Transcript cardiac - Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Các dấu ấn sinh học của tim
(cardiac biomarkers)
trong hội chứng mạch vành
cấp
Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
ThS. BS. Lương Quốc Việt
Dàn bài
• Hội chứng mạch vành cấp.
• Tiêu chuẩn WHO.
• Các dấu ấn tim lý tưởng.
• Các dấu ấn tim.
• Sử dụng lâm sàng các dấu ấn tim.
• Tiêu chuẩn mới trong chẩn đoán hội
chứng mạch vành cấp.
• Tóm tắt.
Hội chứng mạch vành cấp
• Đau thắt ngực không ổn định.
• Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên.
• Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên.
Tiêu chuẩn WHO cải tiến 1979
Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp dựa vào ít
nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:
• Đau ngực kiểu thiếu máu cơ tim điển
hình kéo dài.
• Biến đổi điện tim điển hình (thường là sự
xuất hiện sóng Q).
• Biến đổi điển hình men tim (dựa vào CK,
CKMB).
Các dấu ấn tim
•
•
•
•
•
•
Sự hoại tử làm tổn thương
sự toàn vẹn màng tế bào
cơ tim, các đại phân tử
(các dấu ấn tim) khuyết
tán vào mô kẽ, hệ bạch
huyết và mạch máu nhỏ.
CK (CPK)
CK-MB
Troponin-I/T
LD (LDH)
Myoglobin
ALT/AST
Các dấu ấn tim lý tưởng
• Độ nhạy cao: nhiều trong mô tim.
• Độ đặc hiệu cao: không có trong mô ngoài
tim khác.
• Mô hình phóng thích: nhanh, bán đời sống
trong máu kéo dài.
• Có ích về mặt lâm sàng: ảnh hưởng đến
điều trị.
• Thực hiện phân tích: tự động.
Các dấu ấn tim
 Lactat dehydrogenase (LDH), alanin
transaminase (ALT), và aspartam
transaminase (AST) là các dấu ấn hoại tử
cơ tim không đặc hiệu và không nên sử
dụng.
 Các dấu ấn tim được sử dụng phổ biến
nhất là troponin, CK-MB và myoglobin.
Các dấu ấn tim
• Dấu ấn tim nên thực hiện ở tất cả bệnh nhân
•
•
đau ngực gợi ý hội chứng mạch vành cấp.
Cần thiết để chẩn đoán đau thắt ngực không ổn
định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên.
Bệnh nhân có men tim âm tính trong vòng 6 giờ
khởi phát của đau ngực. Mẫu thứ hai nên lấy
trong vòng 6 -12 giờ.
Creatin kinases (CK)
CK được tạo thành bởi 2 bán đơn vị, B và M, nên có
3 đồng dạng của CK (MM, BB, và MB)
 ​ Não và thận có chứa chủ yếu là CK-BB.
 Cơ xương chứa chủ yếu CK-MM nhưng có chứa một số
CK-MB (1-3%).
 Cơ tim chứa cả CK-MM và CK-MB.
CK-MB chiếm phần nhiều ở cơ tim: #45% của CK
toàn phần của cơ tim
CK cần tăng > 2 lần kèm tăng đồng thời CK-MB mới
chẩn đoán nhồi máu cơ tim.
Creatin kinase (CK)
Kết quả dương tính giả gặp trong:
Bệnh lý cơ.
Ngộ độc rượu.
Đái tháo đường.
Chấn thương cơ xương.
Hoạt động thể lực nặng.
Động kinh.
Tiêm bắp.
Hội chứng đường ra ngực.
Thuyên tắc phổi.
CK-MB: Tăng trong các bệnh tim
•
•
•
•
•
•
sau chuyển nhịp
phẩu thuật tim
viêm màng ngoài tim
viêm cơ tim
sau can thiệp mạch vành qua da
nhồi máu cơ tim cấp
CK-MB: tăng trong các bệnh
không tim
• Tổn thương cơ xương.
• Bệnh cơ xương: viêm da cơ, viêm đa cơ,
loạn dưỡng cơ.
• Nhược giáp
• Suy thận mạn.
• Sinh đẻ và thời kỳ chu sinh
• Khối u: ung thư phổi.
CK-MB
MB-CK cũng có mặt với số lượng nhỏ
trong ruột non, lưỡi, cơ hoành, tử cung,
tuyến tiền liệt.
Hoạt động thể lực nặng, đặc biệt là trong
đào tạo vận động viên điền kinh hoặc vận
động viên chuyên nghiệp, có thể gây ra
tăng cả hai CK và CK-MB.
CK-MB
• CK-MB là xét nghiệm có ích giúp phát hiện thiếu
•
máu cục bộ sau nhồi máu. Khi mức men tim
giảm và tăng lên sau đó gợi ý nhồi máu tái phát.
Tương tự, mức CK-MB dùng để theo dõi sau tái
lưu thông mạch vành qua da.
–
Sự tăng nhẹ của CK-MB thường biểu hiện cho
thuyên tắc nhẹ ở vùng xa.
– Trong khi sự tăng cao gợi ý các biến chứng quan
trọng hơn như huyết khối trong stent cấp.
CK-MB
• CK-MB là dấu ấn hoại tử cơ tim có thể
chấp nhận được, nhưng kém đặc hiệu do
nó hiện diện cả tế bào cơ tim và cơ
xương.
• Độ đặc hiệu có thể cải thiện bởi sử dụng
phân suất CK-MB/CK toàn phần. Phân suất
CK-MB >2,5% gợi ý tổn thương cơ tim.
Troponin
Phức hợp troponin bao gồm 3 tiểu đơn vị điều hoà
quá trình co cơ vân qua trung gian canxi.
• Troponin C liên kết với Ca2+.
• Troponin I (TnI) liên kết với actin và ức chế sự
tương tác actin-myosin.
• Troponin T (TnT) liên kết với tropomyosin, qua
đó gắn phức hợp troponin vào sợi cơ mỏng.
Troponin
• Troponin là men tim được chọn và nên xét
•
•
•
nghiệm ở tất cả bệnh nhân.
Troponin T và I là dấu ấn hoại tử cơ tim có độ
nhạy cảm và độ đặc hiệu cao.
Mức troponin huyết thanh thường không phát
hiện được ở người bình thường, và bất kỳ sự
tăng được xem là bất thường.
Kích thước nhồi máu và nguy cơ tử vong do tim
sau đó tỉ lệ trực tiếp tới sự tăng troponin đặc
hiệu cho tim.
Myoglobin
1. Protein chính cung cấp oxy cho cơ vân.
2. Phóng thích nhanh hơn CK-MB, troponin
T hoặc I sau tổn thương cơ tim (1 giờ).
3. Phát hiện sớm, có độ nhạy cao nhưng
không đặc hiệu cho tim.
4. Có giá trị tiên đoán âm cao.
Chất đánh dấu sinh học của tim
Có thể
phát hiện
Đỉnh
Trở về bình
thường
Troponin I
Troponin T
3-6 giờ
24-36 giờ
5-14 ngày
CK-MB
2-6 giờ
12-18 giờ
24-48 giờ
Myoglobin
1-2 giờ
6-8 giờ
12-24 giờ
Thời gian
Men tim
Chất đánh dấu sinh học của tim
Tiêu chuẩn mới trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp
theo ESC, ACC , AHA (American Heart Association) và WHF
(World health Federation) năm 2007
Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp khi có sự tăng và/
hoặc giảm các dấu ấn của tim (thường là
troponin) với ít nhất 1 trị số trên 99% giới hạn
trên của ngưỡng bình thường cộng 1 trong
những dấu hiệu sau:
• Triệu chứng thiếu máu cơ tim điển hình.
• Biến đổi trên điện tim về thiếu máu cơ tim mới (biến đổi
•
•
ST-T hay xuất hiện blốc nhánh trái mới).
Hình thành sóng Q bệnh lý trên ECG.
Bằng chứng hình ảnh mới mất sự sống còn cơ tim (vô
động) hay rối loạn vận động vùng mới.
UH Laboratory (tham khảo)
CK (U/L) Normal Range: 0-215
CKMB (ng/mL)
Trị số tương đối: RI (%MB/CK)
• CKMB <7 and RI <4% : Âm tính
• CKMB <7 and RI >4% :Equivocal
• CKMB >=7 and RI <4% :Equivocal
• CKMB >=7 and RI >4% : Dương tính
TROPONIN I
• < 0.07 NG/ML: Âm tính
• 0.07 - 0.5 NG/ML: có thể
• >0.5 NG/ML: Tổn thương tim, tăng nguy cơ lâm sàng,
nhồi máu cơ tim cấp.
Thực hành
TH1: bệnh nhân nhập viện vì đau ngực đã
20 phút.
TH1: bệnh nhân nhập viện vì đau ngực đã
20 phút.
Dấu ấn tim nào dưới đây là sớm, lý tưởng?
1. Myoglobin
2. CK
3. CK-MB
4. Troponin
TH1: Kết quả men tim lúc nhập
viện
TH1: Kết quả men tim sau
nhập viện 4 giờ
TH1: Kết quả men tim sau nhập
viện 12 giờ
TH1: Chẩn đoán sau khi xem kết
quả men tim?
1.
2.
3.
4.
5.
Viêm sụn sườn.
Bình thường.
Loạn dưỡng cơ.
Trào ngược dạ dày-thực quản.
Nhồi máu cơ tim.
TH2: Nữ 74 tuổi vào phòng cấp cứu sau khi
té ở nhà. Ngoài tổn thương do té, bà ta còn
than đau ngực.
TH2: rút mẫu máu gởi xét nghiệm công
thức máu, điện giải đồ, và men tim. Chụp X
quang ngực.
TH2: Kết quả men tim sau nhập
viện.
TH2: Kết quả men tim sau nhập
viện 4 giờ
TH2: Men tim bất thường 4 giờ sau
nhập viện ?
TH2: Kết quả men tim 12 giờ sau
nhập viện.
TH2: chẩn đoán sau khi xem kết
quả men tim?
1.
2.
3.
4.
5.
Tổn thương cơ xương.
Bình thường.
Loạn dưỡng cơ.
Trào ngược dạ dày-thực quản.
Nhồi máu cơ tim.