2010

2 SI LEUR ARRET EST INDISPENSABLE

ON VISE UN INR< 1.5

< 1.2 EN CAS DE NEUROCHIRURGIE

  ARRET DES AVK SANS RELAIS PREOPERATOIRE REPRISE DES AVK DANS LES 24 A 48H OU HEPARINE A DOSE CURATIVE SI LE RIQUE HEMORRAGIQUE EST CONTROLEE EN TOUT CAS PAS AVANT LES 6 HEURES QUI SUIVENT L’ INTERVENTION

  ARRET DES AVK ET RELAIS PREOPERATOIRE PAR HEPARINE A DOSE CURATIVE REPRISE DES AVK DANS LES 24 A 48HEURES OU SI ELLE N’ EST PAS POSSIBLE, HEPARINE A DOSE CURATIVE SI LE RISQUE HEMORRAGIQUE EST CONTROLEE

  TVP OU EP < 3 MOIS MTEV RECIDIVANTE IDIOPATHIQUE ( > 2 DONT 1 SANS FACTEUR DECLENCHANT EVIDENT)

   HEPARINE NON FRACTIONNEE EN SE HEPARINE NF EN SC A 2 OU 3 INJECTIONS HBPM EN 2 INJECTIONS EN SC

   SI L’ INR EST DANS LES DOSES THERAPEUTIQUES ARRET DES AVK 4 A 5 J AVANT L’ INTERVENTION DE BUT DE L’ HEPARINE A DOSE CURATIVE 48 H APRES LA DENIERE PRISE DE PREVISCAN OU DE COUMADINE 24 H APRES LA DERNIERS PRISE DE SINTROM

  SI L’ INR EST>1. 5 LE PATIENT RECOIT 5 MG DE VIT K PER OS ET CONTRÔLE LE MATIN DE L’ INTERVENTION IL EST SOUHAITABLE QUE L’ INTERVENTION AIT LIEU LE MATIN

   HNF EN SE 4 A 6 H AVANT LA CHIRURGIE HNF SC 8 A 12 H AVANT LA CHIRURGIE HBPM DERNIERE DOSE 24H AVANT LA CHIRURGIE

  L’ARRET DES AA EST RESPONSABLE DE 5% DES HOSPITALISATIONS POUR SD CORONARIEN AIGU ET DE 15% DES RECIDIVES DE SD CORONARIEN LA POURSUITE DES AA DIMINUE DE 80% LE RISQUE D’ EVENEMENTS CORONARIEN

 NON! SF DE RHUMATO DE CARDIOLOGIE D’ ONDOTOLOGIE LA GRANDE MAJORITE DES ACTES PEUT SE FAIRE SOUS ASPIRINE

 SUBSTITUTION PAR ASPIRINE

 ACFA A FAIBLE RISQUE  PAS DE RELAIS  ACFA A HAUT RISQUE  RELAIS PAR HBPM A DOSES EFFICACES

   HBPM?

CEBUTID?

RIEN ?

  ASPIRINE 3J PLAVIX 5J PIC THROMBOGENE AU 7 E J

  

Que faire en cas de surdosage ou hémorragie non grave ?

Les surdosages constituent une situation fréquente. Dans 15 à 30% des cas, ils sontasymptomatiques.

En cas de surdosage asymptomatique ou d’hémorragie non grave, les mesures suivantes sont recommandées :

    ttEn cas de traitement par AVK avec un INR cible à 2,5

(fenêtre entre 2 et 3)

• INR < 4 : pas de saut de prise, pas de vitamine K ; • 4 < INR < 6 : saut d’une prise, pas de vitamine K; • 6 < INR < 10 : arrêt du traitement, 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale (1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique) ;

 INR > 10 : arrêt du traitement, 5 mg de vitamine K par voie orale (½ ampoule buvable forme adulte).

En cas de traitement par AVK avec INR cible < 3 (fenêtre 3 – 4,5)

• INR < 6 : pas de saut de prise, pas de vitamine K ; • 6