Transcript Conduite à tenir devant une protéinurie

Conduite à tenir devant une
protéinurie
Cours DCEM 1
Item 328 de l’examen national classant
Dr David Ribes
Service de Néphrologie – Hypertension –
Dialyse – Transplantation du Pr Durand
Rappels anatomiques et physiologiques
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Les fonctions essentielles du rein
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Fonction d’épuration (substances endogènes et exogènes)
Maintien de l’homéostasie du milieu intérieur
Fonction endocrine (métabolisme de la vitamine D, EPO ..)
Structures vasculaires
Structures épithéliales
Le glomérule
TC proximal
A. efférente
TC distal
A. afférente
Barrière de filtration glomérulaire
Membrane basale glomérulaire en ME
Physiopathologie de la barrière de
filtration glomérulaire
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Haute perméabilité à l’eau et aux solutés de faible poids moléculaire
Restriction sélective au passage des molécules de haut poids moléculaire (>
60 kD) et aux éléments figurés du sang
Barrière mécanique et électrochimique
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Cellules endothéliales : fenêtrées (pas de restriction de taille) mais glycocalyx
(charges négatives)
Membrane basale glomérulaire : pores de 40 nm et riches en
glycosaminoglycanes
Podocytes (ou cellules épithéliales viscérales) : diaphragme de fente et
glycoprotéines anioniques membranaires (podocalyxine)
Protéinurie physiologique
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Albuminurie :
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Débit de filtration glomérulaire (DFG) normal 90 – 120 ml/mn
UP 180 l/j
Concentration plasmatique en albumine : 40 g / l
Concentration dans l’UP : 5 mg/l (soit débit de 1 g / 24 h)
Réabsorption tubulaire proximale 99%
Albuminurie < 20 mg / 24 h
Protéinurie d’origine tubulaire :
protéines sécrétées dans la lumière tubulaire
(protéine de Tamm-Horsfall ou uromoduline +++ …)
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environ 30 mg / 24 h
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Immunoglobulines ou fragments d’Ig :
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environ 20 mg / 24 h
Protéinurie physiologique
20 – 100 mg / 24h
30 % albumine
Les protéinuries pathologiques
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Les protéinuries de surcharge :
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Les protéinuries tubulaires : protéines de faible poids moléculaire (béta2-
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Les protéinuries glomérulaires :
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Les protéinuries « hémodynamiques » :
protéines librement filtrées, de faible
poids moléculaire présentes dans le plasma en quantité augmentée : chaînes
légères d’immunoglobulines kappa ou lambda du myélome (protéinurie de BenceJones +++), lyzozyme dans les leucémies myélomonocytaires, myoglobine dans la
rhabdomyolyse.
microglobuline, retinol binding protein …) le plus souvent de faible abondance
(<1g/24h) au cours des tubulopathies et des néphropathies tubulo-interstitielles.
anomalies fonctionnelles (LGM) ou
lésions physiques de la barrière de filtration (autres glomérulopathies). Quantité plus
ou moins importante de protéines plasmatiques avec prédominance d’albumine.
Protéinurie sélective si albuminurie > 85 % de la protéinurie totale (LGM).
leur caractéristique
principale est leur caractère intermittent. Au cours des poussées d’insuffisance
cardiaque, des crises comitiales, des accés fébriles et des efforts physiques
intenses. Cas particulier : la protéinurie orthostatique
Méthodes de recherche d’une
protéinurie pathologique
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La méthode de dépistage : la bandelette réactive
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L’indicateur coloré, le bleu de bromophénol, vire au vert
Ne détecte que l’albumine ++++++
Mesure semi-quantitative (seuil de positivité > 50 mg/l)
Faux positifs classiques : bandelettes périmées, urines alcalines, détergents
Circonstances d’utilisation :
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Dépistage systématique (médecine du travail, grossesse …)
Suspicion de pathologie rénale (oedèmes, HTA, Insuffisance rénale …)
Maladie générale compliquée fréquemment d’une atteinte rénale (diabète, lupus)
La confirmation et la quantification de la protéinurie :
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Dosage pondéral sur les urines des 24 heures : pathologique si > 150 mg/24h
Suivi par le rapport protéinurie / créatininurie sur un échantillon (en g/g)
Seuil de positivité de l’ordre de 70 mg/l
Circonstances :
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en cas de positivité de la bandelette
Suspicion de pathologie rénale
d’emblée en cas de suspicion d’une protéinurie de Bence-Jones
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L’étude qualitative de la protéinurie :
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L’électrophorèse des protéines urinaires :
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L’immunofixation des protéines urinaires voire le dosage néphélémétrique des
chaînes légères :
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Confirme la présence d’une chaîne légère monotypique kappa ou lambda
(myélome, MGUS)
Le dosage de la béta2-microglobuline urinaire :
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Différencie une protéinurie glomérulaire d’une protéinurie tubulaire
Évalue la sélectivité de la protéinurie glomérulaire (LGM vs autres)
Évoque le diagnostic de protéinurie de Bence-Jones
Permet le diagnostic précoce de tubulopathies (au cours de traitements
tubulotoxiques par exemple)
La recherche d’une micro-albuminurie :
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Par des techniques immunologiques (RIA)
Détecte une albuminurie pathologique > 30 mg / 24 h mais inférieure au seuil
de positivité des techniques conventionnelles
Circonstances d’utilisation : diagnostic des stades précoces de la
néphropathie diabétique +++, retentissement viscéral de l’HTA et évaluation du
risque cardio-vasculaire
Conduite à tenir devant une protéinurie
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Interrogatoire exhaustif ( antécédents personnels et familiaux uronéphrologiques et de maladies générales susceptibles de retentir sur le rein,
hématurie macroscopique, douleurs lombaires …)
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Examen clinique : oedèmes +++, HTA +++, maladie de système …
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Examens complémentaires de 1ere intention :
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Caractériser quantitativement et qualitativement la protéinurie
Analyse du sédiment urinaire (hématurie, leucocyturie, cristaux, cylindres)
Examen bactériologique des urines
Évaluation de la fonction rénale (créatininémie et clairance de la créatinine)
Échographie rénale
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La protéinurie est positive en dosage pondéral
mais négative à la bandelette :
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Suspicion de protéinurie de Bence-Jones.
Rechercher les signes cliniques, biologiques et radiologiques évocateurs de
myélome ou de syndrome lymphoprolifératif.
Réaliser une électrophorèse et une immunofixation des protéines sanguines et
urinaires.
La présence d’une chaîne légère monotypique kappa ou lambda confirme le
diagnostic
La protéinurie est détectée par la bandelette urinaire et confirmée en
dosage pondéral :
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Permanente ou intermittente
 Cas particulier de protéinurie intermittente : la protéinurie orthostatique
adolescent, longiligne
absence de toute autre anomalie rénale
protéinurie strictement orthostatique : vider la vessie avant le
coucher, recherche d’une protéinurie sur la première miction au
lever
résolution autour de 20 ans
La protéinurie est permanente :
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Protéinurie glomérulaire
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La protéinurie est abondante (> 1 g / 24 h) et constituée majoritairement
d’albumine
L’association protéinurie – hématurie
Le syndrome néphrotique :
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Protéinurie > 3 g / 24 h ( > 50 mg /kg / 24 h chez l’enfant) et albuminémie < 30 g/l
Signe obligatoirement une atteinte glomérulaire
Conséquences : oedèmes, hypercoagulabilité, hypercholestérolémie, risque
infectieux)
Pur : absence d’hématurie, absence d’HTA, absence d’insuffisance rénale
organique
protéinurie sélective (> 80 % d’albumine)
anomalie fonctionnelle de la barrière de filtration (LGM)
Impur : autres glomérulopathies
Protéinurie tubulaire
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La protéinurie est peu abondante (< 1 g / 24 h) et associé à des signes d’atteinte
tubulaire (acidose, hypokaliémie, syndrome de Fanconi) ou tubulo-interstitielle
(leucocyturie aseptique)