Transcript Dossier I

Insuffisance rénale aigue
Pr Emmanuel Morelon
Service de transplantation
Hôpital Edouard Herriot
DOSSIER 1
• Un homme de 62 ans est hospitalisé pour une
insuffisance rénale de découverte récente.
• Il ne présente aucun antécédent particulier
notamment néphro-urologique. Il y a 40 jours, des
lombalgies tenaces à recrudescence nocturne ont
amené la réalisation de radiographies du rachis qui
se sont avérées normales et d’un bilan biologique qui
notait une VS à 80 à la 1ère heure et une anémie
modérée normocytaire à 10 g pour 100 ml
d’hémoglobine. L’urée était à 7 mmol/l, la créatinine à
130 µmol/l. Une UIV est réalisée 3 jours avant
l’hospitalisation, qui est normale.
(suite) DOSSIER 1
• Le malade est traité par Profenid® et paracétamol qui
n’entraînent qu’une réduction partielle des douleurs.
24 heures avant l’hospitalisation, un nouveau bilan
est réalisé qui objective : VS : 100 à la 1ère heure,
urée sanguine 22 mmol, globules rouges : 2 500 000,
créatinine : 630 µmol/l, Hb : 9 g/100 ml, protidémie :
90 g/l, globules blancs : 10 400, Na : 130 dont 80 %
de polynucléaires neutrophiles, K : 5,1, Cl : 110,
oxygène totale : 17.
• Dans les urines : diurèse de 24 heures : 600 ml.
• A la bandelette : protides : 0, sang : 0, leucocytes :
0, pH : 5.
• Biochimie : protéinurie 0,40 g/24 h, Na : 100 mmol/l,
Cl: 80 mmol/l.
Question 1.
• Quel type d’insuffisance rénale présente
ce patient ? Sur quels arguments ?
Réponse 1
• Insuffisance rénale aigue car
– Pas d’antécédent uro-néphrologique
– Créatininémie normale 40 jours auparavant
QUESTION N° 2
•Quelle hypothèse diagnostique évoquez-vous
sur l’ensemble du tableau clinique et biologique ?
Réponse question n°2
• Insuffisance rénale aiguë organique au
cours d’un myélome.
• Commentaire : survenue chez un patient
âgé avec lombalgies inflammatoires, VS
élevée, hyperprotidémie, anémie et
protéinurie d’une insuffisance rénale aiguë
dans les suites d’une UIV.
QUESTION N° 3
• Comment affirmez-vous ce diagnostic ?
Réponse question n°3
• Myélogramme (éventuellement répété) ou biopsie
médullaire qui montrent une moelle avec plus de 15 %
de plasmocytes dystrophiques.
• L’électrophorèse des protides sanguins et urinaires qui
trouve la protéine monoclonale avec protéinurie faite de
chaînes légères, (appelée protéinurie de Bence-Jones).
L’immunoélectrophorèse sanguine et urinaire qui permet
de typer la protéine et le type de chaînes légères et
d’objectiver la baisse des immunoglobulines normales.
• Squelette complet en radiologie pour recherche des
lésions osseuses lytiques, à l’emporte-pièce.
QUESTION N° 4
• Donnez
les
explications
possibles
l’insuffisance rénale chez ce patient
à
Réponse question n°4
• Précipitation de chaînes légères dans les tubules rénaux
lors de l’UIV (iode, déshydratation et acidose).
• L’hypercalcémie avec déshydratation (néphrocalcinose).
• Néphrotoxicité médicamenteuse : AINS (mécanisme
immunoallergique)
• Hyperuricémie avec néphropathie interstitielle aiguë
QUESTION N°5
• Dans l’hypothèse où votre diagnostic principal est
confirmé et l’insuffisance rénale directement
dépendante,
quelle
attitude
thérapeutique
adoptez-vous ?
Réponse question n°5
• Le premier temps du traitement comprend une réhydratation par
sérum physiologique uniquement (environ 3 l/24 h sous surveillance
de la fonction respiratoire). Après hydratation, si la diurèse ne repart
pas, la relancer par du Lasilix ® IV en prenant garde à ne pas
provoquer de déplétion chez le patient.
• Pas de potassium et même éventuellement du Kayexalate ® .
• Débuter ensuite une polychimiothérapie contenant le plus souvent
du melphalan, et prednisone des corticoides fortes doses, et
cyclophosphamide ou vincristine. Diminution des doses en raison de
l’insuffisance rénale.
• Fasturtec ® IV pour abaisser l’hyperuricémie. Une alcalinisation par
du bicarbonate à 14 pour 1000 est discutée. En l’absence
d’amélioration, une hémodialyse peut être réalisée.
QUESTION N°6
• Quel élément du bilan urinaire vous paraît
évocateur du diagnostic ?
Réponse question n°6
• L’existence d’une protéinurie au dosage
pondéral en l’absence de protéinurie à la
bandelette est très en faveur d’une
protéinurie de Bence-Jones (chaînes
légères) dans ce contexte.
Insuffisance rénale et myélome :
rappel
• Diagnostic du myélome : 2 des critères
suivant.
– Myélogramme : > 15% plasmocytes et/ou
présence de plasmocytes anormaux
– Pic monoclonal
– Lésions osseuses lytiques
• Insuffisance rénale est un facteur
pronostique défavorable majeur.
Tubulopathie myélomateuse
Tubulopathie myélomateuse
dépôts : marquage chaîne lambda
IRA et Myélome : facteurs
favorisants
•
•
•
•
•
Hypercalcémie
Déshydratation extracelullaire
Infections
Médicaments néphrotoxiques : aminosides
Médicaments modifiant l’hémodynamique
intrarénale : AINS, IEC, ARAII
• Produits de contraste iodé
DOSSIER 2
•Mme A., 68 ans, 65 kg pour 1,63 m, a un diabète sucré
traité par insuline. Les examens faits il y a 2 mois
montraient une créatininémie à 170 µmol/l sans protéinurie.
Récemment, devant des douleurs de l’hypocondre droit
associées à des vomissements, son médecin a fait faire un
scanner avec injection. La radiographie sans préparation de
l’abdomen a montré une lithiase vésiculaire et l’urographie
montre deux reins normaux.
(suite) DOSSIER 2
• Après cet examen, une insuffisance rénale aiguë oligoanurique apparaît.
• Mme A. est hospitalisée d’urgence. Les nausées avec
parfois des vomissements persistent. La pression
artérielle systolique est de 110 mmHg en décubitus, le
pouls est à 120 par minute, la fréquence respiratoire à
32 par minute. Il existe un léger pli cutané et des globes
oculaires un peu hypotoniques.
• Un électrocardiogramme est fait de même que des
examens biologiques sanguins qui montrent en
particulier : pH artériel à 7,30 PaO2, à 85 mmHg, PaO2 à
28 mmHg, potassium à 7,5 mmol/l
• Question 1: définissez l’état d’hydratation
de cette patiente.
• Cette femme a une déshydratation extracellulaire.
• Quels sont les signes biologiques que l’on
devrait observer si cette déshydratation
extra-cellulaire était isolée ?
Réponse question n°1
• Hyperprotidémie et augmentation de l’hématocrite
(hémoconcentration). Hyperaldostéronisme
secondaire : ARP et aldostéronémie élevées.
• Alcalose métabolique.
• Insuffisance rénale fonctionnelle donc natriurèse
basse (NaU <10), urée urinaire élevée (U/P urée > 10).
QUESTION N° 2
Cette patiente a une hyperkaliémie.
Quels sont les signes électrocardiographiques
que l’on pourrait observer ?
Réponse question n°2
• Augmentation d’amplitude des ondes T, étroites,
pointues et symétriques.
• Troubles de la conduction auriculaire, :
diminution de P, blocs sino-auriculaires, auriculoventriculaires.
• Élargissement du QRS
• Troubles de conduction intra-ventriculaires,
risque de fibrillation ventriculaire.
• Quelles sont les causes possibles de son
Insuffisance rénale aigue ?
• Comment les différencier ?
• IR fonctionnelle par déshydratation
extracellulaire
• Nécrose tubulaire aigue
• Ionogramme urinaire
• Évolution après réhydratation
QUESTION N° 3
• Il n’y a pas de rein artificiel dans l’hôpital et le
centre le plus proche est à 50 km.
• Décrivez
les
différents
traitements
de
l’hyperkaliémie que l’on peut faire à Mme A. en
donnant schématiquement leur mécanisme
d’action.
Réponse question n°3
• Kayexalate ® : résine échangeuse d’ions,
• 2 cuillères de 15g ou 100 g dans 200 ml d’eau en
lavement.
• Bicarbonate de sodium isotonique (1.4%) ou
hypertonique (4.2% ou 8.4%) (100 ml molaire) :
augmente le K+ intracellulaire.
• Gluconate de calcium : 20 ml à 10 % en IV rapide
(patient diabétique, donc éviter le glucosé et insuline).
Pas si digitalique
• Salbutamol 1mg en 1 h à la SE
• Lasilix 250 mg en 60 mn IVSE
• Hémodialyse si pas de reprise de diurèse
QUESTION N° 4
• Quels étaient chez cette femme les facteurs qui
pouvaient faire craindre qu’une complication
apparaîtrait à la suite de l’urographie
intraveineuse ?
Réponse question n°4
• L’insuffisance rénale chronique.
• Le diabète.
• La déshydratation (vomissements).
QUESTION N° 5
• D’une façon générale, quelles sont les contreindications d’une urographie intraveineuse ? et
en présence de facteurs de risque, quelles
précautions doit-on prendre ?
Réponse question n°5
•
•
•
•
•
•
•
•
Allergie à l’iode (prémédication).
Grossesse (éviter la seconde phase du cycle menstruel).
Le myélome.
Le diabète, surtout en cas d’insuffisance rénale. L’insuffisance
cardiaque évoluée.
Le traitement par biguanides.
Facteurs favorisants : hypovolémie, insuffisance respiratoire, âge
avancé.
Prévention : hyperhydratation avec sérum salé isotonique ou
hypotonique 1ml/Kg/h 12 h avant l’injection
N-acétylcystéine per os le jour précédent et le jour de injection pour
certains
Hyperkaliémie
• Une des grandes urgences métaboliques
• D’autant plus sévère qu’il existe une anurie et
une lyse cellulaire
• Vérifier systématiquement les conditions de la
prise de sang et le contexte du patient. Toujours
demander un examen de contrôle
• Risque d’arrêt cardiaque par troubles du rythme
ventriculaire
• Connaître par cœur les signes ECG et le
traitement à instituer en urgence
DOSSIER 3
• Mme R., 54 ans, a eu à 3 reprises une crise douloureuse souscostale droite dont la dernière s’est accompagnée de fièvre et d’un
ictère qui ont été régressifs.
• La dernière, qui s’est déclenchée il y a 5 jours, a été du même type.
La patiente est fébrile, l’ictère est net et de type rétentionnel.
• Trois hémocultures ont été positives à Escherichia coli. On note une
oligurie à 300 ml/24 h avec une natriurèse de 92 mmol/l. La
créatininémie est à 650 µmol/l, glycémie : 5,6 mmol/l, potassium :
5,6 mmol/l, sodium : 127 mmol/l, chlore : 86 mmol/l, urée : 41
mmol/l. La patiente n’a pas vomi et a bu en grandes quantités. Elle
est essoufflée et se plaint de céphalées. Le poids est de 5 kg audessus du poids habituel. Les plis du drap laissent une marque
nette en creux sur le revêtement cutané du dos.
(suite) DOSSIER 3
La radiographie simple abdominale montre malgré de
nombreuses images hydroaériques une lithiase vésiculaire
et des calcifications de la zone corticomédullaire des deux
reins qui sont de taille normale.
Avant son épisode digestif, la patiente se plaignait de soif,
de fatigue, de nausées et de douleurs osseuses, en
particulier des jambes lors de la descente des escaliers. Le
mois précédant, une prise de sang a été faite montrant une
anémie, une urée normale, une phosphorémie basse et
une calcémie à 2,7 mmol/l.
Après 24 heures, la diurèse se maintient à 250 ml, les
mêmes troubles hydroélectrolytiques sont observés, la
créatininémie est à 815 µmol/l et la calcémie à 2,7,
l’hématrocrite est à 28 %. L’examen des urines : urée : 250
mmol/l, Na+ : 88 mmol/l, K+ : 22 mmol/l, chlore : 91 mmol/l.
QUESTION N° 1
• Quel est le type étiologique de l’insuffisance
rénale aiguë ?
• Justifiez votre réponse.
Réponse question n°1
• Insuffisance rénale aiguë oligo-anurique de type
organique : natriurèse élevée.
• Le rapport entre urée et créatinine plasmatique
est égal à 60. Sa cause en est une angiocholite
(association d’une douleur, d’une fièvre et d’un
ictère), avec septicémie à bacilles à Gram
négatif.
• Il s’agit probablement dans ce contexte d’une
nécrose tubulaire aiguë.
QUESTION N° 2
• Quel est le trouble de l’hydratation observé ?
Réponse question n°2
• Hyperhydratation globale
• l’hyponatrémie témoigne de l’hyperhydratation
intracellulaire,
• les oedèmes, la prise de poids, la dyspnée de
l’hyperhydratation extra-cellulaire.
QUESTION N° 3
• Quels sont les éléments qui risquent de mettre
sa vie immédiatement en danger ?
Réponse question n°3
• Surcharge volumique : risque d’œdème aigu du
poumon.
• L’hyponatrémie. Risque d’œdème cérébral.
• L’hyperkaliémie (qui est ici modérée).
QUESTION N° 4
• Pourquoi l’hématocrite est-il à 28 % ?
Réponse question n°4
• En raison de l’hémodilution associée à la
surcharge
QUESTION N° 5
• Quelles sont les données qui conduisent à
écarter en première analyse l’hypothèse de
l’évolution terminale d’une insuffisance rénale
chronique ?
Réponse question n°5
• Les reins sont de taille normale.
• L’hypophosphorémie et l’hypercalcémie.
QUESTION N° 6
• Comment expliquer l’hypercalcémie ?
Réponse question n°6
• L’hypercalcémie associée à l’hypophosphorémie évoque
une hyperparathyroïdie primaire.
• La présence de douleurs osseuses et de calcifications
vésiculaires confortent ce diagnostic.
QUESTION N° 7
• Quelle est l’indication thérapeutique immédiate
et son but ?
Réponse question n°7
• Traitement de l’angiocholite : antibiothérapie adaptée
(active sur E. coli, élimination biliaire, non
néphrotoxique). Céphalosporine de 3ème génération,
aminosides adaptés à la fonction rénale
• rééquilibration électrolytique puis intervention
chirurgicale (ablation des calculs et cholécystectomie)
• Traitement de la surcharge par diurétiques de l’anse
fortes doses, restriction hydrosodée, apports adaptés
aux sorties. Régime sans potassium
DOSSIER 4
• Un homme de 31 ans est amené aux urgences de
l’hôpital X par Police Secours. Il a été trouvé par ses
voisins, le 2 mars 1984 vers 10 heures du matin à son
domicile, allongé sur le sol. Il était somnolent et avait
auprès de lui des emballages vide® de Valium ® à 5 mg
ainsi que plusieurs bouteilles de vin vides.
• A l’arrivée aux urgences à 12 heures, il est somnolent
mais répond aux questions. L’interrogatoire apprend qu’il
a absorbé la veille, vers 16 heures les médicaments
cités ci-dessus et bu plusieurs bouteilles de vin. Il dit
n’avoir aucun antécédent pathologique et être chômeur
depuis 18 mois
(suite) DOSSIER 4
• Examen clinique : patient de taille et corpulence
moyennes, température : 38°C, pression artérielle :
120/80 mmgHg, fréquence cardiaque 100/mn, il existe
une importante tuméfaction douloureuse de l’épaule, du
bras, de la cuisse et la jambe droits. L’examen
neurologique des membres supérieures est normal, il
existe une paralysie des péroniers latéraux droits une
hypoesthésie dans le territoire de S1 à droite et une
abolition du réflexe achilléen droit, le toucher rectal est
normal, de même que le reste de l’examen clinique. Une
miction permet de recueillir immédiatement 50 ml
d’urines foncées ; il existe ensuite une anurie.
(suite) DOSSIER 4
•Examens complémentaires à l’admission :
•SANG :
•GR : 4,6106/mm3, Hb : 14 g/100 ml, VGM : 90 µ3, Ht : 45 %,
GB : 9500/mm3, plaquettes : 185 000/mm3, urée : 15 mmol/l,
créatininémie : 385 µmol/l, , sodium : 137 mmol/l, K : 6
mmol/l; Chlore : 95 mmol/l, protides : 67 g/l, calcium : 1,80
mmol/l, phosphore : 2,56 mmol/l, acide urique : 660 µmol/l,
glycémie : 5,5 mmol/l, gaz du sang en ventilation spontanée,
air ambiant : pH à 7,37, p02 à 11,4 kPa (mmHg), PCO2 à 3,8
kPa, CO2 à 15 mmol/l
(suite) DOSSIER 4
URINES SUR ECHANTILLON
Bandelettes : protéines : traces
sodium : 56 mmol/l
-urée : 20 mmol/l
-créatinine : 11 mmol/l
-protéines : 0,10 g/l
-ECBU : rares hématies, rares leucocytes non altérés,
absence de germes
ECG : rythme sinusal de 100/mn, ondes T pointues et
symétriques
RADIOGRAPHIE DE L’ABDOMEN SANS PREPARATION :
pas d’anomalie, reins paraissant de taille normale
•ECHOGRAPHIE RENALE : reins de taille normale, absence
de dilatation pyélocalicielle
QUESTION N° 1
• Quels sont les arguments en faveur du caractère
aigu de l’insuffisance rénale ?
Réponse question n°1
• Les arguments en faveur du caractère aigu de cette
insuffisance rénale sont :
– L’absence d’antécédent (en particulier rénal) chez ce
patient
– L’anurie
– Les reins de taille normale (radiographies sans
préparation, échographie rénale)
– L’absence d’anémie et, bien sûr, l’existence d’un
contexte évocateur.
QUESTION N° 2
• Quels sont les arguments en faveur du caractère
organique de l’insuffisance rénale ?
Réponse question n°2
• Le contexte
• L’anurie (il s’agit le plus souvent d’une oligurie
dans les IRA fonctionnelles)
• La natriurèse élevée >40 mmol/l
• Le rapport urée urinaire/urée plasmatique
est
inférieur à 10
• L’élévation parallèle de l’urée et de la créatinine
QUESTION N° 3
• Quels sont les arguments en faveur d’une
rhabdomyolyse ?
Réponse question n°3
• Le contexte (compressions musculaires au cours d’un coma toxique
prolongé, intoxication éthylique aiguë).
• Les signes de compressions musculaires étendues (tuméfaction
douloureuse…)
• L’émission d’urines brunes (classiquement urines « porto »)
• Les caractères particuliers de l’insuffisance rénale aiguë :
– Hypocalcémie
– Hyperphosphorémie
– Hyperuricémie
NB : les bandelettes montrent des traces de sang (++), or l’ECBU
ne montre pas d’hématurie. Les bandelettes ne permettent pas
de distinguer hématurie, hémoglobinurie et myoglobinurie et il
s’agit donc vraisemblablement, chez ce patient, d’une
myoglobinurie.
QUESTION N° 4
• Quelle(s)
anomalie(s)
sanguine(s)
supplémentaire(s) représenterait (ent), un
argument
de
plus
en
faveur
d’une
rhabdomyolyse ?
• Quels sont les examens complémentaires
plasmatiques utiles pour confirmer le diagnostic
de rhabdomyolyse ?
Réponse question n°4
•
•
•
•
•
-Elévation des enzymes musculaires
SGOT
CPK (et leur fraction MM)
Aldolase
Recherche d’une myoglobinémie
QUESTION N° 5
• Quelle(s)
anomalie(s)
urinaire(s)
supplémentaire(s) aurait(ent) permis d’affirmer
l’existence d’une rhabdomyolyse ?
Réponse question n°5
• Myoglobinurie
QUESTION N° 6
• Quelle est l’anomalie biologique justifiant un
traitement d’urgence ?
Réponse question n°6
• L’hyperkaliémie à 6 mmol/l
DOSSIER 5
•Vous voyez un homme de 77 ans pour suspicion de
vascularite systémique. Ancien grand fumeur et hypertendu
sévère, il est suivi pour une cardiopathie ischémique et
valvulaire. La dernière coronarographie, datant de deux
mois, n’a pas montré de nouvelle sténose. Au décours de
l’examen, la fonction rénale est restée normale. Depuis un
mois, le patient se plaint de douleurs musculaires et
abdominales. Un livedo est progressivement apparu sur
l’abdomen et les membres inférieurs. Au cours des deux
dernières semaines, la situation s’est dégradée. La tension
artérielle n’est plus contrôlée. L’apparition d’une amaurose
transitoire et la découverte d’une insuffisance rénale font
redouter une vascularite systémique. Le patient vous est
adressé. Il rapporte une inappétence et une perte de 5 kg.
(suite) DOSSIER 5
•La température est à 38,4°C et les chiffres tensionnels à
190/100mmHg. L’examen montre, outre le livedo, des
orteils bleus parcourus de petits foyers de nécrose périunguéaux. Les pouls sont tous présents. L’auscultation
cardiaque retrouve un souffle d’insuffisance mitrale 4/6è.
L’état bucco-dentaire est médiocre. Les premiers examens
montrent :
•Hb : 9,5 g/dl, GB : 11 000/mm3 (PNN : 80 %, lympho : 10
%, PNE : 10 %), Na+ : 135 mmol/l, K+ : 5,0 mmol/l, urée :
45 mmol/l, créatininémie : 520 µmol/l, CRP : 135 mg/l,
bandelette urinaire : sang ++, protéinurie ++.
•Le traitement en cours associe :
•Renitec® : 10 mg/jour, Lasilix ® : 40 mg/jour, Ténormine ® :
50 mg/jour, Plavix ® : 1 cp/jour
QUESTION N° 1
• Devant ce tableau, vous évoquez deux autres
diagnostics que celui de poly-angéite
microscopique. Lesquels ?
• Argumentez en faveur du plus probable.
Réponse question n°1
Maladie des emboles de cholestérol :
- homme de plus 65 ans
- terrain vasculaire
- début différé au décours d’une coronarographie
- atteinte cutanée typique (orteils bleus, livedo)
- altération de l’état général
- déséquilibre tensionnel
- symptômes digestifs
- hyperéosinophilie
Endocardite subaiguë d’Osler, compliquée :
- potentiellement d’emboles septiques (amaurose)
- de manifestations vasculaires et rénales liées aux
dépôts de complexes immuns.
QUESTION N° 2
• Dans votre démarche diagnostique, quels
examens morphologiques et biologiques
non invasifs allez-vous prescrire ?
Réponse question n°2
Recherche d’arguments en faveur d’emboles de cholestérol
- fond d’œil (infarctus rétinien)
- recherche d’une éosinophilurie
Eliminer une endocardite
- hémocultures
- échographie cardiaque
Exploration systématique de toute insuffisance rénale aiguë
- échographie rénale
- protéinurie des 24 heures
Bilan immunologique d’une vascularite chez un homme âgé
:
- recherche d’anticorps anti-cytoplasme des
polynucléaires neutrophiles
- recherche d’une cryoglobulinémie
- dosage du complément sérique
QUESTION N° 3
• Les examens entrepris ne vous donnent
pas le diagnostic étiologique. Quel
examen est utile pour le diagnostic et le
pronostic ?
Réponse question n°3
• Ponction biopsie rénale
• Car Insuffisance rénale aigue sans
diagnostic et protéinurie suggérant une
atteinte glomérulaire
QUESTION N° 4
• On vous montre une des coupes obtenues
à partir de la biopsie (photo 1). Quel est
votre diagnostic ?
Réponse question n°4
• Maladie des emboles de cholestérol
• Biopsie rénale :
– cristaux de cholestérol (en aiguille biconvexe)
– obstruant une artérioles
– infiltrat inflammatoire intra-luminal
– Fibrose interstitielle et atrophie tubulaire
Question 5
• Quelles sont les autres localisations
possibles ?
Réponse 5
• Rétine
• Peau, muscle
• Tube digestif
Embole de cholestérol: atteinte
rétinienne
QUESTION N° 6
• Quelles mesures thérapeutiques allezvous prendre à court terme ?
Réponse question n°6
Arrêt du Plavix®
Contrôle tensionnel
Traitement par statine (stabilisateur de plaque ?)
Traitement par stéroïde faible dose (1/2
mg/kg/jour)
Séance d’hémodialyse sur cathéter central
- sans héparine (dans les circuits de dialyse)
- dans de brefs délais
Mise en décharge des orteils ischémiques
Soins et pansements des orteils quotidiens
Renutrition hypercalorique
Surveillance
QUESTION N° 7
• Quels messages importants allez-vous
transmettre au patient et à ses médecins
au terme de son hospitalisation ?
Réponse question n°7
• Contre-indication :
– à tout cathétérisme aortique
– à un traitement antithrombotique
– à un traitement anti-coagulant
DOSSIER 6
• Un enfant de 2 ans est amené par ses parents pour une altération
de l’état général, survenant une semaine après une diarrhée
fébrile. Les symptômes digestifs semblent en voie d’amélioration
depuis deux jours. Il est apyrétique, mais vous paraît très fatigué.
L’examen révèle une pâleur des téguments et muqueuses, et
vous notez la présence d’éléments purpuriques non infiltrés sur
les membres. Il n’y a pas de bulle hémorragique dans la bouche
ni d’hémorragie rétinienne au fond d’œil. Les parents signalent
que les urines sont devenues rares et foncées. La tension
artérielle est élevée. Les examens réalisés en urgence révèlent
une insuffisance rénale définie par une clairance calculée de la
créatininémie à 8 ml/min. L’ ionogramme montre : Na+ : 135
mmol/l, K+ : 4,8 mmol/l et HCO3- : 22 mmol/l. la numération est la
suivante : Hb : 5,5 g/dl, plaquettes 35 000/mm3, polynucléaires
neutrophiles 22 000/mm3. L’haptoglobinémie est effondrée et les
LDH sériques très augmentées.
QUESTION N° 1
• Quel examen biologique manque-t-il pour
conforter votre diagnostic ?
Réponse question n°1
• Recherche de schizocytes
• Témoin d’une hémolyse mécanique
QUESTION N° 2
• L’examen de la question 1 est positif, quel
est votre diagnostic ?
Réponse question n°2
Syndrome hémolytique et urémique (SHU), forme
post-diarréhique, consécutive à une infection par une
entérobactérie productrice de shigatoxine :
- enfant < 5 ans
- diarrhée fébrile (en moyenne 6 jours avant les
premiers signes de SHU)
- insuffisance rénale aiguë rapidement oligo-anurique
- hémolyse mécanique (anémie hémolytique,
schizocytes)
- thrombopénie (purpura thrombopénique)
- HTA
- hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles
QUESTION N° 3
• Quels examens à visée microbiologique
(étiologique) allez-vous demander ?
Réponse question n° 3
• Coproculture
• Recherche de shigatoxine ST1 et ST2
dans les selles
• Hémocultures si fièvre
QUESTION N° 4
• L’ enfant est désormais anurique, quelles
vont être vos mesures thérapeutiques ?
Réponse question n° 4
• Hospitalisation en néphro-pédiatrie
• Évaluation de l’état d’hydratation, estimation du poids sec
• Réhydratation et correction des troubles hydroélectrololytiques si besoin
• Transfusion de culots globulaires déleucocytés déplaquettés
après vérification des RAI, pas de besoin plaquettaire dans
l’immédiat (éviter les transfusions de plaquettes)
• Traitement antihypertenseur, contrôle tensionnel
• Début de l’épuration extra rénale, de préférence à cet âge par
dialyse péritonéale
• Surveillance
– Clinique : diurèse des 24 heures, signes neurologiques et
intestinaux, saignements
– Biologique
:
créatininémie,
kaliémie,
plaquettes,
hémoglobine, LDH, schizocytes, haptoglobulinémie
QUESTION N° 5
• Les parents, à qui vous avez expliqué le
lien entre la diarrhée et l’épisode rénal
actuel, sont très remontés. Ils reprochent
au pédiatre, qui a vu l’enfant initialement
pour la diarrhée, de ne pas avoir prescrit
d’antibiotiques. Qu’allez-vous leur dire ?
Réponse question n° 5
• En cas d’infection par un germe producteur de
shigatoxine, un traitement antibiotique augmente
l’incidence de SHU (d’un facteur 17) et risque
d’aggraver sa présentation. En effet, l’effet
bactéricide de l’antibiotique favorise la libération
de shigatoxines.
• Le pédiatre a donc été bien inspiré de ne pas
prescrire d’antibiotiques pour cette diarrhée et
vous pouvez dissuader les parents d’une
démarche procédurière…
QUESTION N° 6
• Quelle lésion anatomique suspectez-vous ?
Réponse question n° 6
• Lésions « patchy » de nécrose corticale,
compliquant un SHU probablement
dominé par des lésions artériolaires
sévères, responsables d’une ischémie
d’aval.
QUESTION N° 7
• Quels sont les éléments de bon et mauvais
pronostic dans cette observation ?
Réponse question n° 7
Signes de bon pronostic :
- âge < 3 ans
- SHU « classique » post-diarrhéique
- pas d’atteinte neurologique ou digestive sévère
Signes de mauvais pronostic :
- anurie prolongée (> 8 jours)
- lésions artériolaires (HTA, PBR)
- nécrose corticale +/- étendue
- hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles
> 20 000/mm3
QUESTION N° 8
• Quelles implications à cette information
sur votre action et celle des autorités
sanitaires ?
Réponse question n° 8
• Suspicion de toxi-infection alimentaire collective (TIAC) en
collectivité fermée
• Déclaration obligatoire aux autorités sanitaires :
- Direction Départementale des Affaires Sanitaires et
Sociales (DDASS)
- Direction des services vétérinaires (DSV)
Le médecin de santé publique doit réaliser :
- une enquête épidémiologique analytique, rétrospective
de type cas-témoin
- caractéristiques sociales (cas vs non-malades)
- présentation clinique, courbe épidémiologique
(incubation)
- aliments et boisson consommés (cas vs malades)
- prélèvements bactériologiques
- selles des malades
- reste des repas
- étude de la chaîne alimentaire (froid, cuisiniers…)
Réponse question n° 8 (suite)
• Dans le cas présent, il ne s’agit pas forcément
d’une TIAC, mais toute suspicion doit être
déclarée. En effet, les entérobactéries peuvent
se transmettre directement chez les jeunes
enfants, qui mettent des doigts parfois souillés à
la bouche. Un inoculum bactérien très faible
(100 germes) suffirait à induire la maladie. Il
peut s’agir dans ce cas d’une épidémie
débutante, par transmission directe, qui
nécessiterait d’autres mesures, en particulier de
dépistage et d’éviction.
QUESTION N° 9
• Le risque est-il le même pour le personnel
adulte de l’établissement que pour les
autres enfants ?
Réponse question n° 9
• Non.
• L’expression du récepteur de haute affinité (Gb3) de la
shigatoxine par l’endothélium rénal est considérablement
diminuée à l’âge adulte.
• Le risque de développer un SHU post-diarrhéique au cours
d’une infection par un germe producteur de shigatoxines
est donc nettement inférieur chez l’adulte comparé à
l’enfant (de moins de 5 ans)
• En revanche, le pronostic des SHU post-diarrhéiques de
l’adulte est moins bon que celui de l’enfant. Les lésions de
micro-angiopathiques sont plus volontiers artériolaires chez
l’adulte, glomérulaires chez l’enfant.
SHU: aspect en double contour
SHU: thrombose artériolaire
SHU: schizocytes sur un frottis
sanguin
Insuffisance rénale
• Les 4 questions
• Répercussion: Dialyse ou non en urgence,
corrections des troubles hydroélectrolytiques
• Aigue ou chronique
• Origine de l’atteinte: post rénale, prérénale,
rénale (organique)
• Si rénale, atteinte tubulaire, glomérulaire,
interstitielle, ou vasculaire
• Biopsie ou pas biopsie.
Insuffisance rénale
• Aigue ou chronique ?
– Anamnèse, dossier antérieur
– Taille des reins
– Calcémie, phosphorémie, anémie
•
•
•
•
Connaître les causes d’IRC à gros reins
Connaître les causes d’IRC sans hypocalcémie
Connaître les causes d’IRA avec hypocalcémie
Connaître les causes d’IRA avec anémie
Définir le niveau de l’atteinte
• prérénale, ou postrénale :
– Antécédents, contexte, échographie, biologie
sang et urine, critère IRF IRA organique
• Rénale : tubulaire (NTA), interstitielle,
glomérulaire, vasculaire.
IR obstructive (post rénale)
• Obstacle sur les deux voies urinaires ou sur rein unique
fonctionnel
• Atteinte vésicale (trigone, cancer) ou urétérale bilatérale
(lithiase, cancer)
• Atteinte organique ou fonctionnelle (vessie neurologique)
• Atteinte prostatique
• Compression urétérale extrinsèque (fibrose
rétropéritonéale)
• Diagnostique: contexte et examen clinique, échographie
: dilatation des cavités pyélocalicielles, TDM rénale et
pelvien pour apprécier l’environnement urétéral, vésical
et rénal.
• Traitement en levant l’obstacle ou en dérivant les urines
par montée de sonde ou néphrostomie par voie per
cutanée
IR pré-rénale
• Contexte de bas débit sanguin rénal
– Déshydratation extra cellulaire par perte d’eau et de
sel d’origine rénale ou extra rénale (digestive,
cutanée, respiratoire)
– Diagnostic en premier clinique, contexte, signe
clinique de DEC, aidé par la biologie si cohérente
• Le bas débit peut être une hypovolémie efficace:
Insuffisance cardiaque, syndrome néphrotique,
cirrhose. Dans ce cas, augmentation des
volumes extracellulaires, OMI, prise de poids…
• Le traitement de la cause corrige entièrement et
rapidement la fonction rénale
IRA organique
• Tubulaire:
– nécrose tubulaire aigue: première cause
d’IRA organique. Contexte de choc ou de
médicaments ou produits néphrotoxiques.
Pas de PBR si cause évidente. Ionogramme
urinaire évocateur.
– Doit guérir en 2 à 3 semaines
– Très fréquente en réanimation
• Glomérulaire:
– HTA, contexte de maladie de système, signes cliniques
extra rénaux, syndrome inflammatoire, protéinurie,
hématurie, bilan immunologique.
– Biopsie urgente pour diagnostic et pronostic
• Vasculaire
– Thrombose veineuse rénale:
• Douleurs lombaires, hématurie macroscopique, protéinurie
abondante, échodoppler, TDM avec injection
– Thrombose artérielle rénale ou embolie artérielle: infarctus
rénal. Augmentation des LDH, protéinurie modérée,
échodoppler, TDM avec injection, angioIRM, artériographie
– Embolie de cholestérol
• Contexte artériolosclérose, anticoagulation, atteinte
extrarénale, syndrome inflammatoire, geste endovasculaire.
Diagnostic sur la biopsie rénale, fond œil.
– Microangiopathie thrombotique: IRA avec thrombopénie et
anémie aigue hémolytique avec schizocytes
– HTA maligne
• Néphrite interstitielle
– Immunoallergique: prise de médicaments
suspect, éruption cutanée associée, athralgie,
hyperéosinophilémie, hyperéosinophilurie,
Infiltrats interstitiels sur la biopsie rénale
• Pyélonéphrite aigue infectieuse bilatérale
Biopsie rénale et IRA
• Inutile ou contre indiquée si pré rénale,
post rénale, Nécrose tubulaire aigue
• Indication si suspicion d’atteinte
glomérulaire, certaines atteintes
vasculaires, et si absence de diagnostic
étiologique après 24 à 48 heures d’un
bilan bien conduit
• Connaître les indications de la biopsie
rénale
• Connaître les indications de l’hémodialyse
• Connaître la prise en charge de
l’hyperkaliémie et de l’œdème pulmonaire
en attendant l’hémodialyse
• Ne pas oublier l’adaptation des doses des
médicaments
• Prévention des hémorragies digestives