Cours "Cas cliniques" (I. Bereder)
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Transcript Cours "Cas cliniques" (I. Bereder)
i.bereder
• Une patiente, âgée de 80 ans, très fluette, vous appelle en visite car elle
présente de violentes douleurs du membre inférieur gauche.
• Son traitement habituel associe :
Zanidip 10
1 cp/j
Pravastatine 20 1 cp/j
• Vous suspectez une phlébite qui sera confirmée par échodoppler.
• Vos prescriptions biologiques et thérapeutiques
HBPM
Insuffisance rénale
Sévère
Clairance < 30 ml/ mn
Insuffisance rénale
légère à modérée
30 < clair. < 60 ml/mn
Traitement curatif
Contre –indication
Déconseillée
Dosage anti Xa
4 h après la 3 ème injection
Traitement préventif
Déconseillée
Dosage anti Xa
4 h après la 3 ème injection
H.B.P.M. : RISQUE HEMORRAGIQUE :
Age : > 75 ans
Durée de traitement supérieure à celle recommandée
Insuffisance rénale
Posologie non adaptée au poids
FONDAPARINUX (ARIXTRA*) :inhibiteur sélectif du F Xa
Demi-vie : 17 – 20 h
Pas de métabolisme hépatique
Mais ÉLIMINATION RÉNALE
PAS de SURVEILLANCE des PLAQUETTES
CONTRE-INDICATION : Insuffisance rénale sévère (clairance de la
créatinine < 30 ml/mn)
Risque hémorragique dans les essais cliniques :
< 65 ans
65 – 75 ans
> 75 ans
Incidence
3%
4,5%
6,5%
Les nouvelles molécules
1.
Le dabigatran (Pradaxa*) Nouvel inhibiteur réversible, direct de la
thrombine, indication actuelle restreinte
HAS: avis du 16/07/2008 , SMR important, ASMR niveau V / énoxaparine
Contre indiqué si clearance à la créatinine < 30ml/mn
2.
Le rivaroxaban (Xarelto*) Nouvel inhibiteur sélectif direct du facteur
Xa, Indication actuelle restreinte
HAS : SMR important, ASMR niveau V / HBPM
Aucun ajustement posologique mais si insuffisance rénale sévère : A
utiliser avec prudence et si Cl créat < 15ml/min : Non recommandé
Cas clinique n° 2
La famille de Mr X. 80 ans, vous appelle en visite ce matin car il est confus
depuis cette nuit, agité, tenant des propos incohérents.
Son traitement est actuellement :
Déroxat 20 mg
Lexomil
Chondrosulf
Oflocet 200 mg
Tahor 10mg
1 cp le soir
1/4, 1/4, 1/2 cp / j
1 gél x 3 / j
1 cp x 2 / j
1 cp / j
FLUOROQUINOLONES: adaptation rénale
OFLOCET* (ofloxacine)
Clairance 50 - 20 ml/mn
Clairance < 20 ml/mn
1 cp / 24h
1cp / 48h
TAVANIC* (lévofloxacine)
Clairance 50 – 20 ml/mn
½ cp / 24H
CIFLOX* (ciprofloxacine)
Clairance < 30 ml/mn
1cp / 24h
NOROXINE* (norfloxacine)
Clairance < 30 ml/mn
IZILOX*(moxifloxacine)
posologie et conditions d’emploi
non établies
pas d’adaptation
mais à EVITER chez sujet âgé
Syndromes confusionnels et PA
MEDICAMENTS
ANTICHOLINERGIQUES
•ANTIDEPRESSEURS (
imipraminiques et ISRS )
NEUROLEPTIQUES
•ACUPAN*
•VISCERALGINE*
RYTHMODAN*
Antiparkinsoniens atropiniques
(Artane*, Parkinane* …)
ANTIHISTAMINIQUES H1 1ère
génération (Périactine*…)
Oxybutinine (DITROPAN)
Autres
- BENZODIAZEPINES et
EQUANIL*
- AGONISTES
DOPAMINERGIQUES dopa,
Trivastal*, Parlodel* …
- MORPHINE et OPIOIDES
- DIURETIQUES ( troubles
ioniques )
- FLUOROQUINOLONES
ANTIULCEREUX ANTI H2, IPP
(+rare)
-ANTIVIRAUX aciclovir,
valaciclovir
Mr. R., 80 ans, est suivi pour une HTA et des troubles uréthro-prostatiques
Il se plaint de troubles du sommeil
Il a perdu 8 kg en 1 mois et demi
Sa sœur vous a appelé, elle est très inquiète, il est tombé après le repas de
midi en se levant de table. Elle souhaite qu’il soit hospitalisé.
Son traitement associe :
Prétérax
Tadénan
Hytrine 5mg
Noctran 10 mg
½ cp / j le matin
2 capsules / j
1 cp / j le midi
½ cp / j le soir
A l’examen, le patient est un peu pâle, vous constatez une PA à 105/60
HYTRINE*
térazosine = alpha-bloquant
fixation sur R α 1 adrénergiques vésico-uréthro-prostatiques
« sélectivité » relative
Et effet vasodilatateur périphérique
Indication :
trt des manifestations fonctionnelles de l’hypertrophie bénigne de la prostate
Mode d’administration :
1ère prise : 1 mg le soir au coucher
2ème jour et pour une semaine : 2 mg/j en une prise
à partir du 9ème jour : 5 mg au coucher
En cas d’oubli de prise un nouvel ajustement progressif de dose sera nécessaire avec le
même schéma thérapeutique d’augmentation de dose
Contre-indication :
ATCD d’hypotension orthostatique
Mise en garde :
Risque d’hypotension orthostatique
α1 bloquant dans l’hypertrophie bénigne de la prostate:
Alfuzosine
Urion*
Xatral*et LP
Doxazosine
Zoxan LP*
Prazosine
Minipress*
Térazosine
Dysalfa*
Hytrine*
Tamsulosine
Josir LP*
Mecir LP*
Omix*
Sélectivité relative
•Dépend de la
dose
•Sensibilité
variable
suivant les
patients
Cas numéro 5
Mme C est suivie pour un syndrome myelopdysplasique, une
HTA, des troubles du rythme cardiaque et une hypothyroïdie
Vous lui renouvelez depuis plusieurs mois le traitement
suivant
Flécaine LP 150 mg
Célectol 200mg
Lasilix 20 mg
Atacand 8 mg
Levothyrox 75 mg
Dogmatil 50 mg
1 gel/j
1cp /j
1cp/j
1cp/j
1cp/j
1 gel/j
Quels sont les risques attendus de ce traitement
Comment les éviter ?
antiarythmiques de la classe IA (p. ex. quinidine, procaïnamide, disopyramide);
antiarythmiques de la classe III (p. ex. amiodarone, sotalol, ibutilide);
antiarythmiques de la classe IC (p. ex. flécaïnide, propafénone);
antipsychotiques (p. ex. chlorpromazine, pimozide, halopéridol, dropéridol,
ziprasidone);
antidépresseurs (p. ex. fluoxétine, citalopram, venlafaxine, antidépresseurs
tricycliques/tétracycliques (tels que l'amitriptyline, l'imipramine, la
maprotiline);
opioïdes (p. ex. méthadone);
antibiotiques macrolides et analogues (p. ex. érythromycine, clarithromycine,
télithromycine, tacrolimus);
antibiotiques de la famille des quinolones (p. ex. moxifloxacine, levofloxacine,
ciprofloxacine));
antipaludéens (p. ex. quinine, chloroquine); pentamidine;
antifongiques azolés (p. ex. kétoconazole, fluconazole, voriconazole);
dompéridone;
antagonistes des récepteurs de la 5-hydroxytryptamine (5-HT3) (p. ex.
ondansétron);
inhibiteurs de la tyrosine kinase (p. ex. sunitinib, nilotinib, lapatinib);
agonistes des récepteurs β2-adrénergiques (p. ex. salmétérol, formotérol).
L’hypokaliémie,
l’hypomagnésie ….
- diurétiques de l'anse,
-diurétiques
thiazidiques et
connexes;
- laxatifs et lavements;
- amphotéricine B;
-corticostéroïdes à
forte dose.
Insufficient
Intermediate
Good
Loxapine
Amisulpride
Haloperidol
Oxypertine
Benperidol
Pimozide
Perphenazine
Chlorpromazine
Sertindole
Pipiothiazine
Clozapine
Ziprasidone
Prochlorperazine
Fluphenazine
Promazine
Flupenthixol
Remoxipride
Levomepromazin
e
Olanzapine
Quetiapine
Risperidone
Sulpiride
Trifluoperazine
Zotepine
Zuclopenthixol
Cas clinique n° 8 Mme B., 76 ans, vous consulte car elle présente depuis quelque temps des
épisodes de bouffées de chaleur, parfois des sueurs.
L’examen clinique est sans particularité. La TA est à 160/100
Elle est porteuse d’une valve cardiaque mécanique, présente un syndrome
dépressif chronique, des douleurs arthrosiques
Son traitement :
Effexor 37,5
Préviscan ½ - ¾
Kardégic 75
Contramal LP 150
1 comprimé x 2 / jour
comprimé alternés
1 sachet au repas de midi
1 comprimé x 2 / jour
SYNDROME SEROTONINERGIQUE
CRITERES DIAGNOSTIQUES répartis en 4 groupes
• Troubles gastro-intestinaux:
diarrhée, crampes abdominales
• Troubles végétatifs:
HTA ( plus rarement hypotension )
sueurs, frissons, flush , hyperthermie
tachycardie, collapsus
• Troubles neurologiques:
tremblements, myoclonies
dysarthrie, incoordination
hyperreflexie, rigidité
• Troubles psychiatriques:
syndrome confusionnel
fuite des idées, logorrhée, dysphorie
MEDICAMENTS AGISSANT SUR LA SEROTONINE
• SEROTONINERGIQUES PURS ( I.S.R.S.)
Fluvoxamine (FLOXYFRAL*)
Fluoxétine (PROZAC*)
Sertraline (ZOLOFT*)
Citalopram (SEROPRAM*)
Escitalopram (SEROPLEX*)
Paroxétine (DEROXAT*)
• SEROTONINERGIQUES MIXTES
(sérotoninergiques et noradrénergiques)
Amitryptiline (LAROXYL*, ELAVIL*)
Clomipramine (ANAFRANIL*)
Mirtazapine ( NORSET*)
Duloxétine (CYMBALTA*)
Venlafaxine (EFFEXOR*)
Minalcipram ( IXEL*)
• IMAO
• CERTAINS OPIOIDES
Tramadol (TOPALGIC*, CONTRAMAL*…)
Dextrométorphane ( TUSSIDANE* , VICKS* etc …)
• TRIPTANS
• LITHIUM
2010
Cas clinique n° 16
Mr N., 80ans, vient en consultation car il est fatigué et nauséeux depuis 10 jours.
Il présente un fébricule matinal à 37° 9 et des arthralgies. L’examen clinique est
sans particularité.
Ses ATCD : arthrose diffuse, DNID, HTA, artérite des membres inférieurs
Son traitement :
Hyzaar 50
Metformine 850 mg
Gliclazide 30 mg
Simvastatine 20 mg
Plavix
Efferalgan 1 g
Furadantine
1 cp / j
2 cp / j
1 cp / j
1 cp / j
1 cp / j
3 cp max / j si douleurs
2 gél / j 2 fois par semaine
NITROFURANTOINE : E.I.
( FURADANTINE*, FURADOINE*, MICRODOINE* )
● 1ère enquête en 2002
● 2ème enquête en 2004
Mésusage +++
Indications autres que la cystite aiguë de la femme
trt préventif chez l’enfant Posologies différentes de 3 à 6 gélules / jour
Durée de traitement > 10 jours
Séquences thérapeutiques répétées dans l’année
E.I. notifiés :
444 observations 63% mésusages
E.I. en cas de mésusage
- 56 effets pleuro-pulmonaires
(dont 22 pneumopathies interstitielles et 21 fibroses pulmonaires)
- 55 effets neurologiques
(dont 26 neuropathies périphériques)
- 49 effets hépatobiliaires
(dont 26 hépatites, 3 cirrhoses, 3 hépatites auto-immunes )
- 45 effets cutanés
- 30 réactions d’hypersensibilité
- 17 effets hématologiques
(dont 6 pancytopénies)
39 cas avec séquelles ou décès