Transcript สรุป รวบรวมเอกสาร ประกอบการอบรม

การบันทึกข้ อมูล 43 แฟ้ ม ปี 2557
สรุ ปแนวทางการให้ รหัสโรค
สุ ดใจ สี หานาม
นักวิชาการสาธารณสุ ขชานาญการ
โรงพยาบาลโพธิ์ชัย
แนวทางการให้ รหัสโรค
1. ให้ รหัสโรค ตามโรคที่พบจริง
2. บริการที่เกิดขึน้ ณ หน่ วยบริ การใด
ให้ ถือเป็ นผลงานและข้ อมูลของหน่ วย
บริการนัน้
แนวทางการให้ รหัสโรค
3.ให้ วนิ ิจฉัยโรคที่พบ ตามมาตรฐาน
ICD10 เป็ นรหัสโรคหลัก
(Dx Type1) เพียงรหัสเดียว
(ถ้าสามารถระบุสาเหตุของโรคได้ชดั เจนโรคเดียว)
ตามกรอบที่ 1 - 31
แนวทางการให้ รหัสโรค
4. ถ้ าสามารถระบุสาเหตุของโรคได้
มากกว่ า 1 โรค ให้ ระบุ โรคทีห่ นักทีส่ ุด ซึ่ง
เป็ นสาเหตุท่ ที าให้ ผ้ ูป่วยมาพบในครั ง้ นี ้ เป็ น
โรคหลัก (DxType 1) ส่ วนโรคอื่นๆ
ให้ ลงเป็ นโรคร่ วม โรคแทรก หรือโรคอื่น ๆ
แนวทางการให้ รหัสโรค
5. ถ้ าไม่ สามารถระบุโรคได้ ชัดเจน
ให้ วินิจฉัยตามอาการ โดยให้ รหัสเป็ นโรค
่ บหนักสุด ส่ วนอาการอื่น
หลัก ตามอาการทีพ
ๆ ที่พบให้ ลง Dx Type4 other
(เพราะสถานีอนามัยจะไม่ มีกล่ มุ โรคประเภท2,3
จะมีเฉพาะในโรงพยาบาลเท่ านั้น)
การสรุปการวินิจฉัยโรคที่ดี
กรอกแบบฟอร์มถูกต้องตามคาจากัดความ
โรคหลัก (Main Condition) ( DxType 1 )
โรคร่ วม (Comorbidity) ( DxType 2 )
คือ โรคที่ พบร่ วมตั้งแต่ ก่อนทีผ่ ้ ปู ่ วยจะได้ รับการรับตัวไว้ ใน
โรงพยาบาล โดยเป็ นโรคทีห่ ากพบร่ วมแล้ วจะทาให้ ผ้ ูป่วยราว
75% ขึน้ ไป ทีเ่ ป็ นโรคนีต้ ้ องนอน ร.พ.นานขึน้ อย่ างน้ อยเป็ น
เวลา 1 วันขึน้ ไป
การสรุปการวินิจฉัยโรคที่ดี
โรคแทรก (Complications) (DxType 3)
คือโรคที่ พบภายหลังจากทีผ่ ้ ปู ่ วยได้ รับการรั บตัวไว้ ในโรงพยาบาลแล้ ว
โดยเป็ นโรคที่ หากพบร่ วมแล้ วจะทาให้ ผู้ป่วยราว 75% ขึน้ ไปที่เป็ นโรค
นี้ ต้ องนอนรพ.นานขึน้ อย่ างน้ อย เป็ นเวลา 1 วันขึน้ ไป
โรคอืน่ ๆ (Other Diseases) (DxType 4)
คือ โรคทีห่ ากพบร่ วมแล้ว ไม่ ได้ ทาให้ ผู้ป่วยส่ วนใหญ่ ที่
เป็ นโรคนี้ ต้ องนอน ร.พ.นานขึน้ อย่ างน้ อยเป็ นเวลา 1 วันขึน้ ไป
แนวทางการให้ รหัสโรค
6. รหัสโรคในกลุ่มอุบัตเิ หตุ ให้ ลงรหัส สาเหตุ
ของการเกิดอุบัตทิ ุกครั้ง(รหัส V,W,X,Y)
กรณีอุบัตเิ หตุแล้ วเกิดบาดแผล ให้ ระบุ
ตาแหน่ งทีเ่ กิดบาดแผลด้ วย (เฉพาะวันแรก)
ตามกรอบที่ 32 – 49
จะลงเป็ น DxType 5 (สาเหตุภายนอก) เสมอ
แนวทางการให้ รหัสโรค
@ กรณี คนไข้อุบตั ิเหตุแล้วมาทาแผล/ตัด
ไหม ในวันถัด ๆ มา (ไม่ใช่วนั แรก) ให้ลง
รหัสโรคตามกิจกรรมที่มารับบริ การเท่านั้น
เช่น ทาแผล ห้ าม ลงรหัสเหมือนวันแรกที่
เกิดอุบตั ิเหตุโดยเด็ดขาด ดูตามกรอบที่ 51
ให้ ลง ทาแผล(Z48.0)
แนวทางการให้ รหัสโรค
7. มา Follow Up หรื อ มาตามนัด เพื่อติดตาม
การรั กษา โรคเรื้อรั ง เช่น เบาหวาน,ความดัน ฯลฯ
ให้ ลงรหัสโรคเดิม
@ ถ้ าเป็ นการนัด โรคอืน่ ๆ ให้ ประเมินตามอาการ
ในการมาครัง้ นี ้ หายดีแล้ ว ลงรหัส Z09.9
ใกล้จะหาย ไม่ตอ้ งให้ยา ลงรหัส Z54.9
ดูตามกรอบที่ 51
แนวทางการให้ รหัสโรค
กรณีดแู ผลหลังผ่ าตัด
@ ดีขนึ ้ แต่ ยังไม่ หาย มีทาแผล ลงรหัส Z48.0 ไม่ ทา
แผล Z54.0 คงที่เหมือนเดิม ให้ ลงรหัสโรคเดิม
กรณีโรคเรื้ อรั ง
@ พบโรคใหม่ หรือป่ วยเป็ นโรคใหม่ ให้ ถอื ว่ าผู้ป่วยมารับบริการเป็ น
คนไข้ ตามปกติ ให้ ลงโรคใหม่ ที่พบเป็ นรหัสโรคหลัก ส่ วนโรคเรื้ อรั งเดิม
ให้ ลงรหัสเป็ นโรคอืน่ ๆ
ดู
ต
ามกรอบที
่
51
(Dx Type4 other)
กรณีตัวอย่ าง
นาย ก เป็ นเบาหวาน มาตามนัดเพื่อรับยา
Dx Type1=
Dx Type2=
Dx Type3=
Dx Type4=
Dx Type5=
E119
กรณีตัวอย่ าง
นาย ก เป็ นเบาหวาน มาตามนัดเพื่อรับยา และเป็ นไข้หวัด
Dx Type1=
Dx Type2=
Dx Type3=
Dx Type4=
Dx Type5=
J00
E119
กรณีตัวอย่ าง
นาย ก ตกต้ นไม้ จากการไปรับจ้ างตัดกิง่ ไม้ ในสวน (มาครั้งแรก) มีรอย
ฟกซ้าที่ไหล่ มีแผลเปิ ดที่ก้นยาวประมาณ 5 cm
Dx Type1=
Dx Type2=
Dx Type3=
Dx Type4=
Dx Type5=
แผลเปิ ดที่ก้น Sxxxx
รอยฟกซา้ ที่ไหล่ Sxxxx
ตกต้ นไม้ จากการไปรั บจ้ างตัดกิ่งไม้ W14.72
กรณีตัวอย่ าง
นาย ก ตกต้ นไม้ จากการไปรับจ้ างตัดกิ่งไม้ มีรอยฟกซ ้าที่ไหล่ มีแผล
เปิ ดก้ นยาวประมาณ 5 cm มาล้ างแผลที่ก้นวันที่ 2
Dx Type1=
Dx Type2=
Dx Type3=
Dx Type4=
Dx Type5=
ทาแผล Z480
กรณีตัวอย่ าง
นาย ก เป็ นเบาหวาน มาตามนัดเพื่อรับยา
Dx Type1=
Dx Type2=
Dx Type3=
Dx Type4=
Dx Type5=
E119
กรณีตัวอย่ าง
นาย ก เป็ นเบาหวาน มาตามนัดเพื่อรับยา
Dx Type1=
Dx Type2=
Dx Type3=
Dx Type4=
Dx Type5=
E119
แนวทางการให้ รหัสโรค
8. กรณี ตรวจรักษาแล้ ว ต้ องส่งต่อ
(Refer)ไป รพ.แม่ข่าย ให้ ลงรหัสโรคหรื อ
รหัสอาการที่ตรวจพบ ตามแนวทางให้ รหัส
โรคข้ างต้ นลงรหัส Z75.3 เพื่อระบุวา่ ส่ง
ตัวไปรักษาที่อื่น
แนวทางการให้ รหัสโรค
9. กรณีไม่ได้ ป่วย แต่มารับบริ การอย่างอื่นๆ
รับบริ การตรวจสุขภาพเด็ก 0-72 เดือน(Z00.1)
นักเรี ยน(Z10.8)
ตรวจสุขภาพประชาชนทัว่ ไป(Z00.0)
ฉีดวัคซีน(ตามชนิดวัคซีน)
วางแผนครอบครัว(Z30.4)
ตรวจสุขภาพฟั น (Z01.2),
ฝากครรภ์(ครรภ์แรกZ34.0,ครรภ์ตอ่ มาZ34.9)
ตรวจภาวะโภชนาการ,ตรวจพัฒนาการ(Z00.1) ฯลฯ
ให้ลงรหัส ส่งเสริ มสุขภาพ(Z00-99)
แนวทางการให้ รหัสโรค
• ถ้ ามารับบริ การสร้ างเสริ มสุขภาพ แล้ ว
ตรวจพบโรค ให้ ลงรหัสโรคที่พบ เป็ นโรค
หลัก(Dx Type1) ส่วนการให้ บริ การ
สร้ างเสริ มสุขภาพที่มา เป็ นรหัสโรคอื่นๆ
(Dx Type4)
แนวทางการให้ รหัสโรค
• ถ้ าทาหลาย ๆ กิจกรรม ให้ ลงกิจกรรมหลัก
ที่มา เป็ นรหัสโรคหลัก ส่วนรหัสกิจกรรมอื่น ๆ
ให้ ลงเป็ นรหัสอื่น ๆ (Dx Type4)
แนวทางการให้ รหัสโรค
 มาฝากครรภ์ (ครรภ์ ที่2) แล้วฉีดวัคซีน(dTANC)
และ เจาะเลือดตรวจ VDRL
- มาฝากครรภ์ (ครรภ์ ท2ี่ ) เป็ น Dx Type1 Z34.9
- ฉีดวัคซีน(dTANC) เป็ น Dx Type4 Z23.5,Z23.6
- เจาะเลือดตรวจ VDRL เป็ น Dx Type4 Z11.3
แนวทางการให้ รหัสโรค
10. กรณีบริ การนอกหน่ วยบริ การ เช่ น รณรงค์
ตรวจสุ ขภาพ,ตรวจคัดกรองความเสี่ ยง,อนามัย
โรงเรียน เยี่ยมบ้ าน,หน่ วยบริจาคโลหิต เหล่านีไ้ ม่
ถือว่ าเป็ น ผู้ป่วยนอก แต่ เป็ นกิจกรรมบริการ
สร้ างเสริมสุ ขภาพหรือบริการสร้ างเสริมสุ ขภาพ
เชิงรุ ก
แนวทางการให้ รหัสโรค
แต่ถา้ มีการนามาบันทึกในระบบข้อมูลผูป้ ่ วย
นอก ให้บนั ทึกเป็ น ลงรหัส ส่ งเสริ มสุ ขภาพ
(Z00-99) ตามกิจกรรมหลักที่ทาเพียง 1 รหัส
เท่านั้น ห้ ามลงรหั สโรคเด็ดขาด แม้จะพบโรคก็
ตาม
แนวทางการให้ รหัสโรค
แต่การบันทึกในโปรแกรมตามระบบงาน
ของกิจกรรมนัน้ ๆ ให้ ลงรายละเอียดข้ อมูล
ให้ ครบถ้ วนทุกอย่าง เช่น
บันทึก NCD ตรวจคัดกรองสุขภาพ ถ้ าพบ
ป่ วยเป็ นโรคอะไร ก็ลงตามนัน้
แนวทางการให้ รหัสโรค
 ตรวจคัดกรองความเสี่ยงสารเคมีตกค้ างใน
กลุม่ เกษตรกร ลงรหัส Z100 การตรวจ
สุขภาพด้ านอาชีวอนามัย
 ตรวจคัดกรองสุขภาพกลุม่ เสี่ยง 15 ปี ขึ ้น
ไป ให้ ลงรหัส Z000 ตรวจสุขภาพทัว่ ไป
แนวทางการให้ รหัสโรค
ระวังข้ อมูล Over ตรวจสุขภาพเกินจริ ง
(1ปี เขาตรวจสุขภาพกี่ครัง้ )
ถ้ าคนป่ วยรับการตรวจรักษาโรคห้ ามลงว่า
มาตรวจสุขภาพโดยเด็ดขาด
แนวทางการให้ รหัสโรค
การเจาะเลือดปลายนิ ้วเพื่อตรวจหา
เบาหวาน ไม่ใช่หตั ถการเพื่อการรักษา แต่
เป็ นกระบวนการในการตรวจ เพื่อหาพยาธิ
สภาพของโรค เป็ นงาน Routine ของโรค
นัน้ ๆ
แนวทางการให้ รหัสโรค
 การติดตามเยี่ยมบ้ านคนไข้
ถือเป็ นการติดตามผลการรักษาและประเมิน
สภาพสิ่งแวดล้ อมคนไข้ ให้ ลงรหัส Z099
(การตรวจติดตามผลหลังการรักษาภาวะอื่นที่ไม่
ระบุรายละเอียด)เป็ นโรคหลัก(Dx Type1)
เพียง 1 รหัสโรคเท่านัน(แม้
้ จะป่ วยเป็ นโรคอะไรก็
ตาม)
แนวทางการให้ รหัสโรค
 การติดตามเยี่ยมบ้ านคนไข้
ไม่ต้องลงรหัสโรคเรื่ อรัง หรื อ โรคร่ วมอื่น
แต่สามารถลงรายการจ่ายยาหรื อกิจกรรม
ฟื น้ ฟูหรื อหัตถการที่มีการให้ บริ การแก่คนไข้
จริ งๆได้ (ถ้ ามี)
แนวทางการให้ รหัสโรค
ไม่ตอ้ งลงรหัสโรคเรื่ อรัง หรื อ โรคร่ วมอื่น แต่
สามารถลงรายการจ่ายยาหรื อกิจกรรมฟื้ นฟู
หรื อหัตถการที่มีการให้บริ การแก่คนไข้จริ งๆ
ได้ (ถ้ามี)
แนวทางการให้ รหัสโรค
11. งานทันตกรรม ถือเป็ นบริ การข้อมูลผูป้ ่ วยนอก
มีท้ งั กิจกรรม ทันตกรรมส่ งเสริ มสุ ขภาพ เช่น ตรวจ
สุ ขภาพฟัน(Z012) และ ผูป้ ่ วยทางทันตกรรม แนว
ทางการให้รหัสทางทันตกรรม ยึดตามแนวทางการ
ให้รหัสโรคตาม ICD10 เช่นเดียวกับบริ การของ
ผูป้ ่ วยนอกทัว่ ไป