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Trigger point의 이해와 처치방
법
국민체력센터
스포츠 재활팀
최우진
근육통증(muscle pain)
• 서론(introduction)
-근육은 체중의 40%를 차지하고 있지만 근육통
증은 근육의 운동에 의해 수동적으로 움직이
는 근골격계의 다른 부분의 구조물(뼈, 연골,
인대, 건)등의 질환 또는 손상에 비해서는 거
의 알려져 있지 않다.
이러한 이유는
I. 병소의 위치와 통증부위가 서로 다름.
II. 통증의 원인이 구조적인 병소보다는 근육의
기능적인 장애가 많음.
III. 이학적 검사(physical exam) 시 근육을 촉진
(palpation)하거나 근육의 기능을 검사하는
경우가 거의 없음.
근육통증의 분류
<Hans Kraus>
I. 긴장(tension)
II. 근경련(muscle spasm)
III. 근부전(muscle deficiency)
IV. 근 막 통 증 후 근 (myofascial pain
syndrome)
I. 긴장(tension)
① 정서적이거나 물리적인 요인에서 기인하는
과다하고 지속적인 불수의적 근수축에 의해
통증이 나타나는 상태.
② 대표적인 스트레스 근육
승모근(trapezius)
흉쇄유돌근(SCM)
교근(masster)
척주기립근(elector spinae)
대둔근(G. max)
중둔근(G. med)
II. 근경련(muscle spasm)
① 격심한 통증을 동반하는 근육의 급성 기능
장애로 약화된 근육의 과다신장, 외상에 대한
보호성 근긴장, 근육의 과다사용에 의한 불수
의적인 근수축을 말한다.
② 대표적인 예
- 쥐남(cramp)
- 강직(charley horse)
- 급성개구불능(acute trimus)
III. 근부전(muscle deficiency)
• 운동부족, 외상, 장기간의 운동제한등에 의해
생긴 근력의 약화상태.
• 근육통, 강직에 의한 유연성의 소실이 특징이
며 근육의 적응도(fitness)를 초과하는 운동
후에 생기는 경우가 많다.
• 검사방법
- 크라우스 웨버 검사(kraus-Weber test)
IV 근막통증후근
(myofascial pain syndrome)
발통점증후군(trigger point syndrome) 이라고
도 하며 연관통 (referred pain)을 유발하는
발통점(trigger point )이 근육내 생긴 상태를
말한다.
근막통증후근
(Myofascial pain syndrome:MPS)
1.정의: 골격근과 근막(myofascia)에서 유래하
는 국소적 연부조직((soft tissue)의 통증이
며,TrP란 골결근의 팽팽한 띠(taut band)나
근막속에 있는 과자극 흥분성의 점으로써 통
증과 연관통(referred pain)이 출현하고 자율
신경계의 증상을 초래한다.
※피부, 지방, 건등도 TrP가 존재할 수 있으나 연관통이
없기 때문에 MPS로는 분류되지 않는다.
2. 병태생리(pathophysiology)
I. TrP에서의 통증의 유발물질
II. 연관통(referred pain)
III. 촉진되는 띠(taut band)
IV. 국소적 연축반응(local twitch response)
V. 대사곤란(metabolic distress)
VI. 신장의 가치(value of stretch)
VII. 무력감과 피로감(powerlessness/ fatigue)
I. TrP에서의 통증유발 물질
① 유해자극의 수용: 제 3군의 A-delta fiber
제4군의 C fiber
② 주된 통증유발 물질
-포타슘(potassium)
-브라디키닌(bradykinin)
-프로스타 글란딘(prostaglandin)
-히스타민(histamine)
-세로토닌(serotonin)
II. 연관통(referred pain)
-자극된 제3.4군의 침해수용기(nociceptor)는
신경의 활동전위를 발생시켜 뇌로 하여금 오
해를 불려 일으켜 연관통과 압통을 유발하고
연관 자율신경계의 현상인 코감기, 공막 충혈,
눈물등을 유발한다.
III. 촉진되는 띠(taut band)
• Taut band는 활동전압에 의한 정상적인 흥분
-수축(excitation-contraction)기전에 의해
형성된 것이 아니다.
• band는 근육섬유에 있는 근절(sarcomere)의
단축에 의한 것.
• TrP의 근절이 단축되어 있는 반면 근-인대 경
계부위의 근절들은 보통 길이보다 길어지게
된다.
IV. 국소적 연축반응
(local twitch response:LTR)
-촉진되는 띠의 유일한 특징적 소견으로 띠 속
에 있는 근섬유만의 일시적 수축현상.
-관련부위의 일시적 경련, 함몰이 일어난다.
V. 대사곤란
(metabolic distress)
• TrP는 에너지가 결핍된 대사곤란(metabolic distress)
지역이다.
• 대사기능장애는 통증유발물질의 국소생산을 초래하
고 에너지공급 장애, 에너지효소의 활성을 일으켜
TrP로 인한 기능장애를 가속화시킨다.
VI 신장의 가치
(value of stretch)
• TrP가 있는 근육이 신장되면 ATP이용이 멈추게 되어
수축장력이 이완되며 정상적인 대사평형 상태에 이르
러 즉각적인 치료효과를 볼 수 있다.
• 통증유발물질인 프로스타글란딘( prostaglandin)은
반감기가 초 단위이기 때문에 대사활동의 정상화로
즉시 소멸된다.
VII 무력감과 피로감
powerlessness/ fatigue
• TrP를 가진 환자에서 볼 수 있는 무력감과 피
로감은 주로 수축된 근육의 순환 장애와 저산
소증(hypoxia)에 의해 일어나는 것으로 생각
된다.
3. 진단
대부분 근육의 중심에서 일어나며 이학적 검사,
연관통의 양상, 병력등에 의해 이루어진다.
I. 병력과 통증양상(history/ pain pattern)
II. 이학적 검사(physical examination)
III. 검사실 소견
I. 병력과 통증양상
(history/ pain pattern)
-하나의 근육만 관련되어있는 경우 진단과 치료는 간단
하지만 만성화되거나 여러 근육이 관련되어있는 경우
는 많은 시간과 노력이 필요하다.
-이미 알려진 통증 유형을 참고하여 역으로 어떤 근육
이 환자의 통증을 유발하는 지를 확인 할 수 있다.
II. 이학적 검사
(physical examination)
-환자의 움직임과 자세관찰, 제한된 운동범위의
확인.
-근력검사:무력감(통증을 회피하려는 의식적,
무의식적 노력의 한계).
-관련근육의 촉진-taut band, jumping sign.
-통증 측정기(algometer).
III. 검사실 소견
-어떠한 영상검사도 TrP의한 MPS의 진단에 영
향을 주지 못한다.
-체열도(themogram)-표피반사현상을 가시화
할 수 있으나 MPS의 진단을 내리기에는 충분
하지 못함.
-병력과 이학적 검사가 가장 효과적인 방법
IV. 감별진단
(differential diagnosis:D/dx)
-연관통(referred pain)은 신경성(neurogenic), 류마티
스성(rheumatoid), 염증성(inflammation)의 통증과
혼돈되기 쉽다.
-골격, 혈관, 종양, 심리적 원인 고려.
-근골격계 장애로서 섬유조직염(fibrosis) 과 관절운동
장애의 감별진단-영상학적 검사는 없으며 문진과 이
학적 검사에 의존
①섬유조직염(fibrosis)
-D/dx: TrP의 존재여부, 원인을 알 수 없는 전
신질환,양측성 통증, 표피/진피 경계부위의
IgG의 침착.
-TrP와 tender point의 차이점: TrP만이 taut
band와 함께 국소적 연축 반응이 나타나고 촉
진 시 referred pain 발생
②관절기능장애
-진단: 자발운동의 동역학적인 면과 자발적 근
육운동, 관절의 정상 움직임, 운동범위의 상실
조사.
-관절가동화(mobilization): 어떤 범위로의 관절
운동을 상실한 경우 필요.
V. 다른 종류의 통증으로
오진되는 MPS
• TrP를 이해 못하면 다음과 같은 통증으로 오
진할 수 있다.
-긴장성 두통/ 안면 신경통/ 이통/ 후두신경통/
급성 경부경직/ 경막천자 후 두통/ 어깨 관절
염/ 어깨 삼각근 하 활액낭염/ 흉곽출구 증후
근/ 상과염/ 협심증/ 상하부 요통/ 충수골기염
/ 골반통증/ 고관절, 무릎 관절염/ 대퇴신경
감삭이상증/ 좌골신경통/ 전자낭염/ 뒷꿈치
돌기
VI. 치료
(treatment)
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①신장과 분무
②환자교육
③기타신전방법
④주사요법과 신정요법
①신장과 분무
• 단일 근육MPS를 해결할 수 있는 가장 빠르고 덜 아픈
치료법
• 사용목적: 최소한의 불쾌감. 반사성 연축방지,
수축된 근육의 최대한의 신장범위
유지, 주로 플로리메탄(fluori-methane)사용
방법: 근육전장에 10cm/초의 속도로 분사
45cm 정도의 거리.
피부와 약 30’의 각을 이룸
②환자교육
③기타신전방법
-등장성 수축 후 이완(PIR)
-허혈설 압박(ischemic compression
massage)
-심부 마찰마사지(deep friction massage)
-저강도의 초음파
-높은 전압의 적기자극
④주사요법과 신전요법
• 침사용(dry needling)/ 등장성 식염수 주사
• -TrP의 자가유지기전 붕괘유도
• -정확한 부위에 주사해야함.
• -늑간 주사 시 기흉(pneumothorax)주의
VII. MPS를 지속시키는 요인
- MPS를 지속화 시키는 요인들은 물리적인 것
과 전신적인 것 이 있으며 모든 요인들을 완전
히 제거 하여, 통증의 치료효과를 좋게 하고
지속적이 되게 하여야 한다.
(1). 물리적인 요인
I. 해부학적 변이
II. 좌위에서의 스트레스
III. 서 있는 자세에서의 스트레스
IV. 직업적인 스트레스
I 해부학적 변이
- 다리길이의 차이: heel lift, butt lift로 교정.
- 보행자세: 두번째 중족골(2nd metartasal)이
긴 경우 보행자세에 장애 및 하지근육의 과로
*치료: 첫번째 중족골 밑에 패드로 교정.
- 상지가 짧은경우: 견거상근(levator scapular))
에 TrP를 주로 일으킴
*치료: 주관절에 패드로 교정
II 좌위에서의 스트레스
-높은의자: 슬괵근(hamstring)의 압박과 가자미
근(soleus)의 만성적인 단축을 가져옴
- 등받이가 없는 경우, 계속해서 머리를 앞으로
숙이는 자세(forward head posture) 시에도
피로감을 유발하여 TrP를 만들 수 있다.
III 서 있는 자세에서의 스트레스
-머리를 앞으로 숙인 자세(forward head posture )는
몸무게가 발꿈치로 지지되는 경향이 있음
- heel lift를 통하여 발바닥쪽으로 무게중심을 이동시키
면 정상적인 요부만곡 회복
- 이것은 또한 흉부를 거상시켜 견갑골이 뒤쪽으로 정
상적인 휴식위치에 오도록 하며 가슴근육이 단축되는
것을 방지한다.
IV. 직업적인 스트레스
*계속적으로 견갑골을 올리고 있는 자세
-상부 능형근(upper trapezius)과 견갑거근(levator
scapular)의 부담을 주어 TrP의 통증을 지속시킨다.
• 지속적인 팔의 외전
-극상근, 삼각근에 부하
(2). 전신적인 인자
I. 효소기능의 이상
II. 대사 및 내분비 장애
III. 만성감염
IV. 외상후 과민성 증후군
V. 심리적 스트레스
I. 효소기능의 이상
• Trp를 지속시키는 영향결핍: 비타민 B복합체 특히B1B6B12 와 엽
산의 부족
• 포타슘과 칼슘의 전해질 치가 낮은 것은 치명적이다.
• 칼슘, 구리, 철등과 같은 미네랄은 필수
• 비타민A과다: 근육과민성 증가,
• 비타민C부족: 결체조직 손상,모세혈관 약화,반상출혈
(ecchymosis), 흡연은 비타민C의 산화를 현저히 증가시킴
II 대사 및 내분비 장애
• 통풍, 빈혈, 저전해질증, 저 혈당증은 내분비
장애와 에스트로겐 결핍 때 와 마찬가지로 근
육의 과민성을 증가시켜 TrP를 나타나는 증상
들을 증대시킨다.
• 예: 활동성 TrP를 지닌 환자로 치료에 잘듣지
않는 환자의 경우 종종 저대사증인 갑상선 기
능 저하증을 보인다.
III 만성감염
• 바이러스, 박테리아나 기생충 감염은 MPS를
지속시킬 수 있다.
• 감기나 인플루엔자등 전신성 바이러스 질환이
있을 때 TrP의 자극성은 매우 증가하는데 특
히 herpes simplex virus type 1이 가장 흔한
원인으로 알려져 있다.
IV 외상후 과민성 증후군
• 심한 고통을 느낌에도 불구하고 기전을 이해하기 어
렵고 증세를 호전 시키기도 힘들다
• 머리나 몸통에 강한 충격을 받은 환자의 경우는 중추
신경계의 감각경로에 손상을 입히는 수 있고 감각자
극에 대한 심한 취약성을 나타낸다.
• 심한 통증, 잡음, 진동, 감정적 스트레스등에 의해 쉽
게 증가될 수 있다.
• 통증 시작일로부터 통증에 대처하는 것이 중요한 문
제
V 심리적 스트레스
• 치료가 잘 안된 MPS환자들은 심리적으
로 강한 충격을 받고 있다.
• 우울감은 통증을 악화시키며 불안감을
가중시킨다.
• 확실한 진단과 자가치료, 자가관리기술
을 습득하게 해 줌으로서 통증을 조절할
수 있게 해준다.
8. 예후
• 활동성 TrP를 찾아내어 비활동성으로
할수 있어야한다.
• 하지만 비활동성은 재활성화의 잠재적
부위이며 재발하기 쉽다.
• 일일 치료프로그램에 성실히 참여하여
재발을 방지하고 잠재성을 활동성으로
바꾸는 과부하를 피해야 한다.
감사합니다.