Transcript thuốc chống loét dạ dày – tá tràng

DS HUỲNH CÔNG THẮNG
PHẦN 1




Loét dạ dày tá tràng là gì ?
Tại sao bị loét ?
Tác nhân nào gây nên tình trạng này ?
Tỉ lệ bệnh này như thế nào ?

Schwatz: “không có acid, không có loét”

Hiện nay: “Mất cân bằng giữa quá trình hủy hoại và quá
trình bảo vệ  loét !”
QT HỦY HOẠI >> QT BẢO VỆ  LOÉT !
Yếu tố hủy hoại
• HCl, pepsin, gastrin
• Rượu, thuốc lá, café, chocolate,
đồ cay
• Thiếu máu niêm mạc dạ dày
• Hồi lưu dạ dày – ruột
• Kéo dài thời gian làm rỗng dạ dày
• Thuốc: Nsaid, corticoid, aspirin
• Stress, chấn thương
• Vi khuẩn H. pylori
Yếu tố bảo vệ
•
•
•
•
•
Chất nhầy
HCO3Prostaglandin
Lưu lượng máu
Nhu động
STRESS
Ung
thư




Stress: Cơ thể tiết nhiều corticoid để bảo vệ cơ thể
N-acetylcystein
NSAID, aspirin  vẽ sơ đồ Prostaglandin
Corticoids: Các thông tin về nhịp tiết, vai trò, chấn
thương …? TDP?
Vi khuẩn Helicobacter pylori

50 – 80% dân số thế giới nhiễm HP

70% BN loét DD và 90% BN loét tá tràng có HP (+)

HP có thể tiết ra urease phân giải ure có ở niêm mạc DD
thành NH3  trung hòa Acid.

Đồng thời với urease, còn có protease, lipase  làm suy
yếu hàng rào bảo vệ niêm mạc dạ dày



HP có 2 loại “hiền” và “độc”
HP “hiền” không gây loét
HP “độc” tiết ra độc tế bào để gây viêm loét  K dạ dày !
Loét dạ dày

HCl bình thường hoặc giảm, hồi lưu DD-ruột, kéo dài thời
gian làm rỗng DD, HP, NSAID
Loét tá tràng

HCl bình thường hay tăng, rút ngắn thời gian làm rỗng DD,
HP, NSAID. Mãn tính và tái phát
Loét thực quản

Do trào ngược dịch vị lên thực quản
Hội chứng Zollinger – Ellison

Do u tuyến tụy, thành tá tràng  tiết quá độ gastrin >200 –
1000pg/ml. Loét trường diễn và tái phát
Hồi lưu DD – Thực quản

Do giảm trương lực cơ vòng thực quản, Ợ nóng, Dị sản
biểu mô thực quản (Barrett), hẹp, loét, K
Rối loạn tiêu hóa

Đau, khó chịu kéo dài, tái diễn: kiểu loét, hồi lưu, rối loạn
nhu động…
Sự tiết Acid dịch vị: Do tế bào viền tiết. Gồm 2 giai đoạn
Tổng hợp HCl

Vai trò Histamin

Gastrin và Acetylcholin
Tiết acid vào lòng DD

Nhờ bơm H+K+ATPase
PHẦN 2
Nhóm thuốc t.động vào QT hủy hoại
Nhóm thuốc t.động vào QT bảo vệ
1.
Antacid
2.
Thuốc đối kháng H2-receptor (H2RA)
3.
Thuốc ức chế bơm proton (PPI)
4.
Thuốc đối kháng Ach/M-receptor &
Gastrin/CCK2-receptor
5.
Thuốc diệt Helicobacter pylori

Trung hòa 1 phần acid, đưa pH lên khoảng 4 là tối đa.
pH > 4  ức chế tiết pepsin, hạn chế trào ngược

Hiệu quả tốt sau khi ăn 1 giờ

Antacid = giảm triệu chứng, không phải điều trị
Gồm 2 loại:

Loại kháng acid anionic: NaHCO3, CaCO3

Loại kháng acid cationic: Al(OH)3, Mg(OH)2, phối hợp
2 base này hoặc muối AL, Mg phosphat, carbonat…

Hoạt chất: NaHCO3, CaCO3

CaCO3 + 2HCl  CaCl2 + CO2 + H2O

NaHCO3 + HCl  NaCl + CO2 + H2O

Ít dùng đơn độc, thường làm phụ trợ cho thuốc khác

Phản ứng nhanh nhưng duy trì hiệu quả antacid kém

Gây hiệu ứng bật lại: lúc đầu trung hòa acid, lúc sau gây
tăng tiết acid nhiều hơn

Gây quá tải Na+, Ca2+ trong cơ thể, nhiễm kiềm huyết, phù
nề nếu dùng lâu dài

Gây ợ hơi do khí CO2

Hoạt chất: Al(OH)3, Mg(OH)2, muối Al, Mg phosphat,
carbonat…

Al(OH)3 + 3HCl  AlCl3 + 2H2O

Mg(OH)2 + 2HCl  MgCl2 + 2H2O

Nếu dùng muối Al đơn độc  táo bón, muối Mg đơn độc 
nhuận tẩy  thường kết hợp 2 muối này với nhau

Thường phối hợp thêm Simethicon là chất diện hoạt phá
bọt, chống đầy hơi

Thường dùng trị trào ngược DD – thực quản, dư acid gây
khó tiêu, đầy bụng
*
Al(OH)3
Mg(OH)2
CaCO3
NaHCO3
Tan/H+
Chậm
TBình
Nhanh
Rất nhanh
Trung hòa H+
Kéo dài
TBình
Nhanh
Rất nhanh
Hấp thu
Kém
Kém
Kém
Nhanh
TDP
Táo bón
Mất phosphat
huyết
Tiêu chảy
Tăng Mg máu
Tạo CO2
Tăng Ca máu
Kiềm huyết
Tạo CO2
Tăng Na máu
Kiềm huyết
Nguy cơ
Loãng
xương
Suy thận
Sỏi thận
Suy thận
Phù nề
Tăng HA

Phosphalugel = Al2(SO4)3

Varogel = Al(OH)3 + Mg(OH)2 + Simethicone

Kremil-S = AHMC = Al(OH)3 + MgCO3 + Simethicone

Các sư phụ nhậu có thể chia sẻ kinh nghiệm về
phosphalugel ko ?
Chỉ định

Giảm triệu chứng: Rối loạn tiêu hóa (không loét), Đau
thượng vị (loét dd-tt), Ợ nóng (hồi lưu dd-thực quản)

Điều trị hỗ trợ trong loét DD-TT

Ngừa, điều trị xuất huyết tiêu hóa để duy trì pH ≥4

Dùng Al(OH)3 để loại bỏ phosphat trong suy thận
Tương tác thuốc

Antacid gây cản trở sự hấp thu của nhiều thuốc 
uống thuốc khác sau antacid 2 giờ hoặc trước antacid
1 giờ
Hoạt chất

Cimetidine < Ranitidine < Famotidine < Nizatidine
Cơ chế

Cạnh tranh thuận nghịch với histamin trên receptor H2
 ngăn tiết acid
Tính chất dược lý

Ức chế tiết HCl bởi histamin, gastrin, Ach, thức ăn…

Làm giảm tiết H+ dịch vị đến 50 – 70%

Tác dụng nhanh sau 1 – 2 giờ uống

An toàn khi dùng lâu dài

Dung nạp  tăng gastrin máu
Tác dụng phụ

Cimetidine ức chế enzym gan CYP450, Ranitidine ức chế
yếu hơn  tăng tác dụng và độc tính các thuốc dùng
chung như Phenyltoin, Phenobarbital, Theophyllin,
Carbamazepin, Benzodiazepin, Propanolol, CCB,
Quinidin, Sulfonylure, Warfarin…

Cimetidine có hoạt tính kháng androgen  vú to, bất lực,
giảm ham muốn, giảm tinh trùng, tăng tiết prolactin 
chảy sữa ở phụ nữ không sinh đẻ

Ngưng đột ngột sau đợt điều trị dài ngày sẽ gây tiết acid
ào ạt  thận trọng
Lẫn lộn

Cimetidin

Ranitidin

Famotidin

Nizatidin



Cetirizin
Cinnarizin
…
*
Cimetidine
Ranitidine
Nizatidine
Famotidine
Sinh khả dụng
60 – 70%
50%
70%
40 – 50%
T1/2
2h
1 – 3h
1 – 2h
3 – 5h
Hoạt tính
+
++
+++
++++
Ức chế CYP450
++
+
-
-
Anti-androgen
+
+/-
-
-
PNCT, cho bú
CategoryB. Bài tiết qua sữa  thận trọng
Tác dụng phụ
Tiêu chảy, hoa mắt, nhức đầu
Cơ chế TD: Ức chế bơm H+/K+ATPase nên ngăn tiết acid
Hoạt chất: Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol
Đặc điểm

PPI bị phân hủy/mt acid  phải bao phim tan trong ruột

Ức chế tiết acid mạnh hơn và kéo dài hơn H2-antagonist

Thường dùng 1 liều duy nhất vào sáng, 30’ trước khi ăn

Ngưng đột ngột sau đợt điều trị dài ngày sẽ gây tiết acid
ào ạt  thận trọng
Tác dụng phụ:

Dung nạp tốt

Omeprazol an toàn cho trẻ em > 10 tháng

Buồn nôn, tiêu chảy, đầy hơi
Tương tác thuốc

Giảm thải trừ phenyltoin, disulfiram

Tăng chuyển hóa imipramin, theophyllin

Giảm tiết acid  giảm hấp thu ketoconazol, muối Fe, các
ester của ampicillin

Trị liệu dài hạn làm giảm hấp thu Ca gãy xương hông

Tăng gastrin máu khi BN dùng dài hạn. Gastrin về mức
bình thường sau 1 – 2 tuần

PNCT: Ome (C), Esome, lanso, panto, rape  (B)


Nên uống Omeprazol trước hay sau khi ăn ?
Cimetidine thì sao ?
Phân biệt các Azol mà lớp hay lộn

Metronidazol

Omeprazol

Bisoprolol

Ketoconazol

Albendazol
Tính chất dược lý

Ức chế tiết HCl yếu  kém hiệu quả, ít có giá trị trị liệu

Giảm co thắt cơ trơn, táo bón, bí tiểu, khô miệng
Hoạt chất
Pirenzepin, telenzepin
Đặc điểm

Phải dùng phối hợp kháng sinh để tránh đề kháng và
phối hợp PPI hoặc H2-Antagonist để tăng hiệu quả trị
liệu

Chế độ trị liệu thường 14 ngày tốt hơn ngắn ngày

Thường dùng kháng sinh Clarithromycin, amoxicillin,
metronidazol, tetracyclin

Xét nghiệm kỹ càng HP trước và sau khi điều trị

Do nhiều thuốc, lại có KS nên thường bị tiêu chảy
Liệu pháp bộ 3: Dùng 14 ngày
[PPI (4-6tuần) + Clarithromycin 500mg + Metronidazol 500mg] x bid
Metronidazol có thể thay bằng Amoxicillin hoặc Tetracyclin

Liệu pháp bộ 4: Dùng 14 ngày
PPI-bid + Metronidazol 500mg-tid + (Bismuth 525mg + Tetracyclin
500mg)-qid
Hoặc
H2RA-bid + (Bismuth 525mg + Metronidazol 250mg + Tetracyclin
500mg)-qid



PPI có thể là Ome, Esome, Lanso, Panto, Rabe
H2RA có thể là Cime, Rani, Famo, Niza
1.
Dẫn xuất của Prostaglandin
2.
Sucrafat
3.
Bismuth hữu cơ
4.
Carbenoxolon – không còn dùng nữa !
Cơ chế tác dụng: Gồm 3 phần

Kích thích TB nhầy tăng tiết chất nhầy và NaHCO3

Tăng cường tưới máu niêm mạc DD để cung cấp oxy
và dinh dưỡng

Làm tăng sinh tế bào mới ở niêm mạc
Đặc điểm

Thuốc có độ nhầy cao, bao phủ và bám dính được
trên niêm mạc

Hấp phụ pepsin và các enzym, độc tố vi khuẩn
TÁC DỤNG
Sucrafate
• Là 1 hợp chất kết hợp từ saccharose, Al(OH)3, nhiều
gốc sulfat. Khi PO, gặp pH acid  polymer hóa thành
chất nhầy che phủ
• Hấp phụ pepsin, muối mật
• Tăng tổng hợp prostaglandin
• Kém hấp thu, dung nạp tốt
DX
PGE1, PGE2
•
•
•
•
Misoprostol (PGE1) và Enprostil (PGE2)
Giảm HCl 75 – 95%
Tăng lưu lượng máu
Tăng nhầy mucin, HCO3-
Bismuth
hữu cơ
•
•
•
•
•
Bismuth subsalicylat, subcitrat
Tăng tiết prostaglandin
Ức chế pepsin
Diệt H.Pylori
Kém hấp thu
TÁC DỤNG PHỤ
Sucrafate
DX
PGE1, PGE2
Bismuth
hữu cơ
• Táo bón, khô miệng
• Suy thận  thận trọng Al
• Giảm hấp thu các thuốc
• Tiêu chảy, đau bụng, tránh dùng khi viêm ruột do gây
co thắt cơ trơn
• Nguy cơ sẩy thai
• An toàn khi dùng ngắn hạn
• Dùng quá liều + lâu dài  độc thần kinh
• Táo bón, Phân đen  chuyện bình thường !
CHỈ ĐỊNH
Sucrafate
• Loét DD – TT
• Ngừa loét do stress
• Loét do xạ trị, aphtha
DX
• Bảo vệ niêm mạc khi dùng NSAID, Aspirin
PGE1, PGE2
Bismuth
hữu cơ
• Diệt H.Pylori trong liệu pháp bộ 4
• Trị tiêu chảy, đau bụng
PHẦN 3

Thuốc chống co thắt cơ trơn
Atropin, Scopolamin, Drotaverin

Thuốc an thần, giải stress
Diazepam, Sulpirid…
Tác dụng

Ở liều điều trị: gây giãn đồng tử,, giảm tiết dịch, giảm
co thắt cơ trơn, tăng nhịp tim và huyết áp

Liều cao: ngộ độc, khô miệng, da, đỏ bừng, mạch
nhanh, mê sảng, ảo giác, co giật, hôn mê
Tác dụng phụ

Giãn đồng tử kéo dài  rối loạn điều tiết mắt hàng
tuần, nhìn không rõ

Khô miệng, táo bón, bí tiểu

Nhịp tim nhanh, tăng huyết áp
Chỉ định

Giảm đau do co thắt cơ trơn, do loét DD-TT

Nhỏ soi đáy mắt

Giải độc morphin, pilocarpin, curar

Dùng trong tiền mê  chống tiết dịch và ngừng tim khi mê
Chống chỉ định

Cao nhãn áp

Phì đại tiền liệt tuyến

Nghi viêm ruột thừa

Mạch nhanh, cao huyết áp

Thận trọng cho PNCT, trẻ em, người lớn tuổi
Tác dụng

Chống co thắt cơ trơn mạnh hơn papaverin, ít độc hơn
Tác dụng phụ

Buồn nôn, chóng mặt, IV nhanh có thể gây tụt HA

Làm giảm tác dụng của Levodopa – thuốc trị parkinson
Chỉ định

Giảm đau do co thắt cơ trơn như sỏi mật, thận, đau
quặn dạ dày ruột, co thắt thượng vị, hạ vị, do loét dd-tt,
giảm co thắt tử cung trong sản khoa
Chống chỉ định

Mẫn cảm

PNCT, cho bú trừ khi thật cần thiết
Tác dụng

Chống co thắt cơ trơn mạnh hơn papaverin, ít độc hơn
Tác dụng phụ

Buồn nôn, chóng mặt, IV nhanh có thể gây tụt HA
Chỉ định

Giảm đau do co thắt cơ trơn như sỏi mật, thận, đau
quặn dạ dày ruột, co thắt thượng vị, hạ vị, do loét dd-tt,
giảm co thắt tử cung trong sản khoa, đau bụng kinh
Chống chỉ định

Mẫn cảm

PNCT, cho bú trừ khi thật cần thiết
Tác dụng

Chống co thắt cơ trơn mạnh hơn papaverin, ít độc hơn
Tác dụng phụ

Buồn nôn, chóng mặt, IV nhanh có thể gây tụt HA
Chỉ định

Giảm đau do co thắt cơ trơn như sỏi mật, thận, đau
quặn dạ dày ruột, co thắt thượng vị, hạ vị, do loét dd-tt,
giảm co thắt tử cung trong sản khoa, đau bụng kinh
Chống chỉ định

Mẫn cảm

PNCT, cho bú trừ khi thật cần thiết


An thần mạnh, chống nôn tốt
Sulpiride: Phối hợp chữa viêm loét dạ dày – tá tràng
(do cải thiện lưu lượng máu ở niêm mạc dạ dày, tăng
trương lực cơ ở hang vị).
Sulpiride
TDP
An
thần
Ngoại
tháp
Kháng
cholin
Hạ HA
thế
đứng
Chlorpromazin
++++
+++
+++
++++
Haloperidol
+
++++
+
+
Sulpiride
++
-
++
+
Khác
•
•
•
•
•
•
Vú to đàn ông
Hạ thân nhiệt
Phản ứng quá mẫn
Vàng da tắc mật
Giảm bạch cầu
Ngừng clopromazin đột ngột: múa
vờn, múa giật
• Ngừng haloperidol đột ngột gây rối
loạn vận động tạm thời
• TDP haloperidol giống clopromazin
nhưng không gây vàng da
• To vú đàn ông
Tác dụng

Tăng hoạt tính ức chế tại receptor của GABA trên não 
giảm hoạt năng thần kinh trung ương

An thần, gây ngủ

Chống co giật, giãn cơ

Làm giấc ngủ sâu và êm dịu
Tác dụng phụ

Khá an toàn, độc tính thấp

Dùng liều cao gây xáo trộn trí nhớ

Gây quen thuốc

Nitrazepam, Flunitrazepam gây tác dụng nghịch lý !

Giải độc bằng Flumazenil (ANEXATE)
Kinh nghiệm dân gian cho thấy nó có tác dụng tốt, tạo chất
nhầy, chống loét !
END