Transcript Slide 1
نتیجه بررسی Chawlaو همكارانش از سال 2008تا ،2009به مدت یك سال در مورد خطاهاي پرهآنالیتكال در بیماران بستري و سرپایي: میزان خطاي پرهآنالیتیك در بیماران 1.9%و مهمترین علت آن همولیز ( )1.1%بود .در بیماران سرپایي میزان خطاي پرهآنالیتیك 1.2%و بیشتر به علت عدم كفایت نمونه بود. برخي از سایر علل خطاهاي پرهآنالتیك عبارتند از: درخواست آزمایش براي بیمار دیگر ،درخواست آزمایش نادرست ،تعیین هویت اشتباه بیمار ،انتخاب ظرف نامناسب براي نمونه و برچسب نامناسب ظرف. ISO/PDTS 22367 • • • • • • • • • • • • • • • • Inappropriate test request Order entry errors Patient Identification Phlebotomy Technique Test Collection Procedures Sample volume Mislabeling of specimen Mixing problems/Clots Wrong tubes/Wrong anticoagulant Hemolysis/Lipemia/Icteric Hemoconcentration Exposure to light/extreme tempratures (Evaporation) Improperly timed specimens/delayed delivery to laboratory Patient factors: Physiological variables/Pathological states Specimen Transport Specimen Processing معیارهای ژنتیکی (بیماران با پلي مورفیسم هاي خاص ژنتیكي VKORC1, CYP2C9كه متابولیسم وارفارین را كاهش مي دهند ،باید دوز کمتری از وارفارین دریافت نمایند). نژاد جنس سن بیوریتم (زیست آهنگ) شرایط جغرافیایی تغذیه استعمال دخانیات چاقی وضعیت قرارگیری بدن فعالیت فیزیکی تغییرات غیر دوره ای (حاملگی) مواد تحریک کننده (چای ،قهوه) خواب (افرادی که قرار است بر روی آن ها خونگیری انجام شود ،زودتر از یک ساعت قبل از خونگیری بستر خود را ترک نکنند) استرس تغییرات فصلی تزریق و یا مصرف دارو Variable Sources of Error Age At birth the levels of the vitamin K dependent clotting factors are reduced and only reach adult values at approximately six months of age. Physiological variation Other physiological states such as pregnancy affect components of the haemostatic pathway, in this case a rise in the levels of factor VIII, Von Willebrand Factor, fibrinogen, a fall in protein S and often a mild fall in platelet count. Cryoglobulins When blood specimens cool from body temperature to room temperature, cryoglobulins aggregate and may be falsely identified as platelets and/or WBCs by the haematology analyser. Platelet Clumping due to EDTA Platelet clumping is a phenomenon occurring due to EDTA dependent antibodies against platelet surface glycoproteins and may result in a falsely low platelet count. Collection of samples for platelet counting into sodium citrate can sometimes eliminate this. Elevated bilirubin or lipid concentration High levels of bilirubin or lipids may result in turbid plasma which can interfere the with optical density measurements used to determine end points of some tests. Approximate Hemoglobin Concentration (mg/dL) Changes in Serum Concentration (or Activities) of selected Constituents due to lysis of Erythrocyts (CBC) Constituent Ratio of concentration (or activity ) in RBC to concentration (or activity) in serum Lactate dehydrogenase 160:1 Change of concentration (or activity) in serum after lysis of 1% RBC, assuming a hematocrit of 0.50 (%) + 272.0 Aspartate amniotransferase (AST) Potassium 40:1 +220.0 23:1 + 24.4 Alanine aminotransferase (ALT) Glucose 6.7:1 + 55.0 0.82:1 - 5.0 Inorganic phosphate 0.78:1 + 9.1 Sodium 0.11:1 - 1.0 Calcium 0.10:1 + 2.9 Haemolysis upper „reference limit“ for free Hb plasma 20 mg/l serum 50 mg/l Visible haemolysis after centrifugation free Hb > 300 mg/l (approximately 0.5% of Ery are lysed) Haemolysis The most common reasons of the wrong samples Frequency 40 – 70% of all rejected samples (5-times more than any other reason) Haemolysis according department Lippi G, CCLM 47: 616, 2009 Haemolysis increased concentration/activity: AST, ALT, CK, LDH, lipase creatinine, urea, Fe, Mg, P, K decreased concentration/activity: ALP, GGT Alb, bilirubin, Cl, Na Changes in composition of serum with menopause Constituent % Increase Alanine aminotransferase 12 Albumin 2 Alkaline phosphatase 25 Apolipoprotein A-1 4 Aspartate aminotransferase 11 Cholesterol 10 Glucose 2 Phosphate 10 Phospholipids 8 Sodium 1.5 Total protein 0.7 Uric acid 10 Example of Empirical Criteria for Patient Test Result Agreement between Repeated Assay; and for Agreement for a single Patient Sample Measured on Multiple Instruments (for Selected Chemistry Analytes) Acceptance criteria(difference between results) Analyte Albumin 0.4 g/ dL ALP 10 U/L or 10%* ALT 10 U/L or 10%* Amylase 15U/L or 10% AST 10 U/L or 10%* Bilirubin, total 0.3 mg/dL or 10%* Calcium, total 0.5 mg/ dL Chloride 4mmol/L Cholesterol 5% CK 10 U/L or 10% CO2 4 mmol/L Creatinine 0.2 mg/ dL or 10%* GGT 10 U/L or 10% Glucose 6mg/ dL or 5%* Iron 10µg/ dL or 10% Lactate 0.32 mmol/L LD 10 U/L or 10% Magnesium 0.3 mg/ dL Phosphorus 0.4 mg/ dL Potassium 0.3 mmol/L Total Protein 0.4 g/dL Sodium 4 mmol/L Triglycerides 10% Urea nitrogen (BUN) 3 mg/ dL or 10%* Uric acid 0.4 mg/dL بهترین نمونه ادرار نمونه ادرار اول صبح است كه و تغلیظ شده است ،در غیر این صورت ميتوان از نمونه ادرار راندوم جهت آنالیز و كشت استفاده نمود. در مواردي كه باید آزمایش كشت ادرار انجام شود، (در مواردي كه رعایت این مورد مقدور نیست باید در برگه درخواست آزمایش مصرف دارو توسط بیمار قید شود). براي نمونه كشت ادرار ) ،(UCاز Urine bottleیكبار مصرف سترون شده استفاده شود و براي نمونه آنالیز ادرار ) (UAبایستي ظرف تمیز باشد و سترون بودن الزامي نیست. بانوان قبل از نمونهگیري باید ناحیه ادراري تناسلي را كاملا با آب و صابون شستشو داده و پس از آبكشي و خشك كردن، قسمت اول ادرار خود را نیز دور بریزند .در مورد آقایان شستشوي آلت با آب تنها كافي است و در آقایان هم باید قسمت میاني ادرار جمعآوري شود. براي نوزادان و كودكان زیر دو سال كیسه ادرار (Urine ) bagنباید بیشتر از 45دقیقه به مجراي ادرار متصل باشد و حداقل 10سيسي نمونه ادرار جمعآوري شود. از نگهداري نمونه در بخش خودداري نموده و در كمترین زمان ممكن به آزمایشگاه ارسال شود. براي جمعآوري ادرار 24ساعته بیمار باید اولین ادرار صبحگاهي را دور ریخته و بعد از آن به مدت 24ساعت در ظرف مخصوص جمعآوري ادرار 24ساعته ،ادرار خود را جمعآوري نماید .بیمار باید آخرین نمونه ادرار صبح روز بعد خود را نیز بلفاصله بعد از بیدار شدن در ظرف مربوطه بریزد. در مدت زمان جمعآوري و انتقال نمونه ادرار 24ساعته ،ظرف در جاي خنك ،درجه حرارت 2 -8درجه سانتيگراد (دماي یخچال ) نگهداري شود. حتما ا در مواردي كه ظرف در نظر گرفته شده حاوي مواد نگهدارنده است بیمار نباید مستقیما ا به داخل ظرف ادرار نماید. پس از نمونهگیري خون را مستقیما ا و بدون تعویض سوزن به درون شیشه كشت خون كه درپوش پلستیكي آن قبلا با الكل %70ضد عفوني و خشك شده است تلقیح كرده و شیشه را به ملیمت تكان دهید تا خون با ماده ضد انعقاد مخلوط شود. پس از ریختن نمونه خون به درون شیشه کشت ،آن را به آرامی تکان داده تا خون به طور کامل با ضد انعقاد سدیم پلی انتول سولفونات ترکیب شود. نكاتي كه ميبایست مورد توجه قرار گیرد: برچسب نمونه حاوي نام و نام خانوادگي بیمار ،شماره پذیرش بیمار ،تاریخ ،ساعت و نوبت نمونهگیري باشد. نام و نام خانوادگي و شماره پذیرش مندرج روي برچسب بطري كشت خون با برگه درخواست آزمایش و هویت بیمار مطابقت داده شود. نام خانوادگي و امضاء فرد نمونهگیر بایست روي برگه درخواست آزمایش ثبت شود. نمونه از ست سرم و یا از دستي كه در آن تزریق صورت ميگیرد تهیه نشود. نمونه را نباید در یخچال قرار داد و حداكثر ظرف 2 – 4ساعت در حرارت RT (دماي اتاق) به آزمایشگاه ارسال شود. در صورتي كه بیمار داروي مؤثر در انجام آزمایش (آنتيبیوتیك) مصرف ميكند باید در برگه درخواست آزمایش قید شود. بهترین نسبت خون به محیط كشت 1به 5است و در افراد بزرگسال بایست در هر نوبت حداقل 10سيسي خون گرفته شود (نوع ظرف كشت خون و میزان خون مورد نیاز قید شده بر روي آن ،مد نظر قرار گیرد). تب حاد :قبل از شروع درمان 2 ،نمونه از 2رگ در 10دقیقه گرفته شود. بيماري غير حاد :قبل از شروع درمان 2 – 3 ،نمونه از رگهاي جداگانه طي 24 ساعت گرفته شود .فاصله بین نمونهها نباید كمتر از 3ساعت باشد. اندوكارديت حاد :قبل از شروع درمان 3 ،نمونه از 3رگ جداگانه در مدت یك تا دو ساعت گرفته شود. اندوكارديت تحت حاد 3 :نمونه از سه رگ با فاصله زماني حداقل 1ساعت طي 24 ساعت گرفته شود .اگر كشت بعد از 24ساعت منفي بود 2 – 3 ،نمونه دیگر با همین روش گرفته شود. اندوكارديت تحت درمان 2 :نمونه در روز اول و 3نمونه در 3روز متوالي گرفته شود. غير اندوكارديت تحت درمان 6 :نمونه در 48ساعت باید گرفته شود .نمونهگیري باید قبل از شروع دوز بعدي آنتيبیوتیك انجام شود. تب با منشأ ناشناخته 2 – 3 :نمونه از قسمتهاي مختلف با فاصله زماني حداقل یك ساعت و طي 24ساعت گرفته شود .در صورت منفي بودن كشت در مدت 24 – 48 ساعت 2- 3 ،نمونه دیگر گرفته خواهد شد. در بزرگساالن در هر نوبت کشت خون حداقل 10سی سی می باشد. در کودکان کمتر از 10سال ،به ازای هر سال 1سی سی توصیه می شود. (به ازای هر 1سی سی خون که به محیط کشت تلقیح می شود ،احتمال جدا سازی 3.2% ،افزایش می یابد) اخیرا به معیار وزنی نیز در کنار سن توجه شده است ،به طوری که جهت اوزان 90 - 120کیلوگرم حداقل 15سی سی و برای اوزان باالی 120کیلوگرم نیز حداقل حجم 20سی سی برای هر نوبت کشت خون توصیه می شود. الزم است نمونه ها هرکدام به حداقل حجم تقریبی -3ml 1در سه لولۀ استریل درپیچ دار جمع آوری شود و برای انجام آزمایش های مربوط به آزمایشگاه ارسال شوند شامل: لولۀ شمارۀ :1مخصوص آزمایش های بیوشیمیایی لولۀ شمارۀ :2مخصوص آزمایش های میکروب شناسی لولۀ شمارۀ :3جهت بررسی سلولی درصورتی که CSFارسالی به مقدار کمتر از 1سی سی و فقط در یک لوله باشد ،جهت جلوگیری از آلودگی نمونه ،ابتدا آزمایش میکروب شناسی به عمل آید .سپس بقیۀ نمونه جهت آزمایشهای بیوشیمیایی و بررسی سلولی ارسال گردد. الزم به ذکر است که حداکثر زمان گردش کاری یاد شده ،نباید بیش از یک ساعت(در حرارت اتاق) باشد. جمع آوری مایع نخاع بایستی قبل از درمان با آنتی بیوتیک باشد حجم ایده آل برای جمع آوری نمونه مایع نخاع 3-4سی سی و حداقل حجم قابل قبول 1سی سی می باشد. اگر هدف جستجوی توبرکولوزیس در مایع نخاع باشد ،حداقل 10سی سی مایع نخاع ضروری است. نکات ضروری CSF -1در هر زمان به عنوان یک آزمایش اورژانس برای انجام آزمایش تلقی می شود. -2از قراردادن نمونه در یخچال ،حرارت زیاد و نور شدید اجتناب شود. -3از به کار بردن پنبه ،جهت بستن سر لوله ها اکیدا ا خودداری شود. -4برای انتقال لوله ها از جالوله ای مناسب استفاده شود. -5الزم است نمونه توسط پزشک یا پرستار به آزمایشگاه منتقل شود. آزمایش Stool زمان جمع آوری: بسیاری از ارگانیسم ها به ویژه تک یاخته ها در هر روز به تعداد یکسان در مدفوع ظاهر نمی شوند و در مجموع3 ، نمونه به عنوان حداقل تعداد نمونه جهت یک آزمایش مناسب تلقی می شود. 3نمونه باید در فاصله کمتر از 10روز جمع آوری شوند. حداقل باید 24ساعت بین زمان نمونه گیری نمونه ها فاصله باشد. گرفتن نمونه های متعدد در یک روز مناسب نمی باشد. آزمایش ) Stoolادامه) شرايط بيمار: بیمار نباید مصرف آنتی بیوتیک داشته باشد. آنتی بیوتیک ها به ویژه تتراسایکلین روی فلور نرمال روده تاثیر گذاشته و رشد انگل هایی را که از این باکتری ها تغذیه می کنند ،کاهش داده و ممکن است شانس مشاهده آن ها را کاهش دهد. در صورت مصرف آنتی بیوتیک ،آزمایش مدفوع باید 2-3هفته پس از قطع مصرف دارو ،انجام شود. در صورت مصرف باریم و بیسموت باید جهت پاک شدن اثرات آن ها، 7 -10روز آزمایش را به تعویق انداخت. از عدم مصرف موادی مانند کائولین ،آنتی اسید ،روغن های معدنی و ضد اسهال باید اطمینان حاصل نمود. آزمایش ) Stoolادامه) شرايط نمونه گيری: نمونه مدفوع با ادرار ،آب و یا خاک آلوده نشود. pHاسیدی ادرار موجب از بین رفتن تروفوزوئیت ها می شود. آزمایش ) Stoolادامه) جهت انجام این تست 72ساعت قبل از مصرف سبزیجات خام ،گوشت قرمز و جگر ،قارچ ،ترب کوهی ،بعضی میوه ها مثل موز ،انگور، داروهای ضدالتهابی و ویتامین Cپرهیز شود. از ورود خون از منشا دهان مثل به دنبال مسواک زدن ویا مخلوط شدن مدفوع با خون قاعدگی اجتناب شود. اگر بیمار به تزریق مجدد گلبول قرمز نیاز دارد ،باید نمونه خون جدید وی برای آزمایش کراس مچ به بانک خون ارسال گردد .این امر به ویژه زمانی که بیمار در 24ساعت اخیر گلبول قرمز دریافت نموده، اهمیت بیشتری دارد .مدت کوتاهی پس از تزریق گلبول قرمز در اثر تحریک سیستم ایمنی ،آنتی بادی های علیه گلبول قرمز ظاهر می شوند .به همین دلیل نمونه خون جدید بیمار برای اطمینان از سازگاری خون در نظر گرفته شده برای تزریق ،ضروری می باشد . .I .II .III .IV .V .VI .VII .VIII .IX نمونه در لوله نو (غیر اسید واش) گرفته شود. نمونه جداگانه جهت هورمون فرستاده شود. حجم نمونه حداقل 3سی سی باشد. نمونه ها در شرایط ناشتای ی گرفته شود. نمونه همولیز نباشد. نمونه های هورمون تا قبل از ساعت 10صبح پذیرش شوند. از گرفتن نمونه های هورمون در شیفت شب خودداری شود. بیماران نفروتیک بیماران تحت درمان با اهن