Transcript กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข LOGO

เรื
่ งโรคซึมเศรา้
องคความรู
้ อ
์
การอบรมการใช้แนวทางการจัดการ
โรคซึมเศรา้
สาหรับแพทยเวชปฏิ
บต
ั ท
ิ ว่ ั ไป
์
ในสถานบริการระดับปฐมภูมแ
ิ ละทุตย
ิ
ภูม ิ
สนับสนุ นโดย
Outline: องคความรู
เรื
่ งโรค
้ อ
์
ซึมเศร้า
 สถานการณโรคซึ
มเศรา้
์
 Clinical feature Mental Status Examination
and symptomatology
 Diagnosis and Etiology
 Course and prognosis
 Management การรักษาและการฟื้ นฟู
LOGO
กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณส
ความสาคัญของปัญหา
DALY (Disability Adjusted Life Years)
เป็ นผลรวมของการสูญเสี ยปี สุขภาวะจาก การ
ตายกอนวั
ยอันควร
่
และการมี
ี ต
ิ =อยู
กั
องทางสุ
ขภาพ
่ บความบกพร
่
DALYชว
YLLs
+YLDs
• YLLs = Years of life lost
• YLDs = Years live with disability
1 DALY
= หนึ่งหน่วยของการสูญเสี ยระยะเวลาของ
LOGO
การมีสุขภาพดีไป 1 ปี
3
การจัดอันดับความสูญเสี ยปี สุขภาวะของประชากรไทย
ปี พ.ศ. 2547
LOGO
4
ความสาคัญของปัญหา
ชุกของโรคซึมเศราในประชากรไทย
อายุ 15 ปี ข
้
Depressive disorders
Major depressive disorder
Dysthymia
%
ประมาณการ
2.4
0.3
1,311,797
181,809
ามชุกของ Major depressive disorder จากการทบทวนวรรณกร
Life time = 16.2% (Kessler,2003)
1 year = 6.6% (Kessler,2003)
et al (2008). The Prevalence of Major Depressive disorder in Thailand
: National S
LOGO
5
ความชุกของโรคซึมเศราของคนไทยจ
าแนก
้
ตามภาคและเพศ
6
5
4
3
2
1
0
LOGO
ความชุกของโรคซึมเศราของคนไทย
้
กระจายตามกลุมอายุ
่
6
5
4
MDE Current
3
MDE Recurrent
Dysthymia
2
1
0
-
-
-
-
-
-
-
LOGO
LOGO
กรมสุข8 ภาพจิต กระทรวงสาธารณส
LOGO
กรมสุข9 ภาพจิต กระทรวงสาธารณส
Clip VDO
Symptomatology
Of
Major Depressive
Disorder
LOGO
กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณส
Symptomatol
•Psychomotor
retardation
•Mood
•Thought
 Depression Low self esteem
 Anhedonia  Guilty feeling
 Suicidal Idea
•Neurovegetative
LOGO
11
Continuum of Depression
Depression
Sadne
ss
Depressive disorders
Mild
Moderat
e
Sever
e
Psychoti
c
LOGO
กรมสุข
ภาพจิ
ต
กระทรวงสาธารณส
12
์
้
ซึมเศรา้
โรคซึมเศรา้
เป็ นอารมณด
ง่
- อาการเศราที
ม
่ าก
้ Depression
้
์ านลบซึ
ภาวะซึมเศราที
Sadness
้ เ่ ขาตาม
้
ทางจิตวิทยาถือวาเป็
น
เกิ
น
ควร
และนาน
่
เกณฑการวิ
นิจฉัย
์
Depressive
disorder
สภาวะอารมณ
ที
่
เกิ
น
ไป
์
เกิดขึน
้ เป็ นครัง้ คราว
กับบุคคลทัว่ ไปทุกเพศ
ทุกวัย
เมือ
่ เผชิญกับ การ
สูญเสี ย
การพลาดในสิ่ งทีห
่ วัง
การถูกปฏิเสธ
และมักเกิดขึน
้ รวมกั
บ
่
ความรูสึ
้ กสูญเสี ย
ผิดหวัง หรือ
ความรูสึ
้ กอึดอัด
- ไมดี
ึ้ แมได
่ ขน
้ รั
้ บ
กาลังใจหรืออธิบาย
ดวยเหตุ
ผล
้
- มักมีความรูสึ้ ก
ดอยค
า่ รู้สึ กผิด
้
อยากตาย
-พบบอยว
ามี
่
่
ผลกระทบตอหน
่
้ าที่
การงาน กิจวัตร
ประจาวันและการ
สั งคมทัว่ ไป
ICD-10
• depressive episode
(F32)
• recurrent depressive
episode(F33
• dysthymia(F34.1)
หรือ เกณฑวิ
ิ ฉัย
์ นจ
DSM-IV
• Major depressive
disorder,
การจาแนกโรค
Mood
disorders
Depressive
disorders
Major
depressive
disorder
Bipolar
disorders
Dysthymia
Bipolar I
Bipolar II
LOGO
กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณส
นิยาม
ผู้ป่วยโรคซึมเศรา้ หมายถึง ประชาชนที่
เจ็บป่วยดวยโรคจิ
ตเวชทีม
่ อ
ี าการสอดคลองกั
บ
้
้
 Depressive Disorders ตามมาตรฐานการ
จาแนกโรคระหวางประเทศขององค
กรอนามั
ย
่
์
โลก ฉบับที1
่ 0 (ICD– 10) หมวด F32, F33,
F34.1, F38, F39
 หรือ Major Depressive Disorder และ
Dysthymic Disorder ตามมาตรฐานการ
LOGO
กรมสุ
ข
ภาพจิ
ต
กระทรวงสาธารณส
จาแนกโรคของ APA ฉบับที่ 4 (DSM-IV)
นิจฉัย Major depressive episode
เกณฑการวิ
์
(DSM-IV-TR)
มีอาการดังตอไปนี
้ อยางน
้ แทบทัง้ วัน
่
่
้ อย 5 อาการ เกิดขึน
เป็ นเกือบทุกวัน ติดตอกั
่ า่ กวา่
่ นไมต
1.มีอเสี
ารมณเศรา่ ารงานการสั
ทัง้ ทีต
่ นเองรูงสึ
กและคนอืน
่
้ คม
2 สั ปดาห ์ และทาให
้ ยหน์ ้ าที้ก
ต้องมีอาการเหลานี
่ ้ สั งเกตเห็น
6.เหนื่อยออนเพลี
ยหรือไมมี
่
่
2.ความสนใจหรื
อ
ความเพลิ
ด
เพลิ
น
ในกิ
จ
กรรมปกติ
อยางน
1
อย
าง
อย
่
่
้
แรง
ที
เ
่
คยท
าทั
ง
้
หมดหรื
อ
แทบทัง้ หมดลดลงอยางมาก
3.น้าหนักลดลงหรือเพิม
่ ขึน
้
่
7.รู้สึ กตนเองไรค
าหรื
อ
รู้สึ ก
้
่
(มากกวาร
๕
ตอ
่ อยละ
้
่
ผิดมากเกินควร
เดือน)/เบือ
่ อาหารหรืออยาก
8.สมาธิหรือความคิดอาน
่
อาหารมากขึน
้
ลดลง
4.นอนไมหลั
บ
หรื
อ
หลั
บ
มาก
่
า้ ๆ
9.คิดถึงเรือ
่ งการตายอยูซ
่
LOGO
5.ทาอะไรช้า เคลือ
่ นไหวช้าลง
หรือคิดฆาตั
่ วตาย หรือ
อาการหลัก
1. มีอารมณเศร
์ ้า
2. ความ
สนุ กสนาน
เพลิดเพลิน
หรือความ
สนใจใน
กิจกรรมลดลง
3. ออนเปลี
ย
้
่
เพลียแรง มี
กิจกรรม
น้อยลง
เกณฑการวิ
นิจฉัย F32 Depressive
์
episode
(ICD-10)
อาการรวม
อาการทางกาย
่
1. สมาธิลดลง
2. ความมัน
่ ใจและความ
ภาคภูมใิ จในตนเองลดลง
3. รู้สึ กผิดและไรค
้ า่
4. มองอนาคตในทางลบ
5. คิดฆาตั
่ วตายหรือทาร้าย
ตนเองหรือฆาตนเอง
่
6. มีความผิดปกติในการนอน
หลับ
7. เบือ
่ อาหาร
1. เบือ
่ หน่าย ไมสนุ
่ กสนานในกิจกรรมที่
เคยเป็ น
2. ไร้อารมณต
่ ่ งรอบข้างทีเ่ คยทาให้
์ อสิ
เพลิดเพลินใจ
3. ตืน
่ เช้ากวาปกติ
≥ 2 ชม.
่
4. อาการซึมเศร้าเป็ นมาก ช่วงเช้า
5. ทาอะไรช้า เคลือ
่ นไหวช้าลง หรือ
กระสั บกระส่าย
6. เบือ
่ อาหารอยางมาก
่
7. น้าหนักลดลง (5%ใน 1เดือน)
8. ความต้องการทางเพศลดลง
LOGO
Code ICD-10
รหัส
อาการหลัก
F32.0 (mild)
อยางน
่
้ อย 2 ใน3
อาการรวม
่
F32.00
F32.01
F32.1 (moderate)
อยางน
่
้ อย 2 ใน 3
อยางน
่
้ อย 3
F32.2 (Severe)
ครบ 3 อาการหลัก
อยางน
่
้ อย 4
F32.3 (Severe with
psychotic)
ครบ 3 อาการหลัก
อยางน
่
้ อย 4 และมี
Psychotic symptom
อาการทางกาย
< 4 อาการ
≥ 4 อาการ
18
LOGO
การวินิจฉัยแยกโรค
ซึมเศร้า
LOGO
19
การวินิจฉัยแยกโรค
ซึมเศร้า
1. อารมณซึ
้ เ่ กิดจากพยาธิสภาพทาง
์ มเศราที
กาย เช่น Dementia, Left side stroke,
Hypothyroidism
2. อารมณซึ
้ เ่ กิดจากยาหรือสารบาง
์ มเศราที
ชนิด เช่น Beta-blockers,
Benzodiazepines, Alcohol, Clonidine,
พิเชฐ อุดมรัตน,การรั
กษาผู้ป่วยซึมเศราในเวชปฏิ
บต
ั ิ : คาถามและคาตอบ,การ
์
้
LOGO
Methyldopa
วินิจฉัยreserpine,
และการรักษาโรคทางจิ
ตเวชสาหรับแพทยทั
ว
่
ไป(ฉบั
บ
ปรั
บ
ปรุ
ง
พ.ศ.2551)
์
การวินิจฉัยแยกโรคซึมเศร้า
3. ภาวะการปรับตัวผิดปกติ (Adjustment
disorders with depressed mood)
 ภาวะทีผ
่ ป
ู้ ่ วยมีความรูสึ้ กอึดอัดเป็ นทุกขร์ วมกั
บมี
่
อารมณซึ
์ มเศรา้ จนรบกวนความสามารถใน
การทางานหรือหน้าทีท
่ างสั งคม ซึง่ เกิดจาก
ความกดดันหรือความเครียด หรือเป็ นผล
หลังจากมีเหตุการณหรื
่ นแปลงที่
์ อมีการเปลีย
สาคัญของชีวต
ิ
LOGO
กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณส
การวินิจฉัยแยกโรค
ซึมเศร้า
3. ภาวะการปรับตัวผิดปกติ (Adjustment
disorders with depressed mood) ตอ..
่
 ความผิดปกติเกิดในระยะ 1 เดือน
หลังจากมีเหตุการณหรื
่ นแปลง
์ อการเปลีย
โดยทีอ
่ าการไมรุ่ นแรงเทากั
ดังกลาว
่ บ
่
โรคอารมณซึ
์ มเศรา้
 ระยะการดาเนินของโรคมักไมเกิ
่ น 6LOGO
กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณส
เดือน
การวินิจฉัยแยกโรค
ซึมเศร้า
4. Bipolar disorder บางช่วงของชีวต
ิ มีอาการทีเ่ ขา้
ไดกั
้ บโรคซึมเศราและบางช
้
่ วงมีอาการของ
mania/hypomania ซึง่ มีเกณฑการวิ
นิจฉัยดังนี้
์
ก) มีอารมณสนุ
่ เริงผิดปกติ หรือมี
์ กสนาน รืน
อารมณ์ หงุดหงิดโกรธงายเป็
นเวลา อยาง
่
่
น้อย 1 สั ปดาห ์
ข) และมีอาการตอไปนี
้ อยางน
่
่
้ อย 3 อยาง
่ หรือ
หากมีอารมณเป็
องมี
์ นแบบหงุดหงิดโกรธงายต
่ LOGO
้
กรมสุ4ขอยาง
ภาพจิต กระทรวงสาธารณส
อาการ อยางนอย
การวินิจฉัยแยกโรค
ซึมเศร้า
4.Bipolar disorder ตอ..
่
ข) และมีอาการตอไปนี
้ อยางน
่
่
้ อย 3 อยาง
่ หรือหาก
มีอารมณเป็
องมี
อาการ
์ นแบบหงุดหงิดโกรธงายต
่
้
อยางน
่
้ อย 4 อยาง
่
1)รู้สึ กวาตั
่ วเองมีความสาคัญผิดปกติหรือมีความ
ยิง่ ใหญอย
น
่
่ างอื
่
2)นอนน้อยกวาธรรมดา
เช่นนอน 3 ชัว
่ โมง
่
ก็ร้รู
ู สึ้ กเต็มอิม
่ แลว
้
LOGO
กรมสุ
ข
ภาพจิ
ต
กระทรวงสาธารณส
3)พูดมากพูดเร็วหรือพูดไมยอมหยุด
การวินิจฉัยแยกโรค
ซึมเศร้า
4.Bipolar disorder ตอ..
่
5) มีอาการ distractibility เช่น เปลีย
่ นความ
สนใจไปอยางรวดเร็
วไปตามสิ่ งเราภายนอกแม
่
้
้
เพียงเล็กน้อย
6) มีกจ
ิ กรรมมากผิดปกติ เช่น การพบปะ
สั งสรรค ์ การทางานหรือเรือ
่ งเพศหรือมี
พฤติกรรมพลุงพล
านกระวนกระวาย
่
่
7) มีพฤติกรรมซึง่ บงว
ดสิ นใจเสี ย เช่น
่ าการตั
่
LOGO
กรมสุ
ข
ภาพจิ
ต
กระทรวงสาธารณส
ใชเงินฟุมเฟื อย ลงทุนทากิจกรรมซึง่ ขาดการ
4.Bipolar disorder ตอ..
่
การวินิจฉัยแยกโรค
ซึมเศร้า
 หากเป็ น Mania อาการจะตองท
าให้เสี ย
้
function หรือตอง
้ admit หรือมีอาการ
โรคจิต
 หากเป็ น Hypomania อาการจะทาให้มี
การเปลีย
่ นแปลงแคประสิ
ทธิภาพของผูป
่
้ ่ วย
ไมท
้ admit ไม่
่ าให้เสี ย function ไมถึ
่ งขัน
มีอาการโรคจิต กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณส
LOGO
สิ่ งทีต
่ องประเมิ
นตอเมื
่ เขาได
กั
้
่ อ
้
้ บโรค
ซึมเศรา้
เพือ
่ ให้ไดการวิ
นิจฉัยทีถ
่ ก
ู ตองที
ส
่ ุด
้
้
1. Exclude โรคทางกายและยาทีท
่ าให้มี
อารมณเศร
์ า้
2. Exclude Bipolar disorder
ตัวอยางค
าถามประเมินอาการ
่
Mania/Hypomania
3. ประเมินวามี
วยหรื
อไม่
่ ภาวะโรคจิตรวมด
่
้
ตัวอยางค
าถามประเมินอาการ
่
กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณส
hallucination, delusion
ข้อสั งเกตการวินิจฉัยโรค
ซึมเศร้า
 ผู้ป่วยโรคซึมเศราคนไทยเกื
อบครึง่ หนึ่งมาพบแพทย ์
้
ครัง้ แรกดวยอาการทางร
างกาย
เช่น ปวดศี รษะ มึน
้
่
ศี รษะ เจ็บหน้าอก ใจสั่ น ปวดทอง
เพลีย ไมมี
้
่
แรง อารมณเครี
่ บ โดยอาจ
์ ยดและอาการนอนไมหลั
ไมรู่ ้วาตนเองมี
อารมณเศร
่
้ วย
้
์ าด
 จึงมักไดรั
่ ตรวจ
้ บการตรวจจากแพทยทั
์ ว่ ไป ซึง่ เมือ
แลวไม
พบความผิ
ดปกติทางรางกายก็
มก
ั ถูกแพทย ์
้
่
่
วินิจฉัยวาเป็
่ นโรคกังวลไปทัว่
พิเชฐผูป
อุดวยที
มรัตนม
กษาผู้ป่วยซึมเศราในเวชปฏิ
บต
ั ิ : คาถามและค
าตอบ,การ
์ ่ ,การรั
้
อ
ี
าการทางกายโดยหาสาเหตุ
ไ
ม
พบ
ผูLOGO
ป่วยที่
้
่
่
้
วินิจฉัยและการรักษาโรคทางจิตเวชสาหรับแพทยทั
่ ไป (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.2551)
์ ว
DYSTHYMIC DISORDER
A. มีอารมณซึ
น มีวน
ั ทีเ่ ป็ น
์ มเศราเป็
้ นส่วนใหญของวั
่
มากกวาวั
่ กติ โดยทัง้ จากการบอกเลาและการ
่ นทีป
่
สั งเกตอาการของผูอื
่ นานอยางน
้ น
่
้ อย 2 ปี
B. ในช่วงทีซ
่ ม
ึ เศรา้ มีอาการดังตอไปนี
้อยางน
่
่
้ อย 2
อาการขึน
้ ไป
(1) เบือ
่ อาหารหรือกินจุ
(2) นอนไมหลั
่ บหรือ
หลับมากไป
(3) เรีย
่ วแรงน้อยหรือออนเพลี
ย
(4) self-LOGO
่
สาเหตุการเกิดโรค
 การเกิดโรคซึมเศรามี
้ ความซับซ้อน
เกิดจาก Interaction ของBiopsycho-social
 การเปลีย่ นแปลงของชีวเคมีใน
สมอง (Serotonin, Norepinephrine, dopamine) ทาให้
 เกิ
ปัจดจัอาการ
ยทางพันDepression
ธุกรรมจะเอือ
้ และพบ
อานวยให้บุคคลมีแนวโน้ม
บ
จจัยทางสั
น ่ ณ ปัจLOGO
ทีอยว
มเศรงา้ คมจิตใจ เป็ แต
จุบน
ั ยัง
่ จะเกิาปั
่ ดโรคซึ
 เรือ
้ รังและเป็ นซา้ : อาการ
การดาเนินโรค
เกิดเป็ นช่วง, หาย/ทุเลาได้
สามารถกลับเป็ นซา้ และ
กลับเป็ นใหมได
่ ้
 ระยะเวลาของการเกิด
อาการทีไ่ มได
่ รั
้ บการรักษา
จะอยูประมาณ
3-16
่
เดือน
6 Months
 The median duration of
episode was 3 months
Spijker J, at al (2002). Duration of major depressive episodes in the general population:
LOGO
results
from
The
Netherlands
Mental
Health
Survey
and
Incidence
Study(NEMESIS).
(Spijker 2002)
การดาเนินโรค
 ส่วนใหญเริ
่ ป่วยครัง้ แรก  ในชั่วชีวต
ิ โดยเฉลีย
่ จะ
่ ม
หลังอายุ 20 และกอน
50
เกิดอาการ
4
่
ปี
episodes แตหากไม
ได
่
่ ้
รับการรักษาและป้องกัน
 เป็ นความเจ็บป่วยทีก
่ ลับเป็ น
การเกิ
ด
ซ
า
ของโรคจะ
้
ซา้ ไดบ
อย
มี
เ
พี
ย
ง
10้ ่
กาเริบถีข
่ น
ึ้ เรือ
่ ยๆ
15% ทีเ่ ป็ น Single
(Judd,1997)
episode
 Standardization mortality  ผู้ป่วยส่วนมากจะ
LOGO
incomplete
remission
rate 1.37-2.49
Relapse (การกลับ
เป็ นซา้ )
 RELAPSE: หมายถึง
หลังอาการซึมเศรา้
ทุเลาหรือหายไปแลว
้
เกิดอาการซึมเศราขึ
้
้ น
อีกภายใน 6 เดือน
 พบอัตรา Relapse
ประมาณ 19-22 %
(Keller 1981,1983)
 ช่วงเวลาทีม
่ ค
ี วามเสี่ ยง
Recurrent (การกลับ
เป็ นใหม)่
 RECURRENT : หมายถึง
การเกิด new episode หลัง
อาการโรคซึมเศราครั
ง้ กอน
้
่
หายไปนานกวา่ 6 เดือน
 ณ 6 เดือน พบอัตราการ
เกิด recurrent 19%
(Shapiro and Keller,1981)
 ณ 1 ปี พบอัตราการเกิด
recurrent 37% (Lin et
al.,1998)
การรักษาตามระยะของโรค
6
Months
Spijker J, at al
(2002).
Duration of
major
depressive
episodes in
the general
population:
results from
The
Netherlands
Mental Health
Survey and
LOGO
Incidence
วิธก
ี ารรักษาโรคซึมเศราที
้ เ่ ป็ น
มาตรฐานในปัจจุบน
ั
 Psychotherapy (จิตบาบัด)
- Cognitive Behavioral Therapy
- Interpersonal Psychotherapy
 Pharmacotherapy (การรักษาดวยยา
้
ต้านเศรา)
้
- TCAs, SSRIs, SSRE, atypical
drugs
แบบแอโรบิ
ค 3 ครัง้ /สั ปดาหติ
่ นนาน 16 สั ปดาห ์ พบวา่ สามารถลด
์ ดตอกั
ลดการกลับซา้ ของโรคไดพอๆกั
บการรักษาดวยยา
(BabyakLOGO
2000)
้
้
 ECT (การรักษาดวยไฟฟา)
การรักษาดวยยาต
านซึ
มเศรา้
้
้
 ยาในกลุม
่ Benzodiazepines เช่น diazepam
ไมมี
่ ผลการรักษาซึมเศรา้
 ผลการ systemic review พบวา่ ยาในกลุม
่
TCAs และ SSRIs ช่วยลดอาการในโรคซึมเศรา้
ทุกชนิดเมือ
่ เปรียบเทียบกับยาหลอก
 ผลการทา meta analysis พบวา่ TCAs และ
SSRIs มีประสิ ทธิผลการรักษาไมแตกต
างกั
น แต่
่
่
LOGO
SSRI มีผลขางเคี
ย
งต
า
กว
ามาก
่
้
่
การรักษาดวยจิ
ตบาบัด
้
 Mild to Moderate depression: การให้จิตบาบัด
พบวามี
ได
่ ประสิ ทธิผลกวาการไม
่
่ รั
้ บการบาบัดใด
ๆ เลย
 การรักษาดวยจิ
ตบาบัด เช่น CBT หรือ IPT
้
พบวามี
่ ประสิ ทธิผลในการรักษาเหมือนการรักษา
ดวยยา
แตใช
้
่ ้เวลามากและนาน
 การทาจิตบาบัด ควรจะทาในทีท
่ ม
ี่ ผ
ี มี
ู้ ความ
LOGO
ชานาญและประสบการณเท
านั
้
น
จึ
ง
จะมี
์ ่
After care and relapse
prevention
1. รักษาดวยขนาดยาที
เ่ หมาะสมและนานพอใน
้
ระยะ Acute-phase
2. รักษาจนอาการซึมเศราหายดี
ไมมี
้
่ อาการ
ตกค้างหลงเหลือ
3. หลังจากทีท
่ เุ ลาดีแลวต
้ องให
้
้ยาตอเนื
่ ่อง 4-6
month (Forshall1999)
LOGO
ขภาพจิ
4. มีโปรแกรมป้องกันกรมสุ
การกลั
บซตา้ กระทรวงสาธารณส
Well Being Forever
Thank You For Your
Attention