Transcript B*nh án - Trung tâm Đào tạo và chỉ đạo tuyến Bệnh viện Bạch Mai

Bệnh án
KHOA NỘI THẦN KINH
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NGÃI
Hành chính
 Họ tên người bệnh: Trần D. 78 tuổi
 Nghề nghiệp: Nông
 Địa chỉ: Đức nhuận-Mộ đức-Quảng ngãi
 Ngày vào viện: 30/7/2013
Lý do vào viện
Bệnh viện huyện chuyển với chẩn đoán:
Yếu hai chi dưới/Rối loạn tuần hoàn não/Parkinson
Quá trình bệnh lý
 Theo lời người nhà khai: Người bệnh đêm ngủ một
mình, sáng dậy gia đình phát hiện người bệnh nằm
im nhắm mắt, không nói, hỏi không trả lời. Gia đình
đưa vào bệnh viện huyện
 Xử trí của Bệnh viện huyện:
Glucose 5% 500ml x 1 chai/ngày
Acetylleucin 500mg x 2 ống/ngày
Vitamin B12 1000mcg x 2 ống/ngày
Piracetam 800mg x 2 viên/ngày
Quá trình bệnh lý
 Sau khi điều trị 5 ngày được chuyển Bệnh viện đa
khoa tỉnh Quảng ngãi
 Tại giấy chuyển viện của Bệnh viện huyện ghi nhận:
Người bệnh tỉnh, ít tiếp xúc với ngoại cảnh; đau
đầu;yếu 2 chi dưới, đi lại khó; 2 tay run.
 Tình trạng lúc chuyển viện: yếu 2 chi dưới
Tiền sử liên quan đến bệnh
 Người bệnh đã có biểu hiện run 2 bàn tay khoảng >15 năm,
run lúc nghỉ, đỡ run khi làm việc
 Xuất hiện hoang tưởng bị hại khoảng 10 năm. Vợ khai: người
bệnh luôn có ý nghĩ người khác muốn hãm hại mình. Có đi
khám bệnh tại Bệnh viện Hoàn mỹ (Đà nẵng) không rõ chẩn
đoán, nhưng mua thuốc về người bệnh không chịu uống vì cho
rằng đó là thuốc độc; cũng không uống thuốc gì khác. Sau đó
gia đình cũng đưa người bệnh đi khám tại Trung tâm chẩn
đoán y khoa Hòa hảo (Tp HCM) nhưng chỉ nói là có bệnh lý
tiêu hóa, về nhà cũng không chịu uống thuốc
 Khoảng 5-6 năm nay do run tay nhiều + vài lần rối loạn hành
vi nên được đi khám bác sĩ tư được cho dùng Artan 2mg x 1
viên/ngày, Magne B6, Dogmatil 50mg x 2 viên/ngày thấy có
đỡ, từ đó tiếp tục dùng cho tới nay
Tiền sử liên quan đến bệnh
 Khoảng hơn 1 năm nay đột ngột sa sút trí tuệ nhiều,




hay quên, có lúc không nhận biết người thân, đi lại
hoạt động chậm chạp dần, có lúc bỏ nhà đi không
biết đường về
Rối loạn giấc ngủ: đêm ít ngủ
Hay nằm một mình, ít nói, ít muốn tiếp xúc với mọi
người
Thỉnh thoảng có rối loạn hành vi: cắt xé màn, đồ
vải…
Cách ngày vào viện 20 ngày, người bệnh cũng bị một
lần tương tự như lần này nhưng không vào viện, chỉ
ở nhà điều trị bác sĩ tư vài ngày
 Tiền sử gia đình: Có người em gái ruột bị run 2 tay
tương tự, đang được điều trị với Madopar
 Tiền sử bản thân: có hút thuốc lá trước khi mắc
bệnh, nay đã bỏ; mổ cắt 2/3 dạ dày khoảng 30 năm;
phì đại tiền liệt tuyến khoảng 10 năm, lúc đó tiểu hơi
khó, có điều trị vài tuần, sau đó hết khó tiểu tới bây
giờ
Ghi nhận lúc vào viện
 Mạch 80l/p; nhiệt độ 37 0 C; huyết áp 130/80mmHg
 Người bệnh tỉnh, khó tiếp xúc, nói lúc đúng lúc sai,
run 2 tay tĩnh trạng, tăng trương lực cơ toàn thân,
không đứng, đi được
 Được chẩn đoán: Parkinson/TD Sa sút trí tuệ
Xử trí lúc vào
Người bệnh được xử trí:
 Piracetam 1g x 2 ống TMC chia 2
 Madopar 250 mg x ½ viên
 Chụp CT scan, xét nghiệm máu, điện não, điện tim,
siêu âm, X quang tim phổi
Sau khi có kết quả CT scan: Nhồi máu não thùy trán
(T) bệnh được chẩn đoán lại:
Nhồi máu não/Parkinson
Người bệnh sau đó được chỉ định điều trị:
 Gliatilin 1g x 1 ống/ngày TMC
 Piracetam 1g x 2 ống ngày TMC chia 2
 Giloba 40mg x 1 viên/ngày
 Aspirin 81mg x 1 viên/ngày
 Madopar 250mg x 2 viên/ngày chia 4 lần
Quá trình điều trị có làm thêm các xét nghiệm cận lâm
sàng khác
Kết quả cận lâm sàng
Công thức máu:
 WBC 6.21 K/µl (NEU 2.50 , LYM 2.22 , MONO .559 ,
EOS .822 , BASO .114)
 RBC 4.60 M/µl
 HGB 13.6 g/dl
 HCT 46.1%
 PLT 225 k/µl
Kết quả cận lâm sàng
Sinh hóa máu:
 Ure 5.2 mmol/l
 Glucose 4.0 mmol/l
 Creatinin 73.5 µmol/l
 Bilirubin T.P 7.4 µmol/l
 Bilirubin trực tiếp 3.5 µmol/l
 Protein T.P 67.8 g/l
 Albumin 39.3 g/l
Kết quả cận lâm sàng
 AST 84.0 u/l (về bình thường khi xét nghiệm lại ngày








17/8)
ALT 22.6 u/l
CK 895.9 u/l (về bình thường khi xét nghiệm lại ngày
17/8)
CK-MB 40.0 u/l (về bình thường khi xét nghiệm lại ngày
17/8)
Na + 135.9 , K + 3.5 , CL – 101.7 , Canxi TP 2.2 mmol/l
Cholesterol 5.8 mmol/l
Triglycerid 0.6 mmol/l
HDL Cholesterol 1.3 mmol/l
LDL Cholesterol 4.2 mmol/l
Kết quả cận lâm sàng
Chức năng tuyến giáp:
 T3 1.7 nmol/l
 FT4 16.1 pmol/l
 TSH 1.42 µUl/ml
Nước tiểu 10 thông số:
 Tỷ trọng 1,015
 PH 8
 Leuco 25/µl
 Ery 25/µl
 Các thông số còn lại: bình thường
 Siêu âm có nang thận phải # 34mm
 X-quang tim phổi bình thường; thoái hóa cột sống




thắt lưng
Điện não: chủ yếu sóng chậm Theta, ưu thế vùng
trán (T)
Điện tim bình thường
CT scan não: Nhồi máu não thùy trán (T)
MRI não: Nhồi máu thùy trán (T), teo vỏ não thùy
trán + não thất giãn nhẹ
Diễn biến trong thời gian nằm viện
 Hai chân từ chỗ chỉ nằm duỗi, tăng trương lực cơ





không cử động sau 10 ngày điều trị đã hoạt động
được, tự đi lại được
Hai tay đỡ run nhiều
Khí sắc tươi tỉnh hơn
Trí nhớ có phần hồi phục
Huyết áp dao động với HA tối đa từ 120-160mmHg,
tối thiểu từ 70-90mmHg
Mạch, nhiệt độ ổn định
Khám bệnh ngày 20/8/2013
 Tỉnh táo, tiếp xúc được
 Tổng trạng chung gầy, cân nặng 42 kg, da niêm hồng
nhạt
 Tuyến giáp không lớn
 Mạch 75, huyết áp 130/80mmHg, nhiệt độ 37 0 C
 Các cơ quan bình thường. Riêng hai mắt đục thủy
tinh thể, có thoái hóa hắc võng mạc
Khám thần kinh
Vận động:
 Run 2 bàn tay, run lúc nghỉ, biên độ nhỏ; run cằm
 Vận động chậm chạp,
 Đi lại được nhưng khó giữ thăng bằng, dễ ngã
 Đơ cứng tay chân, tăng trương lực cơ tứ chi + mặt,
có dấu bánh xe răng cưa 2 bên
 Cơ lực 5/5 tứ chi
Khám thần kinh
 Cảm giác: còn phân biệt được cảm giác đau, sờ
 Phản xạ gân cơ tứ chi (2+)
 Không có dấu Babinski
 Thần kinh sọ không liệt
 Tiểu có lúc không tự chủ
 Tăng tiết nước bọt
 Khí sắc trầm, vẻ mặt vô cảm, không quan tâm chú ý
tới xung quanh
Thang đánh giá tâm thần tối thiểu
MMSE(Mini - Mental State Examination )
Đánh giá về định hướng: 2d
Đánh giá khả năng ghi nhận (trí nhớ tức thì): 3 đ
Đánh giá sự chú ý và tính toán: 0 đ
Đánh giá khả năng hồi ức nhớ lại: 2 đ
Đánh giá về ngôn ngữ:
-Gọi tên đồ vật: 1 đ
-Mệnh lệnh theo 3 giai đoạn: 3 đ
-Đọc và làm theo sự chỉ dẫn: 0 đ
-Viết: 0 đ
 Đánh giá khả năng tưởng tượng, trừu tượng: 0 đ
Tổng điểm: 11





Kết luận: Suy giảm nhận thức nặng
Tóm tắt
 Bệnh nhân nam 78 tuổi, bị bệnh hơn 15 năm với biểu




hiện ban đầu là run hai bàn tay
Có rối loạn hoang tưởng khoảng 10 năm
Đã đi khám và điều trị bệnh lý dạ dày, đau đầu,
Parkinson nhưng không dùng thuốc
5-6 năm nay có điều trị Artan
Hơn 1 năm nay bệnh trở nặng với sa sút trí tuệ, run
nhiều hơn, rối loạn hành vi, rối loạn giấc ngủ
Tóm tắt
Hội chứng rối loạn vận động:
 Vận động chậm chạp
 Run lúc nghỉ, biên độ nhỏ 4-6 c/s
 Đơ cứng, dấu bánh xe răng cưa (+)
 Mất ổn định tư thế
Tóm tắt
Các triệu chứng không phải vận động:
 Suy giảm nhận thức nặng: MMSE = 11 điểm
 Trầm cảm
 Rối loạn thần kinh thực vật
 Rối loạn giấc ngủ
Chẩn đoán
 Dựa vào tiền sử bản thân và gia đình, quá trình bệnh
lý, thăm khám lâm sàng, kết quả hình ảnh học
 Dựa theo Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội về Bệnh
Parkinson của Anh Quốc được quốc tế áp dụng cho
bệnh Parkinson(United Kingdom Parkinson’s
Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic
Criteria), chúng tôi chẩn đoán:
Nhồi máu não thùy trán (T)/bệnh Parkinson
Chẩn đoán
 Tuy nhiên có điểm chưa phù hợp trong chẩn đoán
bệnh Parkinson: khởi bệnh run cả hai bên đối xứng;
hình ảnh học MRI cho thấy có teo vỏ não, có biểu
hiện rối loạn tâm thần sớm
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Parkinson của Anh
Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội về Bệnh Parkinson của Anh Quốc được
quốc tế áp dụng cho bệnh Parkinson(United Kingdom Parkinson’s
Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria): - Phải có
tiêu chuẩn cử động chậm và ít nhất một trong ba tiêu chuẩn sau:
 - Đơ cứng,
 - Run lúc nghỉ (4-6 Hz),
 -Rối loạn phản xạ tư thế.
Ngoài ra theo tiêu chuẩn này còn có các tiêu chuẩn hỗ trợ gồm có :
 -Khởi phát một bên thân thể, run lúc nghỉ,
 -Diễn tiến từ từ,
 -Tính chất bất đối xứng của triệu chứng trong suốt quá trình mắc
bệnh,
 -Đáp ứng tốt với điều trị bằng levodopa (70-100%), đáp ứng với
levodopa kéo dài từ 5 năm trở lên,
 -Thời gian diễn tiến bệnh kéo dài từ 10 năm trở lên.
Chẩn đoán phân biệt
 Hội chứng Parkinson do tổn thương thực thể não
qua nhiều lần đột quỵ không được phát hiện?
 Hội chứng Parkinson plus (Parkinson plus
syndrome)?
 Hội chứng Parkinson do thuốc?
 Bệnh Alzheimer?
Điều trị
 Hiện nay chúng tôi đang tiếp tục điều trị như lúc ban





đầu, có cắt thuốc tiêm Piracetam qua thuốc viên với
liều như sau:
Gliatilin 1g x 1 ống/ngày TMC
Piracetam 800mg x 2 viên/ngày chia 2
Giloba 40mg x 1 viên/ngày
Aspirin 81mg x 1 viên/ngày
Madopar 250mg x 2 viên/ngày chia 4 lần
Tiên lượng?
Câu hỏi
 Nguyên nhân có thể của Nhồi máu não ở người bệnh này là




gì?
Nên chẩn đoán là bệnh hay hội chứng Parkinson?
Rối loạn tâm thần (hoang tưởng bị hại) xuất hiện sớm có
phải là một trong số ít câc trường hợp là biểu hiện sớm của
bệnh Parkinson?
Các triệu chứng xuất hiện nặng hơn trong hơn 1 năm gần
đây có phải là do việc dùng Artan kéo dài gây ra? Hay là do
sự kết hợp bệnh Alzheimer trên cùng một người bệnh? Hay
là do nhiều đợt nhồi máu não không được chẩn đoán? Hay
đây là tiến triển tự nhiên của bệnh?
Những triệu chứng nào đáng tin cậy để chẩn đoán phân biệt
được hội chứng Parkinson plus (Parkinson plus syndrome)
trong điều kiện bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, bao gồm:
 Bệnh thể Lewy lan tỏa (diffuse Lewy body disease -
DLBD)
 Liệt trên nhân tiến triển (progressive supranuclear palsy
- PSP)
 Teo nhiều hệ thống (multiple system atrophy – MSA)
 Thoái hóa vỏ não hạch đáy (corticobasal-ganglionic
degeneration - CBGD)
 Nên sử dụng đồng vận dopamine (dopamine
agonist): Pramipexole (Sifrol) hay Levodopa
(Madopar) trong khởi đầu điều trị?
 Sử dụng levodopa giai đoạn này có hợp lý?(hay nên
để về sau để tránh tác dụng bất lợi như loạn động,
hiện tượng bật tắt on-off phenomenon hay lịm dần
wearing-off phenomenon)
 Kinh nghiệm sử dụng các thuốc bảo vệ thần kinh
như ức chế MAO-B (monoamine oxydase-B
inhibitor) : Selegiline, Rasaligine… và các thuốc bảo
vệ thần kinh khác?
 Vai trò hiện nay của việc điều trị các triệu chứng
không phải là các triệu chứng vận động?
 Thang điểm đánh giá tiên lượng nào nên được sử
dụng trong thực hành lâm sàng hàng ngày để tiên
lượng bệnh?
 Chế độ ăn ít protein trong điều trị nên được thực
hiện thế nào?
 Các điều trị khác có thể thực hiện được trong điều
kiện Việt nam hiện nay?