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Surveillance des Porteurs
de Prothèses Valvulaires
Bernard Iung
Groupe Hospitalier Bichat - Claude Bernard
Pathologie des Porteurs de Prothèses
• Prothèses Mécaniques
– Risque thrombo-embolique
– Traitement anticoagulant  Hémorragies
• Bioprothèses
– Dégénerescence
• Tous types
– Endocardite infectieuse
• + Cardiopathie sous-jacente
VG, coronaires, autres valves…
Etude des Vétérans
575 patients opérés entre 1977 et 1982 – Suivi à 15 ans
PROTHESE
AORTIQUE
MEC
BIO
n=198
n=196
p
MITRALE
MEC
BIO
n=88
n=93
p
Décès
663
793
0.02
814
794
0.30
Embolies
184
184
0.66
185
225
0.96
Thrombose de valve
21
11
0.33
11
11
0.95
Hémorragie
514
304
0.0001
537
316
0.01
Dégénerescence
00
235
0.0001
54
448
0.0002
Réopération
103
295
0.0004
256
508
0.15
(Hammermeister et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:1152-8)
Edinburgh Heart Valve Trial
• 541 patients randomisés entre 1975 et 1979
(Bjork-Shiley ou Hancock / Carpentier Edwards)
• Suivi à 20 ans
PROTHESE
AORTIQUE
MEC
BIO
n=109
n=102
p
MITRALE
MEC
BIO
n=129
n=132
p
Survie
284
315
0.57
224
184
0.41
Embolies
246
399
0.13
537
326
0.32
Hémorragies
618
4212
0.001
538
3711
0.39
Réoperation
73
568
0.0001
134
787
0.0001
(Oxenham et al. Heart 2003;89:715-21)
Facteurs du Risque
Thromboembolique
1. Le Patient
–
–
–
–
âge
rythme
ATCD d’embolie
prothèse
• site
• type
 2 catégories
– Faible risque (prothèses aortiques
à ailettes en rythme sinusal)
– Risque élevé (autres)
(Cannegieter et al. N Engl J Med 1995;333:11-7)
Risque Thromboembolique des
Prosthèses Mécaniques
Données Observationnelles
(Butchart et al. Heart Valve Disease.
A guide to patient management after surgery. Informa Heathcare 2006)
Facteurs du Risque Thromboembolique
2. Le Traitement
• Anticoagulants
–
–
–
INR cible
anticoagulation effective (stabilité)
type de surveillance
• Anti-agrégants plaquettaires
–
–
complémentarité d'action avec les AVK
(prothèses, athérome associé)
… mais aussi du risque hémorragique
Anticoagulation des Prothèses
INR cible et rapport Bénéfice / Risque
(Cannegieter et al.
N Engl J Med 1995;333:11-17)
 Adapter au risque individuel ++
– prothèse
– patient
Anticoagulation des Prothèses
Rôle de l'INR Cible
Saour et al.
(N Engl J Med 1990)
Altman et al.
(J Thorac
Cardiovasc Surg 1991)
AREVA
(Circulation 1996)
Prothèse
n=
INR
Th-Emb
Hémorr
/100 pts-an /100 pts-an
différents
types
122
125
2.65
9
4
3.7
5.2
10.1
Bicer
(disque)
51
48
2-3
3 - 4.5
1.9
4.9
3.8
24.7
Saint Jude
Omnicarbon
188
192
2-3
3 - 4.5
1.9
1.7
7.1
15
 Diminution de l'incidence des hémorragies avec une
anticoagulation modérée chez des patients sélectionnés
AREVA
Risques Relatifs d'Evénement
INR 2.0 - 3.0 comparé à INR 3.0 - 4.5
Risque Relatif
IC 95%
Complications thrombo-emboliques
1.14
[0.47 - 2.73]
Hémorragies majeures
0.70
[0.36 - 1.37]
Hémorragies mineures
0.62
[0.43 - 0.90]
ATE ou Hémorragies majeures
0.79
[0.47 - 1.35]
(Circulation 1996;94:2107-2112)
Aspirine + AVK
370 patients randomisés aspirine vs. placebo (AVK INR [3.0-4.5])
Décès vasculaire ou ATE Majeur
RR 77% [44-91]
Décès vasculaire ou ATE Majeur
ou hémorragie cérébrale non fatale
ou décès par hémorragie
RR 61% [24-80]
(Turpie et al. N Engl J Med 1993;329:524-9)
Aspirine + AVK
Détail des Evénements
(Turpie et al. N Engl J Med 1993;329:524-9)
Aspirine
(n=186)
9
Placebo
(n=184)
22
Non Vasculaires
4
5
Hémorragies
3
4
Mort subite
1
4
IDM
0
4
Insuffisance cardiaque
0
3
AVC ischémique
1
2
Décès (total)
Anti-Agrégants + AVK
Méta - Analyse : Risque Thrombo-Embolique
(Massel et al. J Am Coll Cardiol 2001;37:569-78)
Anti-Agrégants + AVK
Méta - Analyse : Hémorragies Majeures
(Massel et al. J Am Coll Cardiol 2001;37:569-78)
Recommandations
• Prothèses aortiques à faible risque thrombo-embolique
– double-ailette ou Medtronic-Hall
– rythme sinusal sans dilatation de l'OG
– pas d'antécédent embolique
INR 2.0 - 3.0 *$§
• Autres prothèses aortiques
– première génération
– + FA ou ATCD emboliques
§
• Prothèses mitrales
* ESC§
Guidelines
$ ACC / AHA Guidelines
§ 8th ACCP Consensus
INR 3.0 - 4.5 *
INR 2.5 - 3.5 $§
INR 2.0 - 3.0 + ASA
INR 3.0 - 4.5 *
INR 2.5 -3.5 $§
INR 2.0 - 3.0 + ASA
Eur Heart J 2007;28:230-68
Circulation 2008;118:e523-e661
Chest 2008;133Suppl:593S-629S
Risk Factors for Thromboembolism
• Prosthesis thrombogenicity
Low
: Carbomedics (aortic position), Medtronic Hall,
St. Jude Medical (without Silzone)
Medium : Bjork-Shiley, other bileaflet valves
High
: Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards
• Patient-related risk factors
-
mitral, tricuspid, or pulmonary valve replacement
previous thromboembolism
atrial fibrillation
left atrial diameter > 50 mm
left atrial dense spontaneous contrast
mitral stenosis of any degree
left ventricular ejection fraction < 35%
hypercoagulable state
VHD Guidelines Slide-set
© 2007 European Society of Cardiology
Antithrombotic Therapy of
Mechanical Prostheses
• Target INR
Prosthesis
thrombogenicity
Patient-related risk factors
No risk factor
 1 risk factor
Low
2.5
3.0
Medium
3.0
3.5
High
3.5
4.0
• Association of antiplatelet drugs
– Coronary artery disease or other atherosclerotic disease
– Recurrent embolism despite adequate INR
VHD Guidelines Slide-set
© 2007 European Society of Cardiology
Recommandations ACC/AHA 2008
(Circulation 2008;118:e523-661)
Variabilité de l'Anticoagulation
Durée cumulée hors bornes
– AREVA
– ISCOAT
– A. Fib cohort
33%
32% (Palaretti et al. Lancet 1996;348:423-8)
53% (Samsa et al.
Arch Intern Med 2000;160:967-73)
 Variabilité excessive
 Implications pronostiques ?
 Comment améliorer la stabilité de l'INR ?
Stabilité de l'Anticoagulation
Survie
1272 pts avec prothèse mécanique (625 RVA, 647 RVM)
Prothèses Aortiques
Prothèses Mitrales
(Butchart et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:715-23)
Stabilité de l'Anticoagulation
Survie – Analyse Multivariée
Variabilité INR ( 20%)
Diabète
Age ( 10 ans)
Pontage Associé
Sexe Masculin
HTA
ATE / Hémorragies
Régurgitation Prothétique
Classe NYHA III / IV
Prothèse de petit 
Risque Relatif
P<
1.81
1.64
1.63
1.51
1.49
1.43
1.32
1.28
1.27
1.07
0.001
0.007
0.001
0.002
0.001
0.01
0.02
0.016
0.02
0.001
(Butchart et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:715-23)
Surveillance de l'Anticoagulation
Cliniques d'Anticoagulants
Comparison non randomisée de 2 groupes de 145 et
183 patients
• Contrôle de l'INR
– 64% vs. 51% (p<0.001) pour INR cible [2.5-4.5]
– 40% vs. 37% (p<0.001) pour INR cible [2.0-3.0]
• Diminution des hémorragies majeures
1.6 vs. 3.9 pour 100 pts-année (p<0.05)
(Chiquette et al. Arch Intern Med 1998;158:1641-7)
Amélioration de l'Equilibre
Auto-Mesure
• Avantages théoriques
– Meilleure acceptation
– Mesures plus fréquentes
– Éducation indispensable
• Meta-analyse
– 14 études randomisées (3049 patients) dont 3 avec
prothèses mécaniques
– Dont 7 études avec auto-adaptation des doses d’AVK
(Heneghan et al. Lancet 2006;367:404-11)
Auto-Mesure de l’INR
Accidents Thrombo-Emboliques
(Heneghan et al. Lancet 2006;367:404-11)
Auto-Mesure de l’INR
Accidents Hémorragiques Majeurs
(Heneghan et al. Lancet 2006;367:404-11)
Auto-Mesure de l’INR
Mortalité
(Heneghan et al. Lancet 2006;367:404-11)
Anticoagulation des Prothèses
Valvulaires
Chirurgie Extra-Cardiaque
Risque Thromboembolique et
Hémorragique
Risque lié à la Procédure
Procédure
INR
Cathéthérisme gauche (*)
< 2,5
Extraction dentaire
< 2,5
Chirurgie mineure
< 2,0
Chirurgie majeure
< 1,5
* (sans angioplastie / stent)
(Gohlke Heart 2000;84:567-72)
Soins Dentaires sous AVK
2014 procédures de soins dentaires sous AVK (774 pts)
• 12 patients (1,5%) ont eu un saignement local
• 5 /12 avaient une anticoagulation excessive
(Wahl Arch Intern Med 1998;158:1610-6)
2389 extractions dentaires sous AVK
• 2 patients (0,1%) ont eu un saignement sévère
• 34 patients (1,4%) ont eu une réintervention, le plus souvent en
ambulatoire
(Gaudy et al. Arch Mal Cœur 2005;98:859-66)
Methodes
• Evaluation du risque (selon INR cible et geste dentaire)
• Contrôle de l’INR
• Techniques spécifiques, hémostase locale
Recommandations SFMBCB-SFC 2006




L’arrêt systématique du traitement
par AVK avant une intervention de
chirurgie buccale, parodontale ou
implantaire n’est pas justifié.
La valeur de l’INR doit être stable
et inférieure à 4.
Une prise en charge hospitalière
est obligatoire

si l’INR est supérieur à 3

si le risque hémorragique
élevé

risque médical associé

association AVK / AAP.
la mise en place d’un matériau
hémostatique résorbable intra
alvéolaire doit être systématique.





relais par HBPM ou d’HNF doit
rester exceptionnel.
utilisation colle biologique et/ou
d’agent antifibrinolytique
conseillée.
prescription concomitante de
miconazole contre-indiquée
Toute autre prescription doit
faire rechercher une éventuelle
interaction avec les AVK.
Les anesthésies loco-régionales
sont contre-indiquées.
Arbre décisionnel
(www.societechirbuc.com/Recommandations)
Endoscopie Digestive et
Anticoagulants Oraux
Le risque hémorragique dépend :
- Du risque hémorragique spontané de la
procédure endoscopique (élevé si > 1%)
- De l’accessibilité à une hémostase
endoscopique
- Du risque de perforation lié à la procédure
(Recommandations SFED Endoscopy 2006;38:632-8)
Endoscopie Digestive et
Anticoagulants Oraux
Procédures à faible risque faisables sous
AVK
– Gastroscopie par voie buccale ± biopsies
– Rectosigmoïdoscopie ± biopsies
– Coloscopie sans polypectomie ± biopsies
– Échoendoscopie diagnostique
– CPRE sans sphinctérotomie ± biopsies
– Entéroscopie ± biopsies
(Recommandations SFED Endoscopy 2006;38:632-8)
Endoscopie Digestive et
Anticoagulants Oraux
Procédures à risque hémorragique
nécessitant un relais des AVK
– Macrobiopsie ou polypectomie gastrique
– CPRE avec sphinctérotomie endoscopique
– Coloscopie avec polypectomie
– Mucosectomie, ampullectomie
– Traitement de varices oesophagiennes ou
gastriques
– Gastrostomie percutanée
– Dilatation des sténoses digestives
–…
(Recommandations SFED Endoscopy 2006;38:632-8)
Arrêt des AVK sans Substitution avec
une Prothèse Mécanique
• Risque thromboembolique
– Estimé à 0,1% pour 3 jours
– Extrapolation de taux d’embolies sans anticoagulant
(ACC/AHA guidelines, Kearon et al. N Engl J Med 1997;336:1506-11)
• Risque thromboembolique de 1.6% (29/1868 pts)
dans une revue de 31 séries de gestes invasifs sous
anticoagulants
(Dunn and Turpie. Arch Intern Med 2003;163:901-8)
• Parmi 493 patients ayant eu un arrêt des AVK pour
geste dentaire, 5 (1%) ont eu un accident embolique
sévère
(Wahl Arch Intern Med 1998;158:1610-6)
Anticoagulation et Chirurgie Majeure
Avant et Après l'Intervention
• Interruption des AVK ( 3 jours) et substitution par une
héparine non fractionnée
quand INR < 2,0 (faible risque) ou < 2,5 (risque élevé)
• Arrêt de l’héparine 6 heures avant l’intervention
• Reprise de l'héparine 6 à 12 heures après l'intervention
si possible compte-tenu de la chirurgie, voie IV favorisée
• Reprise des antivitamines K 1 à 2 jours après la
chirurgie
• Arrêt de l'héparine quand l'INR est > 2,5
(Gohlke et al. Heart 2000;84:567-72)
(ESC Guidelines 2007; 28:230-68)
Héparines de Bas-Poids Moléculaire
• HNF traitement de référence
• HBPM
− Anticoagulation plus stable qu'avec l'HNF
− Sécurité démontrée uniquement dans de petites séries non
randomisées
− Thromboses de prothèses rapportées sous HBPM
− Pas d’AMM
− Mais très utilisées et incluses dans les recommendations
• Relais par HBPM selon les recommandations
− À dose curative en 2 injections (100 U anti-Xa /Kg x2 / 24h)
− Activité anti-Xa 0,5-1 U/ml
Anticoagulation des Prothèses
Valvulaires
En Post-Opératoire Après
Chirurgie Cardiaque
Complications ThromboEmboliques Post-Opératoires
1. Evénements Cliniques
25
Taux linéarisés
d'événements
thrombo-emboliques
pour 100 pts-année :
21
Mitrale
16
20
Aortique
9,6
15
10
1,2
5
0
1 mois
1-6 mois
2,5
1,4
>6 mois
(Butchart et al. Circulation 1991;84(suppl.III):61-69)
Complications ThromboEmboliques Post-Opératoires
2. Thromboses Prothétiques
• Thromboses Obstructives
(0.5 à 3 pour 100 pts-année)
• Thromboses Non-obstructives
- souvent asymptomatiques
- détectées uniquement en ETO
- fréquence > événements cliniques
Series de RVM
n=
Thromboses nonobstructives(%)
Gueret Malergue Laffort
Iung
56
200
156
331
12.5
15
13
16
Pratiques en Anticoagulation
Post-Opératoire
3. Antiagrégants Plaquettaires
• 230 pts randomisés après RVM (aspirine 200 mg/j. ou placébo)
ETO multiplan à J+9 et 5è mois; suvi clinique à 1 an)
INR
Thrombus Thrombus
ATE
(% à J+9) (% à M+5) (% à 1 yr)
Hem. Dig.
(% à 1 an)
Mortalité
(% à 1 an)
Asp +
(n=112)
2.9
4.8
4.5
9.1
3.4
9.1
Asp (n=118)
3.0
13.1
8
25
0
4.1
0.03
NS
0.001
0.003
0.13
p
(Laffort et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:739-46)
Anticoagulation Post-Opératoire
" Recommandations "
• Anticoagulation précoce, efficace et stable
– héparine IV précoce
– AVK avec INR cible 2.5-3.5
• Aspirine
– chez les patients à haut risque
– en l'absence de risque de saignement,
– faible dose (75-100 mg/24h.)
• ETO Post-opératoire :
– systématique chez les patients à risque (RVM)
• détection précoce des thomboses non-obstructives
• stratification du risque
Anticoagulation Post-Opératoire
des Bioprothèses Aortiques
• Recommandations
– AVK 3 mois (ESC)
– AVK 3 mois + aspirine (ACC/AHA)
– AVK non nécessaires (ACCP 2008, EACTS 2008)
• Registre ACTION
– Evaluation du traitement anticoagulant post-opératoire
après RVA utilisant une prothèse Saint-Jude Epic dans
48 centres de 13 pays (10 pays européens, Canada,
Inde et Israël)
– Questionnaire adressé aux praticiens
(Colli et al. Eur J Cardiothorac Surg 2008;33:531-6)
Pratiques : Registre ACTION
(Anti Coagulation Treatment Influence ON
postoperative patients)
RVA isolé
AVK +
aspirine
20%
RVA +
pontage
39%
AVK seuls
43%
24%
Aspirine
seule
Aucun tt.
33%
37%
4%
0%
(Colli et al. Eur J Cardiothorac Surg 2008;33:531-6)
Anticoagulation des Prothèses
Valvulaires
Grossesse
Grossesse et Cardiopathies Opérées
• Bon pronostic hémodynamique
• Problème en cas de prothèse sous anticoagulants
– Anticoagulants oraux : embryopathies (5%), avortements
au 1er trimestre (surtout 6-12 semaines)
– Héparine :  risque thrombo-embolique
• En pratique
– Pas de consensus pour le 1er trimestre (choix collégial++)
– Anticoagulants oraux aux 2è et 3è trimestres
– Relais par héparine à 36 semaines  accouchement
 Eviter les prothèses mécaniques chez la femme jeune
Prothèses Mécaniques et Grossesse
1234 grossesses chez 976 patientes (2/3 de prothèses mitrales)
Anticoagulation
Embryopathie Avortement Complications
Décès
(%)
sponané
Thrombomaternel
(%)
emboliques (%)
(%)
AVK pendant toute
la grossesse
6.4
25
3.9
1.8
Heparine pendant
toute la grossesse
- faible dose
- dose adaptée
0
24
33
15
0
0
20
25
60
25
40
6.7
Heparine pendant
le 1er trimestre,
puis AVK
3.4
25
9.2
4.2
(Chan et al. Arch Interm Med 2000;160:191-6)
Chirurgie Valvulaire et Grossesse
• Privilégier la chirurgie conservatrice ou les substituts
biologiques chez la femme jeune
• En cas de traitement anticoagulant
– Pas de solution idéale pour les 3 premiers mois
– Après information de la patiente, évaluer le risque
thromboembolique, la dose d'AVK (risque faible si
coumadine < 5 mg/24 h.)
(Vitale et al. J Am Coll Cardiol 1999;33:1637-41)
• Programmer l'accouchement, si possible par voie
basse, après un relais héparinique à la 36è semaine
• Antibioprophylaxie
Surdosage en AVK
• Pas d’hémorragie ou hémorragie mineure
• En cas d’hémorragie grave
Hospitalisation, PPSB + Vit. K (objectif INR < 1,5)
(www.has-sante.fr)
Hémorragie Grave
sous AVK
(www.has-sante.fr)
Dégénérescence de Bioprothèse
Rôle de l’Age
(Grunkemeier et al.
J Thorac Cardiovasc Surg
1994;108:709-18)
(Jamieson et al.
Ann Thorac Surg
1998;66:S40-3)
Suivi des Porteurs de Prothèses
Suivi Cardiologique Annuel
• Interrogatoire
–
–
–
–
Symptômes
ATE, Hémorragies
Suivi du traitement AVK (carnet)
Prévention de l'endocardite
• Auscultation
• Comparative
• ECG, Radio de thorax
• Biologie
Echographie des Prothèses
• Fonctionnement normal
– Gradient, fuites physiologiques
 Evaluation comparative ++
• Pathologie (ETT, ETO)
• Thromboses
– obstructives ou non-obstructives
• Dégénerescence de bioprothèse
– signes directs
– signes indirects (sténose, fuite)
• Fuite paraprothétique
• Endocardite
Echographie des Prothèses
• Limites ETT
– réverbérations : faux +, faux – cônes d'ombre : faux –
• Supériorité ETO
– valve mitrale
– valve aortique
• partie postérieure mal vue en ETT
• partie antérieure mal vue en ETO ++
 Suspicion d'endocardite  ETO de première intention
Suivi des Porteurs de Prothèses
• Echocardiographie
Prothèse
Cardiopathie de base
– en cas de modification
– Bioprothèses
– Après 5 ans en position mitrale
– Après 7 ans en position aortique
– Systématique : pas de consensus
(recommandation IIb ACC / AHA)
• Bilan post-opératoire
• 1 mois après la sortie de l'hôpital
• Clinique, ECG, RX, biologie, ETT
Conclusion
• Le suivi est avant tout clinique
• Evénements sont liés à la prothèse
– Mécanique: prévention++ et dépistage
– Bioprothèses: dépistage
– Endocardite: prévention, dépistage précoce
• Nécessité d'une évaluation précise de référence
(3 mois post-op)
• Appliquer les recommandations
• Les améliorer…