Transcript ความดันโลหิตสูง ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ วันที่ 1 มิถุนายน 2554 ณ จังหวัด

แนวทางดาเนินงานควบคุม ป้องกัน
และรักษาโรคเบาหวาน
ความดันโลหิตสูง
ในระบบหลักประกัน
สุขภาพถ้วนหน้า 2554
พญ.ขจีรัตน์ ปรักเอโก
สปสช.เขต 7 ขอนแก่น
1 มิถุนายน 2554
มติคณะกก.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
13 กรกฎาคม 2552
เห็นชอบงบบริการควบคุม ป้องกัน และรักษาโรคเรือ
้ รัง :
บริการควบคุม ป้องกันความรุนแรงของโรคเบาหวานและ
ความดันโลหิตสูง
1.สนับสนุนและชดเชยการบริการ (On-Top Payment)



ค้นหาผูป
้ ว
่ ย DM/HT รายใหม่ระยะเริม
่ แรก (Early
Detection)
รักษาผูป
้ ว
่ ยตัง้ แต่ตน
้ (Prompt Rx)
เพิ่มคุณภาพการรักษาผู้ปว
่ ย (Improve Quality of Rx)
2.สนับสนุนการบริหารและพัฒนาระบบบริการ DM & HT

ค้นหาผูป
้ ว
่ ย DM/HT รายใหม่ระยะเริม
่ แรก (Early Detection)
เน้นบทบาทของ อปท. และกองทุน อบต./เทศบาล ในการทา
Self Screening และ ระบบเฝ้าระวัง DM & HT ในชุมชน

รักษาผูป
้ ว
่ ยตัง้ แต่ตน
้ ( Prompt Treatment)
เน้นการให้บริการของหน่วยบริการปฐมภูมิ เช่น รพ.สต. และ
ระบบส่งต่อส่งกลับผูป
้ ว
่ ยของเครือข่ายหน่วยบริการ DM & HT

เพิ่มคุณภาพการรักษาผูป
้ ว
่ ย ( Improve Quality of Care )
เน้นการเพิม
่ คุณภาพของคลินก
ิ DM & HT และเพิ่มการมีสว
่ น
ร่วมของผูป
้ ว
่ ย/ญาติ ในการปรับเปลีย
่ นพฤติกรรมการดูแล
สุขภาพ
เป้าหมายการพัฒนาระบบบริการ
โรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง
 สังคม เกิดกระแสใส่ใจภัยเงียบ DM/HT
 กสธ./สปสช.
- เป็นนโยบายเน้นหนัก
- ผู้ตรวจ/เขตให้ความสาคัญอันดับต้นๆ
- บูรณาการการทางานของกองทุนย่อย
 องค์กรวิชาการ
- สนับสนุนการพัฒนาระบบบริการและบุคลากร
- มีเวทีวิชาการที่หลากหลาย และต่อเนื่อง
เป้าหมายการพัฒนาระบบบริการ
โรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง

สานักงานสาธารณสุขจังหวัด
- มีหน่วยงานเป็นเจ้าภาพและมีผู้บริหารเป็น System Manager ที่ active
- มีระบบข้อมูลผู้ปว
่ ย DM/ HT ของพืน
้ ที่

โรงพยาบาลทุกระดับ
- มี DM/HT Case Manager
- ปรับคลินก
ิ DM/HT เป็น Chronic care model
- มีข้อมูลและการส่งต่อผู้ป่วยสู่เครือข่ายปฐมภูมิ
- เพิ่มการมีสว
่ นร่วมของชมรมผู้ปว
่ ย และญาติ

ศูนย์แพทย์ชม
ุ ชน/รพ.สต.
- มีระบบบริการ DM/HT
- สนับสนุนกิจกรรม DM/HT ในชุมชน

กองทุนอบต./เทศบาล
- กิจกรรม DM/HT อยู่ในแผน
- มีการตรวจคัดกรองความเสีย
่ ง และตรวจ DM/HT
- สนับสนุนการตัง้ ชมรม DM/HT ที่มีกิจกรรมทุกชุมชน
Primary
preven
tion
Verbal
screening
Early
detec
tion
Chronic
care
clinic
Secon
dary
preven
tion
Tertiary
preven
tion
Rehab
ilitation
PP
กองทุนท้ องถิ่น
หน่ วยบริการปฐมภูมิ
งบเหมาจ่ ายรายหัว
งบกองทุนโรคเรื อ้ รั ง
หน่ วยบริการประจาและปฐมภูมิ
งบเหมาจ่ ายรายหัว, งบค่ าใช้ จ่ายสูง ,
จัดการโรคเฉพาะ, กองทุนไต ,
กองทุนฟื ้ นฟูสมรรถภาพฯ
กรอบการดาเนินงานบูรณาการกองทุนฯสนับสนุน
การดูแลผู้ป่วยกลุ่ม Metabolic Disease
Primary Prevention Secondary Prevention Tertiary Prevention & Care
กองทุน
PP
การตรวจคัดกรองภาวะ
แทรกซ้อนต่อหลอดเลือด
และการตรวจร่างกาย
1. HbA1C < 7 %
2. LDL-Chol < 100 mg%
3. BP 130/80 mmHg
4. Micro albumin
5. Eye exam
6. Foot exam
RRT Center
CKD clinic
CKD Prevention
Gr. 1 - 3
กลุ่มเสีย
่ ง
้ รัง
Pre-DM กองทุนฯโรคเรือ
ตรวจสุขภาพ
DM/HT
คัดกรองปัจจัยเสีย
่ ง Pre-HT
Stroke
Awareness
Stroke Alert
กองทุน อปท.
- Verbal screening
- สนับสนุนงบประมาณ
การจัดการพฤติกรรม
เสี่ยงในชุมชน
- สนับสนุนการจัดตั้ง
ชมรม ผป. DM & HT
ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
1.CAPD
2.HD
3.KT
Retinopathy
Therapy
Stroke fast tract
การลงทะเบียน
ACS Alert
การรักษาด้วยยา
การสนับสนุนการจัดการตนเอง
Cardiac center
Expanded Chronic care model
กรอบการบริหารจัดการการควบคุมป้องกันโรค
เรื้อรัง (เบาหวาน ความดันโลหิตสูง)
สสจ.
NCD Board
กองทุนโรคเรือ
้ รัง
และกองทุนที่เกีย
่ วข้อง
และผู้มส
ี ่วนได้ส่วนเสีย
________
- การออกแบบการเงิน
- พัฒนากาลังคน
- พัฒนามาตรฐานและ
ระบบบริการ
- การจัดการสารสนเทศ
- การเฝ้าระวัง ติดตาม
ประเมินผล
เขต
หน่วยบริการประจา
รัฐและเอกชน
องค์กรปกครองส่วน
ท้องถิ่น
เครือข่ายผู้ป่วย
เป้าหมาย
ผู้ป่วย
เบาหวาน
ความดัน
โลหิตสูง
1 เข้าถึงบริการ
2 ได้รบ
ั บริการที่มี
คุณภาพ
3 ลดภาวะแทรก
ซ้อนและความ
พิการ
1. สสจ.เป็นหน่วยรับผิดชอบหลักการบริหารในระดับพื้นที่
2. การจัดการข้อมูลและระบาดวิทยาในระดับพื้นที่
3. บริหารแผนและงบประมาณเชิงบูรณาการ
4. พัฒนาระบบบริการและคุณภาพมาตรฐาน
5. การกากับติดตามและประเมินผล
งบประมาณ 2554
งบบริการโรคเรือ
้ รัง (DM/HT)
(630,595,000 บาท)
พัฒนาระบบบริการ
(10%)
งบค่าบริการ2nd prevention
On-top (90%)
จัดสรรตามจานวน
ผู้ป่วยที่มีในทะเบียน
(80%)
จัดสรรตามความครอบคลุมและ
คุณภาพบริการ **
(20%)
- นโยบาย ยุทธศาสตร์และแผนงาน
- พัฒนาระบบบริการ
- พัฒนาบุคลากร
- ระบบสารสนเทศและ M&E
ค่าบริการจัดสรรให้หน่วยบริการ
(≥90%)
ค่าบริการจัดสรรผ่านจังหวัด
ค่าบริการดาเนินการร่วมกันระดับ
จังหวัด(<10%)
1. พัฒนาศักยภาพบุคลากร
1. Case Manager : ( สธ. รพ. จุฬาลงกรณ์ สภาการพยาบาล และ สปสช.)
- พัฒนาหลักสูตรพยาบาลเฉพาะทางโรคเรือ
้ รัง 4 เดือน (APN)
- เนื้อหาเน้นการจัดการและการดูแล ผป.
- กลุ่มเป้าหมาย : พยาบาลที่รับผิดชอบดูแล DM/HT clinic ใน รพ.
- ปี 54 เป้าหมายจานวน 100 คน
- ภายในปี 56 เป้าหมายจานวน 1,000 คน
2. System Manager : ( สธ. สถาบันพัฒนาสุขภาพอาเซียน สปสช.)
- System management
- Strategic management
- Epidemiology
- MIS
- Financial & Resource management
- Healthcare system management
กลุ่มเป้าหมาย : ผู้รบ
ั ผิดชอบงาน NCD จังหวัดและทีม NCD Board 3 – 4
คน
2. พัฒนาคุณภาพมาตรฐานบริการ
โดยความร่วมมือกับองค์วช
ิ าชีพและสถาบันการศึกษา
1. Clinical Practice Guideline DM , HT 2554 เพื่อสนับสนุนการจัดทา
Management care protocol ระดับจังหวัด
2. กระตุน
้ หน่วยบริการให้มก
ี ารประเมินตนเองในการดูแลโรคเรือ
้ รัง
(Chronic Care Model)
- Self assessment & Gap analysis
- Quality improvement Plan
3. สนับสนุนการดูแล ผป. ที่มีภาวะแทรกซ้อนใน DM,HT clinic
- การดูแล ผป. ภาวะไตวายเรือ
้ รังระยะแรก (Gr. 1 -3)
- การบาบัดและป้องกันตาบอดจากเบาหวาน
4. สนับสนุนการจัดเครือข่ายการดูแลอย่างต่อเนือ
่ ง (ระดับปฐมภูม)ิ
5. สนับสนุนการจัดการความรู้ (KM.) ระดับภูมภ
ิ าค เขต จังหวัด
6. พัฒนาระบบการจัดการดูแลตนเอง (Self care management) พื้นทีน
่ าร่อง
4 จังหวัด
3. สนับสนุนความร่วมมือการดาเนินงานของ อปท.
การดูแล ผป. โรคเรือ
้ รัง (DM/HT)

แผนการดูแลโรคเรือ
้ รังบรรจุในแผนทีย
่ ท
ุ ธศาสตร์พน
ื้ ที่ (SRM)

การเฝ้าระวังและคัดกรองความเสีย
่ งเบือ
้ งต้น เพื่อค้นหากลุม
่ เสีย
่ ง กลุ่ม
ป่วย
(Verbal screening, BP., BW., Ht., วัดรอบเอว ตรวจเลือดปลายนิว
้
มือ)

ระบบการจัดการฐานข้อมูลในชุมชนทีเ่ ชือ
่ มโยงกับระบบบริการ

สนับสนุนการจัดกิจกรรมเพือ
่ ลดปัจจัยเสีย
่ งหรือปรับเปลีย
่ นพฤติกรรมของ
คนในชุมชน

ประสานงานและเชือ
่ มโยงกับระบบบริการสุขภาพ (ปฐมภูม)ิ เพื่อการดูแล
อย่างต่อเนือ
่ งในชุมชน และการส่งต่อ

สนับสนุนการจัดตัง้ และกิจกรรมของชมรม ผป. ความดันฯ เบาหวาน
รวมทัง้ การจัดการดูแลตนเองของ ผป.
4. การจัดการระบบข้อมูลสารสนเทศ
1. ระบบลงทะเบียน กลุ่มเสีย
่ งสูง กลุ่มป่วย กลุ่มป่วยมี
ภาวะแทรกซ้อน
- ระดับหน่วยบริการ
- ระดับชุมชน
2. ระบบการจัดการข้อมูลสารสนเทศโดยจังหวัดเป็นศูนย์กลาง
- พัฒนาชุดข้อมูลพืน
้ ฐานทางคลินก
ิ
- บูรณาการระบบข้อมูลรายงานทีเ่ กีย
่ วข้อง
- พัฒนาระบบเฝ้าระวังโรคไม่ตด
ิ ต่อเรือ
้ รัง
3. พัฒนาระบบเฝ้าระวังคุณภาพการจัดบริการและความ
ครอบคลุมการบริการของหน่วยบริการโดย CRCN. (เครือข่าย
วิจัยคลินก
ิ สหสถาบัน)
5. การกากับติดตาม ประเมินผล
หัวข้อการประเมิน
ระยะเวลา
แหล่งข้อมูล
1. การเข้าถึงบริการ
กลุ่มเสีย
่ ง (Pre DM, Pre HT)
กลุ่มป่วย และ กลุ่มป่วยทีม
่ ภ
ี าวะแทรกซ้อน
รายไตร
มาส
1.
2.
3.
4.
2. ความครอบคลุมและคุณภาพบริการดูแล ผป.
1 ครั้ง/ปี
1. การสารวจ CRCN.
2. IP Individual
3. การบริหารจัดการและการดาเนินงานระดับพืน
้ ที่
PPIS
OP Individual
IP Individual
สน.ระบาดวิทยา
1. ตรวจเยีย
่ มของ
คกก. กากับฯ และ
สปสช. เขต
2. แบบสารวจการ
ดาเนินงาน
4. การสารวจภาวะพฤติกรรมเสีย
่ งฯ (BRFSS)
3 ปี/ครั้ง
สารวจโดยกรม คร.
5. สารวจสุขภาพคนไทย (NHES.)
5ปี/ครัง้
สารวจโดย สวรส.
(สสท.)
โปรแกรมบันทึกเวชระเบียน (Electronic Medical Record)
การสารวจประเมินคุณภาพการดูแล ผป. โดย CRCN
ทะเบียนผูป
้ ่วย
(Registry)
53
54
18 แฟ้ม (OP/PP Individual Records)
55
56
57
E-Claim (IP Individual Records)
ระบบรายงานสานักระบาดวิทยา
การสารวจพฤติกรรมเสีย
่ ง กรมควบคุมโรค ทุก 3 ปี
การสารวจภาวะสุขภาพและตรวจร่างกาย สวรส. ทุก 5 ปี
แนวทางดาเนินการประเมินผลคุณภาพ
การดูแล ผป. เบาหวาน ความดันฯ 2554
วัตถุประสงค์
1. พัฒนาคุณภาพการดูแล ผป. เบาหวาน ความดันฯ เพื่อ
ป้องกันและชะลอความเสีย
่ ง ภาวะแทรกซ้อน
2. ส่งเสริม สนับสนุน ให้มีระบบประเมินผลการดูแลฯ ในระดับ
หน่วยบริการ และภาพรวมระดับจังหวัด
3. พัฒนาระบบข้อมูลสารสนเทศ เพื่อเฝ้าระวังและติดตามการ
ดูแลฯ
แนวทางดาเนินการประเมินผลคุณภาพ
การดูแล ผป. เบาหวาน ความดันฯ 2554
เป้าหมาย/ผลลัพธ์
1. ทีมประเมินคุณภาพการดูแลฯ ระดับจังหวัด
2. ความครอบคลุมการเข้าถึงบริการเฝ้าระวังภาวะเสีย
่ งหรือ
โรคแทรกซ้อนของเบาหวาน/ความดันฯ
3. อัตราการควบคุมโรคและภาวะเสีย
่ งตามเกณฑ์ทก
ี่ าหนด
เพิ่มขึ้น
ระยะเวลาดาเนินการ ภายใน ส.ค. 2554
รายงานผลการดาเนินงาน
การประเมินผลการดูแลผูป
้ ว
่ ยโรคเบาหวานชนิดที่ 2
และความดันโลหิตสูงของโรงพยาบาลในสังกัด
กระทรวงสาธารณสุขและโรงพยาบาลในสังกัด
กรุงเทพมหานคร 2553
An Assessment on Quality of Care among Patients Diagnosed with type 2
Diabetes and Hypertension Visiting Ministry of Public Health and Bangkok
Metropolitan Administration Hospitals in Thailand 2011
เครือข่ายวิจย
ั คลินก
ิ สหสถาบัน
Clinical Research Collaboration Network :CRCN
วัตถุประสงค์ของโครงการ

เพื่อประเมินผลการดูแลรักษาผูป
้ ว
่ ยโรคเบาหวานชนิดที่ 2
และผู้ปว
่ ยโรคความดันโลหิตสูงในโรงพยาบาลสังกัด
กระทรวงสาธารณสุขและกรุงเทพมหานคร
ประโยชน์ทจ
ี่ ะได้จากการวิจย
ั
 เพื่อนาผลงานวิจัยทีไ
่ ด้ไปใช้เป็นข้อมูลอ้างอิงสาหรับการ
วางแผนจัดสรรงบประมาณเพือ
่ ให้เกิดประโยชน์สงู สุดแก่
ประชาชน
 กระตุน
้ ให้หน่วยบริการมีการพัฒนาแนวทางและคุณภาพ
การดูแลผูป
้ ว
่ ยให้ได้ตามมาตรฐานทีก
่ าหนด
 เกิดฐานข้อมูลจานวนผูป
้ ว
่ ยเรือ
้ รังในแต่ละจังหวัดเพือ
่
นามาใช้เป็นข้อมูลอ้างอิง ของ สปสช.ต่อไป
สถานที่ทาวิจัย

โรงพยาบาลในเครือ ข่า ยหลัก ประกันสุขภาพถ้ว นหน้า
ในแต่ละจังหวัดทั่วประเทศ ได้แก่ โรงพยาบาลศูนย์ (รพ
ศ.) โรงพยาบาลทั่วไป (รพท.) และโรงพยาบาลชุมชน
(รพช.)และโรงพยาบาลในสังกัดกรุงเทพมหานคร

คานวณขนาดตัวอย่างรวม 76
53,993 ราย

จานวน ประมาณ 275 แห่งทั่วประเทศ
จังหวัดทั่วประเทศได้
ผลการดาเนินโครงการ
จานวนแบบสอบถามที่ส่งกลับ
เป้าหมาย
55,000 ราย
 ยอดรับถึงวันที่ 20 มกราคม 2554
จานวน 53,119 ราย ( 96.6% )

ระดับน้าตาลในเลือดหลังอดอาหาร (FPG)
ในผู้ป่วย type 2 DM จาแนกตามเขตสปสช.
165.0
160.0
155.0
150.0
145.0
140.0
135.0
130.0
National Average = 148.957.1
1CM 2PL 5RB 10UB 4SB 3NS 13BK 9NR 6RY 8UD 11ST 7KK 12SK
ระดับ Hb A1C ในผู้ปว
่ ย type 2 DM
จาแนกตามเขตสปสช.
8.8
8.6
National Average = 8.02.1
National% <7 = 35.63%
8.4
US 2003-2006 = 7.15 0.07
US 2003-2006 %<7 = 57.0%
8.2
8.0
7.8
7.6
8.4 8.4
7.5
7.5
7.7
7.7
7.8
7.8
7.9
9-NR
2-PL
6-RY
7.9
8.0
8.5
8.1
7.4
7.2
7.0
13-BK 3-NS
5-RB
4-SB
1-CM 11-ST 12-SK 8-UD 10-UB 7-KK
ร้อยละของผูป
้ ว
่ ย type 2 DM ที่สามารถควบคุม
ระดับความดันโลหิตได้ BP ≤ 130/80 mmHg จาแนก
ตามเขตสปสช.
80.0
70.0
National Average = 51.23%
60.0
US 2003-2006 = 45.2%
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
10 7 KK 9 NR 8 UD 6 RY 2 PL 1 CM 5 RB 3 NS 11 4 SB 12
UB
ST
BK
12
SK
ร้อยละของผูป
้ ว
่ ย HT ที่มีระดับความดันโลหิต
≤140/90 mmHg จาแนกตามเขตสปสช.
80
70
National Average = 61.85 %
60
50
40
30
20
10
0
10 UB 7 KK 9 NR 1 CM 5 RB 6 RY 2 PS 4 SB 3 NS 11 ST 12 SK 8 UD 13 BK
ร้อยละของผูป
้ ว
่ ย HT ที่มีโรคเบาหวานร่วมด้วย
ที่ควบคุมระดับความดันโลหิตอยูใ
่ นเกณฑ์
< 130/80 mmHg
70.00
60.00
National Average = 43.9 %
50.00
40.00
30.00
20.00
10.00
10 UB 1 CM 7 KK 8 UD 9 NR 2 PL 6 RY 5 RB 11 ST 3 NS 4 SB 12 SK13 BK
ร้อยละของผูป
้ ว
่ ย type 2 DM ที่มีระดับ LDL
< 100 mg/dL จาแนกตามเขตสปสช.
60.00
50.00
National Average = 42.9 %
40.00
30.00
20.00
10.00
2 PL 10 6 RY 1 CM 8 UD 3 NS 5 RB 7 KK 13 BK 12 SK 9 NR 4 SB 11 ST
UB
เป้าหมายการดาเนินการ 2554


เพิ่มจานวนโรงพยาบาลชุมชนให้ครอบคลุม ให้สามารถ
เป็นตัวแทนของข้อมูลในระดับ จังหวัด ได้ดย
ี งิ่ ขึน
้
เพิ่มการมีสว
่ นร่วม ของ System Manager ในระดับ
จังหวัด
◦ รับทราบระบบการจัดเก็บข้อมูล
◦ ร่วมในการกากับดูแลการจัดเก็บข้อมูล


สนับสนุน การใช้ขอ
้ มูลในทุกระดับ การประเมินผล ใน
การพัฒนาการบริการ ในระดับจังหวัด
ปรับปรุงตัวชี้วด
ั เช่น เพิ่ม ผลลัพธ์ ทางคลินิก ของผู้ปว
่ ย
เบาหวานชนิดที่ 2
จานวน รพ.ทั้งหมดในงานวิจัย 2554
รพ.สังกัด สป.สธ.ใน
เครือข่าย สปสช. (แห่ง)
รพ.ใน
งานวิจัย
(แห่ง)
ร้อยละ
รพศ.
25
25
100.00
รพท.
69
69
100.00
รพช.
736
454
61.68
รวม รพ.
830
548
66.02
แนวคิดในการประเมินในปี 55
ดาเนินการเก็บข้อมูลต่อเนือ
่ ง เป็นปีที่ 3
 เน้น การมีสว
่ นร่วมในทุกขัน
้ ตอน ของ case manager
ตั้งแต่การวางแผนการจัดเก็บข้อมูล การปรับปรุงแบบเก็บ
ข้อมูล และการวิเคราะห์ผล
 เพิ่มกระบวนการมีสว
่ นร่วมในการควบคุมคุณภาพของข้อมูล
ในระดับจังหวัด
 นาร่อง การเก็บข้อมูล ในส่วนของผูป
้ ว
่ ย PCU
 ศึกษาความเป็นไปได้ในการขยายผล การจัดเก็บข้อมูล ให้
เป็นแบบ Computerized data entry จากหน่วยบริการ
 วางแผนการศึกษา ระยะยาว เพื่อประเมินการเกิดผลลัพธ์ทาง
คลินก
ิ ของผูป
้ ว
่ ยเบาหวานและความดันโลหิตสูง จากรูปแบบ
ของการให้บริการต่างๆ ของแต่ละพื้นที่

แนวคิดในอนาคต



เชื่อมโยง ข้อมูล การดูแลรักษา (Secondary
Prevention) เข้ากับภาพของการดาเนินการป้องกันโรค
และการค้นหาผูป
้ ว
่ ยในระดับชุมชน
พัฒนาระบบการจัดเก็บข้อมูลการประเมินคุณภาพ ให้
จังหวัด สามารถนาไปดาเนินการต่อเนือ
่ ง ในอนาคต
เกิดการใช้ประโยชน์ ของข้อมูล เพื่อการพัฒนาคุณภาพ
ในอนาคต
◦ ผู้กาหนดนโยบาย การควบคุมป้องกันและรักษา
โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ระดับชาติ
◦ แพทย์ผเู้ ชีย
่ วชาญ อาจารย์แพทย์
◦ แพทย์และบุคคลากรทางการแพทย์ ผู้ให้บริการใน
โรงพยาบาล ทุกระดับ
◦ ผู้ป่วย และ ประชาชน