Transcript L’insuffisance rénale chez le patient âgé JM Krzesinski Professeur de Néphrologie ULg-CHU Liège Waremme, 17 mars 2012

L’insuffisance rénale chez le patient âgé
JM Krzesinski
Professeur de Néphrologie
ULg-CHU Liège
Waremme, 17 mars 2012
Plan de l’exposé
1 Définition de l’IRC
2 Prévalence selon l’âge
3 Risques de l’IRC
4 Diagnostic
5 Traitements non dialytiques
6 Traitements de suppléance
7 Conclusions
et du Mg
Maintenir la constance du milieu intérieur
Définition de la maladie rénale chronique
Atteinte rénale avec souvent dégradation
progressive (depuis plus de 3 mois) et
irréversible de la fonction rénale
Seuil surtout à partir de GFR<60 ml/min.
• Vitesse d’évolution variable.
•Diminution progressive de l’homéostasie
interne.
•Début insidieux le plus souvent.
La santé est un état qui ne présage rien de bon
(Jules Romains, Knock 1924)
L’insuffisance rénale, en l’absence de
complications, est absolument
asymptomatique avant le stade 4!
A ce stade plus rien n’est réversible et la
dialyse se profile!
Détection d’une Insuffisance
rénale
Définition: réduction de la filtration
glomérulaire, donc nécessité de
Calcul de la GFR
Intérêts d’une bonne mesure de GFR
• Eviter d’inquiéter trop vite ou de rassurer
erronément
• Détecter une IR le plus précocement possible
• Adapter la dose des médicaments à élimination
rénale
• Faire la chasse aux néphrotoxiques non
nécessaires
• Développer une stratégie de prévention de la
progression et du risque CV
GFR basée sur la Créatinine sérique
Concentration ne dépend pas que de la GFR:
- sexe
- âge
- ethnie
- masse musculaire(créatine)
Calcul de la GFR selon des formules basées sur la
créatinine sérique: CG, MDRD, CKD-EPI
Problème = Créatinine
Dans le doute, cl créatinine/24h ou technique de référence
IC 95% for <65 y old
IC 95% for >65 y old
NephroTest Cohort
(France)
Quelle GFR mesurée
par test de référence
pour les patients avec
une créatinine sérique
mesurée à 80 µmol/L
(0.9 mg/dL)?
Valeurs de référence
Pour la créatinine
GFR
http://www.socnephrologie.org/eservice/calcul/e
DFG.htm
Site pour le Calcul de la GFR selon
les équations
Comparaisons entre les formules selon l’âge
(ml/min/1.73 m²)
Créatinine
1 mg/dL
40 ans
F
CG (72 Kg)
85
MDRD
CKD EPI
60 ans
H
F
80 ans
H
F
H
100 68
80
51
60
62
94 57
81
54
71
71
84 61
77
53
73
Problème des formules : surtout chez la Femme
avant 70 ans
A 80 ans, CG sous-évalue chez l’Homme
The aging kidney
• Heterogeneous
• Loss of renal mass
• Glomerular and interstitial
fibrosis
• Reduced sodium handling
• Acid-base balance
• Water homeostasis
Macías-Núñez, J. F. and Cameron, J. S. Renal Function and Disease in the Elderly. 1987
FACTEURS DE RISQUES DE
LA MALADIE RÉNALE
CLASSIQUES:
 Âge, HTA, Diabète
 Antécédents familiaux
AUTRES:
 Obésité
 Petit poids à la naissance, masse rénale réduite
 Immunologie, médicaments, P cardio-vasculaire,..
Quels sont les défis face à l’IRC?
•
•
•
•
Identifier les patients à risque
Réduire le risque cardiovasculaire
Ralentir la progression
Maintenir la Qualité de vie
ESRD: Incidents 2000 – 2009
Groupes d‘âge
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
0-24
2.0
3.2
0.8
0.9
1.7
1.6
1.6
1.7
2.1
1.4
25-34
3.0
3.2
1.6
2.4
2.6
3.6
3.5
1.8
2.7
2.9
35-44
2.6
2.1
2.1
2.0
2.3
2.0
1.6
1.6
1.9
2.7
45-54
11.7
11.8
11.8
11.6
10.8
10.5
10.5
11.5
8.8
9.9
55-64
17.6
18.4
18.4
15.5
16.3
16.3
17.4
16.4
19.8
20.3
65-74
28.7
28.9
30.3
27.2
24.7
23.0
26.0
27.0
25.6
23.5
75-84
24.2
24.4
26.3
31.8
33.3
33.4
30.2
30.8
29.9
27.3
>85
5.3
4.5
5.2
4.7
5.0
6.3
6.9
6.9
6.6
8.3
40.00
35.00
2000
30.00
2001
2002
25.00
2003
2004
20.00
2005
15.00
2006
2007
10.00
2008
5.00
2009
.00
0-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75-84
>85
Activité des Centres 2000 – 2009
Causes spécifiques d’IRC chez le sujet âgé
•
•
•
•
Pathologies vasculaires et S cardio-rénal
Pathologies urologiques obstructives
Médicaments
Déshydratation et troubles ioniques
(hypoK)
Causes de décès des IRC
8
Normal kidney function
CKD 1-2
7
CKD 3-5
Events/100 yrs
6
5
4
3
2
1
0
All cause
death
CV death
Non-CV
death
Heart failure
MI
Stroke
Baseline eGFR threshold below which risk for ESRD
exceeded risk for death for each age group
O’Hare 2007 JASN 18: 2758–2765
Risk of end-stage renal disease/ mortality in
the older population with CKD?
El-Ghoul , Joly et al. JAGS 2009;57:2217-23
Factors contributing to NON progression
El-Ghoul, Joly et al. JAGS 2009;57:2217-23
Dosage chimique des protéines urinaires
Category
Normoalbuminuria
Microalbuminuria
Proteinuria
24-hr
collection
(mg/24 hr)
< 30
30-300
> 300
Microalbuminurie : non détectée à la tigette classique
Spot
collection
(mg/g
creatinine)
< 20
20-200
> 200
Ranking for
adjusted relative risk for
various outcomes
Kidney International 2011
Levey, Eckardt … Gansevoort; KI 2011
Meta-analysis of 45 cohorts
n=1.500.000 with 5 years of follow-up
Facteurs de risque de progression
IRC
•
•
•
•
•
•
PA
Protéinurie
Activation SRAA
Tabac
Lipides (?)
Taux bas en vit D
• Consommation >
en NaCl
= FR CV
Schéma d’exploration d’une IRC
• Affirmer le caractère chronique de l’IR et
préciser son degré par :
- les données de la clinique,
- la valeur de la fonction rénale,
- la taille des reins.
• Préciser le type anatomo-clinique et
éventuellement l’étiologie
• Définir le rythme évolutif
• Analyser le retentissement clinique et biologique
Conséquences de l’IRC
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HTA
Rétention en sel, Oedèmes
HyperPTH (hypoCa-hyperP- hypoVitD)
Anémie NN(dès que GFR <45 ml/min)
Acidose métabolique (si GFR < 30 ml/min)
HyperK
Intoxication urémique (quand GFR < 20 ml/min)
Risque de dialyse
Risque CV
Bilan devant une IRC
(éviter le piège de la créatinine)
• Taille des reins
• RUSUCU
• Urines de 24h (créatinine, natriurèse, urée,
protéines)
• Bio sanguine (Hb, créatinine, ac urique,
ions, Ca-P, vitD25OH, glycémie, lipides,
bicarbonates)
Components of optimal CKD (stages 1-5) care.
Early detection of CKD
Interventions that
delay progression
Prevention of
uremic
complications
Modification of
comorbidity
Preparation
for RRT
ACE inhibitors/
ARBs
Malnutrition
Cardiac disease
Education
BP control
Anemia
Vascular disease
Blood sugar control
BMD
Neuropathy
(in diabetics)
Timely access placement
Retinopathy
(in diabetics)
Timely initiation of
dialysis
Protein restriction ?
Acidosis
Obrador et al, AJKD, 31: 398-417, 1998.
Informed choice of RRT
HTA
Protéinurie
Anémie
Acidose
hyperPTH
Carence vitD
Krzesinski J-M, Crismer A, Rev Med Liège, 2006 .
Rein et médicaments
Conduite pratique :
1. Apprécier le degré d’insuffisance rénale
2. Sélectionner les médicaments les moins
toxiques
3. Adapter la dose et/ou la fréquence
d’administration (exception le furosémide)
4. Surveillance (taux plasmatique, fonction
rénale, effets secondaires)
Médicaments à éviter
si GFR < 40 ml/min
• PCI, Gadolinium
• Spironolactone : CI relative,
faible dose (max 25 mg/j)
jamais sans furosémide
suivi régulier kaliémie
• AINS (même les COX-2 sélectifs)
• Metformine (acidose lactique)
• Préparations coliques à base de Phosphates
Preparation of RRT
ELDERLY : not = GERIATRIC
1.Criteria for RRT exclusion: dementia?, wish of the
patient, severe associated diseases.
Role of early referral for selection and preparation.
2.PD catheter insertion 2-4 w before starting.
3.A-V Fistula: the best choice for HD,
performance is related to the pre-ESRD management
quality, to be placed when GFR< 30 ml/min.
4.Transplantation ?
Geriatric patient
Kidney disease
PHYSICAL
comorbidities
PSYCHOLOGICAL
anxiety
depressive mood
BED
SOCIAL
Isolation, loss
of autonomy
Functional ability in the elderly with CKD
• 3x more likely to be frail than if normal renal function
(10% vs 4%)
– Associated with increased hospitalisation
– Institutionalisation
– Death
• Increased falls
– 30%/yr of >75yr olds with ESKD
• Cognitive decline
– 70% of >55yr olds with ESKD
• Denutrition
• Poor cardiovascular fitness
Objectives of RRT in elderly patients
•
•
•
•
Relieve uremia-related symptoms
Maintain physical status and autonomy
Preservation of residual renal function
Minimize hospitalisation and treatment
failures
• Maintain daily living routines and social
contacts
– Minimize transportation
What happens to elderly patients
with progressive CKD?
Choice of modality of renal replacement therapy in
the geriatric population.
• Multi-disciplinary pre-dialysis clinic:
– Nephrologist, dialysis nurse, social assistant, nutritionist,
geriatric assessment
• Explanation of treatment options to patient and family
–
–
–
–
Conservative therapy
Transplantation
Hemodialysis
Peritoneal dialysis
• Advanced care planning
– Patient directives in terms of cessation of dialysis and DNR
codes
Dialysis vs conservative care
Murtagh et al NDT 2007;22:1955–1962
A relatively small proportion of nursing home residents are
alive with a maintained functional status one year after
starting dialysis
Kurella Tamura et al. NEJM 2009
Conclusions 1
• L’insuffisance rénale avec l’âge n’est pas une
fatalité
• Une prévention des FRCV est indispensable
• Une identification précoce d’une réduction de
GFR (mesure précise GFR?) et de la présence
d’une protéinurie est capitale
• Approche multidisciplinaire et précoce surtout
chez le sujet âgé! Tester autonomie et dénutrition
• Référence précoce pour décider ensemble si
évolutivité et SN traitement de suppléance.
Conclusions 2
• Décider de lancer un traitement de suppléance
nécessite une réflexion à plusieurs: le patient, sa
famille, le médecin de famille, l’équipe de
néphrologie en abordant la QOL
• On peut tenter si doute, avec arrêt dès que la
situation s’aggrave!