Princípy KBT u porúch správania.
Download
Report
Transcript Princípy KBT u porúch správania.
Princípy KBT u porúch
správania a detí s ADHD.
PhDr.Renata Melicheríková
NZZ- Ambulancia klinickej psychológie
Prievidza
Konferencia Lipt.Mikuláš 2013
ADHD a poruchy správania
Ako diagnózy v bežnej ambulantnej praxi veľmi
frekventné- v posledných rokoch častejšie
Rôzne typy porúch správania podľa MKCH-F90,
alebo F90.1- hyperkinetická porucha správania
alebo F91- poruchy správania
alebo F92- zmiešané poruchy emócií a správania...
Najčastejšie sťažnosti rodičov:
Moje dieťa neposlúcha...papuľuje...je
drzý...nadáva mi...neurobí, čo od neho
chcem....neurobí nič na prvý krát...všetko mu
musím pripomínať...
Odmieta odísť od PC / nadáva a útočí, keď od
neho chcem, aby vypol PC (fenomén posledných
rokov)
Nechodí načas zvonku...nepríde, keď ho
volám...nezdvihne mi mobil...
Klame, neučí sa, provokuje....
Otázka
Je toto všetko naozaj
problémom dieťaťa?
Udržiavacie faktory
U detí s F90 - dieťa nedokáže korigovať prejavy
ochorenia- trestanie za nepozornosť, výčitky zo
strany okolia, zaradenie dieťaťa do role
problémového, porovnávanie s ostatnými deťmi;
komunikácia s dieťaťom je kritická a dráždivá
Takéto reakcie vedú k opozícii, k predráždenému
reagovaniu dieťaťa, konfliktnej komunikácii s
autoritami...hľadá si miesto v partii, dochádza k
zneužívaniu NL, alkoholu...vystupňovaniu porúch
správania z pôvodne nevinných prejavov
instability
Udržiavacie faktory u porúch
správania
Pokiaľ sa nepodarí porozumieť príčinám
patologických vzorcov správania, nie je možná
úspešná liečba
Je potrebné identifikovať okolnosti- v pozadí
môže byť rodinná dysharmónia, nadmerné telesné
tresty, vzťahová problematika /odmietanie dieťaťa
niekým z rodiny/, podobne problémové prejavy u
rodiča /agresia, impulzivita, hostilné správanie,
alkohol u otca/,citová deprivácia dieťaťa, málo
dôsledný rodič, výchovný
nesúlad....“demokratická“výchova....
V praxi často prichádzajú neskoro- v
adolescentnom alebo pubescentnom veku,
kedy vzájomná komunikácia je problémová
a patologické vzorce v správaní / dieťaťa aj
rodiny/ silno fixované
Práca s touto diagnostickou kategóriou je
náročná, často nevedie k úspechu
KB terapia
Spolupráca dieťa-terapeut-vzťahové osoby
Dôležitá je spolupráca, nie vzájomné obviňovanie!
Ako jeden z prvých krokov v terapii: pomôže podrobný
rozbor problému : popísať nežiadúce správanie vrátane
okolností, za akých vzniklo
„zlostí“, „vyrušuje“- môže znamenať čokoľvek
Rozpoznať spúšťače
Pozitívne i negatívne dôsledky, event. „zisky“ z
patologických vzorcov správania /napr.upútanie pozornosti
okolia, získavanie času na odklad výkonu nepríjemnej
povinnosti.../
Ujasniť si možnosti a ciele v terapii- najmä s rodičom, ale i
s dieťaťom
K zmene je nutné:
Prijať, že v rámci vedenia-terapie- sú všetci
zúčastnení-teda rodičia i učitelia- nie len
dieťa- nútení zmeniť vlastné správanie a
reakcie /toto býva najčastejšie „kameň
úrazu“/.
Nie je cieľom ukázať chyby vo výchove.
Cieľom je nahradiť nefunkčné výchovné
stratégie
Ciele terapie
U väčšiny detí s poruchami správania aj s ADHD
možno skôr hovoriť o vedení vzťahových osôb, v
terapii dieťaťa sa jedná skôr o jeho podporu,
tréningové programy na pozornosť /KUPOZ,
COGNI+.../, sebapozorovanie, sebaodmeňovanie...
U väčších detí dobre fungujú dohody-kontrakt
rodič-dieťa
Dieťa v komunikácii s terapeutom musí získať inú
skúsenosť, než má zo svojho okolia- kľudné
reagovanie, bez rozčuľovania sa nad jeho
správaním, bez moralizovania a kritiky správania
a komunikácia s vypočutím dieťaťa
Je potrebné nájsť spoločný cieľ- psychoterapia má
zmysel vtedy, keď sa podarí nájsť spoločný cieľ v
trojici terapeut- rodičom- dieťa
Problematické to býva u detí, ktoré sú zaradené v
partii, ale aj u detí, ktorých rodičia nie sú ochotní
akceptovať potrebu vlastnej zmeny
Pokiaľ dieťaťu alebo rodičovi chýba motivácia k
zmene správania, je často terapeut v roli
bezmocného diváka – prerušujú kontakt veľmi
rýchlo
Na pacienta orientované
intervencie
Tréning sociálnych zručností /zvládanie
impulzivity, hnevu; akceptácia autority;
obmedzenie vnútornej slobody a nezávislosti;
dokázať nebrať si veci osobne a nezareagovať
hneď...
Tréning sebazvládania- na princípoch KBT
založené sebapozorovanie, sebaposudzovanie,
sebaposilňovanie
Tréningy pozornosti u detí s ADHD
Kontrakty
Najmä rodič dieťaťa s ADHD je vyčerpaný,
odsudzuje ho okolie- potrebuje podporu a
prijať dieťa také aké je- s diagnózou,t.j.má
mať o diagnóze ADHD čo najviac
primeraných informácií, aby porozumel
dieťaťu a zbavil sa pocitov viny a prívlastku
„neschopného rodiča“
Skúsenosť z praxe ukazuje, že často treba oveľa
viac pracovať s rodičmi, než s dieťaťom
samotným
Edukácia rodiča o poruche je oporným
východiskovým bodom; nasleduje vedenie rodiča
s nachádzaním spúčťačov a udržiavacích faktorov
problémového správania
Chaotický rodinný systém, tzv.demokratická
výchova a závažné vzťahové problémy v rodine
dieťaťa sú často pôvodcom problémového
správania dieťaťa
Je prínosom, ak rodič odsleduje:
Frekvenciu problémového správania
Konkrétny prejav
Situáciu, v akej sa problémové správanie
vyskytuje
Prípadne reakcie okolia a následnú reakciu
dieťaťa
Rodič príde so ZH- často už pri jeho písaní vníma
súvislosti medzi svojim správaním a reakciami
dieťaťa
Pri stretnutí sa hľadajú súvislosti: spúšťače
problémového správania u dieťaťa, udržiavacie
faktory, zároveň sa pekne zmapujú
najproblémovejšie situácie
Často ZH, dobre vypracovaný pomáha aj v
diagnostike
Postoje rodiča k ZH odrážajú niekedy aj jeho
postoj a perspektívu terapeutických intervencií
Niekoľko všeobecných rád
rodičom:
V komunikácii dieťaťa s rodičom funguje:
bezprostredne poskytnúť dieťaťu spätnú väzbu,
nie moralizovanie:
„nepáči sa mi, že...vadí mi, že...“
neodsudzujeme, nehodnotíme, ale vyjadrujeme
svoj pocit
najskôr oceniť, čo dieťa urobilo správne, potom
hodnotiť nedostatky
jasné pravidlá
KB postupy
Používať názorné a jasne zrozumiteľné
odmeny /fyzický kontakt, drobné hračky
pochúťky, výhody, pochvalu, pečiatku.../
Dodržať pravidlo: Pochvala pred trestom
skúsiť teda najprv správanie dieťaťa
zmeniť po dobrom a ak počúvne, potom
pochváliť. Pokarhanie až v prípade, že
ponuku k zmene správania neuposlúchne
Trest:pochvala = 1:3
Zásady v prístupe k dieťaťu s
ADHD a poruchami správania
Sústavnosť a dôslednosť
V rovnakých situáciách používať stále rovnakú stratégiu
Nenechať sa vyprovokovať k rozčúleniu, jednať kľudne s
rozvahou
Predvídať a plánovať problémové situácie /pred aktivitou,
ktorá môže dieťaťu urobiť problémy- predchádzať nude;
nedávať mu veľa príkazov naraz; dohoda o odmene a
treste; v priebehu aktivity komentovať, ako sa mu aktivita
darí; chváliť, ak dodržiava dohodnuté pravidlá;
rešpektovať, že v záťaži môže reagovať podráždenejšie a
počítať s tým.../
Venovať dieťaťu pozitívnu
pozornosť / menšie deti, deti s
ADHD/.
Pozornosť je významná odmena
Chváliť jednoznačne: neverbálne pochvaly:
objatie, úsmev,pohladkanie, gesto, žmurknutie...+
verbálne pochvaly: „som rád, keď...“, „to je
úžasné“, „super“, „fantastické“, „nádhera“,
„óóó“,...“pred 6 týždňami si to nevedel tak
skvelo“...
Nedávať dieťaťu príkaz formou otázky
Viesť s dieťaťom nezáväzné pohodové rozhovoryvzájomná komunikácia
V terapii je dôležité
Intenzívna výmena informácií medzi
terapeutom, dieťaťom a vzťahovými
osobami/rodič, učiteľ…/
Vzájomná podpora
Vyhnutie sa vzájomnému
obviňovaniu.
Dieťa bude dobre spolupracovať s tým,
koho považuje za prirodzenú autoritu a
ku komu má dobrý vzťah
Kazuistika
11;8 ročný chlapec, odoslaný pre problémy v správaní.
Subj.uvádza:dosť papuľuje mamine, máva zákazy, potom keď sa polepší, tak sa
mu to nepáči a okomentuje to, mama mu stále opakuje to isté...ale rozumejú si
dobre. Chcel by, aby sa toľko nehádali s mamou, asi preto ho sem mama
doviedla. S mamou si najlepšie rozumie.
Chodí do 6.tr., učí sa dobre, mal len trojku z jazyka. Chodí do športovej triedybasketbal. V škole problémy so správaním nemá, poznámky nenosí. V škole sa
cíti dobre, aj na basketbal chodí rád, darí sa mu tam. Býva v úplnej rodine, má
malú sestru a nevlastnú starkú- je to mama nevlastného otca. Takto bývajú dva
roky, predtým bývali s maminou sami. S vlastným otcom sa nestretáva.
Vychádzajú celkom dobre. Asi s mamou si najlepšie rozumie.
Z údaja matky: bývajú u priateľa s jeho mamou; syn s priateľovou mamou sa
neznášajú...ona ho neznesie, pretože je strašne živý, ona ho za všetko
napomína...jeho to rozčuľuje, tak ju provokuje....porovnáva ho s ostatnými
vnukmi...niekedy ráno sa pekne rozprávajú a stačí krivý pohľad a už na seba
kričia- navzájom; stačí na to drobnosť. Chlapec ju nesmie osloviť starká, napriek
tomu, že mladšia 2 r.sestra chlapca ju tak oslovuje. Niekedy stačí, že sa ráno na
seba pozrú, je hádka na svete. Otčim-matkin partner- podmieta spoločné
bývanie, chce ostať bývať u svojej mamy, pretože je to finančne výhodnejšie.
Dáva jej za pravdu a hádka už skončila aj tak, že chlapcovi povedal, že ho
vysťahuje...
ZZ nie je k dispozícii. Dľa údaja matky chlapec bol predčasne
narodený, odmalička je v liečbe ako F90. Problémy sú od útleho
veku- vo veku 5 r.bol v PL Martin, asi okolo 4-6 rokov bral lieky
od psychiatričky, už nevie aké, teraz len chodia na kontroly.
Pri vyšetrení sa dieťa správa prirodzene, v rozhovore je
spontánny, prejavuje aj dávku sebakritiky hneď v úvode, ku
vzťahu so starou mamou sa spontánne nevyjadruje. V kresbe
dominuje symtomatológia organicity- porucha vizuokonštr.funkcií. Intelektovo veľmi dobre disponovaný. Ochotne sa
podrobuje aj menej príjemným úlohám, neoponuje.
V os.vývine: impulzivita, zle kontrolovaná vo vypätých
vzťahových situáciách, s pocitmi viny následne. Afekt. dráždivosť
v rámci symptomatol. F90. V popredí celkovo vzťahová
problematika rodiny, v ktorej Filip žije.
Pri rozbore situácie s matkou: nie je schopná
zmeniť spôsob bývania, ani ovplyvniť postoje
starej matky, sama s chlapcom žiadny problém
nemá. Prioritou je pre ňu zachovanie rodiny a
rešpektovanie priateľových výchovných postojov,
chcela by, aby sa chlapec naučil ovládať svoje
reakcie a aby nebol na priateľovu matku drzý.
Je viac, než pravdepodobné, že pri pretrvávaní tak
problémovej komunikácie, dôjde skôr k
vyhroteniu vzťahov a zhoršeniu chlapcovho
správania.
List triedneho učiteľa kolegom
Milí kolegovia v 1.B!
Chcel by som vás zoznámiť so žiakom J.L. v našej
triede, ktorý má hyperkinetickú poruchu. Tá sa
prejavuje tak, že krátku dobu udrží pozornosť na
jednu činnosť. Peťo je v starostlivosti psychiatra,
kópiu jeho pravidiel vám prikladám na druhej
strane listu. Podľa výsledkov sa zdá, že peťo je
nadaný, ale dieťa s ADHD býva často
inteligentnejšie, než ukazujú jeho študijné
výsledky.
Bolo by fajn, keby ste od začiatku mali pre Peťa
pochopenie, a umožnili mu vzdelávať sa podľa
jeho možností. Zatiaľ s Peťom nikto nemáme
skúsenosť, preto sa zatiaľ nebudeme snažiť o IVP.
Prosím Vás však o sledovanie situácie. Pokiaľ
budete mať dojem, že sa vyučovanie Peťa neuberá
ideálnym smerom, okamžite ma
informujte,budeme spolu hľadať riešenia.
Pokiaľ by ste chceli, môžete si u mňa zapožičať
prúručku o hyperaktivite.
Ďakujem za porozumenie, L.B.-triedny 1.B.
Ďakujem za pozornosť!