Transcript Cours "Cas cliniques" (I. Bereder)

i.bereder
• Une patiente, âgée de 80 ans, très fluette, vous appelle en visite car elle
présente de violentes douleurs du membre inférieur gauche.
• Son traitement habituel associe :

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Zanidip 10
1 cp/j
Pravastatine 20 1 cp/j
• Vous suspectez une phlébite qui sera confirmée par échodoppler.
• Vos prescriptions biologiques et thérapeutiques
HBPM
Insuffisance rénale
Sévère
Clairance < 30 ml/ mn
Insuffisance rénale
légère à modérée
30 < clair. < 60 ml/mn
Traitement curatif
Contre –indication
Déconseillée
Dosage anti Xa
4 h après la 3 ème injection
Traitement préventif
Déconseillée
Dosage anti Xa
4 h après la 3 ème injection
H.B.P.M. : RISQUE HEMORRAGIQUE :




Age : > 75 ans
Durée de traitement supérieure à celle recommandée
Insuffisance rénale
Posologie non adaptée au poids
FONDAPARINUX (ARIXTRA*) :inhibiteur sélectif du F Xa
Demi-vie : 17 – 20 h
Pas de métabolisme hépatique
Mais ÉLIMINATION RÉNALE
PAS de SURVEILLANCE des PLAQUETTES
CONTRE-INDICATION : Insuffisance rénale sévère (clairance de la
créatinine < 30 ml/mn)
Risque hémorragique dans les essais cliniques :
< 65 ans
65 – 75 ans
> 75 ans
Incidence
3%
4,5%
6,5%
Les nouvelles molécules
1.
Le dabigatran (Pradaxa*) Nouvel inhibiteur réversible, direct de la
thrombine, indication actuelle restreinte
HAS: avis du 16/07/2008 , SMR important, ASMR niveau V / énoxaparine
Contre indiqué si clearance à la créatinine < 30ml/mn
2.
Le rivaroxaban (Xarelto*) Nouvel inhibiteur sélectif direct du facteur
Xa, Indication actuelle restreinte
HAS : SMR important, ASMR niveau V / HBPM
Aucun ajustement posologique mais si insuffisance rénale sévère : A
utiliser avec prudence et si Cl créat < 15ml/min : Non recommandé
Cas clinique n° 2
La famille de Mr X. 80 ans, vous appelle en visite ce matin car il est confus
depuis cette nuit, agité, tenant des propos incohérents.
Son traitement est actuellement :
Déroxat 20 mg
Lexomil
Chondrosulf
Oflocet 200 mg
Tahor 10mg
1 cp le soir
1/4, 1/4, 1/2 cp / j
1 gél x 3 / j
1 cp x 2 / j
1 cp / j
FLUOROQUINOLONES: adaptation rénale
OFLOCET* (ofloxacine)
Clairance 50 - 20 ml/mn
Clairance < 20 ml/mn
 1 cp / 24h
 1cp / 48h
TAVANIC* (lévofloxacine)
Clairance 50 – 20 ml/mn
 ½ cp / 24H
CIFLOX* (ciprofloxacine)
Clairance < 30 ml/mn
 1cp / 24h
NOROXINE* (norfloxacine)
Clairance < 30 ml/mn
IZILOX*(moxifloxacine)
 posologie et conditions d’emploi
non établies
pas d’adaptation
mais à EVITER chez sujet âgé
Syndromes confusionnels et PA
MEDICAMENTS
ANTICHOLINERGIQUES
•ANTIDEPRESSEURS (
imipraminiques et ISRS )
NEUROLEPTIQUES
•ACUPAN*
•VISCERALGINE*
RYTHMODAN*
Antiparkinsoniens atropiniques
(Artane*, Parkinane* …)
ANTIHISTAMINIQUES H1 1ère
génération (Périactine*…)
Oxybutinine (DITROPAN)
Autres
- BENZODIAZEPINES et
EQUANIL*
- AGONISTES
DOPAMINERGIQUES dopa,
Trivastal*, Parlodel* …
- MORPHINE et OPIOIDES
- DIURETIQUES ( troubles
ioniques )
- FLUOROQUINOLONES
ANTIULCEREUX ANTI H2, IPP
(+rare)
-ANTIVIRAUX aciclovir,
valaciclovir
Mr. R., 80 ans, est suivi pour une HTA et des troubles uréthro-prostatiques
Il se plaint de troubles du sommeil
Il a perdu 8 kg en 1 mois et demi
Sa sœur vous a appelé, elle est très inquiète, il est tombé après le repas de
midi en se levant de table. Elle souhaite qu’il soit hospitalisé.
Son traitement associe :
Prétérax
Tadénan
Hytrine 5mg
Noctran 10 mg
½ cp / j le matin
2 capsules / j
1 cp / j le midi
½ cp / j le soir
A l’examen, le patient est un peu pâle, vous constatez une PA à 105/60
HYTRINE*
térazosine = alpha-bloquant
fixation sur R α 1 adrénergiques vésico-uréthro-prostatiques
« sélectivité » relative
Et effet vasodilatateur périphérique
Indication :
trt des manifestations fonctionnelles de l’hypertrophie bénigne de la prostate
Mode d’administration :
1ère prise : 1 mg le soir au coucher
2ème jour et pour une semaine : 2 mg/j en une prise
à partir du 9ème jour : 5 mg au coucher
En cas d’oubli de prise un nouvel ajustement progressif de dose sera nécessaire avec le
même schéma thérapeutique d’augmentation de dose
Contre-indication :
ATCD d’hypotension orthostatique
Mise en garde :
Risque d’hypotension orthostatique
α1 bloquant dans l’hypertrophie bénigne de la prostate:
Alfuzosine
Urion*
Xatral*et LP
Doxazosine
Zoxan LP*
Prazosine
Minipress*
Térazosine
Dysalfa*
Hytrine*
Tamsulosine
Josir LP*
Mecir LP*
Omix*
Sélectivité relative
•Dépend de la
dose
•Sensibilité
variable
suivant les
patients
 Cas numéro 5
 Mme C est suivie pour un syndrome myelopdysplasique, une
HTA, des troubles du rythme cardiaque et une hypothyroïdie
 Vous lui renouvelez depuis plusieurs mois le traitement
suivant
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Flécaine LP 150 mg
Célectol 200mg
Lasilix 20 mg
Atacand 8 mg
Levothyrox 75 mg
Dogmatil 50 mg
1 gel/j
1cp /j
1cp/j
1cp/j
1cp/j
1 gel/j
 Quels sont les risques attendus de ce traitement
 Comment les éviter ?
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antiarythmiques de la classe IA (p. ex. quinidine, procaïnamide, disopyramide);
antiarythmiques de la classe III (p. ex. amiodarone, sotalol, ibutilide);
antiarythmiques de la classe IC (p. ex. flécaïnide, propafénone);
antipsychotiques (p. ex. chlorpromazine, pimozide, halopéridol, dropéridol,
ziprasidone);
antidépresseurs (p. ex. fluoxétine, citalopram, venlafaxine, antidépresseurs
tricycliques/tétracycliques (tels que l'amitriptyline, l'imipramine, la
maprotiline);
opioïdes (p. ex. méthadone);
antibiotiques macrolides et analogues (p. ex. érythromycine, clarithromycine,
télithromycine, tacrolimus);
antibiotiques de la famille des quinolones (p. ex. moxifloxacine, levofloxacine,
ciprofloxacine));
antipaludéens (p. ex. quinine, chloroquine); pentamidine;
antifongiques azolés (p. ex. kétoconazole, fluconazole, voriconazole);
dompéridone;
antagonistes des récepteurs de la 5-hydroxytryptamine (5-HT3) (p. ex.
ondansétron);
inhibiteurs de la tyrosine kinase (p. ex. sunitinib, nilotinib, lapatinib);
agonistes des récepteurs β2-adrénergiques (p. ex. salmétérol, formotérol).
L’hypokaliémie,
l’hypomagnésie ….
- diurétiques de l'anse,
-diurétiques
thiazidiques et
connexes;
- laxatifs et lavements;
- amphotéricine B;
-corticostéroïdes à
forte dose.
Insufficient
Intermediate
Good
Loxapine
Amisulpride
Haloperidol
Oxypertine
Benperidol
Pimozide
Perphenazine
Chlorpromazine
Sertindole
Pipiothiazine
Clozapine
Ziprasidone
Prochlorperazine
Fluphenazine
Promazine
Flupenthixol
Remoxipride
Levomepromazin
e
Olanzapine
Quetiapine
Risperidone
Sulpiride
Trifluoperazine
Zotepine
Zuclopenthixol
Cas clinique n° 8 Mme B., 76 ans, vous consulte car elle présente depuis quelque temps des
épisodes de bouffées de chaleur, parfois des sueurs.
L’examen clinique est sans particularité. La TA est à 160/100
Elle est porteuse d’une valve cardiaque mécanique, présente un syndrome
dépressif chronique, des douleurs arthrosiques
Son traitement :
Effexor 37,5
Préviscan ½ - ¾
Kardégic 75
Contramal LP 150
1 comprimé x 2 / jour
comprimé alternés
1 sachet au repas de midi
1 comprimé x 2 / jour
SYNDROME SEROTONINERGIQUE
CRITERES DIAGNOSTIQUES répartis en 4 groupes
• Troubles gastro-intestinaux:
diarrhée, crampes abdominales
• Troubles végétatifs:
HTA ( plus rarement hypotension )
sueurs, frissons, flush , hyperthermie
tachycardie, collapsus
• Troubles neurologiques:
tremblements, myoclonies
dysarthrie, incoordination
hyperreflexie, rigidité
• Troubles psychiatriques:
syndrome confusionnel
fuite des idées, logorrhée, dysphorie
MEDICAMENTS AGISSANT SUR LA SEROTONINE
• SEROTONINERGIQUES PURS ( I.S.R.S.)
Fluvoxamine (FLOXYFRAL*)
Fluoxétine (PROZAC*)
Sertraline (ZOLOFT*)
Citalopram (SEROPRAM*)
Escitalopram (SEROPLEX*)
Paroxétine (DEROXAT*)
• SEROTONINERGIQUES MIXTES
(sérotoninergiques et noradrénergiques)
Amitryptiline (LAROXYL*, ELAVIL*)
Clomipramine (ANAFRANIL*)
Mirtazapine ( NORSET*)
Duloxétine (CYMBALTA*)
Venlafaxine (EFFEXOR*)
Minalcipram ( IXEL*)
• IMAO
• CERTAINS OPIOIDES
Tramadol (TOPALGIC*, CONTRAMAL*…)
Dextrométorphane ( TUSSIDANE* , VICKS* etc …)
• TRIPTANS
• LITHIUM
2010
Cas clinique n° 16
Mr N., 80ans, vient en consultation car il est fatigué et nauséeux depuis 10 jours.
Il présente un fébricule matinal à 37° 9 et des arthralgies. L’examen clinique est
sans particularité.
Ses ATCD : arthrose diffuse, DNID, HTA, artérite des membres inférieurs
Son traitement :
Hyzaar 50
Metformine 850 mg
Gliclazide 30 mg
Simvastatine 20 mg
Plavix
Efferalgan 1 g
Furadantine
1 cp / j
2 cp / j
1 cp / j
1 cp / j
1 cp / j
3 cp max / j si douleurs
2 gél / j 2 fois par semaine
NITROFURANTOINE : E.I.
( FURADANTINE*, FURADOINE*, MICRODOINE* )
● 1ère enquête en 2002
● 2ème enquête en 2004
 Mésusage +++
Indications autres que la cystite aiguë de la femme
trt préventif chez l’enfant Posologies différentes de 3 à 6 gélules / jour
Durée de traitement > 10 jours
Séquences thérapeutiques répétées dans l’année
E.I. notifiés :
444 observations  63% mésusages
E.I. en cas de mésusage
- 56 effets pleuro-pulmonaires
(dont 22 pneumopathies interstitielles et 21 fibroses pulmonaires)
- 55 effets neurologiques
(dont 26 neuropathies périphériques)
- 49 effets hépatobiliaires
(dont 26 hépatites, 3 cirrhoses, 3 hépatites auto-immunes )
- 45 effets cutanés
- 30 réactions d’hypersensibilité
- 17 effets hématologiques
(dont 6 pancytopénies)
 39 cas avec séquelles ou décès