections, Neurological
condition, carcinoma,
nutrition, cerebral ischemia
และ myocardial infarction
ASSESSMENT AND
DIAGNOSIS
 ชายไทยหมาย
้
อายุ 71 ปี เป็ น
DM และ HT รักษาเป็ นประจา กิน
ยาสมา่ เสมอ มีอาการ
 เงียบ
เก็บตัวมากขึน
้ หลังจาก
ภรรยาเสี ยชีวต
ิ
 หลังจากภรรยาเสี ยชีวต
ิ เมือ
่
1
บ
เดือนกอน
นอนไมค
่
่
่ อยหลั
เคลือ
่ นไหวเชือ
่ งช้า
ความจาแย่
ลง ไมค
นอาหาร บางทีบน
่ อยกิ
่
่
อยากตายตามภรรยา
แตไม
่
่ เคย
Demonstration;
Dx
Bipolar disorder?
ข้อมูลทีค
่ วรหา
เพิม
่ เติม
Mania/
hypomania
ASSESSMENT AND
DIAGNOSIS
 ชายไทยหมาย
้
อายุ 71 ปี เป็ น
DM และ HT รักษาเป็ นประจา กิน
ยาสมา่ เสมอ มีอาการ
 เงียบ
เก็บตัวมากขึน
้ หลังจาก
ภรรยาเสี ยชีวต
ิ
 หลังจากภรรยาเสี ยชีวต
ิ เมือ
่
1
บ
เดือนกอน
นอนไมค
่
่
่ อยหลั
เคลือ
่ นไหวเชือ
่ งช้า
ความจาแย่
ลง ไมค
นอาหาร บางทีบน
่ อยกิ
่
่
อยากตายตามภรรยา
แตไม
่
่ เคย
Demonstration;
Dx
Psychotic
symptoms?
ข้อมูลทีค
่ วรหา
เพิม
่ เติม
เคยมีอาการทางจิตมา
อไม?
กอนหรื
่
่
(delusion/hallucinat
ion)
ASSESSMENT AND
DIAGNOSIS
 ชายไทยหมาย
้
อายุ 71 ปี เป็ น
DM และ HT รักษาเป็ นประจา กิน
ยาสมา่ เสมอ มีอาการ
 เงียบ
เก็บตัวมากขึน
้ หลังจาก
ภรรยาเสี ยชีวต
ิ
 หลังจากภรรยาเสี ยชีวต
ิ เมือ
่
1
บ
เดือนกอน
นอนไมค
่
่
่ อยหลั
เคลือ
่ นไหวเชือ
่ งช้า
ความจาแย่
ลง ไมค
นอาหาร บางทีบน
่ อยกิ
่
่
อยากตายตามภรรยา
แตไม
่
่ เคย
Demonstration;
Dx
Depressive
symptoms?
ข้อมูลทีค
่ วรหา
เพิม
่ เติม
เคยมีอาการ
ซึมเศรามาก
อน?
้
่
ASSESSMENT AND
DIAGNOSIS
 ชายไทยหมาย
อายุ 71 ปี เป็ น
้
DM และ HT รักษาเป็ นประจา
กินยาสมา่ เสมอ มีอาการ
 เงียบ เก็บตัวมากขึน
้ หลังจาก
ภรรยาเสี ยชีวต
ิ
 หลังจากภรรยาเสี ยชีวต
ิ เมือ
่ 1
บ
เดือนกอน
นอนไมค
่
่
่ อยหลั
เคลือ
่ นไหวเชือ
่ งช้า ความจา
แยลง
ไมค
นอาหาร บาง
่
่ อยกิ
่
ทีบนอยากตายตามภรรยา
่
Demonstration
Major depressive
disorder, single
episode (F32)
Moderate (9Q = 13-18
คะแนน)
Moderate depressive
episode
(F32.1)
ASSESSMENT AND
DIAGNOSIS
Differential
Dx.และ
Confirm Dx.
 เป็ น
โรค
ซึมเศรา้
ลงรหัสโรค
ซึมเศราตาม
้
ระดั
บ
ความ
YES
รุนแรงของ
อาการ 
F32.1
สรุป
Rx. as
Algorith
m
Managem
ent
of MDD
Differential & Confirm Dx. YES  code  CPG
CRITERIA FOR ADMISSION
AND REFERRAL
INDICATIONS FOR REFERRAL TO
PSYCHIATRIC SERVICES
1. สงสั ยวา่ เป็ นโรค bipolar disorder (มี
ประวัต ิ hypomania หรือ manic episode
และ unsure of diagnosis)
2. ผู้ป่วยมีคะแนนจากแบบทดสอบ 8Q≥17
(severe)
3. ผู้ป่วยมีอาการแยลงหรื
อไมตอบสนองต
อการ
่
่
่
CRITERIA FOR ADMISSION
AND REFERRAL
INDICATIONS FOR REFERRAL TO
PSYCHIATRIC SERVICES
5. ผู้ป่วยมี severe MDD with psychotic
symptoms
6. ผู้ป่วยมี severe agitation
7. ผู้ป่วยไมสามารถดู
แลหรือทากิจวัตรประจาวัน
่
ของตนเองได้ (self-neglect)
8. มีปญ
ั หาทางดานสั
งคมจิตใจทีร่ น
ุ แรงจนไม่
้
CRITERIA FOR ADMISSION
AND REFERRAL
INDICATIONS FOR HOSPITALIZATION
1. มีความเสี่ ยงสูงทีจ
่ ะเป็ นอันตรายตอตนเอง
่
(อาจดูจากคะแนนจากแบบทดสอบ 8Q≥17)
และไมสามารถส
่
่ งไปรับการรักษาตอยั
่ ง รพ.
จิตเวช หรือ รพ.ทีม
่ จ
ี ต
ิ แพทยได
์ ้
2. มีความเสี่ ยงสูงทีจ
่ ะเป็ นอันตรายตอผู
่ และ
่ อื
้ น
ไมสามารถส
่
่ งไปรับการรักษาตอยั
่ ง รพ.จิตเวช
หรือ รพ.ทีม
่ จ
ี ต
ิ แพทยได
์ ้
CRITERIA FOR ADMISSION
AND REFERRAL
INDICATIONS FOR HOSPITALIZATION
4. เพือ
่ แยกผูป
มชัว
่ คราว
้ ่ วยออกจากสิ่ งแวดลอมเดิ
้
เช่น ในกรณีทผ
ี่ ป
ู้ ่ วยมีปญ
ั หาขัดแย้งรุนแรงใน
ครอบครัว หรือกับเพือ
่ นบาน
้
5. Poor compliance ทีร่ ก
ั ษาแบบ OPD
cases ไมได
่ ผล
้
6. ผู้ป่วยทีเ่ ขาเกณฑ
ส
าเป็ นต้องไดรั
้
์ ่ งตอและจ
่
้ บ
การดูแลอยางใกล
ชิ
่
้ ด แตยั
่ งไมสามารถส
่
่ง
MANAGEMENT OF HOSPITALIZED
PATIENTS
Admitte
d
ระบุ
ปัญหา
และ
ความ
เสี่ ยง
ของ
ภาวะ
ทางกาย
และทา
การ
แกไข
ความเสี่ ยงทีจ
่ ะเป็ น
อันตรายตอตนเอง
่
ระดับสูง (8Q ≥17)
และไมสามารถส
งตอ
่
่
่
มีแนวโน้มจะฆาตั
ว
่
รพ.ทีม
่ จ
ี ต
ิ แพทย
์
ตายระดับปานกลาง
(8Q ≥13)และไมมี
่
ผู้ดูแลผู้ป่วยอยาง
่ น
ความเสี
่ ยงสูงทีจ
่ ะเป็
ใกลชิ
ด
้
อันตราย
ตอผู
่ และไม่
่ ้อืน
ช่วยเหลื
อ
จน
คะแนน
8Q<13
หรือมี
ผู้ดูแล
ชิ
ชใกล
้ ด
่ วยเหลื
อ
หรือมี
D/C
หรือ
Ref
er
เมือ
่
พร้อ
ม
Ref
er
MANAGEMENT OF HOSPITALIZED
PATIENTS
Admitte
d
ระบุ
ปัญหา
และ
ความ
เสี่ ยง
ของ
ภาวะ
ทางกาย
และทา
การ
แกไข
เข้าเกณฑส
่
์ ่ งตอและ
จาเป็ นตองดู
แล
้
อยางใกล
ชิ
่
้ ด แต่
ยังไมสามารถส
่
่ งตอ
่
ม
่ ี
Poorรพ.ที
compliance
จิษาแบบ
ตแพทยไดOPD
ใน
้
รัก
ขณะนั
้น ผล
cases
ไมได
่ ้
มีปัญหาวิกฤตจาก
สิ่ งแวดลอมเพื
อ
่ แยก
้
ผู้ป่วยออกจาก
Refer เมือ
่ พรอม
้
ให้ความ
รวมมื
อ
่
หรือมี
ผู้ดูแล
ใกลชิ
้ ด/
แก้ไข
ปัญหา
ภาวะ
D/
YESC
NO
Ref
er
Link
PHARMACOTHERAPY OFAntidepressant
MDD
Antidepressant
Starting dose
(mg/day)
Usual dose range
(mg/day)
Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRI)
10-20
20-40
fluoxetine (fulox®,
prozac®)
sertraline (zoloft®)
fluvoxamine
(faverin®)
paroxetine (seroxat®)
escitalopram
(lexapro®)
25-50
50-200
50-100
100-200
10-20
20-40
5-10
10-20
Adverse effects ทีส
่ าคัญ
nausea, vomiting, dyspepsia,
abdominal pain, diarrhea, rash,
sweating, agitation, anxiety,
headache, insomnia, tremor,
sexual dysfunction, hypo
natremia, cutaneous bleeding
disorder. Discontinuation
symptoms อาจจะเกิดขึน
้ ได้
(except ยกเวน
้ fluoxetine)
PHARMACOTHERAPY OFAntidepressant
MDD
Antidepressant
Starting
dose
(mg/day)
Usual dose
range
(mg/day)
Adverse effects ทีส
่ าคัญ
Tricyclic Antidepressants (TCA)
amitriptyline
(tryptanol®)
imipramine
(toflanil®)
nortriptyline
(nortrilen®)
25-75
75-200
25-75
75-200
(up-to 300
mg
for IPD)
75-150
10-75
sedation, often with
hangover, postural
hypotension,
tachycardia/ arrhythmia,
dry mouth, blurred vision,
constipation, urinary
retention
PHARMACOTHERAPY OFAntidepressant
MDD
1. ควรพิจารณาเป็ น first line ในการรักษาผูป
้ ่ วยโรค
ซึมเศร้าคือ SSRI
2. ผู้ป่วย mild depression ทีเ่ คยมีอาการ moderate
 severe แลวเกิ
้ ดอาการอีกครัง้ ในระดับ mild ควรจะ
เริม
่ ให้ antidepressants
3. ควรให้ผูป
้ ่ วย moderate severe และหลังจากอาการ
ทุเลาในแตละ
episode ควรให้ยาตอเนื
่
่ ่องอยางน
่
้ อย
6-9 เดือน
4. สาหรับผลข้างเคียงและอาการไมพึ
่ งประสงคที
์ เ่ กิดจาก
PHARMACOTHERAPY OFAntidepressant
MDD
RECOMMENDATIONS
1. SSRI ควรพิจารณา เป็ น first line ในการรักษาผูป
้ ่ วยโรค
ซึมเศราคื
้ อ (Grade A)
2. ควรเริม
่ การรักษาดวย
SSRI ในขนาดตา่
โดยขนาด
้
เริม
่ ตนที
่ นะนาคือ fluoxetine 20mg/day, sertraline 50
้ แ
mg./day หรือ paroxetine 10mg/day (Grade B)
3. ควรเริม
่ ให้ antidepressant ในผูป
้ ่ วย moderate to
severe depression และหลังจากอาการทุเลาในแตละ
่
episode ควรให้ตอเนื
่ ่องอยางน
่
้ อย 6-9 เดือน (Grade A)
PHARMACOTHERAPY OF
MDD
Antidepressant
Combinations
์ องยา ที่
1. เป้าหมาย คือ การใช้กลไกการออกฤทธิข
แตกตางกั
น
2
กลไกหรือมากกวานั
่
่ ้น ในการ
พยายามทีจ
่ ะเกิดประสิ ทธิภาพในการรักษาทีส
่ ูงขึน
้ หรือ
ให้เกิดความทนตอยาได
ดี
ึ้
่
้ ขน
2. การ combine antidepressant ให้ใช้ในกรณี
ผู้ป่วยมี TRD หรือผู้ป่วยรักษาดวยยา
้
antidepressant ชนิดเดียวไมได
แตต
่ ผล
้
่ ้องมีการ
monitor adverse events เนื่องจากเพิม
่ ความเสี่ ยงใน
การside-effect, drug-drug interaction และอาจจะทา
PHARMACOTHERAPY OF
MDD
Antidepressant
Combinations
บ SSRI
3. การใช้ TCA รวมกั
มีความเสี่ ยงทา
่
ให้เกิดระดับซีรม
่ ั TCA ใน
กระแสเลือดซึงจะเป็ นผลให้เกิด
cardiotoxicity16, level3a
4. Combinations ระหวาง
่ serotonergic
antidepressants ดวยกั
น หรือให้รวมกั
บ
้
่
MAOIs จะเพิม
่ ความเสี่ ยงในการเกิด serotonin
PHARMACOTHERAPY OF
MDD
Antidepressant
Combinations
RECOMMENDATIONS
1. ผูป
นมากกวา่
้ ่ วยทีไ่ ดรั
้ บ antidepressant รวมกั
่
หนึ่งชนิดจะไดรั
ยงจากยามากกวา่
้ บผลขางเคี
้
การใช้ antidepressant เพียงชนิดเดียว
และ
อาจจะทาให้เกิดภาวะพิษจากยา
(toxicity)
(Grade B)
2. การ
combine
antidepressant
กับ
PHARMACOTHERAPY OFBenzodiazepin
MDD
es
Equivalent
dose
Potency
5
Low
clorazepate (tranxene®)
7.5
Low
chlordiazepoxide
(librium®)
lorazepam (ativan®)
10
Low
1
high
clonazepam (rivotril®)
0.25
high
alprazolam (xanax®)
0.5
high
Drugs
diazepam (valium®)
Duration of
acting (T½)
Dosage
(mg)
long (30-100 0.5,2,5,1
hr)
0
long (30-100
5,10
hr)
long (30-100
5,10,25
hr)
short (10-20
0.5,1
hr)
long (18-50
0.5,2
hr)
short (6-20 hr) 0.25,0.5,
1
Dose (mg/
Day)
2-30
10-30
15-75
0.75-4
0.5-2
0.5-2
PHARMACOTHERAPY OFBenzodiazepin
MDD
es
1.แนะนาให้ใช้ยากลุม
่ benzodiazepines เป็ น
ยาเสริมรวมกั
บ antidepressant ในระยะแรก
่
แตไม
่ ควรใช
่
้ตอเนื
่ ่องเกิน 4 สั ปดาห ์
2.ใช้ยากลุมนี
่ ้ในกรณีท ี่ 1) ผู้ป่วยมีอาการวิตก
กังวลรวมด
วย
เช่น แน่นหน้าอก ใจสั่ น
RECOMMENDATION
่
้
รษะ/เมือ
่ ยตัว เป็
2)นยาเสริ
ผู้ป่วยมีมปรญ
ั วมกั
ใชปวดศี
บ
่
้ benzodiazepine
่ หานอนไม
หลับ
antidepressant
ในระยะแรก ในกรณีทผ
ี่ ป
ู้ ่ วยมี
อาการวิตกกังวล หรือนอนไมหลั
วย
แตไม
่ บรวมด
่
้
่ ่
Typical antipsychotics
haloperidol (haldol®)
perphenazine
(trilafon®)
chlorpromazine
(largactil®)
trifluoperazine
(stelazine®)
2-5
Moderate
EPS
high
Dosage
(mg)
Approximate frequencies
adverse effects
Therapeutic
Dose
(mg/day)
Sedati
on
Antich
olinerg
ic
Hypot
ension
Equivalent
dose
Drugs
Potency
PHARMACOTHERAPY OFAntipsychotics
MDD
5-10
+
+
+
+++
8
0.5,1,2,5,1
0
2,4,8
8-16
++
+
+
++
low
100
25,50,100
100-200
+++
+++
++
++
high
5
5,10
5-10
+
+
+
+++
PHARMACOTHERAPY OFAntipsychotics
MDD
Atypical antipsychotics
risperidone (risperidal®)
-
2
0.2, 1 ,2
2-6
++
0
++
+**
olanzapine (zyprexa®)
-
5
5,10
10-20
+++
++
+
+
quetiapine (seroqeul®)
-
75
250-600
++
+
+++
+*
aripiprazole (abilify®)
-
7.5
25, 100, 200
XR 300
10, 75
15-30
++
+
+
+
Drugs
Therapeutic
Dose
(mg/day)
Approximate frequencies adverse effects: 0 (<2%)=negligible or absent; +
(>2%)=infrequent; ++ (>10%)=moderately frequent; +++ (.30%)=frequent * rarely a
EPS
Equivalent
dose
Dosage
(mg)
Sedati
on
Antich
oliner
gic
Hypot
ension
Potency
Approximate frequencies
adverse effects
PHARMACOTHERAP
Y OF MDD
Antipsychotics
1. ใช้รักษารวมกั
บ antidepressant ในผู้ป่วย MDD,
่
severe with psychotic feature ได้ โดยใช้
ตอเนื
่ ่องจนกระทัง่ มี full remission ของ
psychotic symptoms
2. ควรใช้ในขนาดทีต
่ า่ กวาการรั
กษา psychotic
่
symptoms ในผู้ป่วยทีเ่ ป็ นโรคในกลุม
่ psychotic
disorders คือ ให้ยาให้มีขนาดเทียบเคียงกับ
haloperidol 5-10 mg/day
PHARMACOTHERAPY OFAntipsychotics
MDD
RECOMMENDATIONS
ยากลุม
antipsychotics สามารถใช้รวมกั
บ
่
่
antidepressant
ในการรักษาผูป
Major
้ ่ วย
depressive disorder, severe with psychotic
feature ได้ โดยใช้ตอเนื
่ ่องจนกระทัง่ มี full
remission ของ psychotic symptoms แตควร
่
ใช้ในขนาดทีต
่ า่ กวาการรั
กษา
psychotic
่
MANAGEMENT OFNONRESPONSIVEPATIENTS
1.
2.
3.
4.
(re-diagnosis)
(right drug&dose)
(right duration)
(co-morbidities)
MANAGEMENT OFNONRESPONSIVEPATIENTS
5. Treatment resistant depression (TRD)
doses)
antidepressant
duration)
MANAGEMENT OF
NONRESPONSIVE PATIENTS
RECCOMENDATIONS
ึ้ จากการรักษา ควรการ
่ าการไมดี
1. ผู้ป่วยทีอ
่ ขน
ประเมินซา้ เกีย
่ วกับความถูกตองของการ
้
วินิจฉัยโรค
ชนิดและขนาดของยาทีใ่ ช้ใน
การรักษา
ระยะเวลาทีเ่ หมาะสมในการ
รักษา และโรครวมหรื
อปัจจัยเสริมอืน
่ ๆ
่
(GRADE D)
2. ผู้ป่วยทีม
่ ี TRD ควรส่งตอสถานบริ
การทีม
่ ี
่
DEPRESSION IN SPECIAL
ผู้ป่วยโรคไต
GROUPS
RECOMMENDATION
SSRI
มีความปลอดภัยตอผู
่ ป
้ ่ วยโรคไตระยะ
สุดทาย
ควรเริม
่ การรักษาดวยยารั
กษาซึมเศร้า
้
้
กลุม
่ ตนที
่ นะนา
่ SSRI ในขนาดตา่ และขนาดเริม
้ แ
คือ fluoxetine 20mg/day (Grade C)
DEPRESSION IN SPECIALผูปวยโรคตับ
้ ่
GROUPS
RECOMMENDATIONS
กษาซึมเศรา้ SSRI ใน
1.ควรเริม
่ การรักษาดวยยารั
้
ขนาดตา่
ขนาดเริม
่ ตนที
่ นะนาคือ fluoxetine
้ แ
20mg/day , sertraline 50 mg./day หรือ
paroxetine 10mg/day (Grade B)
2.ไมแนะน
าให้ใช้ยารักษาซึมเศรากลุ
ม
Tricyclic
่
้
่
Antidepressant-TCA และ
Mono
Amine
Oxidase Inhibitor-MAOI ในผูป
้ ่ วยโรคตับทุกชนิด
DEPRESSION IN SPECIAL
ผู้ป่วยเด็กและ
GROUPS
วัยรุน
่
RECOMMENDATIONS
1. การใช้ยา fluoxetine มีประสิ ทธิภาพและความ
ปลอดภัยในการรักษาโรคซึมเศราในผู
ป
้
้ ่ วยเด็กและวัยรุน
่
ควรเริม
่ การรักษาดวยยารั
กษาซึมเศราในขนาดต
า่
้
้
(Grade A)
2. ในช่วงแรกของการรักษาผู้ป่วยเด็กและวัยรุนด
่ วย
้
antidepressant ทุกชนิด ควรมีการนัด ติดตามอยาง
่
ใกลชิ
ง้ ในช่วงเดือนแรกของ
้ ด อยางน
่
้ อยสั ปดาหละครั
์
การใหยา (Grade C)
DEPRESSION IN SPECIAL ผูปวยสูงอายุ
้ ่
GROUPS
RECOMMENDATIONS
1.SSRI เป็ น first line ในการรักษาโรคซึมเศราใน
้
ผู้สูงอายุ และผูป
่ โี รคทางกายรวมด
วย
้ ่ วยทีม
่
้
(co-morbid medical illness) ควรระวังการเกิด
hyponatremia และ gastro-intestinal bleed
(Grade A)
2.ข้อแนะนาในการให้ยาแกผู
่
่ สู
้ งอายุ คือ “เริม
ดวยขนาดต
า่ ปรับยาขึน
้ อยางช
้
่
้าๆ คงการ
DEPRESSION IN SPECIALหญิงตัง้ ครรภ
์
GROUPS
RECOMMENDATIONS
1.การให้ยากลุม
่ SSRI ในหญิงตัง้ ครรภ ์ มีความ
ปลอดภัยกวายากลุ
ม
่
่ Tricyclic
antidepressants(TCA) แตบางรายอาจมี
ความ
่
เสี่ ยงตอทารกคลอดก
อนก
าหนด
และการเกิด
่
่
SSRI withdrawal syndrome
ในไตรมาสทีส
่ าม (Grade B)
2.ไมแนะน
าให้ใช้ paroxetine ในหญิงตัง้ ครรภ ์
่
DEPRESSION IN SPECIAL
หญิงตัง้ ครรภ ์
GROUPS
(ตอ)
่
RECOMMENDATIONS
3.ควรระวังผลข้างเคียงจากการใช้ยา
antidepressant ในกลุม
่ TCA กับหญิง
ตัง้ ครรภ ์ เนื่องจากทาให้ทองผู
ก และความดัน
้
โลหิตตา่ ในขณะเปลีย
่ นทา่ (Grade C)
4.ควรระวังการให้ยาในกลุม
่ SRRI เพราะเสี่ ยง
ตอการเกิ
ด septal heart defects ในทารก
่
(Grade C)
*
(2551).
3
:
2551
Well Being Forever
Thank You For Your
Attention