Transcript 2. Le - REGAIN Coordination

Syndrome confusionnel
Délirium, confusion aigue
En 40 minutes sinon rien
AGEN 2013
Dr Serge SIRVAIN
Ales
1
Conflits d’intérêts
http://www.sunshine-act.ordre.medecin.fr/liste_donnees_exploitables
2
Le syndrome confusionnel

Définition, Etat des lieux, évolution

Outils de dépistage

Physiopathologie

Prise en charge
 Préventive
 Curative
3
Le syndrome confusionnel

Le syndrome confusionnel est fréquent
et sous-diagnostiqué, alors qu’il
représente un facteur pronostique
majeur de la santé et du devenir des
patients âgés hospitalisés.

Il est au sujet âgée ce que la fièvre est
au nourrisson c'est à dire un symptôme
et non une maladie.
4
Pourquoi s’y intéresser..?

Problème diagnostique majeur en Gériatrie
 DIAGNOSTIC «NON FAIT» 40 à 60 % des cas
 On retrouve dans 70 à 88 % (démence sous-jacente)

Retard au diagnostic important
 en moyenne 14 jours !
○ «C’est normal qu’une personne âgée devienne désorientée à
l’hôpital»
○ Caractère fluctuant
○ Signes de la pathologie causale au premier plan
○ Pas d’évaluation cognitive systématique
○ Forme « hypoactive » (25-30 %)

La confusion aiguë est une urgence médicale qui nécessite un
diagnostic étiologique rapide et une prise en charge
Int Med J 2004 ; 34 : 115 – 121 Année
Gérontologique 1996 ; 103 – 108
5
Etats des lieux
• Etude prospective
monocentrique descriptive
• n = 303
• Inclusion des patients présents
à l’instant «t»
• 25 patients (8,3%) présentaient
une confusion
• 19/25 n’ont pas été
diagnostiqués aux urgences
Han et al. - Ac Emerg Med 2009
6
Confusion et DMS


Etude prospective
monocentrique descriptive
○ • n = 48
Objectif : facteurs prédictifs
d’une DMS longue

Ely et al. - Intensive Care Med 2001
7
Etats des lieux
• Prévalence confusion
• 50 % post-opératoire d’une FESF
• 80 % en USI
• 20 à 30 % chez le patient âgé hospitalisé
• Conséquences (court termes)
• DMS allongée, réhospitalisations précoces,
décès, perte fonctionnelle, confusion et
démence « overlap syndrome »
• Facteurs de risque identifié : âge, syndrome
démentiel+++
Cole MG. Age Aging 2009
Evkoff ; Bruce in Psychogeriatr
1991 ;2007
8
Les facteurs étiologiques de l’ÉCA peuvent
être regroupés en trois classes
1) les facteurs prédisposants
incluent l’âge avancé, la
préexistence de lésions
cérébrales, les syndromes
organiques tels que la
maladie d’Alzheimer, les
déficits visuels et auditifs, un
changement dans le rythme
circadien, la malnutrition, les
maladies multiples
Peu de cas de confusion contagieuse
9
Les facteurs étiologiques de l’ÉCA peuvent
être regroupés en trois classes
2) les facteurs facilitants comprennent le stress psychosocial,
une carence en sommeil, une diminution ou une
augmentation des stimuli sensoriels et de l’immobilité
3) les facteurs précipitants ou les facteurs organiques, répartis
en quatre sous-classes,
les maladies neurologiques
les maladies systémiques affectant le cerveau
l’intoxication avec des substances exogènes
(médicaments, drogues illicites, poisons d’origine
industrielle.)
le retrait soudain d’une substance telle que l’alcool ou
d’un médicament sédatif hypnotique ou des deux (Lipowski,
1990).
10
Evolution

A l’Hôpital
 Mortalité intra-hospitalière (10-65 %) x 2 à 20
 DMS x 2

Catamnese
 Mortalité à 12 mois x 2 Réhospitalisations à 12 mois x 2
 Entrées en institution à 6 mois x 3

A 6 mois, retour à l’état antérieur 18-21 %
Jags 1997 ; 45 : 174 – 178 Arch Int Med 2002 ; 162 : 457 – 463
11
Neuropsychology review 2004 ; 14 : 87 – 98
Définitions et critères du SCA



De manière caractéristique, le délirium commence
brutalement, souvent le soir ou la nuit et
s’accompagne de fluctuations de la conscience,
d’inattention et de désorganisation de la pensée
avec perceptions délirantes.
Il se développe sur une courte période temporelle.
Formes cliniques polymorphes
Forme hyperactive
25%
Forme hypoactive
25%
Forme mixte
35%
Forme sans hyperactivité
15%
12
Une certaine confusion …
13
Les instruments de
mesure
1. Le «Delirium Symptom Interview» Albert et al., 1992 Laplante et Cole, 2001
Le «Delirium Symptom Interview» est un questionnaire de 33 questions qui
peut être rempli en l’espace de 20 à 30 minutes (Il ne peut être utilisé
quotidiennement, compte tenu de la charge importante de travail des infirmières et
l’état de santé parfois très précaire des patients âgés hospitalisés
2. Le «Delirium Rating Scale-revised-98 » a été révisé par Trzepacz et al. (2001)
Le DRS-R-98 est la seule échelle comportant seize items dont treize mesurent
la sévérité des symptômes de l’ÉCA et trois facilitent le diagnostic selon les
critères diagnostiques du DSM-IV.
Cependant, elle n’évalue pas l’état de conscience et, malgré son accessibilité, une
information abondante provenant de différentes sources est nécessaire pour effectuer
l’évaluation. De plus, les résultats obtenus ne peuvent être interprétés que par un
psychiatre ou un clinicien expert dans le domaine

3. Le «Confusion Assessment Method» (CAM) a été mis au point par
Inouye et ses collaborateurs (1990). Beaucoup plus facile à utiliser que les deux
autres, le questionnaire peut être rempli dans un délai de 5 à 10 minutes par des
professionnels sans formation spécialisée
14
Le «Confusion Assessment
Method» (CAM)

A partir de critères rigoureux ( DSM 4) la
CAM a été validé en langue
anglophone, excellente sensibilité ( 9194%) et spécificité ( 90-100%) ainsi
qu’une bonne reproductibilité interobservateur ( k=0,81-1).
Inouye Ann Int Med 1990
15
Confusion Assessment Method
(CAM)
1- 
Début soudain et fluctuation des symptômes dans la journée

2- Troubles de l’attention : difficultés à maintenir l’attention, distractibilité, difficultés

à se rappeler les informations qui viennent d’être dites
3- Désorganisation de la pensée ou incohérence : propos inappropriés ou
décousus, passage du « coq à l’âne »
4- Altération de l’état de conscience: hypervigilance, léthargie, stupeur, coma

 présence des critères 1 + 2 + (3 ou 4) : diagnostic de
syndrome confusionnel aigu
16
Démence et Confusion




La distinction est d’autant plus importante que les 2 syndromes
peuvent coexister la démence est un des principaux facteurs de
risque de délirium et pratiquement deux tiers des délirium
surviennent chez des patients déments.
La survenue d’un délirium peut influencer de façon négative une
démence et parfois en accélérer l’évolution.
Certaines formes de démence, comme la DCL peuvent aussi
présenter des symptômes communs avec le SCA ( fluctuations
cognitives, hallucinations) avec présence d’hypoperfusion
frontopariétales
Toutes ces données pourraient réfleter un continumm entre les deux
affections ( overlap syndrom)
Fong in Neurology 2009
Yokota in Psychiatry Clin Neurosci 2003
17
18
Physiopathologie



De nombreux neurotransmetteurs seraient impliqués dans la
genèse de l’affection, système cholinergiques,
sérotoninérgiques GABA, dopaminergiques mais aussi
dopamine, glutamine, cortisol, certaines cytokines, mais
aussi des phénomènes inflammatoires, et une altération du
métabolisme oxydatif.
Par exemple lors du sevrage alcoolique on décrit un
activation cholinergique, glutaminergique et une inhibition du
système GABA. A l’inverse les BZD peuvent provoquer une
activation GABA.
Les apports de la neuro imagerie restent limités en raison
d’un petit nombre de patient inclus on décrit en scintigraphie
cérébrale une réduction globale du débit sanguin cérébral et
des déficits régionaux comme dans les régions frontoparietales.
Schoevaerdts Rev Gériatrie 2010
19
Prise en charge et traitement

Le délirium est une urgence médicale,
après avoir reconnu les facteurs
favorisants et précipitants sur lesquels il
est possible d’agir il y a lieu de traiter le
facteur causal, d’initier une approche
non pharmacologique, d’éliminer les
médicaments pouvant aggraver le
délirium et de mettre en place des
moyens préventifs des complications
ultérieures.
20
La personne âgée confuse (H.A.S.)
•
Les facteurs prédisposant








Démence ou troubles cognitifs chroniques sous-jacent
Immobilisations &/ou contention physique
Déficit sensoriel
Comorbidités multiples
Dénutrition
Polymédication
Antécédents de confusion
Troubles de l'humeur
21
Les facteurs déclenchants
 Infectieux
 Iatrogénie médicamenteuse/sevrage
 Cardio-vasculaire
 Neurologique, non infectieuses
 Métabolique, endocrinienne
 Psychiatriques, psychologique :
 Généraux : intervention chirurgicale et anesthésie générale,
douleurs aiguës, rétention aiguë d'urine, fécalome, fièvre isolée,
traumatisme ostéoarticulaire ou des parties molles, facteurs
environnementaux dans la contention physique, privation
sensorielle aiguë et/ou de sommeil
 Toxique : intoxication alcoolique, sevrage alcoolique, intoxication
au monoxyde de carbone
22
Les facteurs améliorant …
… sont en lien avec ceux qui déclenchent ou
ceux qui prédisposent & permettront de
définir le travail de l’équipe pluridisciplinaire
face à la confusion chez la personne âgée,
ces facteurs seront recherchés par une
évaluation critérisée dont le modèle est à
définir.
23
Une évidence :
Cette évaluation se compète par le
recueil de données et le travail d'équipe




Antécédents médicaux.
Evaluations médicales,
paramédicales, … antérieures et
actuelles. Elles sont essentielles++
Recueil de données = les facteurs
prédisposant et déclenchant entre
autres.
Environnement matériel et humain.




Equipe soignante
Famille et
entourage
Ensemble des
réseaux d'aide à
domicile
Autres au cas par
cas
24
Phase de Traitement des données, mise en
évidence des indicateurs dans un outil d’analyse
25
DELIRIUMS, oui mais un examen clinique avant tout
D
Drugs
E
Emotion
( Evénement traumatique)
L
I
R
I
U
M
S
Low PaO2 ( hypoxie)
( anticholinergique (ADP, PK, NL)) mais
aussi BZD, antalgique corticoides,
Bbloquant…
Infections
Retention urinaire ou fécale
Ictus
Undernutrition ( déshydratation ou carences
vitaminiques)
Métabolique
Hématome sous dural, ou processus
intracranien
26
Prise en charge et TTT
Pour la gestion des troubles du
comportement la communication est un
élément clef.
 Il faut expliquer et réexpliquer au patient
ce qui se passe, et faire de même avec
les soignants et les proches qui ont
besoin d’être rassuré.

27
28
Approche pharmacologique en prévention
Plusieurs molécules ont été testés antipsychotiques classiques ou
atypiques, BZD, anticholinesterasique
2 etudes ont montrées une reduction de l’incidence du délirium après
risperidone [1] et olanzapine après chirurgie cardiaque et orthopedique.
Malgré des resulats encourageants il n’existe pas suffisament actuellement
d’évidence pour recommander une stratégie pharmacologique pour la
prévention.
Les essais avec la rivastigmine ont du etre arrétes compte tenu d’un taux de
mortalité supérieur dans le groupe rivastigmine ( 2)
U. Prakanrattana “Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery,” Anaesthesia and
Intensive Care, vol. 35, no. 5, pp. 714–719, 2007.
M. Gamberini, Critical care medecine 2009
29
Etude double aveugle
controlé par placebo 495
personnes agées de ≥65
ans hospitalisé pour chirurgie
hanche et genou , a qui on
administre 5 mg of
olanzapine or placebo avant
et après la chirurgie
 Efficacité incidence du
delirium (DSM-III-R) .
 Résultat l’administration de
10 mg d’olanzapine a diminué
l’incidence et la durée du
délirium

30
31
Approche non pharmacologique,
les bases de sécurité
Parler avec une voie calme, basse
hypnotique
Etre calme, rassurant, aller vers un
accordage affectif
Mettre les prothèses auditives
Eclairage, horloge, calendrier, photos,
musique
Réorienter et calmer le patient
Impliquer la famille pendant les soins
Expliquer simplement mais clairement Augmenter la socialisation
tous les actes que l’on propose
Se présenter à chaque fois que l’on
voit le patient
Sortir le patient de sa chambre
Idéalement toujours le même soignant Veiller à de bons apports hydriques si
possible
32
Approche pharmacologique
en curatif
Dans les formes hyperactives productives,
avec agitation hallucinations on peut
proposer de l’olanzapine ou de l’haldol
prudemment à demi dose pour moins
d’une semaine .
 La ripseridone 0.5 à 1mg ou la quetiapine
25 à 50 mg sont de bonnes alternatives .
 Les benzodiazepines contrairement à
l’agitation doivent être utilisés uniquement
dans le SCA du au sevrage alcoolique

33
Approche non
pharmacologique
Les erreurs de communication
 Un projet innovant TMM, natural pad
 Mieux connaitre la cognition sociale
pour mieux prendre en charge

34
Ce que vous dîtes
avez-vous froid?
n’ayez pas peur
ça ne sera pas long
ne vous inquiétez pas
ça ne fera pas mal
ce n’est pas difficile
ce que son cerveau perçoit
J’ai froid
J’ai peur
Ce sera long
Je suis inquiet
J’ai mal
C’est difficile
et le temps s’allonge, et l’attente aussi
Ce que vous dîtes
Avez-vous assez chaud?
ce que son cerveau perçoit
j’ai chaud
Soyez tranquille
Je suis tranquille
Soyez rassuré
Je suis rassuré
Ça durera le temps utile
Utile
Êtes vous assez confortable?
Je suis confortable
le temps se ralentit
et l’attente se raccourci
LES TMM
37
Projet CSGA Alès/NaturalPad
Repères temporels: date et heure,
météo, moment de la journée
 Repères spatiaux: « Vous êtes à
l’hôpital d’Alès, en court séjour
gériatrique »
 Ambiance rassurante (musique), loisirs
(TV, jeux), actualités locales (Midi libre)
 Repères par rapport au fonctionnement
de l’hôpital: « Bon appétit », « c’est
l’heure du goûter/de la tisane »

38
Projet CSGA Alès/NaturalPad





A venir sur les TMM:
Images de saison, voix énonçant la date et
l’heure pour les malvoyants, luminosité
Photos personnelles, jeux interactifs avec la
famille, mail
Menu du jour, plan de soin détaillé
Possibilité de programmer les programmes TV
favoris avec rappel à l’heure de début ?
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Approche non pharmacologique et
cognition sociale
C’est l’ensemble des fonctions cognitives
intervenant dans les interactions entre les
individus d’une même société
 Elle inclut les capacités de détection des
messages sociaux comme l’expression des
émotions, l’attribution des états mentaux et des
intentions d’autrui et les capacités d’empathie
lorsqu’il s’agit de partager des sentiments
émotionnels.
 La reconnaissance de ces messages en particulier
émotionnels, conditionne en partie l’adhésion ou
discours et la réassurance des patients confus.

42

L’interprétation de ces messages délivrés
par le corps, en particulier le visage,
s’intègre à la cognition sociale.

Les critères invariants comme l’identité, le
genre, sont plutôt traités dans les régions
postérieures du cerveau, en particulier au
niveau occipitotemporal inférieur, alors que
les paramètres variants comme
l’expression faciale, la direction du regard,
impliquent des réseaux plus distribués
comme les structures limbiques, le cortex
temporopariétal et même frontal [2]
 Krolak salomon.
43



L’amygdale temporale représente un carrefour de traitement
des informations concernant les émotions avec fort potentiel
d’éveil attentionnel…notamment la peur
Ces capacités sont fondamentales pour les interactions
sociales, la communication, la collaboration, les
apprentissages.
Cette propriété cognitive est notamment très altérée dans le
syndrome confusionnel. Elle fait clairement intervenir des
réseaux frontotemporaux déficients sur le plan fonctionnel.

C’est donc à nous de mettre en place ce terreau de
confiance, permettant un apaisement, une synchronisation
avec nos patients
44
Et après l’hospitalisation ?
 Travail en partenariat avec les relais
extérieurs
○ Les clics, les SSR, les maisons de retraites
○ Les médecins libéraux
○ Cs mémoire à distance
 Suivi à moyen terme auprès des différents
intervenants (IDE, Association d’aide
ménagère...)
 Contact et soutien auprès des aidants
familiaux
LA CATAMNESE
45
Take home message
 Enjeux
 DMS allongée, réhospitalisations précoces,
décès, perte fonctionnelle, confusion et
démence « overlap syndrome »
 Son diagnostic et sa détection mais
également son traitement et sa prévention
éventuelle restent un défi majeur dans le
prise en charge des sujets âgés.
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Take home message

Outils diagnostiques
 Nécessite l’achat d’une Boite à outils
○ Outils pour le dépistage
 CAM +++
Bonne reproductibilité interprofessionnelle et
indépendante du lieu ou de la personne
○ Outils d’analyse
Dans le cadre d'un travail d'équipe pluridisciplinaire,
constitue une démarche d’Evaluation globalisante et
systémique centré sur le patient et sur ses capacités.

Prise en charge préventive et curative
47
Mission
Possible
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