Transcript La confusion mentale du vieillard
ED du module 5 22/10/10 Dr Jérôme BOHATIER Pr Bruno LESOURD
Pathologie iatrogène Confusion (Item 63a) Dépression (Item 63c) Démence (item 63b) en séminaire
Cas 1
• Madame C……., 83 ans, est traitée depuis 3 ans pour Insuffisance Cardiaque Gauche, sur HTA ancienne et dyslipidémie.
• Elle a été hospitalisée, l’an dernier pour un OAP et depuis sa sortie va bien, mais est peu active • Traitement : lasilix 40 Digoxine : Renitec 20 : : Cardensiel 2,5 : 1 comprimé/j 1 comprimé/jour, 5 jours/semaine 1 comprimé/jour 1 comprimé/jour Lipanthyl 160 : Haldol 1 comprimé/jour : 20 goutes/jour (antécédents d’hallucination) Imovane 1 comprimé/jour au coucher 2
• Son mari a appelé son médecin traitant, il y a 4 jours car elle avait de la fièvre (39°), toussait beaucoup et crachait vert. Celui-ci l’a mis sous Amoxicilline (1g, 3 fois/j) • • • Les examens pratiqués le jour même montrent: GB 11 000/mm3 avec 70% PN et 17% Ly Hb 12g/l Ht 49% clairance créatinine (Cockcroft) : 57 ml/mn Il vous appelle ce jour car : elle tousse toujours elle est très agitée, elle crache mais plus jaune par contre il est inquiet car depuis quelques heures avec réapparition des hallucinations et 2 épisodes de vomissements 3
Quel est votre diagnostic?
Quelle séquence à conduit à cela?
4
Fièvre Lasilix poursuivi Déshydratation Insuffisance rénale Intoxication digitalique (digoxinémie = 4 g/L) Troubles psychiques vomissements Rénitec Digoxine 5
Cas 2
• Madame F….., 85 ans, 78kg, 1,54m, IMC 32, est diabétique depuis….?
Elle était suivi à l’autre bout de la France avant de se rapprocher de ses enfants et ne se souvient pas • • Elle vit seule, voit ses enfants 1 ou 2 fois/semaine et a une aide ménagère 3 fois/semaine.
Traitement Hémidaonil Xanax Renitec 1 cp 3 fois/j 0,25 1cp 3fois/j 10 1cp/j 6
• C’est son aide ménagère qui appelle le médecin traitant car ‘’ ça ne va pas très fort depuis quelques jours’’ • • Madame F…. Vous raconte que, selon elle, ‘’les médicaments que lui a prescrit le spécialiste de l’arthrose ne lui réussissent pas et lui donnent des malaises… ne faut-il pas aller à l’hôpital?
Elle est allé voir le spécialiste, sur les conseils de sa voisine et sans vous prévenir, car elle avait mal aux hanches et avait du mal à marcher.
Les boites sont sur la table : Profénid Diantalvic 7
Quel est votre diagnostic?
Quelle séquence à conduit à cela?
8
IEC + AINS Insuffisance rénale fonctionnelle
HYPOGLYCEMIES
Sulfamide hypoglycémiant La clairance est à 35 ml/mn 9
Cas 3
• Madame S…, 84 ans, vit en EHPAD depuis 7 mois, institutionnalisation motivée par une maladie d’Alzheimer avec désorientation • Elle a présenté un état d’agitation, pour lequel on a augmenté son Laroxyl ( 5 matin et soir), puis des troubles de la conscience. L’infirmière vous appelle car elle pense qu’elle fait un AVC.
• A l’examen, il n’y a pas de signes de localisation, mais Madame S… est semi-comateuse. Elle pèse 41 kg.
Traitement : Laroxyl Ditropan Di-antalvic Vastarel X – 0 – XV gouttes 1 – 0 – 1 (elle a une couche) 2 – 2 – 2 gélules (arthrose) 1 – 1 – 1 10
Quel est votre diagnostic?
Quelle séquence à conduit à cela?
11
Association de 3 anticholinergiques Laroxyl + Ditropan + Di-antalvic Augmentation de Laroxyl RETENTION URINAIRE CONFUSION (état comateux) 12
Pathologie iatrogène en gériatrie
•
Source hospitalisation 5-10% chez > 65 ans > 20% chez > 80 ans
•
Évitable si optimisation bénéfice/risque
règles d’or de la prescription médicaments privilégier alternatives non médicamenteuses soutien psycho., rééducation, réadaptation renutrition, réhydratation
13
La situation
•
Sujets âgés consomment plus de médicaments
33-40% sont pris par 20% de la population gravité des effets iatrogènes avec âge •
Consommation
(x2 en 20 ans) •
Nombreuses ordonnances > 3 médicaments
effet iatrogène avec nombre médicaments • 85% des ordonnances pour les > 85 ans sont prescrites en cabinet de médecine générale 14
Interactions fréquentes
• •
Plusieurs médicaments cardio-vasculaires plusieurs anti-hypertenseurs
hypotension orthostatique, Ins. Rénale anti-hypertenseur + dérivé nitré
hypotension orthostatique +++ Plusieurs psychotropes
chutes
•
Cardio-vasculaire + psychotrope anti-hypertenseur + psychotrope
chutes
15
Interactions fréquentes
•
Laxatifs + diurétiques hypokaliémiants anti-arythmique
troubles du rythme (déplétion potassique)
•
Anti-vitamine K + AINS
hémorragies
•
AINS + IEC ou diurétique
Insuffisance Rénale grave
16
5 Facteurs favorisants
•
Intrication polypathologie-polymédicament
•
Vieillissement physiologique et ses conséquences physiologiques
•
Non coordination des prescripteurs et automédication
•
Qualité de l’observance
•
Intrication des pathologies (aiguës, chroniques)
17
Intrication polypathologie-polymédicament
•
Nombreuses ordonnances > 3 médicaments
moyenne 4 à 5/j chez > 70 ans (Paquid) 10% ordonnances ont 10 médic. (Auvergne)
•
effet iatrogène
avec nombre médicaments
chez 4% des patients prenant 5 médic./j chez 10% des patients prenant 6-10 médic./j chez 28% des patients prenant 11-15 médic./j chez 54% des patients prenant 16 médic./j 18
Intrication polypathologie-polymédicament
• Nomadisme médical prescripteurs multiples collyre -bloquant par ophtalmo + -bloquant par cardio • Absence de raisonnement global superposition des traitements symptomatiques • Demandes insistantes des patients demandes pour symptômes
traiter la maladie et non les symptômes
19
Intrication polypathologie-polymédicament
• • • •
Insuffisance rénale chronique et digoxine Insuffisance hépatique et anticoagulants Insuffisance respiratoire chronique et anxiolytiques Dysthyroïdies et amiodarone 20
• Cette recherche est indispensable pour
connaître les risques cumulatifs
info sur risques cumulatifs
2 anticholinergiques
non lien entre symptôme clinique et effet indésirable d’un médicament non connu pour être pris
•
rationaliser prise médicamenteuse
le généraliste est le pivot de celle-ci mais il doit apprendre à ne pas céder au client 21
Modifications physiologiques de la personne âgée ayant une incidence sur la thérapeutique = source de pathologie iatrogène
• •
Peu de médicaments ont été étudiés chez > 65 ans
pratiquement jamais au cours des pathologies
Très grande hétérogénéité du vieillissement
entre individu (variance x4) pour un individu, entre différents organes
•
La règle d’or : faire comme si le métabolisme du médicament est inconnu
vigilance ++++ 23
•
Absorption
peu de modification
•
Distribution
gros problème
•
Métabolisme hépatique
important
•
Élimination rénale
le point majeur
•
modifications de la pharmacodynamie
24
Absorption
•
Absorption est conservée
sauf en cas de : grande malnutrition protéino-énergétique diarrhée chronique
•
absorption active du Calcium (30%)
absorption est fonction [calcium] 25
Distribution
•
Modification composition corporelle
masse musculaire et eau totale masse grasse
•
Modification liaisons aux protéines plasmatiques
pas chez le sujet âgé en bonne santé
•
modification des flux sanguins
flux cardiaque, hépatique, rénal 26
•
Modification composition corporelle
masse musculaire et eau totale (MPE)
fraction libre des médicaments hydrosolubles risque toxique par surdosage ex : digoxine, morphine taux sérique posologie adaptée au poids (masse musculaire)
•
tissu adipeux
fraction libre médicaments liposolubles stockage action retardée et prolongée effet retard à l’arrêt ex : psychotropes dose chez obèses au début
Modification liaisons aux protéines plasmatiques
•
Lors des dénutritions, inflammations
albumine
fraction libre si fixation Albumine élevée (>90%)
pic à l’introduction
sulfamides, avK, AINS pyrazolés, salicylés,clofibrate, antiépileptiques,…..
+ souvent compétition au niveau des enzymes hépatiques 28
modification des flux sanguins
•
débit cardiaque
moindre distribution dans les tissus
•
débit hépatique
plus grande captation hépatique
•
débit rénal
moindre excrétion rénale 29
Métabolisme hépatique
•
débit hépatique
de 40% chez > 65 ans/ 25 ans ½ vie élimination est modifiée
effet de 1er passage
captation et métabolisme hépatique fraction mère dans circulation risque toxicité si fraction mère est toxique p ropanolol, antagonistes du calcium, antidépres. Tricycliques pas si métabolite a même activité que molécule mère: Avlocardyl 30
Métabolisme hépatique
•
métabolisme oxydatif lié au cytochrome P 450
c’est phase principale des interactions médicam.
activité si c’est métabolite qui est actif warfarine, théophylline, phénytoïne, barbituriques,….
•
Mécanismes de conjugaison sont conservés
autant de métabolites non actifs
•
Métabolisation
si Malnutrition (MPE)
avK : toujours démarrer à faible dose 31
Métabolisme hépatique
•
Médicaments à effets inducteur(ou inhibiteur) sur enzymes microsomiales hépatiques impliquées dans ces réactions d’oxydation ou de conjugaison médicaments inducteurs activité du médicament médicaments inhibiteurs activité du médicament 32
Médicaments actifs sur enzymes
•
Inducteurs
barbituriques phénytoïne carbamazépine rifampicine griséofuline •
Inhibiteurs
macrolides micanazole (même locale) cimétidine nitro-imidazolés dextropropoxyphène amiodarone fluoroquinolones andtidép. Sérotoninergi.
• de ces médicaments • de ces médicaments 33
Élimination rénale
•
L’étape la plus affectée par le vieillissement \
diminution du nombre de néphron filtration glomérulaire sécrétion et réabsorption tubulaire \ diminution débit rénal
•
excrétion urinaire ½ vie d’élimination des médicaments forte
incidence effets indésirables toxicité tardive (effet retard)
34
Élimination rénale
•
évaluer systématiquement clairance de créatinine
en sachant que créatinine quand quand fonction rénale masse musculaire la créatinine peut être normale alors même que clairance est
Cockcroft systématique
35
Cockcroft
•
Femmes [ 140 – âge (années) x poids (kg) ] clairance = ---------------------------------------- créatininémie ( mol/L)
•
Hommes clairance (ml/mn) = C (femme) x 1,25 36
Posologie adaptée à fonction rénale
posologie
/ celle de adulte
•
Cockcroft > 60 ml/mn = posologie de adulte
•
30 ml/mn < Cockcroft < 60 ml/mn = ½ posologie
•
15 ml/mn < Cockcroft < 30 ml/mn = ¼ posologie
•
Cockcroft < 15 ml/mn = contre indication
37
Élimination rénale
•
Ex: digoxine, sulfamides hypoglycémiants, IEC, certaines céphalosporines, fluoroquinolones, tous aminosides,….
•
Idem pour médicaments dont métabolite est éliminé par le rein ex: théophylline, fluoxétine, morphine,….
38
modifications de la pharmacodynamie
= modification de sensibilité des récepteurs souvent très mal connue
• •
Psychotropes sensibilité Benzodiazépines posologie \ adulte c’est souvent largement suffisant
•
Antidépresseurs (peu modification) posologie identique \ adulte 39
Non coordination des prescripteurs
•
aller à recherche des prescriptions
que vous donne votre cardiologue?
Que prenez-vous pour vos yeux? Quel collyre?
Que prenez-vous pour votre constipation?
Où est l’ordonnance que l’on vous a donné à la sortie de l’hôpital?
Elles devraient être pour une durée brève, le renouvellement doit être fait par le généraliste 40
automédication
•
1/3 des patients > 80 ans
•
Surtout aspirine, AINS, laxatifs
•
à rechercher systématiquement informer le patient des risques +en tenir compte dans les nouvelles prescriptions
si AINS, ne pas donner IEC pour HTA découverte 41
Qualité de observance
•
Souvent médiocre : 40-60 des cas
\ vue, difficultés motrices, \ tr. mémoire, démence
•
Causes * ordonnance longue et/ou complexe * traitement mal expliqué, mal compris * inadaptation forme galénique * coût élevé, absence ticket modérateur * difficultés à arrêter traitement 42
Qualité de observance
• Causes * mauvaise connaissance patient * méconnaissance effets indésirables * méconnaissance interactions * prescriptions injustifiées psychotropes •
rationaliser la prise médicamenteuse pilulier grille thérapeutique
(en collant médicaments)
aide d’un 1/3
(famille, voisin, IDE si démence) 43
La iatrogènie : savoir y penser
44
3 règles d’or
•
toujours tenir compte du rein
Cockcroft systématique
•
posologies \ adulte
½ doses surtout si marge thérapeutique étroite
•
réviser régulièrement les traitements
pour s’assurer de non accumulation des traitements dosage plasmatique au besoin 45
Chutes
•
À rechercher surtout si * malaises surtout si de survenue récente * hypotension orthostatique neuroleptiques, anti-hypertenseurs, L-dopa, antidépresseurs tricycliques 46
•
Psychotropes : effet myorelaxant ou somnolence antidépresseurs, neuroleptiques, hypnotiques, anxiolytiques
• •
Médicaments cardio-vasculaires
digitaliques, anti-arythmiques, -bloquants, diurétiques
Anticoagulants
•
Anti-inflammatoires
AINS, ac. Acetylsalicylique
•
Hypoglycémiants
sulfamides, insuline 47
Vomissements
•
Digitaliques
•
Diurétiques hyponatrémie
•
Théophylline
•
Vitamine D
hypercalcémie 48
anorexie
•
Surdosage digitalique
•
Antibiotiques ampicilline, tétracyclines, macrolides
•
Fibrates
•
IRS
•
IEC
49
Syndromes confusionnels
•
Médicament est très souvent cause
à toujours rechercher surtout si aggravation syndrome démentiel agitation psychomotrice inhabituelle
50
• • • • • • • •
Psychotropes
surtout co-prescriptions médicaments de même classe
Anticholinergiques
cimétidine
Antiparkinsoniens
surtout anti-cholinergiques, mais aussi L-dopa, bromocriptine
Anticoagulants
anémie
AINS
anémie
Hypoglycémiants
hypoglycémie
Digitaliques Vitamine D
tr. rythme et conduction hypercalcémie 51
La confusion mentale du vieillard
Mme B. 90 ans
•
Motif d’entrée : « AEG – anorexie – troubles de la marche – délire – maintien à domicile impossible »
•
ATCD :
– – –
Néo du colon ( découvert à 85 ans et opéré) HTA Artérite
•
Traitement : Lasilix
40 (1), Rénitec
20 (1) Adancor
10 (3) Cordipatch
10, Praxilène
Haldol
0,5mg Aricept
5mg (3) Zyloric
100
Mme B. 90 ans
•
Entretien avec la famille :
–
Passait les étés dans la Creuse, les hivers en Auvergne
–
Petite autonomie
–
Depuis 1 ½ mois, confusion, DTS, somnolence diurne, agitation nocturne, propos délirants
–
Avis neurologique : ( il y a 2 semaines)
Démence probable traitement débuté : Aricept
5mg/j.
•
Mme B. 90 ans A l’entrée
–
DTS, confuse mais période de lucidité
– – –
perte d’autonomie physique 41 kg, 1,47m soit IMC = 19kg/m2 Douleurs articulaires diffuses, mobilisation passive pénible
•
Biologie Hb : 9,2 g/100ml VGM : 91,6 Gb : 7800 Giga/L Créatinine : 232μmol/L (clairance : 9,5 ml/mn) CRP :118 mg/L
Mme B. 90 ans
• • • • • •
Insuffisance rénale ancienne; clairance : 15ml/mn Radios articulaires : CCA++ Comportement : amélioration progressive sur 10 jours MMS : 18/30, (certificat - agricultrice) (déficit calcul, rappel 2/3, langage) 5 mots : 7/10 (-3 indicage) TDM crâne : atrophie simple.
Mme B. 90 ans
• • •
Ajustements thérapeutiques (clairance 15ml/mn) Arrêt Haldol
, Aricept
Infiltration 2 articulations
•
Au total : Disparition complète des éléments confusionnels, des éléments délirants, reprise de la marche avec déambulateur.
Mme B. a négocié elle-même son devenir social
(MdR en Creuse)
La confusion mentale du vieillard
• • •
Souffrance cérébrale diffuse :
–
Début brutal, ou semi brutal
–
Altération du niveau de conscience
–
Evolution fluctuante
–
Perturbations de l’orientation, de la mémoire, de la pensée et du comportement.
Fréquente à un âge avancé.
Motif de consultation et d’hospitalisation en urgence.
La confusion mentale du vieillard
• • •
Souffrance cérébrale diffuse :
–
Début brutal,
–
Altération du niveau de conscience
–
Evolution fluctuante
–
Perturbations de l’orientation, de la mémoire, de la pensée et du comportement.
Fréquente à un âge avancé.
Motif de consultation et d’hospitalisation en urgence.
La confusion mentale du vieillard
•
Trois particularités principales : –
Trouble réversible si repérage diagnostique
–
Signal d’alarme pour une affection sous jacente qui nécessite un diagnostic précis et précoce
–
Facteur de risque dominant : la pathologie démentielle.
Traduit toujours une fragilité cérébrale
La confusion mentale du vieillard
•
Mécanismes physiopathologiques
•
Perturbations multiples du métabolisme cérébral
•
Anomalies cérébrales antérieures
•
Altération préalable des voies de la neurotransmission.
•
La confusion mentale du vieillard
Rapidité d’installation
•
Symptômes:
1. Perturbations de la conscience avec désorganisation de la pensée et troubles de la vigilance 2. Altération des fonctions intellectuelles
•
DTS, oublis à mesure
•
Activité onirique, hallucinations
•
Variations au cours du nycthémère
La confusion mentale du vieillard
Symptômes:
3.
Activité psychomotrice perturbée
(par rapport à l‘état antérieur): - aspect figé, stuporeux (forme hypoactive) - déambulation incessante ou stéréotypée (f. hyperactive)
- agitation désordonnée, perplexité anxieuse.
Confusion Assessment Method
reprend les critères du DSM –IV-TR
• • • •
Début brutal Troubles de l’attention Désorganisation ou incohérence de la pensée Altération de la conscience ou de la vigilance + + ou caractère fluctuant de , , 64
La confusion mentale du vieillard
ÉVOLUTION sur quelques heures à quelques semaines
–
Régression complète (retour à l’état antérieur)
–
Décès possible (15% à 1 mois)
–
Risque de morbidité élevé ÉLIMINER
–
Accès délirants, hallucinatoires
–
Démence authentique
•
La confusion mentale du vieillard
•
L’ENQUÊTE ÉTIOLOGIQUE Particularités de ce vieillard confus
–
Baisse préalable de l’efficience intellectuelle
–
Déficit sensoriel?
–
« Fragilité »?
•
Facteurs déclenchants organiques
–
Troubles métaboliques
–
États infectieux fébriles
–
Maladies cardiovasculaires
–
Pathologies cérébrales
–
Divers: Fécalome, rétention d’urines, douleurs, suites de chirurgie
Investigations complémentaires
•
En 1 ère intention
*iono sanguin, urèmie, créat et clairance *calcémie, glycémie *NFS (infection, anémie), CRP *ECG *radio pulmonaire, ASP *bandelette urinaire, ECBU
•
En 2 ème intention
*gaz du sang *bilan hépatique *troponine *TSH *PL, hemocultures *EEG *imagerie cérébrale 67
La confusion mentale du vieillard
•
L’ENQUÊTE ÉTIOLOGIQUE(2)
•
Facteurs déclenchants médicamenteux
• • • • • • • • • • • •
Psychotropes
surtout co-prescriptions médicaments de même classe
Anticholinergiques
cimétidine
Antiparkinsoniens
surtout anti-cholinergiques, mais aussi L-dopa, bromocriptine
Corticoïdes
Anti-ulcéreux (IPP)
Anti-épileptiques, digitaliques
Antalgiques (tramadol )
Anticoagulants AINS
anémie
Hypoglycémiants
hypoglycémie
Digitaliques
tr. rythme et conduction
Vitamine D
anémie hypercalcémie 69
La confusion mentale du vieillard
•
L’ENQUÊTE ÉTIOLOGIQUE(3)
• •
Facteurs psychologiques
–
Tout choc émotionnel: DC, maladie, handicap,..
–
Tout changement brutal de cadre de vie (pertes des repères habituels),
–
Hospitalisation,
–
Entrée en institution ….et intrication possible de plusieurs facteurs
La confusion mentale du vieillard
• •
•
Prise en charge et traitement (1)
•
Prévention Détection de facteurs favorisants
–
avant certains traitements
–
avant une chirurgie Pour
–
troubles cognitifs
–
troubles du sommeil
–
réduction d’autonomie
–
déficits sensoriels
–
niveau d’hydratation Stratégie de prévention
La confusion mentale du vieillard
•
Prise en charge et traitement (2) Traitement de la cause ou du facteur déclenchant Mesures générales Entourage et personnel formé et averti Malade au calme Surveillance apaisante Éviter d’attacher Nursing Réhydratation (voie orale) Psychotropes?
Peuvent aggraver la confusion Si donnés, seulement pour une Durée limitée
Confusion mentale et approche gériatrique.
• • 1
La confusion conserve des difficultés d’identification. Elle est à la fois connue et mal repérée.
2 Information à partager avec l’entourage et le personnel soignant.
•
3 Faut-il hospitaliser un patient confus?
–
….selon l’entourage, l’accès au traitement de la cause, l’intensité du trouble, …et les dangers de l’hôpital.
Confusion mentale et approche gériatrique.
•
4 Confusion réversible…sauf si troubles
cognitifs antérieurs.
–
Gérer l’urgence en cherchant la cause,
–
Évaluer ++ l’état cognitif dans un second temps
Confusion mentale et approche gériatrique.
•
5 En gériatrie, la majorité des étiologies et des situations étiologiques sont:
– – – – – –
Origine médicamenteuse et métabolique, Organicité cérébrale, Rétention d’urines, fécalome, Syndrome fébrile, Troubles cardiaques et respiratoires, Période post opératoire.
Confusion mentale et approche gériatrique
• 6
A propos de la prise en charge thérapeutique
– – –
Traiter l’étiologie, la cause favorisante, Être présent, calme et rassurant, Si nécessité de psychotropes, savoir diminuer rapidement
les doses…puis interrompre le traitement.
• • Une homme de 82 ans, vit seul à son domicile depuis la mort de son épouse, il y a 2 ans. Il a alors réduit ses activités pendant 6 mois, puis a recommencé. Il a deux enfants qui le prenne à tour de rôle chez eux le weed-end et 4 petits enfants.
C’est un ancien cadre retraité depuis l’âge de 60 ans. Il libre a eu une retraite très active : président d’un club sportif local, membre de l’Université du temps. Il a appris l’espagnol et s’est mis à l’informatique.
• • Depuis quelques mois, il a abandonné ses activités car des douleurs lombaires le gênent beaucoup pour marcher. Il refuse souvent d’aller chez ses enfants car il se sent fatigué. Il se plaint de mal dormir et de ne pas avoir faim.
Sa fille est très inquiète car, pour le 1 ère fois de s via, il a été verbalement agressif et violent envers elle car elle insistait pour qu’il vienne passer le week-end chez elle. Elle a constaté qu’il oublie beaucoup ce qu’on lui dit et qu’il a maigrit. Il a perdu 4 kg.
77
• Il n’a pas d’antécédents particulier et aucun traitement.
• Son médecin a demandé un bilan : NFS, iono sanguin, glycémie, bilan hépatique, TSH, CRP qui est normal et un bilan radio qui montre une arthrose dorso-lombaire modérée.
• Il prend du tramadol depuis 15 jours, mais cela n’améliore pas les douleurs. D’ailleurs il se plain maintenant de douleurs aussi au niveau des épaules et du genou droit.
78
quels sont les éléments qui vous orientent vers un syndrome dépressif?
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Éléments d’orientation
• Désintérêt pour les activités qui d’habitude font plaisir - repli sur soi - perte d’appétit avec amaigrissement - troubles du sommeil - asthénie • Autres éléments pouvant en faire partie - douleurs erratiques, résistantes aux antalgiques - irritabilité, agressivité inhabituelle - troubles mnésiques 80
Définitions
• •
La dépression est caractérisée par des sentiments de tristesse et de désespoir et dont la gravité peut être légère ou menacer la vie La cause de la dépression chez la personne âgée (comme chez le sujet jeune) est biopsychosociale.
81
Prévalence Facteurs de vulnérabilité Difficultés diagnostiques Évolution
risque de dépendance ++
Spécificité
3% en population générale 8 à 15 % sujets âgés à domicile 30 à 40% en institution Crise de la sénescence Pertes, deuils, isolement Maladies somatiques Polymédication Par excès Par défaut Rechutes,chronicisation Démence Suicide
4 82
ne pas confondre la dépression avec
: la tristesse le deuil le désengagement lié au vieillissement 83
Prévalence
•
Plus basse (2,5% ) chez sujet âgé que chez le jeune (6,8% ) mais souvent méconnue
•
Diffère selon que l’on se situe
–
en population générale ( 2%),
–
en médecine générale ( 20 %)
–
en institution ( 23 à 50 %) (Blazer, 1993)
•
Dans les syndromes démentiel vasculaire, Alzheimer ou parkinsonien le taux va jusqu’à 87%
•
1 sujet / 5 est traité et fréquemment à des doses insuffisantes
84
Facteurs de risque de survenue de dépression après 65 ans • • • • ATCD de dépression Maladie somatique Douleur chronique Isolement social ( Henderson 1993) 85
quels outils peuvent vous aider à poser le diagnostic d’épisode dépressif majeur?
86
Critères diagnostic du DSM IV
•
pour épisode dépressif majeur humeur triste - douleur morale - ralentissement ou agitation - perte de l’élan vital - troubles de l’attention - idées suicidaires ces signes doivent être présent presque tous les jours, depuis au moins 15 jours
•
GDS (15 ou 30 items) ou MADRS 87
Tristesse pathologique
• • • • • • Permanente Anhédonie ( perte de la sensation de plaisir) Pleurs ± abondants Pessimisme ( filtre négatif) Ruminations négatives voire désespoir et
idées de mort
Sentiment d’inutilité, de vide et d’impuissance
« la fatigue d’être soi »
88
Ralentissement intellectuel
Inhibition ralentissement
•lenteur d’idéation •troubles attentionnels •difficultés fonctions exécutives •troubles mnésiques antérogrades •discours pauvre monoïdéique
Indifférence affective
désintérêt
Ralentissement moteur
•ralentissement des gestes •mimique figée •voix cassée et monocorde 89
Troubles instinctuels
• • • • •
Insomnie ( 60% des cas) surtout en deuxième partie de nuit risque inversion rythme Veille /Sommeil Asthénie à prédominance matinale Douleurs diverses Troubles digestifs : anorexie, amaigrissement, constipation Troubles urinaires
90
Manifestations psychiques associées
Anxiété Troubles Du caractère irritabilité, agressivité, régression comportementale Symptômes psychotiques
•Idées délirantes indignité, culpabilité, persécution, hypochondriaques, ruine •Hallucinations auditives, visuelles 91
•
clinique
Troubles cognitifs
• •
ralentissement plaintes
•
neuropsychologie
•
neuroimagerie fonctionnelle
• •
syndrome de type frontal troubles à l’effort qualitatifs ++
•
dysfonctionnement des circuits fronto-sous corticaux
92
Formes cliniques
•
• •
• • dysthymie troubles bipolaires dépressions masquées dépressions masquantes syndrome démence- dépression 93
Dépressions masquées ++
• • • • •
Les symptômes corporels se situent au premier plan
plainte somatique, douleur chronique, plainte mnésique, inappétence, amaigrissement, asthénie persistante, troubles du sommeil, du transit, vertiges ...
• • • • • •
ou d’autres signes psychiatriques sont au premier plan
retrait affectif et social, ralentissement psychomoteur, anxiété avec phobies, hostilité, agressivité, agitation, alcoolisation, délires
94
Dépressions masquantes
•
Expression psychiatrique dépressive d’une affection somatique ou d’une pathologie iatrogène.
•
25 % des sujets de plus de 70 ans souffrent de plus de 3 maladies 95
Causes somatiques 1
endocriniennes
Hypo/hyperthyroïdie ++, Cushing, Hypo/ hyperparathyroidie
neurologiques
Parkinson++, Tumeur cérébrale ++ AVC ( antérieur) Hématome sous dural chronique
démentielles
Toutes les démences
96
Causes somatiques 2
Virales, bactériennes
infectieuses cancéreuses
Néoplasies profondes lymphomes folates, vit B12, vit C
déficits vitaminiques maladies générales
CV, Insuf respiratoires Insuf rénales post - anesthésie maladies inflammatoires 97
Diagnostic par excès
• • • • •
connotations fréquentes du vieillissement
désengagement repli sur soi désintérêt préoccupations hypochondriaques souhait de mourir 98
Diagnostics différentiels de la dépression majeure
idiopathique du sommeil
Commentaire
Peut provoquer une dépression réactionnelle (= secondaire) par privation de sommeil Démence Dépression majeure et démence coexistent souvent Habituellement les symptômes dépressifs disparaissent alors que le déficit cognitif persiste ou s’aggrave Pseudo-démence Le traitement est le seul test qui permette de savoir si le dysfonctionnement cognitif est dû uniquement à la dépression Hypocondrie L’installation progressive des symptômes Et l’absence apparente de maladie Font évoquer le diagnostic 99
quels sont les risques encourus si on ne le prend pas en charge?
100
Les risques
•
Perte d’indépendance fonctionnelle +++
•
Suicide
•
Dénutrition protéino-énergétique
•
chutes 101
quelle stratégie thérapeutique préconisez-vous?
102
Traitement antidépresseur obligatoire •
Durée > 1an surtout qu’il a probablement fait déjà un épisode dépressif (ou deuil?) à la mort de sa femme.
•
Efficacité clinique évaluée à 6-12 semaines c’est la durée moyenne pour constater un effet, parfois plus rapide en s’assurant que le traitement est pris (IDE à domicile) si alors insuffisant on change le traitement
•
Renforcement de l’entourage (toujours) ±psychothérapie aide à domicile pour alimentation et prise de repas IDE pour médicament et surveillance du poids 103
Evolution
• • •
7à 30% de chronicisation si le critère de chronicité est l’amélioration partielle 40 % des dépressions perdurent (Henderson 1995, Baker 1996) un tiers des patients améliorés sous antidépresseur rechutent dans l’année souvent car le traitement est interrompu trop tôt 104
Facteurs prédictifs de la chronicisation de la dépression • • •
association à une pathologie somatique isolement social et affectif atteintes cérébrales organiques ( dilatation ventriculaire ++) 105
Facteurs prédictifs d’un risque de rechute
• • • • ATCD de 3 épisodes dépressifs ou plus survenue tardive du premier épisode dépressif pathologie somatique intercurrente événement traumatisant intercurrent (deuil, rupture...) 106
Traitement d’un premier épisode
Approche dimensionnelle Perte de contrôle Anxiété Impulsivité Irritabilité Apathie Émoussement affectif Repli sur soi Anxiété Insomnie Anorexie
ISRS
paroxétine, citalopram
fluoxetine, sertraline
ISRS- NA
milnacipran, venlafaxine
Autres
mianserine
mirtazapine IMAO sélectifs 107
Traitement d’un premier épisode
INSTAURATION
• Posologie suffisante •
Plus forte dose tolérée chez le SA
↔
efficace chez le jeune plus faible dose
• • Augmentation prudente Information patient et famille • • •
Durée traitement au moins 6 mois Effets secondaires Nécessité éventuelle de soutien psychologique
• 6 semaines à doses efficaces 108
Critères d’efficacité
• • •
À court terme (2à 6 semaines )
–
--
Rémission complète Amélioration partielle ( ralentissement, anxiété)
A moyen terme (2à 6 mois)
– Reprise de certains investissements – Régression des troubles cognitifs
A long terme (> 6mois)
– Vision plus rationnelle des problèmes existentiels – Reprise d’une dynamique relationnelle – Amélioration pronostic pathologies somatiques associées 109
Suivi
•
• •
Observance thérapeutique • Patient, famille, éventuellement infirmières Effets secondaires •
Digestifs ++++
• Troubles de l’équilibre • Impatiences MI, malaise diffus Risque hyponatrémie • Ionogramme trimestriel ou si asthénie anormale et non améliorée par traitement 110
• Après 10 jours de traitement, par un IRS à dose optimale, sa fille appelle le médecin car : *il est désorienté dans le temps et dans l’espace, *il ne reconnait plus son entourage et est très agité, * il est en sueur et tachycarde quel est votre diagnostic?
Quelles en sont les causes possibles?
111
•
Confusion mentale * induite par antidépresseur syndrome sérotoninergique : IRS + tramadol * hyponatrémie IRS et sueurs, tachycardie 112
quelle est votre attitude thérapeutique?
113
•
Hospitalisation en urgence (risque suicidaire) * arrêt médicaments potentiels : IRS, tramadol * bilan biologique confusion (hyponatrémie, déshydratation)
•
Dans 2 nd temps * changement antalgique (paracetamol) avec évaluation régulière des douleurs * nouvel antidépresseur avec progressive et surveillance clinique rapprochée 114
Facteurs justifiant l’hospitalisation
Risque suicidaire élevé Dénutrition marquée Support social déficient Facteur associé aggravant
ATCD de TS Perte de contrôle Scénarios précis Isolement conflits familiaux Alcoolisme Pathologie somatique invalidante
115
Durée du traitement
• Si rémission complète et précoce: 6 mois • Dans les autres cas entre 1 à 2 ans de traitement • Si le traitement – – doit dépasser 6 mois ou si forme grave
envisager avis psychiatrique et suivi psychologique
116
que peut-on utiliser d’autre?
quels sont les principaux effets secondaires des antidépresseurs chez les sujets âgés?
117
• • • • •
Tricycliques jamais en 1 ère intention \ effets anticholinergiques risque de confusion, rétention urines, hypotension ortho Miansérine (Athymil ) effet sur prise alimentaire sédation, hypotension IRS hyponatrémie, anorexie, syndrome sérotoninergique à forte dose IRSNA (venlafaxine, duloxétine) confussion, syndrome sérotoninergique IMAO de 2 nde génération (moclobémide) HTA (avec tryptans), il faut 15 jours arrêt avant de l’introduire 118
•
Tolérance
Eviter les molécules aux effets anticholinergiques Syndrome confusionnel ++ Majoration possible des troubles cognitifs Sécheresse de la bouche Constipation Rétention aiguë d’urines Tremblements Aggravation d’un glaucome à angle fermé • • • Principalement les antidépresseurs tricycliques Plus grande innocuité des ISRS Privilégier monothérapie 119