Transcript Insuffisance rénale chronique - Portail

Exploration Rénale
Introduction
• L’homéostasie du milieu intérieur est assurée en majeur
partie par le rein, grâce à sa disposition particulière et au
fonctionnement intègre du néphron.
• Les reins en bonne santé contrôlent le volume du liquide
organique et sa composition (sels, substances nutritives,
déchets, etc.).
• De plus le rein à de nombreux rôles liés au système
cardio-vasculaire, au système digestif et au système
endocrinien.
I.
Les fonctions rénales
• Maintenir l’équilibre hydroélectrolytique et
acido-basique.
• Élimination des déchets d’origine
métabolique (urée, acide urique…).
• Fonctions endocrines : synthèse de rénine,
d’érythropoïétine et de vitamine D.
• Elimination des substances exogènes
(Mdcmts).
Cependant le rôle principal du rein dans le
métabolisme de l’organisme est la
formation de l’urine. Fonction qui
englobe :
Excrétion des déchets
Pouvoir de préservation
La fonction de régulation
II. Rappel anatomophysiologique
• Vue macroscopique du Rein :
•
Caractéristiques microscopiques :
Le parenchyme rénal contient environ un
million de néphron qui sont des unités
fonctionnelles du rein.
• Physiologie :
La formation de l’urine passe par le néphron
= glomérule + tubule
Filtration glomérulaire → urine primitive
Réajustement tubulaire → urine définitive
Filtration glomérulaire :
C’est la filtration du sang par le glomérule du rein,
menant à la formation d'urine primitive.
Toute les molécules de faible PM ( H2O, urée,
glucose, électrolytes… ) pouvant traverser la
membrane glomérulaire hormis :
– Éléments figurés (globules, plaquettes)
– Protéines (>50kDa)
Le liquide formé par la filtration glomérulaire se
nomme: filtrat glomérulaire.
• Filtrat glomérulaire :
C’est un ultra filtrat du plasma
125 ml / min de débit (DFG)
Composition identique au plasma (sauf
prot.)
Isotonique au plasma
pH identique au plasma
Rôle des tubules :
• La réabsorption: implique le passage de
molécules de la lumière tubulaire vers le
capillaire sanguin. Elle est sélective. Elle
récupère les substances essentielles à la vie et
exclue les déchets.
• La sécrétion: Les cellules tubulaires ont
également la capacité de sécréter certaines
substances.
• Transport actif : utilise une source
d’énergie (ATP) ainsi que des
transporteurs – [ ] → + [ ] (glu,
électrolytes…)
• Transport passif : + [ ] → - [ ] jusqu’à
l’équilibre.
• Au niveau du tube proximal : 60 à 70 % du filtrat
•
•
•
glomérulaire est réabsorbé.
Au niveau de l’anse de Henlé : réabsorption d’ ~25%
du Cl et Na filtré et 15% d’eau filtrée. Son rôle est
fondamental dans le processus de concentration et de
dilution de l’urine.
Au niveau du tube distal : cette portion du néphron
est imperméable à l’eau. Le Na est réabsorbé
activement, en partie couplé avec la sécrétion de K et
H ( sous l’effet de l’aldostérone )
Au niveau du tube collecteur : ce dernier joue un rôle
essentiel dans la composition finale de l’urine, sa
perméabilité à l’eau est faible et augmente fortement
en présence d’arginine vasopressine.
III Exploration biologique de la
fonction rénale
Les principaux paramètres du bilan rénal sont:
• Le dosage de l’urée et de la créatinine;
• Évaluation de la clairance de la créatinine;
• L’ionogramme sanguin et urinaire;
• Calcémie, phosphorémie;
• Autres déterminations et BU;
• Recherche d’une protéinurie.
Urée :
• L’urée est synthétisée au niveau du foie, elle
représente le terme ultime de l’élimination de
l’azote aminé excédentaire de l’organisme.
• Elle s’élimine à 90% dans les urines.
• Dépend du régime alimentaire (prot.), de l’état
d’hydratation et du catabolisme protéique.
• L'urée n'est pas toxique en elle-même mais elle
signe le plus souvent une insuffisance rénale.
Urée sanguine :
• Normes : 3 – 8.5 mmol/l ; 0.15 – 0.50 g/l
• Variations pathologiques :
- : signe d’IR – hypovolémie – régime
riche en prot.
- : pathologie du foie – régime pauvre en
prot.
Urée urinaire : 200 – 500 mmoles/24H.
La créatinine
• La créatinine est produite par le muscle
après déshydratation de la créatine-P.
Cette dernière est formé au niveau du foie
à partir de la glycine et de l’arginine.
• La créatinine formée dans le muscle, est
libérée dans le sang, atteint le rein où elle
est filtrée.
• Elle ne subit ni réabsorption, ni sécrétion
tubulaire >>> Clairance de la créatinine.
• La créatininémie est donc un paramètre
fidèle de la fonction rénale.
• Dépend du sexe (plus basse chez la
femme), de l’âge, de la masse musculaire
et de l’exercice physique.
• Normes :
50 – 120 µmol/l
6 – 13 mg/l Homme : 7 – 13
Femme : 6 – 12
Enfant : 3 – 5
Nourrisson : 0 – 5
• Variations pathologiques :
-
: IR – masse musculaire
-
: femme enceinte (DSR) - masse musculaire
La clearance de la créatinine
• La clearance ou coefficient d’épuration plasmatique
est le volume de plasma épuré par le rein par unité de
temps.
• La clearance est donnée par la formule suivante:
clearance C = (U x V)/P
U: la créatinine urinaire en mg/l
V: la diurèse des 24h en ml/min
P: la créatinine plasmatique en mg/l
La valeur normale de la clearance de la créatinine est de
120 ± 20 ml/min pour une surface corporelle de 1,73
m².
La clearance doit être toujours corrigée:
Cl corrigée = cl calculée x 1,73 / surface corporelle
• Les conditions à respecter pour une évaluation
correcte de la clearance:
- Le sujet doit boire 2 litres d’eau, au minimum, lors de
-
-
la réalisation de l’épreuve;
Le poids et la taille du sujet doivent être connus pour
corriger la clearance;
Le prélèvement sanguin doit être effectué le jour du
dosage;
Bien chiffrer la diurèse des 24h.
• Intérêt du dosage de la clearance :
• Ce dosage établit un rapport entre la
créatinine sanguine et la créatinine
urinaire. Il permet d'évaluer la fonction
rénale, en particulier la capacité de
filtration des reins et l'excrétion de la
créatinine.
• Il existe de nos jours plusieurs formules pour
estimer la clearance de la créatinine, la plus utilisée
est la formule de COCKROFT et GAULT:
Cl de la créat = (140 – âge ) x poids (kg) x A
créatininémie (µmol)
- A = 1.23 (homme)
1.04 (femme)
• Cette formule est valable chez l’adulte, à partir de
18 ans, est moins précise chez le sujet âgé (>75ans)
et le patient très obèse.
Ionogramme plasmatique et
urinaire
• Ionogramme plasmatique : La détermination
des ions Na+, K+ Cl- et bicarbonates est
indispensable pour apprécier l’équilibre
hydro-électrolytique dont le rein est le
principal garant.
• Ces dosages sont indispensables pour la
surveillance d’une IR
• Ionogramme urinaire: Na/K urinaire sert
effectivement à distinguer les IR
fonctionnelles (rapport <1) des IR
organiques (rapport > 1).
Calcémie – Phosphorémie
• Au cours de l'insuffisance rénale chronique, les
désordres du métabolisme phosphocalcique
sont constants
• Biologiquement au cours de l’insuffisance rénale
chronique:
• *la calcémie est habibuellement basse
• *la phosphorémie est élevée
• *les phosphatases alcalines sont
augmentées
Déterminations effectuées sur
l’urine
• Aspect macroscopique de l’urine:
• L’urine normal est claire de couleur jaune paille due à des pigments
hétérocycliques: l’urochrome, l’uréorythrine…
• Aspect microscopique
• HÉMATIES: moins de 5 hématies par mm3
• LEUCOCYTES moins de 10 000 leucocytes/ml.
• LES CRISTAUX n'ont pas de signification pathologique.
• LA PRÉSENCE DE GERMES à l'examen direct nécessite une uroculture.
Diurèse
• Chez un adulte normal, le volume d’urine émis par 24 h oscille entre
0.75 l et 2 l.
• Pour des volumes >2.5l / 24h on parle de polyurie due :
• soit à l’élimination de substances osmotiquement actives (glucose
chez le diabétique),
• soit à une diminution du nombre de glomérules fonctionnels dans
l’insuffisance rénale chronique.
• Inversement, pour des volumes inférieurs à 0.6l / 24 h, on
parle d’oligurie,
• l’anurie caractérisant des volumes inférieurs à 0.1 l / 24 h
• La majorité des dosages se font sur une
Diurèse de 24 heures.
- Collecte des Urines 24 H : Faire uriner le
patient par exemple à 8 H, éliminer ces
urines.
- A partir de ce moment le patient
collectionnera toute miction dans un bocal
approprié (conserver au réfrigérateur), le
lendemain à 8 heures, le patient videra sa
vessie dans le bocal.
l’analyse chimique par les
bandelettes réactives
• L’examen « chimique » des urines est orienté à l’aide de
bandelettes réactives. C’est un test qualitatif et semiquantitatif.
• Les bandelettes sont constituées par un support plastique
rigide sur lequel sont fixées des plages réactives distinctes.
• il convient d'utiliser une urine fraîche, en recueillant les
urines après la toilette génitale et au milieu du jet.
• Le temps de lecture varie entre 0 et 60 secondes. Toute
anomalie impose une confirmation par des examens de
laboratoire.
l’analyse chimique par les
bandelettes réactives
• Elles comportent les paramètres suivants :
•
•
•
•
•
•
•
pH
Leucocytes : symptôme d'infection urinaire.
Nitrite : infection bactérienne des reins ou des voies urinaires.
Densité : symptôme d'infection urinaire.
Glucose, cétone.
Protéines.
Sang : traumatisme urinaire, menstruations, infections graves des reins
et des voies urinaires, urolithiase, soupçon de tumeur des reins ou de la
vessie.
• Bilirubine, Urobilinogène.
Protéinurie
• La protéinurie est la plus fréquente des
anomalies urinaires, voire le seul signe
d’une atteinte rénale.
• Sa mise en évidence, lors de contrôles
systématiques, le plus souvent à l'aide de
bandelettes réactives
• La protéinurie physiologique varie de 20 à
100 mg/24 h ; elle est composée de 30%
d’albumine et 70 % de globulines
Protéinurie
• La protéinurie est dite pathologique
lorsqu'elle est supérieure à 150 mg /24 h
et qu'elle possède un caractère permanent
• Protéinuries d'origine glomérulaire : ce
sont les plus fréquentes (90 % des cas).
Elles sont liées à une altération de la
membrane basale glomérulaire
• Protéinuries d’origine tubulaire
• Protéinuries monoclonales ou prérénales
IV Pathologie rénale
• Insuffisance rénale aiguë
- Elle est définie comme une défaillance
aiguë des fonctions rénales, caractérisée
par la montée brutale de l’urée sanguine
>16 mmol et par la chute brutale de la
filtration glomérulaire. Elle est
habituellement réversible.
- Un signe clinique majeur est l’anurie (<100
ml/24h ) ou au moins une oligurie ( 400 à
500 ml/24h )
Classification étiologique des IRA
I.
Les IRA fonctionnelles ( pré rénales )
> Résultent de l’hypo-perfusion rénale, observées
au cours de :
- déshydratations extracellulaire importantes
(diurétique, perte digestive …) ou;
- peuvent compliquer les hypo-volémies efficaces
(insuffisance cardiaque ou le syndrome
néphrotique) ou;
- suite à un état de choc (hmrgie, IDM).
> Elles sont rapidement réversibles avec les
mesures appropriées (transfusion, perfusion).
II.
Les IRA obstructives ( post-rénales )
Elles sont dues à un obstacle à un
endroit quelconque de l’arbre urinaire (
ex lithiase, tumeur prostatique… ). Les
IRA obstructives sont affirmée sur la
mise en évidence d’une dilatation des
cavités pyélocalicielles à l’échographie
rénale.
III.
Les IRA organiques ou rénales
(parenchymateuses)
Elle sont dues à des lésions
anatomiques des différentes structures
du rein: les plus fréquentes sont les
nécroses tubulaires aiguës (NTA), mais
l’ IRA peut aussi compliquer les
néphropathies interstitielles,
glomérulaires ou vasculaires aiguës.
• Insuffisance rénale chronique :
• l’ IRC est la conséquence d’une destruction progressive et
irréversible du capital néphrotique.
Tableau biologique :
- Anémie normocytaire normochrome;
- Syndrome de rétention azotée;
- Une polyurie : souvent le premier signe annonçant le
passage à la chronicité;
- Hyperphosphorémie avec hypocalcémie;
- Phosphatases alcalines souvent augmentées;
- PTH élevée;
- Au stade ultime de l’ IRC le traitement de suppléance
devient indispensable ( hémodialyse, transplantation
rénale…)
Stades évolutifs de l’insuffisance
rénale chronique
• On distingue schématiquement cinq grands stades:
Stade évolutif
Clairance de la
créatinine ml/min
IRC débutante 90 à 60
IRC modérée 60 à 30
IRC sévère
30 à 15
IRC évoluée
15 à 10
IRC terminale  10
Créatininémie µmol/l
80 à 150
150 à 300
300 à 600
600 à 800
> 800
Il est parfois difficile de trancher entre insuffisance
rénale aiguë et chronique surtout lorsque la fonction
rénale antérieure n’est pas connue. Cependant des
signes distinctifs peuvent être notés.
Signe
IRA
IRC
Anémie
Absente
Présente
Hypocalcémie
Absente
Présente
Atrophie rénale bilatérale Absente
Présente
Péricardite
Possible
Absente
Conclusion
• L’exploration fonctionnelle rénale fait ainsi
appel à de nombreux examens de routine
ou spécialisés qu’il faut savoir hiérarchiser
de manière à identifier les mécanismes et
les pathologies impliquées.