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ème

Congrès du Collège National des Cardiologues Français Prise en charge des thromboses de prothèse en post-opératoire

Dr Laurent LEPAGE Service de chirurgie cardiaque Hôpital Bichat-Claude Bernard

Évènements thromboemboliques en post opératoire

Taux linéarisés d'événements thromboemboliques pour 100 pts année :

25 20 15 10 5 0 21 16 9,6 1,2 Mitrale Aortique 2,5 1,4 1 mois 1-6 mois >6 mois

(Butchart et al. Circulation 1991;84(suppl.III):61-69)

Incidence des thromboses de prothèse mitrale

•

Thromboses Obstructives

•

Series de RVM n= Gueret Laffort Laplace

56

Thromboses obstructives(%)

Thromboses non obstructives

0 219 0 680 1.1 - souvent asymptomatiques détectées uniquement en ETO fréquence > événements cliniques

Iung

331 2

Series de RVM n= Thromboses non obstructives(%) Gueret

56 12.5

laffort Laplace

219 680 9.1 9.4

Iung

331 16

Facteurs de risque : liés à l’intervention

•

Implantation d’une prothèse :

 flux turbulent à travers la prothèse  Surface prothétique  Absence d'endothélialisation de l'anneau prothétique et lésions des tissus de voisinage •

Influence de la CEC sur l’hémostase

 Possible thrombogénicité de protamine  Modifications des facteurs de l'hémostase

(Kulik et al. Ann Thorac Surg 2006;81:770-81)

Facteurs de risque : liés au traitement

• •

Difficultés d'obtention d'une anticoagulation stable avec l'héparine Risque et sévérité des complications hémorragiques locales et générales

(tamponnade, hémorragies digestives...) •

Effet différé des anti- vitamine K :

Jour 0 1 2 3 INR moyen

1.1

1.4

2.1

2.2

4

2.1

5

2.3

(Ageno et al. J Am Coll Cardiol 1999;33(suppl.):544A)

Apport de l’ETT Evaluation des prothèses aortiques mécaniques

Apport de l’ETT Evaluation des prothèses aortiques mécaniques V max (m/sec) Gradient moyen (mmHg) IP Surface fonctionnelle (cm2) Normal

<3 <20 ≥0.3

>1.2

Sténose possible

3-4 20-35 0.29-0.25

1.2-0.8

Sténose significative

>4 >35 <0.25

<0.8

(Zoghbi et al. JASE 2009;22(9):975-1014)

Apport de l’ETT Evaluation des prothèses mitrales mécaniques

Apport de l’ETT Evaluation des prothèses mitrales mécaniques V max (m/sec) Gradient moyen (mmHg) Surface fonctionnelle (cm2) PHT (ms) Normal

<1.9

≤5 ≥2.0

<130

Sténose possible

1.9-2.5

6-10 1-2 130-200

Sténose significative

≥2.5

>10 <1 >200

(Zoghbi et al. JASE 2009;22(9):975-1014)

Pic E=2.6m/sec Grad. Moyen=13mmHg PHT=220msec

Pic E=1m/sec Grad. Moyen=2mmHg PHT=70msec

Apport de l’ETO

•

TEE is performed after an embolic event, or systematically following mitral valve replacement with a mechanical prosthesis.

(Vahanian et al. Eur Heart J;2007;28:230-68)

Risque évolutif des thromboses de prothèse

• 331 patients consécutifs • 6 thromboses obstructives (2%) • 4 réintervention • 2 patients non opérables : 1 décès

n=24 47% Longueur Maxi. du Thrombus n=10 20% < 5 mm 5 - 10 mm n=17 33% 10 - 15 mm

• 51 thromboses non obstructives (16%) • 1 réintervention pour accident embolique • 50 traités médicalement (ajout aspirine 36%) • 1 AVC • Aucune obstruction • Régression complète : 97% à 3 mois; 100% à 9 mois

(Iung et al. Circulation 1999;100 (suppl.): 73 et 458)

Anticoagulation Post-Opératoire Traitement " Curatif "

•

Thromboses prothétiques obstructives

– réintervention (  risque avec détection précoce) – Thrombolyse (pas de place en post-opératoire) •

Thromboses prothétiques non-obstructives

– Evaluation du risque embolique (10mm) – Recherche accident embolique – Anticoagulation efficace + aspirine +++risque hémorragique+++ – Surveillance ETO et RCV – Réintervention optimal si thrombose non obstructive large (>10mm) compliquée d’un accident embolique ou persistante malgré un traitement médical

(Vahanian et al. Eur Heart J;2007;28:230-68)

•

Eliminer TIH2

Cas particulier des TIH 2

• Risque absolu thrombotique ( artériel ou veineux) de 30 à 75% • TIH2 : 1-3% en post opératoire de chirurgie cardiaque

(Warkentin et al. Chest;2008;133:340S-380S)

Thrombose de prothèse : TIH 2

Thrombose de prothèse : TIH 2

Thrombose de prothèse : TIH 2

Thrombose de prothèse : TIH 2

Prise en charge des TIH2

• Traitement médical (peu de données) • Chirurgie redux : Haut risque – Nouveaux protocoles d’anticoagulation per CEC • Bivalirudine (pas d’antagoniste) • Autres

(Warkentin et al. Chest 2008;133:340S-380S)

Modalités d’anticoagulation en post opératoire

• •

AVK seuls ( + anticoagulation prophylactique)

– anticoagulation efficace retardée

Héparine intra-veineuse puis relai AVK

– Anticoagulation efficace précoce – Stabilité imparfaite du traitement par HNF •

HBPM

– Hors AMM+++ – Quelques séries observationnelles •

Anti-plaquettaires

Modalités d’anticoagulation en post opératoire

Expérience de 57 chirurgiens canadiens

% 60 40

RVAo RVM

20 0 Heparine IV AVK seuls HBPM

(Kulik et al. J Heart Valve Dis 2006;15:581-7)

Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease

5001 patients in 25 countries (April-July 2001) 1269 operated patients Early postoperative anticoagulation

% 100 40 30 20 10 0 90 80 70 60 50 45,3 40,6 33,5 18,3 UFH LMWH VITK BI.

Aspirin

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Anticoagulation post-opératoire

Recommandations The

use of UFH early after prosthetic valve replacement

, before warfarin achieves therapeutic levels,

is controversial

. Many centers start UFH as soon as the risk of increased surgical bleeding is reduced (usually within 24 to 48 h), with maintenance of aPTT between 55 and 70 s.

(ACC/AHA Guidelines 2006)

Although there is no consensus regarding the initiation of anticoagulant therapy immediately after valve replacement, oral anticoagulation should be started during the first postoperative days.

Intravenous heparin enables effective anticoagulation to be obtained before the INR rises.

(ESC Guidelines 2007)

Recommandations ESC 2007 Prosthesis thrombogenicity* Patient-related risk factors** No risk factor



1 risk factor Low Medium High

2.5

3.0

3.5

3.0

3.5

4.0

*:

Prosthesis thrombogenicity

Low High = Carbomedics (aortic position), Medtronic Hall, St. Jude Medical (without Silzone) Medium = Bjork-Shiley, other bileaflet valves = Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards **:

Patient-related risk factors

previous thromboembolism atrial fibrillation left atrial diameter > 50 mm, left atrial dense spontaneous contrast mitral stenosis of any degree left ventricular ejection fraction < 35% mitral, tricuspid, or pulmonary valve replacement

(Vahanian et al. Eur Heart J;2007;28:230-68)

Modalités d’anticoagulation en Post-Opératoire Antiagrégants Plaquettaires

• 230 pts randomisés après RVM (aspirine 200 mg/j. ou placébo) ETO multiplan à J+9 et 5è mois; suvi clinique à 1 an

INR Thrombus (% à J+9) Thrombus (% à M+5) ATE (% à 1 yr) Hem. Dig. (% à 1 an) Mortalité (% à 1 an) Asp + (n=112)

2.9 4.8 4.5 9.1 3.4 9.1 3.0 13.1 8 25 0 4.1

Asp - (n=118) p

0.03 NS 0.001 0.003 0.13

(Laffort et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:739-46)

Recommandations Association d'anti agrégants plaquettaires

• Optionnelle: – Athérosclérose associée (ESC Guidelines) – Accidents thromboemboliques malgré une anticoagulation correcte (ESC Guidelines) • Systématique: – ACC/ AHA: classe IIa en 1998, classe I en 2006

Conclusions

•

Fréquence des thromboses prothétiques après RVM

(ETO systématique+++) •

Période post-opératoire à particulièrement haut risque

• Relai d’anticoagulation • TIH2 •

Thromboses obstructives > réintervention précoce

•

Thromboses non-obstructives

évolution favorable sous traitement médical en post opératoire pour les thromboses de <10mm à comparer au risque de réintervention

Conclusions

•

Nécessité d'études contrôlées afin d'optimiser les modalités de l'anticoagulation post-opératoire

• Pas d’AMM pour les HBPM • -

Identification des patients à haut risque

stratégies d'anticoagulation plus agressives ?