Transcript Insuffisance R鮡le, Cirrhose et Transplantation H鰡tique

Insuffisance Rénale, Cirrhose et
Transplantation Hépatique
• L’IR a une valeur pronostique indépendante chez les
cirrhotiques
• L’IR chez les cirrhotiques correspond a des mécanismes
complexes et souvent multiples
• Les marqueurs indirects de la fonction rénale sont peu
fiables chez les cirrhotiques
• L’IR pré-TH est un facteur de risque d’IR post-TH
• L’IR post-TH a un impact délétère sur la survie
Score MELD
MELD = 9.57*Log(creatmg/dL)+3.78*Log(bilimg/dL)+1.12*Log(INR)+6.43
350
50
Merion, Am J Transplantation, 2008
0
38
à4
7
34
à3
3
30
à3
9
à2
25
à2
4
0
20
créatinine
100
9
INR, bilirubine,
150
à1
3 variables objectives :
200
15
• Score continu basé sur
250
14
en liste d’attente de TH
300
6à
de la mortalité précoce
Espérance de vie (j)
• Score robuste prédictif
Score MELD : exemples
Bilirubine
(µmol/L)
INR
Créatinine
(µmol/L)
MELD
Espérance de
vie (mois)
#1
60
1,7*
64
14
11
#2
60
1,7*
115
20
9
#3
60
1,7*
186
24
6,5
#4
60
1,7*
Dialysé
31
4
*TP~50%
Score MELD : exemples
Bilirubine
(µmol/L)
INR
Créatinine
(µmol/L)
MELD
Espérance de
vie (mois)
#1
60
1,7*
64
14
11
#2
60
1,7*
115
20
9
#3
60
1,7*
186
24
6,5
#4
60
1,7*
Dialysé
31
4
#5
120
1,7*
115
22
9
#6
60
2,5**
115
23
9
*TP~50%
**TP~30%
Modifications hémodynamiques
Débit cardiaque
V/D splanchnique
RVS
Hypoperfusion Rénale
V/C rénale
V/C neurohumoraux
Cirrhose
compensée
Cirrhose
décompensée
Causes d’insuffisance rénale au cours
de la cirrhose
• Liées exclusivement à l’hypoperfusion rénale
• Liées non exclusivement à l’hypoperfusion
rénale
• Indépendante des anomalies de la perfusion
rénale
Insuffisance rénale liée exclusivement à
l’hypoperfusion rénale
• Hypovolémie
– Hémorragies digestives
– Diarrhée
IR fonctionnelle
– Diurétiques, PA non
compensées
réponse au remplissage
• v/c rénale
– Médicaments : dérivés nitrés,
inhibiteurs de l’angiotensine 2,
AINS
– Produit de contraste
Réversible
Insuffisance rénale liée non
exclusivement à l’hypoperfusion rénale
• Nécrose tubulaire aiguë
ischémique ± toxique
– IR fonctionnelle non ou mal
traitée
– Association ischémie
rénale/néphrotoxique
• Amphotéricine B
• Aminosides (Risque x 10)
– Sepsis (NTA non exclusive)
IR organique
Réversibilité inconstante
Insuffisance rénale indépendante de
l’hypoperfusion rénale
• Atteintes non spécifiques
– Néphrites interstitielles médicamenteuses
– Néphropathies diabétique, arteriolosclérose (HTA, âge)
• Néphropathies spécifiques
Maladie du Foie
Hépatite B
Hépatite C
Lésions rénales associées
GNM, NMP
GNMP (cryo), GN post-infectieuse, IgA
Alcool
IgA
CBP
GNM, vascularites
Lésions organiques, irréversibles
Syndrome hépatorénal
Débit cardiaque
V/D splanchnique
RVS
Hypoperfusion Rénale
V/C rénale
V/C neurohumoraux
Cirrhose
compensée
Cirrhose
décompensée
SHR
Syndrome hépatorénal
• Mauvais pronostic
• Seul traitement : TH
• En théorie, totalement
réversible avec la TH
Moreau, Gastroenterology 2002
Lésions histologiques complexes
• 74 patients cirrhotiques
• Biopsie rénale transjugulaire (hématurie et/ou protéinurie
et/ou créatininémie élevée)
• 78% de lésions glomérulaires
• Lésions associées aux
lésions glomérulaires
–
–
–
–
–
NTA
Néphrose osmotique
Vasculaires
Tubulaires
Interstitielles
IgA
59%
GN post-infectieuse
5%
Néphropathie diabétique
11%
Autres
3%
Tubulointerstitielles
22%
Exemples anapath
Marqueurs indirects de la fonction
rénale peu fiables chez le cirrhotique
• Créatininémie diminuée chez le cirrhotique (IHC,
dénutrition, rétention hydro-sodée)
Créatinémie<90 µmol/L (1 mg/dL)
n = 68 (75%)
29%
58%
13%
>90 mL/min/1,73 m2
70-90 mL/min/1,73 m2
<70 mL/min/1,73 m2
Marqueurs indirects de la fonction
rénale peu fiables chez le cirrhotique
MDRD
250
250
200
150
100
50
R2 = 0.5
0
0
50
100
150
Plasma iohexol clearance (mL/min/1.73 m2)
200
GFR according to MDRD formula
(mL/min/1.73 m2)
GFR according to Cockcroft formula
(mL/min/1.73 m2)
Cockroft
200
150
100
50
R2 = 0.6
0
0
50
100
150
Plasm a iohexol clearance (m L/m in/1.73 m 2)
∆ = 25±26 mL/min/1,73 m2
∆ = 16±22 mL/min/1,73 m2
(p<0,001)
(p<0,001)
Les formules de Cockroft et MDRD surestiment
la mesure du DFG
200
Insuffisance rénale sévère après TH
Ojo, NEJM 2003
IR sévère : Risque de décès x 4,5
Insuffisance rénale sévère après TH
OR
Ciclosporine (vs tacro)
VHC
IRA post-op
1,2
1,2
2,1
Diabète préTH
1,4
DFG préTH
60-90 ml/min
30-60 ml/min
<30 ml/min
Dialyse préTH
1,4
2,3
3,4
1,5
Ojo, NEJM 2003
Insuffisance rénale : impact sur la
survie
UNOS, 2002-2005 (7241 TH)
Réversibilité du syndrome
hépatorénal : mythe ou réalité ?
Auteur
n
Amélioration
Normalisation
Gonwa, 95
59
100%
créat3 ans =160 µmol/L
Cassinello, 2003
22
100%
0%
Restuccia, 2004
9
78%
Créat6mois 130 µmol/L
Marik, 2006
28
58%
-
Ruiz, 2007
117
?
DFG 1 an < 50 mL/min
Dialyse 7%
Transplantation combinée hépatique
et rénale
• Bons résultats
• Indications
– IR irréversibles
– IR incomplètement
réversibles spontanément,
prévision d’aggravation
rapide
• « Non indication »
– IR réversibles
Foie + Rein
Foie
Bonne évaluation néphrologique du cirrhotique
Histologie