Transcript Néphropathies glomérulaires

Néphropathies glomérulaires
Pr Emmanuel Morelon
Service de Néphrologie Transplantation
Hôpital Edouard HerriotFaculté Lyon-Est
UCLB-1
Cas clinique 1
• Mr C. 40 ans
• Pas d’antécédent particulier en dehors d’un ulcère
duodénal à l’age de 25 ans, sans suite. Aucune prise
médicamenteuse.
• Depuis 8 jours, OMI le soir, d’augmentation
croissante, avec prise de poids de 3 kg. Recherche
de protéinurie à la bandelette positive ++++
• Que recherchez vous à l’examen clinique ?
• Quels examens complémentaires biologiques
demandez vous en première intention ?
• Confirmation des Oedèmes
• Recherche d’une atteinte des séreuses.
• TA, poids. Recherche de signes cliniques
extrarénaux.
• ECBU. Protéinurie des 24 heures. Ionogramme
urinaire
• Ionogramme sanguin. Créatininémie. Albuminémie.
• Protidémie. Bilan lipidique. Électrophorèse des
protides plasmatiques
• L’examen clinique confirme les OMI
• Pas d’épanchement des séreuses.
• Pas de signes cutanées, pas arthralgies, pas de douleurs
abdominales, pas d’ hépatomégalie, pas de splénomégalie, pas
adénopathie, pas de troubles du transit.
• Urine : protéinurie des 24 h 6 g, GR 48000/ml, leucocytes
2800/ml. Na 10 mmol/l, K 45 mmol/l.
• Sang :
• Créatininémie 104 µmol/l, Na 137 mmol/l, K 3.5mmol/l, CL 100
mmol/l, CO2 total 27 mmol/l, protides 54 g/l, albumine 24 g/l,
gammaglobulines 9 g/l, cholestérol 8 .5 mmol/l, triglycérides 1.7
mmol/l.
• Comment décrire l’état de ce patient ?
• Syndrome néphrotique impur
• Car protéinurie supérieure à 3g/j, albuminémie <
30g/l, hématurie microscopique, pas
d’insuffisance rénale, pas HTA
• L’hypercholestérolémie et
l’hypogammaglobulinémie sont des signes
biologiques fréquents dans le syndrome
néphrotique
• Quel est l’examen complémentaire
indispensable à faire chez Mr C ?
• Qu’en attendez vous ?
• Expliquez au patient les grandes lignes de
cet examen
• Ponction biopsie rénale
• Pour établir le diagnostic de la néphropathie glomérulaire,
décider du traitement, et avoir un indice pronostique
• En hospitalisation, après vérification de l’hémostase (TP, INR,
TCK, TS), guidée par l’échographie.
• Examen en décubitus ventral, sous anesthésie locale, on
repère le rein, et on prélève un ou deux fragments à l’aide d’une
aiguille montée sur un pistolet automatique. Deux fragments
sont nécessaires pour microscopie optique et examen en
immunofluorescence.
• Risque d’hématome, d’hématurie, de fistules artérioveineuses
intra-rénales.
• Microscopie optique :
– Tubes, vaisseaux, interstitium normaux
– Épaississement de la paroi des capillaires
glomérulaires, dépôts sur la partie externe de la
membrane basale glomérulaire, pas de
prolifération endo ou extracapillaire.
• Immunofluorescence
Dépôts glomérulaires extramembraneux, granuleux
et diffus. Fixent les anti-IgG et C3
Quel est votre diagnostic ?
Glomérulonéphrite extramembraneuse
GEM
• 40 % des syndromes néphrotiques de
l’adulte
• Dépôts de complexes immuns sur la partie
externe de la membrane basale des
capillaires glomérulaires
• Ou dépôts de l’antigène, et fixation
secondaire de l’anticorps, puis du C3
• Pas d’immun complexe circulant
• Pas d’hypocomplémentémie
• Quelles sont les étiologies des GEM ?
Étiologies des GEM
• Idiopathiques le plus souvent 85 % des
cas
• Secondaire 15 % des cas
Bilan devant une GEM
• Facteurs anti-nucléaires, anticorps antiDNA natifs, sérologie hépatite B, hépatite
C, syphilitique. Complément
• Radio de poumon, examen ORL,
coloscopie si age > 50 ans, et fibroscopie
bronchique si sujet fumeur.
Quels sont les grands principes du
traitements ?
• Traitement des oedèmes
– Restriction sodée, diurétiques de l’anse (furosémide ou
burinex, ou diurétique thiazidique, ou anti aldostérone)
• Traitement néphroprotecteur
– Diminution de la protéinurie avec des IEC ou des ARA 2
cible protéinurie <0.5g/j
– Traitement de la dyslipidémie par des statines
– Traitement de l’HTA (<130/80)
– Traitement anticoagulant si albuminémie < 20 g/l
• Traitement de fond de la maladie
– Immunosuppresseurs : Corticoides et chlorambucil en
alternance, à débuter en milieu spécialisée, ou
cyclophosphamide, si critères pronostiques péjoratifs
– Traitement étiologique si GEM secondaire
Possibilités évolutives de cette
maladie rénale ?
• Maladie globalement peu évolutive
• 25% des cas, évolution vers l’insuffisance
rénale
• 50 % des cas, persistance d’une
protéinurie et d’une hématurie
microscopique
• 25 % des cas, rémission spontanée
• Risque thrombose des veines rénales
Cas cliniques 2
• Mme H, 25 ans
• Apparition depuis 8 à 10 jours d’OMI, prise de poids de 4 kgs.
L’interrogatoire révèle des arthralgies depuis quelques mois,
touchant les coudes, poignets, genoux.
• Un an auparavant, éruption cutanée au niveau du visage,
prédominant sur les pommettes et la base du nez, avec fièvre à 38,
d
• Apparition depuis 8 à 10 jours d’OMI, prise de poids de 4 kgs.
L’interrogatoire révèle des arthralgies depuis quelques mois,
touchant les coudes, poignets, genoux.
• Un an auparavant, éruption cutanée au niveau du visage,
prédominant sur les pommettes et la base du nez, avec fièvre à 38,
d’évolution spontanément favorable.
• Examen clinique confirme les OMI, examen cardiaque et
pulmonaire normal, TA à 130/80, reste de l’examen clinique
normal.
• Les premiers examens biologiques montrent la présence d’une
protéinurie de 5 g / 24h, 55000 GR/ml, 1500 GB/ml. La
créatininémie est à 100 µmol/l, la protidémie à 55g/l,
l’albuminémie est à 25g/l. Hb 12,5 g/dl, GB 3600 /mm3.
• Comment décrire le syndrome néphrologique de cette patiente
?
• Quel diagnostic envisagez vous concernant la maladie de cette
patiente ? Pourquoi ?
• Syndrome néphrotique impur
• Car protéinurie > 3 g/j, hypoalbuminémie < 30g/l,
avec hématurie microscopique. Pas HTA, pas I.
Rénale
• Lupus érythémateux disséminé
• Femme jeune. Syndrome néphrotique, arthralgies,
éruption du visage, poussée de fièvre
• Quels examens complémentaires biologiques
permettent d’affirmer le diagnostic ?
• Recherche d’anticorps anti-nucléaires dans le sérum
– Constamment présents dans le lupus
• Recherche d’anticorps anti-DNA natif: test de Farr ou autres
techniques: habituellement détecté à des taux élevés dans les
poussées lupiques avec atteinte rénale
• Dosage du complément
– CH50, C3 ,C4, et C1q diminué dans la poussée lupique avec
atteinte rénale. Pas spécifique du lupus, mais bonne corrélation
avec l’activité de la maladie.
• Quel est l’examen nécessaire pour guider
le traitement ? que va-t-il montrer ?
• Quelles sont les précautions à prendre ?
• Ponction biopsie rénale
• Après élimination de troubles de l’hémostase dues à
un anticoagulant circulant.
• Anticoagulant circulant de type anti-prothrombinase
est présent chez 30% des patients atteints de LED.
Pas de contre indication si pas de thrombopénie, ni
d’autres troubles de l’hémostase.
Atteinte rénale du lupus
•
•
•
•
Très fréquente, le plus souvent précoce, parfois révélatrice
Glomérulaire, PBR indispensable
Fréquence accrue si signes d’activité immunologique.
Plusieurs syndromes glomérulaires possibles :
–
–
–
–
Syndrome de néphropathie glomérulaire
Syndrome néphrotique impur
Syndrome néphritique aigue
Syndrome de néphropathie glomérulaire rapidement progressive
• Variabilité importante de l’atteinte, d’un glomérule à l’autre
• Importance des dépôts de toutes les immunoglobulines (IgM, IgA, Ig
G) et de toutes les fractions du complément (C3, C4, C1q).
• Il existe aussi des lésions tubulo-interstitielles, et des lésions
vasculaires avec thromboses des capillaires ou des artérioles
glomérulaires
Classification OMS du lupus
Classe
description
prolifération
Traitement
Pronostic
I
Rein normal
absence
abstention
Bon
II
GN mésangiale
Endocapillaire
Mésangiale
modérée
abstention
Bon
III
GN proliférative
Segmentaire
Et focale
Endocapillaire
franche
discuté
Passage
Classe IV
IV
GN proliférative
diffuse
Endocapillaire
+/- extracapillaire
Fréquente
Stéroides +/- IS
Survie rénale
À 5 ans 70%
V
GN
extramembraneuse
absence
discuté
variable
VI
Sclérose
glomérulaire
Absence
(fibrose)
Abstention
Insuffisance
Rénale
terminale
Néphropathie lupique classe II
Prolifération endocapillaire modérée
Néphropathie lupique classe II
dépôts immunoglobulines
Néphropathie lupique classe III
prolifération endocapillaire segmentaire
et focale
Néphropathie lupique classe IV
prolifération endo et extracapillaire
Traitement du lupus
• Stade III et IV surtout
• Corticothérapie:
– En bolus
– Puis 1mg/kg, en décroissance progressive sur 6 mois
• Associé à du cyclophosphamide (bolus mensuels)
• Ou d’autres immunosuppresseurs, azathioprine,
mycophénolate mofétil, permettent de réduire les doses
de corticoïdes
• Traitement symptomatique de l’HTA, de la protéinurie, de
l’insuffisance rénale chronique
• Prévention des effets secondaires des corticoides et
immunosuppresseurs.
Cas clinique 3
• Mr P, 43 ans, pas antécédent particulier
• Il y a 3 ans, arthralgies inflammatoires des poignets, épaules,
genoux et coudes. Dans le même temps, rhinite avec épanchement
purulent devenu rapidement chronique, résistante aux AINS.
• Trois semaines avant l’hospitalisation, apparition d’une grosse
lésion ulcéro-nécrotique du palais, de la langue, avec altération de
l’état général, perte de 5 kgs, myalgies diffuses et arthralgies des
poignets et des coudes qui deviennent très invalidantes.
• Le patient se plaint aussi d’une toux et d’une dyspnée. Il est
hospitalisé.
• Examen clinique :
– Asthénie importante, fièvre à 38, arthralgies
diffuses, pas de purpura, pas de syndrome sec,
pas de syndrome de raynaud. Abdomen normal.
Auscultation pulmonaire est normal. TA normale.
• Examens complémentaires
– Hématurie microscopique, protéinurie 1.5 g/24 h,
créatininémie 105 µmol/l, VS 100 mm à la première
h, NFS GB 14000/mm3, Hb 10 g/dl, PS
500000/mm3.
– Radio de thorax, infiltrat alvéolaire bilatéral
• Quels diagnostics évoquez vous ?
Et quel est le plus probable, pourquoi ?
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•
•
•
•
Maladie de Wegener
Lupus érythémateux disséminé
Polyangéite microcopique
Cryoglobulinémie
Syndrome de Goodpasture
• Maladie de Wegener car homme, syndrome inflammatoire avec
AEG, atteinte ORL avec nécrose des muqueuses, atteinte rénale
glomérulaire avec signes extra rénaux articulaires, muqueux, fièvre,
et atteinte pulmonaire bilatérale.
• Hyperleucocytose, syndrome inflammatoire biologique. infiltrat
alvéolaire bilatéral.
• Quel bilan biologique demandez vous ?
• FAN, cryoglobulinémie, sérologie HCV, HBV,
anticorps anti-DNA natif, ANCA, CRP,
complément C3 C4 CH50 . Anticorps antiMBG,
hémostase complète, électrophorèse des
protides et immunoélectrophorèse des protides
sanguine et urinaire
• Quel examen biologique permettra de confirmer
le diagnostic ?
• Les ANCA : anticorps anticytoplasme des
polynucléaires neutrophiles positifs dans
90 % des cas. Utilisés comme marqueurs
évolutifs.
• De type antiprotéinase 3 (cANCA) dans la
maladie de Wegener
cANCA
• Quel examen permettra à la fois des
arguments diagnostiques et pronostiques
?
• Ponction biopsie rénale.
• Montre le plus souvent une glomérulonéphrite
nécrosante segmentaire et focale avec
prolifération extracapillaire formant des
croissants. IF : Dépôts de C3 et de fibrine.
Recherche de la présence d’un granulome
épithélioïde.
GN extracapillaire dans la
maladie de Wegener
• Quel traitement instituez vous ?
• Corticothérapie et cyclophosphamide
• Avec décroissance progressive de la
corticothérapie, surveillance attentive du
traitement par Endoxan.
Cas clinique 4
• Mr Alb,70 ans, adressé par son médecin pour OMI,
prise de poids, protéinurie et hématurie sur la
bandelette urinaire, l’ensemble de ces symptômes
sont apparus rapidement. Ses antécédents
médicaux sont essentiellement un infarctus du
myocarde dans le territoire inf, non compliqué et
sans angor séquellaire. Il a aussi un asthme
intermittent qu’il traite par de la ventoline et du
bécotide.
• Quel type de néphropathie vous évoque le
syndrome clinique ?
• Néphropathie glomérulaire
• Devant l’association d’OMI, d’une
protéinurie, d’une hématurie
• Qu’allez vous recherchez à l’examen
clinique et à l’interrogatoire pour préciser
votre diagnostic étiologique ?
• Recherche de signes cliniques extra rénaux orientant
vers une glomérulopathie secondaire. Signes généraux :
AEG, fièvre, amaigrissement
• Signes articulaires, signes digestifs, douleurs
abdominales
• Signes cutanés: purpura ou nodules sous cutanés, ou
autre éruption, livedo
• Prise de pression artérielle
• Signes pulmonaires
• signes neurologiques
• Prise médicamenteuse
• Antécédents familiaux
• Vous apprenez que Mr Alb a depuis 3 semaines des arthralgies
touchant essentiellement les genoux, les coudes, avec des
épisodes de douleurs abdominales survenant par crises et
accompagnées de diarrhée. En même temps est apparue une
éruption à type de purpura prédominant aux membres inférieurs que
vous retrouvez à l’examen clinique. L’état général est conservé, il
n’y a pas de fièvre. Le reste de l’examen clinique est sans
particularité.
• Les premiers examens paracliniques montrent :
• Dans les urines protéines 2 g/j, ECBU GR 135000/ml, GB 4000/ml.
• Dans le sang, ionogramme normal, créatininémie 85 µmol/l, NFS
normale, hémostase normale, glycémie normale.
• Quelles sont les étiologies possibles de cette néphropathie ?
•
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Purpura rhumatoide
Cryoglobulinémie
Lupus érythémateux disséminé
Polyangéite microscopique
Maladie de wegener
• Le bilan biologique montre :
– FAN négatifs
– ANCA négatifs
– Complément normal
• Quelle est l’étiologie la plus probable ? Pourquoi ?
• Purpura rhumatoide :
• Car purpura orthostatique, sans
thrombopénie, associé à des arthralgies,
douleurs abdominales, un syndrome
glomérulaire. Pas AEG, le bilan
immunologique est négatif,éliminant le
diagnostic de lupus ou de
cryoglobulinémie
• Quel examen complémentaire permettra
de faire la preuve du diagnostic et d’avoir
des éléments pronostics ?
• Qu’en attendez vous ?
• Ponction biopsie rénale
• En microscopie optique, prolifération
endocapillaire associée ou non à une
prolifération extra capillaire, dépôts
mésangiaux d’IgA.
• En immunofluorescence,dépôts
mésangiaux d’IgA.
Prolifération endocapillaire, purpura
rhumatoide
Dépôts mésangiaux d’IgA
Purpura rhumatoide
Purpura rhumatoide
• Le traitement étiologique comprend une
corticothérapie débutant à 1mg/kg/j de
solupred .
• Quels sont les risques chez ce patient ?
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Infectieux
Ulcères gastro duodénaux
Diabète
Insuffisance surrénale à l’arrêt du traitement
Ostéoporose
Ostéonécrose de hanche
Syndrome de cushing
Amyotrophie
Atrophie cutanée
Quelques éléments d’anatomie et
d’anatomopathologie
glomérulaire utiles à la
compréhension des
néphropathies glomérulaires
Glomérule normal ME
Dépôts extramembraneux
Prolifération extracapillaire
Dépôts mésangiaux
Formation des croissants
extracapillaires
Vascularites et atteinte
glomérulaire
Conduite à tenir devant une
suspicion de néphropathie
glomérulaire
• Confirmer l’atteinte glomérulaire, TA et
fonction rénale puis essayer de classer en:
– Syndrome néphrotique pur ou impur
– Syndrome néphritique aigu
– Syndrome de glomérulonéphrite rapidement
progressive
– Hématurie isolée
– Syndrome de glomérulonéphrite chronique
• Savoir si la néphropathie est primitive et isolée,
ou si elle fait partie d’une maladie avec atteinte
de plusieurs organes. Pour cela:
– Recherchez des signes cliniques extrarénaux par
interrogatoire et examen clinique :
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•
•
•
•
•
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AEG, fièvre, amaigrissement,
Arthralgies
Douleurs abdominales
Signes cutanés purpura, livedo
Signes pulmonaires
Signes neurologiques
Antécédents familiaux, surdité, atteinte ophtalmo
– S’aider de la biologie
Bilan biologique utile au diagnostic
des maladies glomérulaires
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Glycémie
Anticorps anti-nucléaires et anti-ADN
Complément sérique, C3 C4, CH50
ANCA (p Anca et c ANCA)
Anticorps anti-membrane basale glomérulaire
Cryoglobulinémie
Immunoélectrophorèse des protides urinaires et
plasmatiques
• Sérologie hépatite B, hépatite C, HIV
• Proposer une biopsie rénale :
•
Sauf si
– Syndrome néphrotique pur (lésions glomérulaires minimes) chez
l’enfant
– Tableau de GNA typique chez enfant, avec régression spontannée
de la maladie
– Néphropathie diabétique avec rétinopathie
– Néphropathie amyloïde avec amylose diagnostiquée autrement
• La biopsie rénale a un intérêt
diagnostique et pronostique
Néphropathies glomérulaires
primitives
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•
•
Lésions glomérulaires minimes
HSF
GEM
Glomérulonéphrites
membranoprolifératives
• Maladie de Berger
• Syndrome d’Alport
• GNA post streptococcique
Principales causes des
glomérulopathies secondaires
Maladies générales
• Diabète
• LED
• Vascularites
• Amyloses AA ou AL
• Néoplasie (GEM)
Maladies infectieuses
Virus
• Hépatite C (cryoglobulinémie,
GN membranoproliférative)
• Hépatite B (GEM)
• HIV (HSF)
• Bactéries
• Streptocoques (GNA)
• Endocardite subaigue
(GNRP)