Transcript Princípy KBT u porúch správania.

Princípy KBT u porúch
správania a detí s ADHD.
PhDr.Renata Melicheríková
NZZ- Ambulancia klinickej psychológie
Prievidza
Konferencia Lipt.Mikuláš 2013
ADHD a poruchy správania
 Ako diagnózy v bežnej ambulantnej praxi veľmi
frekventné- v posledných rokoch častejšie
 Rôzne typy porúch správania podľa MKCH-F90,
alebo F90.1- hyperkinetická porucha správania
alebo F91- poruchy správania
alebo F92- zmiešané poruchy emócií a správania...
Najčastejšie sťažnosti rodičov:
 Moje dieťa neposlúcha...papuľuje...je
drzý...nadáva mi...neurobí, čo od neho
chcem....neurobí nič na prvý krát...všetko mu
musím pripomínať...
 Odmieta odísť od PC / nadáva a útočí, keď od
neho chcem, aby vypol PC (fenomén posledných
rokov)
 Nechodí načas zvonku...nepríde, keď ho
volám...nezdvihne mi mobil...
 Klame, neučí sa, provokuje....
Otázka
Je toto všetko naozaj
problémom dieťaťa?
Udržiavacie faktory
 U detí s F90 - dieťa nedokáže korigovať prejavy
ochorenia- trestanie za nepozornosť, výčitky zo
strany okolia, zaradenie dieťaťa do role
problémového, porovnávanie s ostatnými deťmi;
komunikácia s dieťaťom je kritická a dráždivá
 Takéto reakcie vedú k opozícii, k predráždenému
reagovaniu dieťaťa, konfliktnej komunikácii s
autoritami...hľadá si miesto v partii, dochádza k
zneužívaniu NL, alkoholu...vystupňovaniu porúch
správania z pôvodne nevinných prejavov
instability
Udržiavacie faktory u porúch
správania
 Pokiaľ sa nepodarí porozumieť príčinám
patologických vzorcov správania, nie je možná
úspešná liečba
 Je potrebné identifikovať okolnosti- v pozadí
môže byť rodinná dysharmónia, nadmerné telesné
tresty, vzťahová problematika /odmietanie dieťaťa
niekým z rodiny/, podobne problémové prejavy u
rodiča /agresia, impulzivita, hostilné správanie,
alkohol u otca/,citová deprivácia dieťaťa, málo
dôsledný rodič, výchovný
nesúlad....“demokratická“výchova....
 V praxi často prichádzajú neskoro- v
adolescentnom alebo pubescentnom veku,
kedy vzájomná komunikácia je problémová
a patologické vzorce v správaní / dieťaťa aj
rodiny/ silno fixované
 Práca s touto diagnostickou kategóriou je
náročná, často nevedie k úspechu
KB terapia
 Spolupráca dieťa-terapeut-vzťahové osoby
 Dôležitá je spolupráca, nie vzájomné obviňovanie!
 Ako jeden z prvých krokov v terapii: pomôže podrobný
rozbor problému : popísať nežiadúce správanie vrátane
okolností, za akých vzniklo
„zlostí“, „vyrušuje“- môže znamenať čokoľvek
 Rozpoznať spúšťače
 Pozitívne i negatívne dôsledky, event. „zisky“ z
patologických vzorcov správania /napr.upútanie pozornosti
okolia, získavanie času na odklad výkonu nepríjemnej
povinnosti.../
 Ujasniť si možnosti a ciele v terapii- najmä s rodičom, ale i
s dieťaťom
K zmene je nutné:
 Prijať, že v rámci vedenia-terapie- sú všetci
zúčastnení-teda rodičia i učitelia- nie len
dieťa- nútení zmeniť vlastné správanie a
reakcie /toto býva najčastejšie „kameň
úrazu“/.
 Nie je cieľom ukázať chyby vo výchove.
 Cieľom je nahradiť nefunkčné výchovné
stratégie
Ciele terapie
 U väčšiny detí s poruchami správania aj s ADHD
možno skôr hovoriť o vedení vzťahových osôb, v
terapii dieťaťa sa jedná skôr o jeho podporu,
tréningové programy na pozornosť /KUPOZ,
COGNI+.../, sebapozorovanie, sebaodmeňovanie...
 U väčších detí dobre fungujú dohody-kontrakt
rodič-dieťa
 Dieťa v komunikácii s terapeutom musí získať inú
skúsenosť, než má zo svojho okolia- kľudné
reagovanie, bez rozčuľovania sa nad jeho
správaním, bez moralizovania a kritiky správania
a komunikácia s vypočutím dieťaťa
 Je potrebné nájsť spoločný cieľ- psychoterapia má
zmysel vtedy, keď sa podarí nájsť spoločný cieľ v
trojici terapeut- rodičom- dieťa
 Problematické to býva u detí, ktoré sú zaradené v
partii, ale aj u detí, ktorých rodičia nie sú ochotní
akceptovať potrebu vlastnej zmeny
 Pokiaľ dieťaťu alebo rodičovi chýba motivácia k
zmene správania, je často terapeut v roli
bezmocného diváka – prerušujú kontakt veľmi
rýchlo
Na pacienta orientované
intervencie
 Tréning sociálnych zručností /zvládanie
impulzivity, hnevu; akceptácia autority;
obmedzenie vnútornej slobody a nezávislosti;
dokázať nebrať si veci osobne a nezareagovať
hneď...
 Tréning sebazvládania- na princípoch KBT
založené sebapozorovanie, sebaposudzovanie,
sebaposilňovanie
 Tréningy pozornosti u detí s ADHD
 Kontrakty
 Najmä rodič dieťaťa s ADHD je vyčerpaný,
odsudzuje ho okolie- potrebuje podporu a
prijať dieťa také aké je- s diagnózou,t.j.má
mať o diagnóze ADHD čo najviac
primeraných informácií, aby porozumel
dieťaťu a zbavil sa pocitov viny a prívlastku
„neschopného rodiča“
 Skúsenosť z praxe ukazuje, že často treba oveľa
viac pracovať s rodičmi, než s dieťaťom
samotným
 Edukácia rodiča o poruche je oporným
východiskovým bodom; nasleduje vedenie rodiča
s nachádzaním spúčťačov a udržiavacích faktorov
problémového správania
 Chaotický rodinný systém, tzv.demokratická
výchova a závažné vzťahové problémy v rodine
dieťaťa sú často pôvodcom problémového
správania dieťaťa
Je prínosom, ak rodič odsleduje:
 Frekvenciu problémového správania
 Konkrétny prejav
 Situáciu, v akej sa problémové správanie
vyskytuje
 Prípadne reakcie okolia a následnú reakciu
dieťaťa
 Rodič príde so ZH- často už pri jeho písaní vníma
súvislosti medzi svojim správaním a reakciami
dieťaťa
 Pri stretnutí sa hľadajú súvislosti: spúšťače
problémového správania u dieťaťa, udržiavacie
faktory, zároveň sa pekne zmapujú
najproblémovejšie situácie
 Často ZH, dobre vypracovaný pomáha aj v
diagnostike
 Postoje rodiča k ZH odrážajú niekedy aj jeho
postoj a perspektívu terapeutických intervencií
Niekoľko všeobecných rád
rodičom:
V komunikácii dieťaťa s rodičom funguje:
 bezprostredne poskytnúť dieťaťu spätnú väzbu,
nie moralizovanie:
„nepáči sa mi, že...vadí mi, že...“
 neodsudzujeme, nehodnotíme, ale vyjadrujeme
svoj pocit
 najskôr oceniť, čo dieťa urobilo správne, potom
hodnotiť nedostatky
 jasné pravidlá
KB postupy
 Používať názorné a jasne zrozumiteľné
odmeny /fyzický kontakt, drobné hračky
pochúťky, výhody, pochvalu, pečiatku.../
 Dodržať pravidlo: Pochvala pred trestom
skúsiť teda najprv správanie dieťaťa
zmeniť po dobrom a ak počúvne, potom
pochváliť. Pokarhanie až v prípade, že
ponuku k zmene správania neuposlúchne
 Trest:pochvala = 1:3
Zásady v prístupe k dieťaťu s
ADHD a poruchami správania
 Sústavnosť a dôslednosť
 V rovnakých situáciách používať stále rovnakú stratégiu
 Nenechať sa vyprovokovať k rozčúleniu, jednať kľudne s
rozvahou
 Predvídať a plánovať problémové situácie /pred aktivitou,
ktorá môže dieťaťu urobiť problémy- predchádzať nude;
nedávať mu veľa príkazov naraz; dohoda o odmene a
treste; v priebehu aktivity komentovať, ako sa mu aktivita
darí; chváliť, ak dodržiava dohodnuté pravidlá;
rešpektovať, že v záťaži môže reagovať podráždenejšie a
počítať s tým.../
Venovať dieťaťu pozitívnu
pozornosť / menšie deti, deti s
ADHD/.
 Pozornosť je významná odmena
 Chváliť jednoznačne: neverbálne pochvaly:
objatie, úsmev,pohladkanie, gesto, žmurknutie...+
verbálne pochvaly: „som rád, keď...“, „to je
úžasné“, „super“, „fantastické“, „nádhera“,
„óóó“,...“pred 6 týždňami si to nevedel tak
skvelo“...
 Nedávať dieťaťu príkaz formou otázky
 Viesť s dieťaťom nezáväzné pohodové rozhovoryvzájomná komunikácia
V terapii je dôležité
 Intenzívna výmena informácií medzi
terapeutom, dieťaťom a vzťahovými
osobami/rodič, učiteľ…/
 Vzájomná podpora
 Vyhnutie sa vzájomnému
obviňovaniu.
 Dieťa bude dobre spolupracovať s tým,
koho považuje za prirodzenú autoritu a
ku komu má dobrý vzťah
Kazuistika




11;8 ročný chlapec, odoslaný pre problémy v správaní.
Subj.uvádza:dosť papuľuje mamine, máva zákazy, potom keď sa polepší, tak sa
mu to nepáči a okomentuje to, mama mu stále opakuje to isté...ale rozumejú si
dobre. Chcel by, aby sa toľko nehádali s mamou, asi preto ho sem mama
doviedla. S mamou si najlepšie rozumie.
Chodí do 6.tr., učí sa dobre, mal len trojku z jazyka. Chodí do športovej triedybasketbal. V škole problémy so správaním nemá, poznámky nenosí. V škole sa
cíti dobre, aj na basketbal chodí rád, darí sa mu tam. Býva v úplnej rodine, má
malú sestru a nevlastnú starkú- je to mama nevlastného otca. Takto bývajú dva
roky, predtým bývali s maminou sami. S vlastným otcom sa nestretáva.
Vychádzajú celkom dobre. Asi s mamou si najlepšie rozumie.
Z údaja matky: bývajú u priateľa s jeho mamou; syn s priateľovou mamou sa
neznášajú...ona ho neznesie, pretože je strašne živý, ona ho za všetko
napomína...jeho to rozčuľuje, tak ju provokuje....porovnáva ho s ostatnými
vnukmi...niekedy ráno sa pekne rozprávajú a stačí krivý pohľad a už na seba
kričia- navzájom; stačí na to drobnosť. Chlapec ju nesmie osloviť starká, napriek
tomu, že mladšia 2 r.sestra chlapca ju tak oslovuje. Niekedy stačí, že sa ráno na
seba pozrú, je hádka na svete. Otčim-matkin partner- podmieta spoločné
bývanie, chce ostať bývať u svojej mamy, pretože je to finančne výhodnejšie.
Dáva jej za pravdu a hádka už skončila aj tak, že chlapcovi povedal, že ho
vysťahuje...
 ZZ nie je k dispozícii. Dľa údaja matky chlapec bol predčasne
narodený, odmalička je v liečbe ako F90. Problémy sú od útleho
veku- vo veku 5 r.bol v PL Martin, asi okolo 4-6 rokov bral lieky
od psychiatričky, už nevie aké, teraz len chodia na kontroly.
 Pri vyšetrení sa dieťa správa prirodzene, v rozhovore je
spontánny, prejavuje aj dávku sebakritiky hneď v úvode, ku
vzťahu so starou mamou sa spontánne nevyjadruje. V kresbe
dominuje symtomatológia organicity- porucha vizuokonštr.funkcií. Intelektovo veľmi dobre disponovaný. Ochotne sa
podrobuje aj menej príjemným úlohám, neoponuje.
 V os.vývine: impulzivita, zle kontrolovaná vo vypätých
vzťahových situáciách, s pocitmi viny následne. Afekt. dráždivosť
v rámci symptomatol. F90. V popredí celkovo vzťahová
problematika rodiny, v ktorej Filip žije.
 Pri rozbore situácie s matkou: nie je schopná
zmeniť spôsob bývania, ani ovplyvniť postoje
starej matky, sama s chlapcom žiadny problém
nemá. Prioritou je pre ňu zachovanie rodiny a
rešpektovanie priateľových výchovných postojov,
chcela by, aby sa chlapec naučil ovládať svoje
reakcie a aby nebol na priateľovu matku drzý.
 Je viac, než pravdepodobné, že pri pretrvávaní tak
problémovej komunikácie, dôjde skôr k
vyhroteniu vzťahov a zhoršeniu chlapcovho
správania.
List triedneho učiteľa kolegom
 Milí kolegovia v 1.B!
Chcel by som vás zoznámiť so žiakom J.L. v našej
triede, ktorý má hyperkinetickú poruchu. Tá sa
prejavuje tak, že krátku dobu udrží pozornosť na
jednu činnosť. Peťo je v starostlivosti psychiatra,
kópiu jeho pravidiel vám prikladám na druhej
strane listu. Podľa výsledkov sa zdá, že peťo je
nadaný, ale dieťa s ADHD býva často
inteligentnejšie, než ukazujú jeho študijné
výsledky.
Bolo by fajn, keby ste od začiatku mali pre Peťa
pochopenie, a umožnili mu vzdelávať sa podľa
jeho možností. Zatiaľ s Peťom nikto nemáme
skúsenosť, preto sa zatiaľ nebudeme snažiť o IVP.
Prosím Vás však o sledovanie situácie. Pokiaľ
budete mať dojem, že sa vyučovanie Peťa neuberá
ideálnym smerom, okamžite ma
informujte,budeme spolu hľadať riešenia.
Pokiaľ by ste chceli, môžete si u mňa zapožičať
prúručku o hyperaktivite.
Ďakujem za porozumenie, L.B.-triedny 1.B.
Ďakujem za pozornosť!