Transcript CAS CLIN 2 OBSERVANCE et SUJET AGE questions et reponses

CAS CLINIQUE : OBSERVANCE
Facultés de Médecine Toulouse DCEM4
Module 11 de Thérapeutique Générale
2011 – 2012
Service de THERAPEUTIQUE
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Femme de 81 ans, autonome, vivant seule à domicile.
HTA compliquée de FA chronique.
Traitement : digitalo-diurétique, AVK, dihydropyridine.
Vient vous voir pour renouveler l’ordonnance.
Se dit asymptomatique. PA couchée : 145/70 mmHg.
Sur le plan biologique, elle vous amène un INR = 4.5
• 1- Comment apprécier l’observance en général chez
cette patiente âgée ?
• 2- Comment mieux évaluer l’efficacité et la tolérance du
contrôle tensionnel ?
• 3- Comment expliquer le surdosage en INR ?
• 4- Vous faites un MMSE et vous trouvez 23/30. Quelles
sont alors vos prescriptions immédiates ?
1- Comment apprécier l’observance en
général chez cette patiente ?
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Méthodes indirectes d’interrogatoire, souvent difficiles à bien évaluer :
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Questionnaire : cf diapo 3
Appréciation de l’état cognitif : MMSE
Recherche d’un syndrome dépressif
Evaluation des troubles sensoriels (auditifs, acuité visuelle), moteurs (arthrose des
doigts rendant difficile la préparation des médicaments), autres (ex: incontinence
urinaire sur ptose vésicale et diurétiques, insuffisance veineuse et dihydropyridines
-DHP-)
Méthodes directes :
– Cliniquement, la présence d’OMI sous DHP est le reflet de la prise du médicament
mais peut aussi être un facteur limitant à son observance par la gène esthétique et
fonctionnelle qu’ils peuvent occasionner.
– Dosage de la digoxinémie, fréquence cardiaque et cupule digitalique sur l’ECG
– Le ionogramme sanguin sous diurétique proximal peut montrer une alcalose
hypokaliémiante, une hyperuricémie, une hyponatrémie. Ce sont à la fois des
marqueurs d’observance mais leur mise en évidence peut aussi nécessiter une prise
en charge spécifique.
Ex : hypokaliémie et digoxine, hyperuricémie et crise de goutte, hyponatrémie et
œdème cérébral
QUEL PATIENT OBSERVANT ETES-VOUS ?
• 1) Ce matin, avez-vous oublié de prendre votre médicament ? Oui - Non
2) Depuis la dernière consultation, avez-vous été en panne de
médicaments ? Oui - Non
3) Vous est-il arrivé de prendre votre médicament avec retard par rapport
à l'heure habituelle ? Oui - Non
4) Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que,
certains jours, votre mémoire vous fait défaut ? Oui - Non
5) Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que,
certains jours, vous avez l'impression que votre traitement vous fait plus
de mal que de bien ? Oui - Non
6) Pensez-vous que vous avez trop de comprimés à prendre ? Oui - Non
• Interprétation du Test
Total des OUI = 0 : Bonne observance
Total des OUI = 1 ou 2 : Minime problème d’observance
Total des OUI ≥ 3 : Mauvaise observance
2- Comment mieux évaluer l’efficacité et
la tolérance du contrôle tensionnel ?
• HAS 2005
• Effet blouse blanche fréquent chez la personne âgée
donc préférer l’automesure (« règle des 3 ») ou la MAPA
dès que possible
• Après 80 ans, objectif tensionnel : PAS < 150 mmHg
• Rechercher l’absence d’hypotension orthostatique :
baisse PAS d’au moins 20 mmHg ou de la PAD d’au
moins 10 mmHg avec ou sans accélération réflexe du
cœur, dans les 3 min après la mise en orthostatisme
• Evaluation de la fonction cognitive par MMSE > 75 ans
http://www.comitehta.org/patient/fiches/releve_automesure.pdf
3- Comment expliquer le surdosage en INR?
• Erreur de posologie
• Prise d’AINS cachés
(cf item 172 automedication)
– déplacement de liaison avec les protéines
plasmatiques
4- Vous faites un MMSE et vous trouvez
23/30. Quelles sont vos prescriptions
immédiates ?
• Consultation spécialisée si MMSE < 24
• IDE à domicile pour préparation du pilulier avec
carnet de suivi (PA, INR …)
• Objectif INR : entre 2-3 (cible : 2.5)
D’après les recommandations HAS 2008 (cf
diapo 8) : saut d’une prise, contrôle INR le
lendemain et prise en charge de la cause
favorisant le surdosage (arrêt AINS)