Transcript Débit de filtration glomérulaire (DFG)

Définition et classification de l’insuffisance rénale
Mesure du débit de filtration glomérulaire
Dr M. Jauréguy
9 Avril 2013
Définition de l’Insuffisance Rénale
• IRA
– Baisse brutale et importante du débit de filtration
glomérulaire (DFG)
– Habituellement réversible après traitement
• IRC
– Diminution progressive et irréversible du débit de filtration
glomérulaire (DFG)
– Conséquence
• d’une maladie rénale chronique le plus souvent (MRC)
• plus rarement, séquelle d’une IRA (ex : GNRP)
Définition de la Maladie Rénale Chronique
• Existence depuis plus de 3 mois :
– DFG < 60 ml/min/1.73m2
– et/ou anomalie du sédiment urinaire
• leucocyturie, hématurie
– et/ou protéinurie
– et/ou anomalie morphologie rénale significative
Donc dépistage MRC :
- Mesure DFG
- ECBU
- Recherche d’une protéinurie
- Examen morphologique (écho ou scanner)
Classification de la MRC
Stade Nom
Mesure ou estimation DFG
1
MRC (anomalies
urinaires, mais fonction
rénale normale)
≥ 90 à 120 ml/min
2
IRC légère
60 à 90 ml/min
3
IRC modérée
30 à 59 ml/min
4
IRC sévère
15 à 29 ml/min
5
IRC terminale
< 15 ml/min ou ttt de suppléance*
* Dialyse (hémodialyse ou dialyse péritonéale)
Unité fonctionnelle : le néphron
1. Glomérule
2. Tubule
corticale
Tube contourné proximal
Anse de Henlé
Tube contourné distal
Tube collecteur
3. Interstitium
4. Vaisseaux intra-rénaux
Artériole afférente
Artériole efférente
Veinule efférente
d
médullaire
• Formation de l’urine
1. Filtration glomérulaire
2. Réabsorption tubulaire
3. Sécrétion tubulaire
artériole
1
glomérule
2
• Excrétion
tubule
3
excrétion
Artériole
efférente
Artériole
afférente
ARAII
AINS
Adaptation de la filtration glomérulaire grâce aux artérioles rénales
Hypovolémie
Hypotension
Art. afférente
Prostaglandines
AINS
Glomérule
Art. efférente
Angiotensine II
IEC, ARAII
→ IRA
Débit de filtration glomérulaire
• Le plus souvent, le DFG est estimé
– par estimation de la clairance de la créatinine, molécule
principalement filtrée (peu sécrétée)
– facile
– à l’aide de formules (Cockcroft, MDRD…)
– utilisé en pratique courante
• Parfois, le DFG peut être mesuré
– par mesure de la clairance de traceurs exogènes
entièrement filtrés (ni sécrétés, ni réabsorbés)
Protéolyse
musculaire
Alimentation
85%
15%
Créatininémie
Filtration
glomérulaire +++
Sécrétion
tubulaire
Dégradation
digestive
Clairance rénale de la créatinine
Débit de filtration glomérulaire (DFG) ≈ Clairance de la créatinine
Créatinine
• Produit terminal du catabolisme de la créatine musculaire
• Production dépend essentiellement de la masse
musculaire, fonction elle-même de :
–
–
–
–
–
Âge
Poids
Sexe
Etat nutrionnel
Ethnie
• Concentration plasmatique (créatininémie) relativement
stable au cours du nycthémère
– 50 à 90 µmol/l chez la femme
– 80 à 110 µmol/l chez l’homme
Clairance rénale
Volume théorique de plasma
- totalement épuré de la substance considérée
- par le rein
- par unité de temps
- (exprimée en ml/minute)
Débit de filtration glomérulaire (DFG) ≈ Clairance de la créatinine
• Filtration glomérulaire
– 120 ml/min de plasma filtré
– soit… 180 litres par jour !
– reflet de la fonction rénale
• 99% du plasma filtré est réabsorbé (tube)
→ diurèse 1 à 2 litre(s)/24h
Elévation de la créatininémie
•  créatininémie =  DFG le plus souvent
• Cas particuliers
– Production accrue de créatinine
• Rhabdomyolyse majeure
• Régime très riche en viande
– Médicaments qui  sécrétion tubulaire de créatinine
• Triméthoprime, amiloride, spironolactone,…
Evaluation du débit de filtration glomérulaire
Estimation du DFG par la Clairance de la créatinine
Calcul de la clairance de la créatinine des 24h
U.V / P
UV : Créatininurie des 24h (mmol/24h)
P : Créatininémie (µmol/l)
Recueil des urines de 24h
•
•
•
Vider la vessie à 8 h du matin et jeter les urines
A partir de cette heure jusqu'au lendemain à 8 heures, recueillir toutes
les urines dans le bocal.
Pendant la période de collection, vider la vessie avant d'aller à la selle.
Le lendemain à 8 h, vider la vessie et conserver les urines avec
l'ensemble de la collection
Evaluation du débit de filtration glomérulaire
Estimation du DFG par la Clairance de la créatinine
Estimation de la Clairance de la créatinine
Formule de Cockcroft en ml/min/1.73m2
Formule de MDRD en ml/min
Formule de Cockcroft
Clairance = ((140-âge) x poids x K) / créatininémie
(K = 1.23 pour homme et 1.04 pour femme)
Homme de 25 ans, 90 kg, créatinine 115 µmol/l :
Clairance : 108 ml/min
Femme de 75 ans, 50 kg, créatinine 115 µmol/l :
Clairance : 28 ml/min
→ Estimer systématiquement le DFG
(créat insuffisante)
Formule de MDRD simplifiée
(Modification of Diet in Renal Disease Study)
Clairance = 186 (créatininémie x 0.885)-1.154 x âge-0.203
x 0.742 si femme x 1.212 si sujet noir
Estimation du DFG
• Formule de Cockcroft inadaptée si :
– Ages extrêmes
– Obésité
– Syndrome oedémateux : syndrome néphrotique, insuff.
cardiaque, cirrhose
– Grossesse
– Déshydratation
– Dénutrition, pathologie musculaire
• Limites des formules de Cockcroft et MDRD
– Imprécises
– Inadaptées si DFG « instable »
– Si doute → mesure du DFG
Mesure du DFG
• Mesure de la clairance de traceurs exogènes entièrement filtrés
– inuline : « gold standard »
• H 127 ± 20 ml/min/1.73m2
• F 118 ± 20 ml/min/1.73m2
• Nécessite une perfusion continue
– EDTA-Cr51 : plus facile, injections en bolus du traceur radioactif,
– iothalamate,
– iohexol (produit de contraste iodé)…
• Techniques de référence
– longues ++, délicates
– services d’explorations fonctionnelles
• Indications
– Discordance Cockcroft et MDRD
– Surveillance patients greffés, protocoles de recherche clinique
Conclusion
• Maladie rénale chronique
– Définition
• anomalie morphologique rénale significative
• et /ou anomalie urinaire (protéinurie, hématurie, leucocyturie)
• et /ou IRC (diminution irréversible du DFG)
– 5 stades
• Estimation du DFG par la clairance de la créatinine
– Formules de Cockcroft et MDRD
• Mesure du DFG par une technique de référence
Application
• Femme de 40 ans, 72 kg
• Créatininémie 460 µmol/l
• D = 2300 ml/24h, créatininurie 4.6 mmol/l
• Clairance de la créatinine selon UV/P et
Cockcroft ?
• Stade de l’IRC ?
Clairance
• Cockcroft = ((140 - 40) x 72 x 1.04) / 460
= 16 ml/min
• U.V / P
(4.6 (mmol/l) x 1000 ) x 2300 (ml)
460 (µmol/l) x 1440 (min)
• Stade 4 IRC (sévère)
= 16 ml/min