Transcript File - Cours L3 Bichat 2012-2013

Sémiologie DCEM1
Protéinurie/ Hématurie
Professeur Eric DAUGAS
INTRODUCTION
Sémiologie rénale
• Combinatoire de peu de signes cliniques
et biologiques sanguins et urinaires
– HTA
– Oedèmes
– Élévation de la créatinine (insuffisance rénale)
– Protéinurie
– Hématurie
• Permet un diagnostic syndromique
Diagnostic syndromique
•
•
•
•
Syndrome de néphropathie glomérulaire
Syndrome de néphropathie tubulaire
Syndrome de néphropathie interstitielle
Syndrome de néphropathie vasculaire
• Insuffisance rénale aiguë
• Insuffisnce rénale chronique
Protéinurie
Rappel de physiologie
Dépistage et analyse des
protéinuries
Mesure de la protéinurie
• Référence: g/ 24 heures
• Urines de 24 h non indispensables, car on
peut utiliser le rapport protéinurie (g/l) sur
créatininurie (mmol/l). Le rapport normal
est inférieur à 15 mg/mmol.
Protéinurie physiologique
• Inférieure à 150 mg par 24 heures
• Protéinurie physiologique composée
– 60 % de protéines plasmatiques
– 40 % de protéines venant des tubules et de
l’urothelium;
Détection de la protéinurie
• Bandelette urinaire : technique semi quantitative
- négative ou traces  < 0,3 g/l
- ++  environ 1 g/l
- ne détecte que l’albumine
• Dosage pondéral en g/24 heures
• Ou sur échantillon (matin) en utilisant le rapport
protéinurie/créatininurie
• Protéinurie si
≥ 0.3 g/j ou
≥ 0.3 g/g ou ≥ 30 mg/mmol de créatininurie
1ère étape : analyse quantitative
• Si
> 2g/24 heures ou
> 2 g/g ou > 200 mg/mmol de créatininurie
Protéinurie glomérulaire le plus souvent
• Si
< 2g/24 heures ou
< 2 g/g ou < 200 mg/mmol de créatininurie
Tout est possible
2ème étape : analyse qualitative
Electrophorèse des protéines urinaires : fiabilité
imparfaite
• Albumine majoritaire: Néphropathies
glomérulaires
(protéinurie sélective si albumine > 80%, associée à une LGM)
• Globulines de faible poids moléculaire:
Néphropathies tubulaires
• Protéinurie « de surcharge » ou « prérénales »
– Chaînes légères d’immunoglobulines
– Myoglobinurie
– Hémoglobinurie
(anciennement BJ)
2ème étape : analyse qualitative
Analyse par analyse radio-immunologique (RIA) :
plus fiable
• Détection et quantification de protéines
spécifiques
• Exemple: Microalbuminurie = albuminurie de
faible débit: 30 à 300 mg/j ou mg/g de
créatininurie ou 3 à 30 mg/mmol de créatininurie
– Néphropathie diabétique débutante
– Facteur de risque cardio-vasculaire
– Réversible avec bloqueurs du SRA
Situations cliniques avec
protéinurie
Signes cliniques
• Le plus souvent asymptomatique +++
• Urines mousseuses en cas d’albuminurie
• Oedèmes si syndrome néphrotique ou
néphritique
Situations cliniques
• Protéinuries intermittentes ou transitoires:
- protéinurie orthostatique (< 20 ans)
- autres : fièvre, insuffisance cardiaque
droite, infections de l’appareil urinaire
• Protéinuries permanentes:
arbre décisionnel selon l’abondance de la
protéinurie et sa composition
Protéinurie permanente
Analyse quantitative ET qualitative
Contexte clinique, Pression artérielle
ECBU, créatinine plasmatique
Echographie rénale
EPP voire IEPP et IEPU, glycémie
Protéinurie glomérulaire
Albumine majoritaire (>60%)
protéinurie sélective si albumine >80%
Protéinurie tubulaire
Albumine minoritaire (<50%)
Protéinurie de surcharge
un seul type de protéine de faible PM
Néphropathie glomérulaire non proliférative
Néphropathie glomérulaire proliférative
Nécrose tubulaire aigüe
Tubulopathie aiguë myélomateuse
Néphrite interstitielle aigüe
Néphrite interstielle chronique
Gammapathie monoclonale
Hémolyse
Rhabdomyolyse
Diagnostic selon sémiologie et contexte clinique
(glomérulopathie secondaire?)
Diagnostic selon sémiologie et contexte clinique
l'enquête "extrarénale" est essentielle au diagnostic
Biopsie rénale
si absence de diagnostic
si implication thérapeutique
Rarement biopsie rénale
Les combinatoires sont fréquentes
Le syndrome néphrotique
• Définition biologique :
- protéinurie ≥ 3 g/j
- et hypoalbuminémie < 30 g/l
• Syndrome néphrotique pur si il n’y a ni
hématurie microscopique, ni HTA, ni IR
organique (IRA fonctionnelle possible)
• Syndrome néphrotique impur si au moins
l’un des trois.
Syndrome néphrotique
• La protéinurie contient essentiellement de
l’albumine ou des protéines de PM>
albumine.
• = néphropathie glomérulaire
Syndrome néphrotique
Tableau clinique
Il est dominé par les oedèmes
• B, M, I, prenant le godet
• Prédominants dans les territoires déclives
• Avec parfois épanchement des séreuses
• Avec constamment une prise de poids à
chiffrer
• Mécanismes: diminution de la pression
oncotique et fuite d’eau et de sodium vers
le secteur interstitiel. Stimulation du SRAA
Protéinurie au cours des
maladies rénales chroniques
• Quelle que soit la maladie rénale
chronique
• Marqueur pronostique ++++ péjoratif si
– Protéinurie glomérulaire
– Importante
– Péjoratif si glomérulaire non sélective
• Néphroprotection si < 0.5 g/j ou < 50
mg/mmol
HEMATURIE
Circonstances de découverte
• Recherche systématique (bandelette
urinaire)
• Découverte fortuite (ECBU)
• Exploration d’une maladie à risque de
maladie rénale
• Hématurie macroscopique
• Signe associé (HTA, douleur, protéinurie,
insuffisance rénale…)
Définition/ diagnostic positif
• ECBU
• > 104 hématies/mL ou >10 mm3
Diagnostic différentiel
• Coloration des urines sans hématies
– Pigmenturies: hémoglobinurie, myoglobinurie,
porphyrie
– Certains médicaments: Rifampicine,
métronidazole
– Betterave
• Hématies sans hématurie
– Hémorragie génitale (gynécologique, période
menstruelle)
Sémiologie
•
•
•
•
Macroscopiques ou microscopique
Permanentes ou intermittentes
Avec ou sans caillot
Initiale, terminale, ou totale
Sémiologie des hématuries:
morphologie
• Avec ou sans cylindres hématiques
• Avec ou sans déformations (acanthocytes)
2 grandes catégories
de causes d’hématurie
• Urologiques
–
–
–
–
Lithiase
Tumeurs du rein
Tumeurs urothéliales
Infections de l’appareil urinaires
• Néphrologiques (ou rénales ou parenchymateuses):
l’hématurie est un signe de gravité des néphropathies
– Glomérulonéphrites PROLIFERATIVES
– Néphrites interstitielles aiguës
– Infarctus du rein ou thromboses de la veine rénale
Eléments du diagnostic
étiologique
•
•
•
•
Antécédents personnels et familiaux
Caractéristiques sémiologiques
Examen clinique
Examen complémentaires
Examens complémentaires
• Examens morphologiques (radiologiques)
pour rechercher une cause urologique
•
•
•
•
Radiographie de l’abdomen sans préparation
Echographie de l’appareil urinaire
Scanner, UIV, IRM, artériographie
Cystoscopie
• Examens pour rechercher une néphropathie:
protéinurie, évaluation fonction rénale
• Examen pour rechercher une infection
urinaire: ECBU
• Cytologie urinaire
Urologique
Néphrologique
Macroscopique
Microscopique
Caillot
Sans caillot
Initiale
Origine sous-vésicale
Terminale
Origine vésicale
Totale
Hématies non déformées le plus
souvent
Hématies déformées en acanthocytes
ou agglomérées en cylindres
Signes d’accompagnement urologiques
inconstants : colique néphrétique…
Signes d’accompagnement
néphrologiques inconstants : HTA,
protéinurie..
Anomalie(s) morphologique(s) de
l’appareil urinaire = étiologie
Pas d’anomalie morphologique de
l’appareil urinaire
Merci