Transcript L`Insuffisance rénale chronique : Pr Rebibou

Protéinurie
JM Rebibou
FMC, Médicercle
1er décembre 2010
Protéinurie physiologique
 10-15 kg de protéines / 24h traversent le rein (adulte)
 Seulement 100-150 mg / 24h dans l’urine
 Réabsorption +++
 PU physiologique
 60 % protéines plasmatiques (b2-microglobuline, chaines légères d’Ig)
 40 % protéines d’origine rénale (Tamm-Horsfall)
Mesure quantitative et qualitative de la PU

Méthode semi-quantitative : BU (sauf chaînes légères d’Ig)

Dosage pondéral de la PU (N < 0,15 g/24h – influencée par


Rapport PU/créat U (N < 20 mg/mmol)
Albuminurie (N < 20 mg/L) – microalbuminurie

Physiopathologie de la protéinurie (électrophorèse)
HU)

PU tubulaire : trouble de réabsorption de protéines de
MM < 60 kDa

PU glomérulaire : passage excessif des protéines
plasmatiques > 60 kDa
PU intermittentes
 Physiologiques
– Effort
– Fièvre
– PU orthostatique
 Pathologiques
– Infection urinaire
– Insuffisance ventriculaire droite
– Polyglobulie
PU permanentes
 Bilan
–
–
–
–
PA, sédiment urinaire
Ionogramme plasmatique + créatininémie + glycémie + uricémie
Éventuellement : échographie, électrophorèse des prot U
Indication de biopsie
 Orientations
–
–
–
–
PU permanente > 0,50 g/24 h : nécessité d’un avis néphrologique
SN = marqueur de protéinurie élevée
Le débit de PU diminue lorsque la FG devient < 50 mL/min
Intrication des atteintes glomérulaire, interstitielle et vasculaire
Protéinurie permanente
Bilan de débrouillage: iono, créat, estimation du
DFG, ECBU, Electrophorèse S+U, échographie rénale
Chaînes légères
Gammapathie
monoclonale
Tubulaire
Bilan néphropathie
tubulo-interstitielle
Toutes les néphropathies
Albumine
< 2g/j
> 2g/j
Glomérule
Composition de la protéinurie
Syndrome néphrotique
 Définition


– PU > 3 g/24h
– (Albuminémie < 30 g/L)


 SN pur si
– Absence d’HU persistante
– Absence d’HTA permamente
– Absence d’IR organnique
durable
– (PU sélective)
Caractéristiques

Mous, blancs, gardent le godet
Prédominance aux zones
déclives
Confinant à l’anasarque
Marqueur objectif : prise de
poids
Mécanisme

1.
2.
3.
4.
5.
Protéinurie massive
Hypoprotéinémie
Baisse de la pression oncotique hypovolémie
Hyperaldostéronisme secondaire à
la contraction volémique
3 + 4 entraînent des œdèmes
Syndrome néphritique aigu
 Tableau brutal
 Oligurie, œdèmes
 IRA, HTA, hématurie (macro)
 Protéinurie … SN
 En général post-infectieux
 De + en + rare, chez l’enfant (sauf
PED)
 Hypocomplémentémie
 Rarement : maladies de système,
Berger, SHU
Glomérulonéphrite
rapidement progressive
 IR rapidement progressive en
2 à 8 semaines
 HTA
 Protéinurie
 Hématurie
 PBR : signes de gravité
 Prolifération extra-capillaire
 Croissants
 Signes extra-rénaux fréquents
Lupus, Wegener, Goodpasture,
polyangéite, post-infectieux
.
Protéinurie et dégradation
de la fonction rénale
• Quelle que soit la néphropathie en cause une
protéinurie a une toxicité rénale propre et favorise la
dégradation de la fonction rénale
• Associé au traitement étiologique ou en l’absence de
traitement de la néphropathie causale, il importe de
traiter la protéinurie
Abbate M et al. JASN 2006;17:2974-2984
©2006 by American Society of Nephrology
Le cas le plus fréquent …..
• Mr G, 60 ans et 3 mois, 170 cm, 92 kg,
diabète négligé depuis 5 ans est à la retraite et
fait donc son bilan
• PA 160/85 mm Hg
• Créat 100 µmol/l
• Bandelette urinaire Prot +
• Protéinurie sur 24 heures 1,05g
Que lui proposer ?
•
•
•
•
Risque rénal, cardiovasculaire et vital majeur
Contrôler HTA
Equilibrer le diabète
ET réduire sa protéinurie
– Blocage du Système Rénine Angiotensine
Aldostérone
– IEC ou ARA 2
3 mois plus tard….
•
•
•
•
Créat 110 µmol/l
Protéinurie 1g/j
PA 130/77 mmHg
HbA1c 6.8%
• Les causes d’échec du
contrôle de la
protéinurie
– Natriurèse non
contrôlée (>100 mmol/j
= 6g/j, 1g NaCL=17 meq)
– Blocage insuffisant
– Discussion du double
blocage
Optimiser le blocage du système rénine angiotensine ?
• L’association ARA II + IEC n’a probablement pas
beaucoup d’intérêt pour le contrôle de la PA
• Elle expose à un risque beaucoup plus élevé d’IRA
pouvant nécessiter une dialyse
• Elle nécessite une surveillance stricte du K
• Le bénéfice observé porte sur la réduction de
protéinurie
• Pas de certitude quant au bénéfice à long terme sur
la fonction rénale
• Et on en reparle plus loin……………
Rein et médicaments :
MDRD, Cockroft et le
néphrologue
1er décembre 2010
JM Rebibou
Elimination rénale des médicaments
• De nombreux médicaments ont une élimination rénale
• Risque d’accumulation en cas d’insuffisance rénale
– Surdosage
– Toxicité accrue
• Evaluer correctement la fonction rénale lors de la prescription
– Clairance (Cockroft, MDRD) pour les patients en état stable
– http://www.paris-nord-sftg.com/outils.cockroft.0212.php3;
– ICAR : http://www.soc-nephrologie.org/ICAR/index.htm
Thérapeutique & Insuffisance rénale
• Toxicité rénale accrue
–
–
–
–
Aminosides
Produits contrastes iodés
Dérivés du platine
Diphosphonates
• Accumulation
– Augmentation effet
thérapeutique
• Sulfamides
hypoglycémiants
• Héparine de bas poids
moléculaires
– Toxicité extra-rénale
•
•
•
•
•
Ribavirine
Aminosides
Aciclovir
Gadolinium
Quinolones
– Biguanides
Toxicité rénale des médicaments
• Tubulaires
– Aminosides
– Produits de contrastes
– Dérivés du platine
• Immuno-allergiques
– Antibiotiques (b lactamines,
rifampicines, quinolones)
– IPP
– Previscan
• Vasculaire
– Microangiopathies thrombotiques :
anti-agrégants et anti-mitotiques
• Glomérulaire
– D-pénicillamine, AINS, Interféron,
Biphosphonates
• Lithiases
– Antiviraux : aciclovir, indinavir
– Adiazine
Nécrose tubulaire vs immuno-allergique
• Présentation isolée
• Médicament en cause
– Aminosides
– Contraste Iodés
– Sels de platine
• Hémodynamique non
optimale
• Souvent autre signes (foie,
peau éosino)
• N’importe quel médicament
–
–
–
–
Rifampicine
Béta lactamines
Previscan
Qinolones
• Evolution difficilement
prévisible
Le best seller :
« Voltaprilix »
Ou sa forme proche le
Voltaprilix-diarrhée
Volta(rene)(enala)pril(lasil)ix
Association médicaments du SRAA (IEC, ARA II,
Inhibiteurs de la rénine) avec AINS et déshydratation
extracellulaire
• Pourvoyeur fréquent d’insuffisance rénale
aigue
– Sujet âgé
– Troubles hémodynamiques
– Malade âgé hypertendu, un peu essoufflé,
arthrosique qui « attrape » la gastro-entérite
AINS
IEC
ARA 2
Inhibiteurs
de la rénine
Dans le Vidal…..
• Aliskiren
• Comme pour les autres substances agissant sur le système
rénine-angiotensine, des précautions doivent être prises
lorsque l'aliskiren est administré en présence de conditions
prédisposant à une dysfonction rénale telles qu'une
hypovolémie (ex : due à une perte de sang, à une diarrhée
sévère et prolongée, à des vomissements prolongés, etc.),
une maladie cardiaque, une maladie hépatique ou une
maladie rénale. Une insuffisance rénale aiguë, réversible à
l'arrêt du traitement, a été rapportée chez des patients à
risque recevant l'aliskiren au cours de sa
commercialisation. En cas de survenue de tout signe
d'insuffisance rénale, l'aliskiren doit être rapidement
arrêté.
Prévention de la néphrotoxicité
•
•
•
•
•
•
Discuter indication des traitements (iode, AINS)
Dosages sériques (aminosides, vanco…)
Corriger la volémie avant d’instaurer un traitement
néphrotoxique ( stop diurétiques, IEC….)
Eviter les associations de traitements néphrotoxiques
(IEC + AINS/ diurétiques, aminosides …)
Surveillance +++ : labstix, créat…
Adapter posologie à la fonction rénale
Calculs de clairance
Sexe
homme
Age (ans)
20
Créatininémie µmol/l
75
Poids (kg)
90
Clairance MDRD (ml/mn)
122,6
femme
80
75
90
68,65
Protocole d'hydratation des diabétiques Avant l'injection de
produits de contrastes iodes
– L'injection de produit de contraste iodé comporte un risque d'insuffisance rénale
aiguë chez les diabétiques. Ce risque dépend :
• de l'état de la fonction rénale. Il est extrême lorsque la clairance est inférieure à 30 ml/min
soit une créatinine supérieure à 200 µmol/l pour un sujet adulte de corpulence normale. Il
est alors indispensable de prévenir préalablement les néphrologues.
• De l'état d'hydratation du sujet
• de la quantité de produit iodé et de la répétition d'examens iodés
• de l'association à des médicaments potentiellement néphrotoxiques.
– Il est indispensable d'avoir une créatininémie avant l'examen, et de contrôler la
diurèse et de mesurer la créatininémie 48 heures après l'examen.
– Arrêter si possible avant l'examen : diurétiques, inhibiteurs de l'enzyme de
conversion, médicaments néphrotoxiques type AINS, aminosides. Ne reprendre la
prescription qu'après contrôle de la créatininémie à 48 h
– La prise des Biguanides (GLUCOPHAGE, STAGID, GLUCINAN) doit impérativement
être arrêtée 48 heures avant et 48 heures après l'examen.
– L'hydratation dépendra de la fonction rénale
• si la fonction rénale est normale chez un malade hospitalisé, il est conseillé une perfusion de
sérum physiologique de 500 cc à passer en 6 h en commençant 3 heures avant l'examen. En
cas de diabète insulino-dépendant, la perfusion de sérum physiologique sera remplacée par
500 cc de G5 avec 4 g de ClNa.
• si la fonction rénale est anormale, il convient de perfuser 1 litre de sérum physiologique
isotonique 8 à 12 heures avant l'examen et 500 cc dans les 3 heures qui suivent l'examen. En
cas de diabète insulino-dépendant, on posera une perfusion de G5 lors du départ du malade
à l'examen