Transcript Soirée Quand arrêter certains médicaments en

Quand faut-il arrêter certains
médicaments chez la personne
âgée?
Avril 2012
Dr.C.Schott-Geisert
Gériatre
Consultation mémoire
Hôpital Richaud-Versailles
PLAN
I- Personne âgée et iatrogénie.
II- Règles de prescription
III- Quelques exemples
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Mcs Cardiovasculaires
Les statines
AVK
IPP
Psychotropes
AINS
Mcs et Maladie d’Alzheimer
I- Personne âgée et iatrogénie
Tendance forte à la réduction des
incapacités
• Progression de l’espérance de vie sans
incapacité plus rapide que l’espérance de vie
totale, d’où un gain de qualité de vie.
• Réduction du pourcentage d’aînés en situation
d’incapacité physique en France
1990 : 8,5%
1998: 6,4%
Différents types de
vieillissement
•
•
•
•
•
Vieillissement réussi 20%
Vieillissement usuel 50%
Sujet âgé fragile
Sujet âgé malade
Sujet âgé handicapé
Adapter la stratégie thérapeutique
Défaillance viscérale chez le sujet âgé.
Caractéristique de la Iatrogénie
chez le sujet âgé
+ fréquent
+grave
+ atypique
que chez l’adulte plus jeune.
La confusion
Définition d’une confusion selon le DSM IV-R
hangement rapide du comportement habituel ou d’inversion récente du
rythme nycthéméral (veille-sommeil) :
C
* perturbation de la conscience de soi et de son environnement
* trouble de l’attention
* troubles cognitifs
* troubles de la vigilance
* troubles psychiatriques
 Début brutal ou rapidement progressif
 Fluctuation des signes sur 24 heures avec recrudescence vespérale
Facteurs favorisants
Démence avérée ou troubles cognitifs chroniques sous-jacents
Immobilisation, aggravée par une contention physique
Déficit sensoriel (visuel ou auditif)
Existence de comorbidités multiples
Dénutrition
Polymédication :arrêter les médicaments pouvant être
responsables d’une confusion et/ou ceux non indispensables
 adapter les modalités de l’arrêt à la classe thérapeutique
Antécédents de confusion, notamment postopératoire
 Troubles de l’humeur(dépression)
II- Règles de prescription
Trois modalités de
prescription non-optimale
• « Underuse » (traitements insuffisants) : absence
d’instauration d’un traitement ayant démontré son efficacité
• « Misuse » (traitements inappropriées) : utilisation des
médicaments inappropriés (dont les risques dépassent les
bénéfices attendus) liste de BEERS
• « Overuse » (excès de traitements) : utilisation de
médicaments en l’absence d’indication ou d’efficacité
démontrée
Liste de « Beers »
molécules considérées comme potentiellement inappropriées chez les sujets très âgés
MEDICAMENTS
MOTIF
Dextropropoxyphène
Peu avantage / paracetamol
métoclopramide
Sd extrapyramidal
Indométacine, phenylbutazone
Bénéfice/risque < autres AINS
Certains antispasmodiques
(visceralgine, buscopan, ceris, ditropan)
anticholinergiques
BZD à demie vie longue
Sédation, chutes
(urbanyl 50h, rohypnol 35h, lexomil 20h, xanax 15h)
(NB préférer : Stilnox 2h, imovane 7h, buspar 5h)
Digoxine dose élevée
intoxication
Methyldopa, reserpine
Préférer les autres anti HTA
Hydergine, vd cérébraux
Efficacité non prouvée
•Beers, Arch Intern Med 1991 et Fick, Arch Intern Med 2003
Principaux médicaments pouvant entraîner une confusion par leurs propriétés anticholinergiques (liste non
exhaustives)
Classe thérapeutique
Antiparkinsoniens
Anticholinergiques
DCI (exemples)
Trihexyphénidyle
Tropatépine
bipéridène
Neurologie
Spécialités
Artane
Lepticur
Akinéton
Antidépresseurs
Imipraminiques
Psychiatrie
Neuroleptiques
Phénothaziniques
Neuroleptique atypique
Hypnotiques
(neuroleptiques)
Clozapine
Acépromazine + acéprométazine
Méprobamate +acéprométazine
Leponex
Noctran
Mépromizine
Gastro
Entérologie
Antiémétiques
(neuroleptiques)
Métoclopramide
Métopimazine
Primperan
vogalène
Urologie
Antispasmodique
Dans l’instabilité
Vésicale
Oxybutynine
Trospium
Toltérodine
Solifénacine
Antihistaminiques
Phénothiaziniques
Antihistaminiques H1
Prométhazine
Alimémazine
Hydroxyzine
Dexchlorphéniramine cyproheptadine
Ditropan,
Céris,
Détrusitol
Vésicare
Phénergan
Théralène
Atarax
Polaramine, Périactine
Antitussifs
Anticholinergiques
Pimétixène
oxomémazine
Calmixène
Toplexil
Bronchodilatateurs
Anticholinergiques
Ipratopium
Tiotropium
Atrovent
Spiriva
Antimigraineux
Neuroleptique
Flunarizine
Sibélium
Cardiologie
Troubles du rythme
Disopyramide
Rythmodan
Divers
Antispasmodiques
Anticholinergiques
Atropine
Tiémonium
Scopolamine
Viscéralgine
Immuno
allergologie
Pneumologie
Principales classes médicamenteuses non anticholinergique pouvant entraîner
une confusion (liste non exhaustive)
Classe thérapeutique ou DCI
Psychiatrie
Benzodiazépine et apparentés
Antidépresseurs (IRSS, IRSNa, etc.)
Neurologie
Antiparkinsoniens dopaminergiques
Anti-épileptiques
Gastro-entérologie
(anti-ulcéreux)
Inhibiteurs de la pompe à proton
Infectiologie
(antibiotiques)
Fluoroquinolone
Cardiologie
Digoxine
Bêtabloquant
Amiodarone
Antalgie
Morphine, codéine
Dextropropxyphène
Tramadol
Divers
Corticoïdes à fortes doses
Collyre mydriatiques
Démarche DICTIAS
D: Diagnostic
I: Indication
C: Contre indications?
T: Tolérance (start slow, go slow)
I: Interactions médicamenteuses
A: Ajustement de posologie (ex si Insuffisance
rénale)
S: Sécurité (Suivi…)
III-Quelques exemples
Traitements cardiologiques
Les dérivés nitrés
• Indications très peu nombreuses chez le
sujet âgé.
• sur 12 heures.
• Encadrer l’arrêt d’un traitement au long
cours avec un cardiologue.
anti-arythmiques
Eviter les AA de la classe I +++
– IA : quinidiniques (serecor, rythmodan)
• Effets digestifs (diarrhée), tbles neurologiques, effet
anticholinergique (rythmodan) = rétention urine, confusion,
aggravation glaucome
– IB : lidocaine
– IC : Flecaine, cipralan, rythmol
• effets inotropes négatifs et effets arytmogènes
Les STATINES
Recommandations Afssaps 2005
en prévention secondaire
prescription de statines chez les 70-80 ans,
1. En privilégiant faibles doses initiales,
2. En contrôlant régulièrement les enzymes
hépatiques, CPK,
3. associer régime et activité physique si possible,
4. objectif de LDLc de 1 g/l.
« Malgré la démonstration en prévention
secondaire du bénéfice des statines chez
les 70-80 ans, elles restent largement sous
utilisées chez ces sujets » Pr Assayag.
Après 80 ans
• selon l'Afssaps, la prescription relève plus du
bon sens » c.-à-d.
– de l'espérance de vie
– de la tolérance
– d'une éventuelle IR.
• Mais des données d'observation et
d'intervention soutiennent la prescription en
prévention secondaire au-delà de 80 ans »
P. Assayag.
Prévention secondaire
ETUDE 1-
L'analyse d'un registre américain des 50 000 sujets en maison de
retraite, dont 2,6 % sous statine, conforte en effet la prescription passé
80 ans avec un bénéfice en termes de décès et de déclin fonctionnel
dans les trois tranches d'âge étudiées :
- 66-74 ans, RR de décès = 0,67, RR déclin = 0,92;
-75-84 ans: RR décès = 0,67, RR déclin = 0,96;
-plus de 85 ans, RR décès = 0,72, RR déclin = 0,91
(Eaton et al, JAGS 2002)
Prévention secondaire
ETUDE 2La méta-analyse des plus de 65 ans dans 9 études randomisées
estime globalement à 22 % la réduction des décès associée au
traitement à 5 ans).
(Afilalo et al, JACC 2008
Relativement, le bénéfice est même d'autant plus important que les
sujets sont âgés, puisqu'à 65-70 ans, on gagne 4 ans, quand à 85 ans,
on gagne 2 ans, ce qui revient à doubler l'espérance de vie
(Diamond et al, JACC 2008).
Recommandations Afassaps 2005
En prévention primaire,
-Continuation d'une prévention primaire initiée
avant 70 ans et ce, jusqu'à 80 ans ou plus.
-Pas d’initiation chez les seniors.
MAIS:
« Bien que les recommandations ne prônent pas l'initiation
d'une statine en prévention primaire passé 70 ans, une
prévention ciblant les sujets à haut risque semble fort
intéressante ». Pr. Assayag
AVK et sujets âgés
Risque hémorragique avec le score HAS BLED, ou score
HEMORR2HAGES
Nouvelles recommandations ESC sur la FA : score CHA2DS2-VASc
Recommandations ESC sur la FA : score CHA2DS2-VASc
Élément
Score
Insuffisance cardiaque / dysfonction VG
1
Hypertension
1
Age > 75 ans
2
Diabète
1
AVC / AIT ou embolie périphérique
2
Pathologie vasculaire
(IDM, vasc. périph. ou plaque de l'aorte)
1
Âge 65-74 ans
1
Sexe féminin
1
Score maximum
9
Un algorithme est, ainsi, proposé pour le choix du traitement antithrombotique :
Score ≥ 2 : anticoagulation orale
Score =1 : anticoagulation orale ou aspirine avec une préference pour
l’anticoagulation
- Risque d'hémorragie sous AVK en fonction du score HEMORR2HAGES
Le patient chuteur augmente son risque
d’AVC (+13%)
Il augmente aussi son risque hémorragique
MAIS :
Le risque de faire un AVC >> que le risque
lié à AVK
Bénéfice net à traiter.
Attention cependant si plus de 5 chutes par
mois.
PRADAXA
 sans surveillance biologique
 bon niveau de preuve par rapport aux AVK
 rapidement éliminé en cas de saignement
Mais,
 pas d’antidote
 Pas de dépistage d’un surdosage.
IPP
Rappel : ES des IPP
• ↑infections pulmonaires, digestives à clostridium
difficile
• ↑Fractures du col fémoral
• Hyponatrémie
• Interaction avec clopidogrel
Aspirine et IPP
• Vérifier absence d’Hélicobacter Pylori qui
augmente x15 le risque d’Ulcère GD.
• Il est aussi efficace d’éradiquer HP que de
prescrire un IPP.
Situation
Indication IPP
Anti agrégant
plaquettaire (AAP)
Oui si patient à risque*
AAP+AVK
Oui (INR recommandé: 2-2,5)
Haut risque
Oui
hémorragique et aspirine Pas de switch
aspirine/clopidogrel
Antécédent Ulcère GD
Recherche et traitement
de HP
Ulcère GD hémorragique Arrêt AAP
discussion risque de
thrombose/ risque
hémorragie Digestive
FOGD et double
anticoagulation
--------------------------------AINS
On n’arrête pas la double
anticoagulation.
-----------------------Toujours quelque soit la
durée du traitement
Patient à risque*
Si antécédent familial d’Ulcère GD, il existe
risque d’acquisition d’Hélicobacter Pylori
(HP) dans l’enfance (3 à 5 ans).
Dans ce cas, Prévalence HP à plus de 75
ans = 65 %
PSYCHOTROPES
Neuroleptiques
classiques:
Haldol*, Tercian*,Loxapac*
atypiques:
Risperdal*,Zyprexa*,Leponex*
Neuroleptiques et sujet âgé
Effets Indésirables
 Synd. Parkinsonien, acathisie, dyskinésies tardives,
dyskinésies aiguës
 Anticholinergiques
 HypoTA orthostatiques, tr. conduction
 Chutes
+ synd. malin (confusion, hypertonie, hyperROT, hyperth.,
sueurs, instabilité hémodynamique, rhabdomyolyse)
« Les DICO »
10 arguments contre l’utilisation des neuroleptiques
chez les patients déments (Lebert, Rev Neuronale,2000)
• Cholinergie
• antiCholinestérasiques
• Corps de Lewy
• Confusion
• Cognitif
• sous-Cortical
• Convulsions
• Coeur + Cérébrovasculaire
• Constipation
• Comorbidité
Anti-dépresseurs
Utiliser préférentiellement échelles adaptées :
GDS chez la personne âgée, de Cornell chez le
patient âgé et dément.
Durée du traitement :
1erépisode : 1 an
2ème épisode : 2 ans
3ème épisode : 3 ans.
Les AINS
AINS et personne âgée
Pas d’AINS ou
Naproxène + IPP
Effets secondaires des AINS
• CI si clairance de la créatinine < 30ml/mn.
• Si risque gastrique : pas d’AINS
• Si risque gastrique et cardiologique:
ni AINS ni COX2
Traitement de la maladie
d’Alzheimer : quand l’arrêter?
Traitements sans AMM
• Vasodilatateurs cérébraux
• Oxygénateurs cérébraux
• Relanceurs du métabolisme
Traitements médicamenteux en 2012
• stade léger (MMSE > 20) : inhibiteur de la
cholinestérase ;
• au stade modéré (10 < MMSE < 20) : inhibiteur
de la cholinestérase ou antiglutamate ;
• au stade sévère (MMSE < 10) : antiglutamate.
HAS -2011
Il n’est pas recommandé de prescrire dans
cette indication les traitements suivants :
le piribédil, les antioxydants dont la vitamine E, la
sélégiline, les extraits de ginkgo biloba, les
nootropes, les anti-inflammatoires, les hormones
(dont la DHEA et les oestrogènes), les
hypocholestérolémiants
(dont les statines) et les omégas 3.
- au-delà d’un an, une concertation pluri
professionnelle avec le patient (si son état le
permet), son aidant, le médecin généraliste
traitant, le gériatre et le neurologue ou le
psychiatre est préconisée pour réviser la
prescription et vérifier l’intérêt pour le patient
de poursuivre le traitement et ce, afin d’assurer
un suivi de qualité et personnalisé.
Poursuite ou arrêt du traitement –HAS 2011
Il est recommandé de réévaluer
régulièrement le rapport bénéfice/risque du
traitement médicamenteux spécifique. La
poursuite ou l’arrêt du traitement dépend de
cette évaluation.
L’arrêt des traitements ne doit pas reposer
sur les seuls critères de score au MMSE,
d’âge ou d’entrée en institution.
psychotropes
en institution
Fillit H. et al. Memantine discontinuation in
nursing home residents with Alzheimer’s disease
is associated with increased psychotropic drug
use J Am Med Dir Assoc. 2010 nov .
Effets de l’arrêt du traitement par la mémantine sur la
consommation de psychotropes en institution ;
2 groupes de patients :
• un groupe traité par mémantine sans interruption
pendant au moins 90 jours (N=273)
• un groupe traité pendant au moins 30 jours par
mémantine puis ayant interrompu le traitement depuis
au moins 60 jours (N=248).
MMSE moyen : 11,2
Augmentation significative de la consommation des
psychotropes à l’arrêt de la mémantine
les antipsychotiques (p<0,01),
les antidépresseurs (p<0,001),
les anxiolytiques (p<0,01)
et les anticonvulsivants (p<0,001),
mais n’est pas retrouvée pour les sédatifs/hypnotiques.