Transcript Tolérance-observance-persistance: perte de chance pour le patient? Dr Thierry Denolle Centre de Prévention et de Réadaptation CV Réseau RivaRance Dinard Le traitement antihypertenseur est efficace! Population Médicaments AVC Méta analyse de.

Tolérance-observance-persistance:
perte de chance pour le patient?
Dr Thierry Denolle
Centre de Prévention et de Réadaptation CV
Réseau RivaRance
Dinard
Le traitement antihypertenseur est efficace!
Population
Médicaments
AVC
Méta analyse
de COLLINS
1990
SHEP
1991
STOP
1991
SYST-EUR
1997
HTA
 50 ans
HTAS
 60 ans
HTA
70-84 ans
HTAS
 60 ans
 80 ans
Diabétiques
type 2
bl / diu
vs placebo
bl + diu
vs placebo
bl + diu
vs placebo
ICA ± IEC ± HCTZ
vs placebo
bl / diu / ICA /
IEC vs placebo
Tt intensif vs
Tt conventionnel
– 42 %
AVC non fatals
– 37 %
– 47 %
– 42 %
– 34 %
– 44 %
[– 14, – 67]
[– 17, – 60]
[– 8, – 52]
(p=0,013)
[– 32, – 50]
Méta analyse
de GUEYFFIER
1999
UKPDS
1998
[– 18, – 51]
Accidents
coronaires
IDM
Mortalité CV
– 14 %
– 25 %
– 12 %
[– 4, – 22]
[– 6, – 40]
(NS)
– 27 %
– 13 %
– 30 %
– 21 %
[– 6, – 43]
(NS)
(NS)
(NS)
– 20 %
– 27 %
+1%
(NS)
(NS)
(NS)
LES OBJECTIFS TENSIONNELS SONT DEFINIS!
Obtenir la plus grande réduction possible du
risque CV total
 Sujet
< 140 /90
hypertendu
 En cas de
diabète associé
 En cas d’insuffisance
rénale associée
 En cas d’insuffisance rénale
associée si la protéinurie
est supérieure à 1g/24heures
130/80
130/80
130/80 et Pturie
< 0.5g/24h
Pays
ET POURTANT, 32% DES PATIENTS SONT EQUILIBRES…
27.4
USA
Canada
Australia
Japan
Korea
China
India
Zaire
Russia
Poland
Hungary
Finland
Scotland
England
Belgium
Italy
France
Spain
16
19
12
5
3
9
2.4
5.7
4
27.8
20.5
17.5
5.9
25
21
32
16.3
0
10
20
Pourcentage de sujets hypertendus traités et contrôlés dans
différents pays.
30
40 %
Mancia G., Grassi G.
IDEM EN PREVENTION SECONDAIRE…

Euroaspire II (à 1.4ans):


21% de fumeurs,

31% d’obèses,

54% avec une PA> 140/ 90 mmHg,

58% de dyslipidémie non équilibrée,

20% de diabétiques
QUI EST LE FAUTIF?

LES MEDICAMENTS? Pas efficaces? Mal tolérés?

LE PATIENT? Mauvaise observance

LE MEDECIN? L’Inertie thérapeutique
Etude HOT: Le traitement est efficace!




Etude réalisée par des médecins généralistes
18 790 patients suivis pendant 3.8 années
PAD> 100 mmHg
Stratégie thérapeutique
félodipine
IEC ou béta-bloquant
Doublement de dose félodipine puis IEC ou BB
Association à un diurétique
Résultat: 92% des patients avec PAD< 90 mmHg en fin d ’étude!
LA PERSISTANCE: Efficacité + Tolérance




Définition: Durée entre la 1ère prescription du traitement et
90 jours suivant la dernière prescription.
L’arrêt du traitement antihypertenseur était de:
 20.3% à 6 mois
 28.5% à 1 an (Maximal durant la 1ère année)
 49.4% à 3 ans
Après un arrêt, un changement de classe survenait dans
44.2% dans les 90 jours. La majorité restait sans traitement.
La persistance varie suivant la classe thérapeutique:
 ARA2 > IEC > Inh Calcique > Thiazidique et béta
bloquant > alpha bloquant > épargneurs potassiques

Burke TA et al. J Hypertension 2006;24:1193–1200
LA PERSISTANCE: Efficacité + Tolérance
70
60
*
50
Persistance
40
Sous
monothérapie
30
À 1 an
(%)
20
*
*
*
*
42.0
43.6
44.7
49.7
†
60.8
51.3
34.4
10
0
Diuretiques
IEC
* p < 0.05; † p = 0.009 vs irbesartan
‡ comprenant losartan, valsartan, candesartan,
eprosartan
Inh Calc Losartan
BetaARA2‡
bloquants
Irbesartan
Hasford J et al. J Human Hypertension 2002;16:569–75
LA PERSISTANCE: Efficacité + Tolérance

Motif d’arrêt du traitement?




Facteurs favorisant l’arrêt:





Tolérance: effets secondaires moins fréquents sous ARA2 que sous
IEC ou inhibiteurs calciques
Efficacité: mais efficacité comparable entre classes
Observance: la persistance, marqueur d’observance à long terme
Le jeune âge
Les problèmes de couverture médicale
Homme
Plusieurs médecins ou pharmacies
Près de 60% reprennent un traitement dans l’année
Intérêt de l’éducation thérapeutique surtout la 1ère année
Qu’est-ce que l’observance ?

L’observance se définit comme
la concordance entre le
comportement d’un patient et
les prescriptions hygiéniques,
diététiques et
médicamenteuses qui lui ont
été faites
Efficacité des traitements en fonction de l’observance
des patients
Wetzelsa Journal of Hypertension 2004, 22:1849–1855
Comment évaluer l’observance ?

Moyens techniques
 Décompte des comprimés, renouvellement des ordonnances
 Dosage du médicament
 Dosages biologiques indirects (K, uricémie, rénine, ECA)
 Pilulier électronique

Moyens cliniques
 Variations de la pression artérielle
 Recherche d’un effet latéral (bradycardie)
 Questionnaire spécifique
Exemples de tracés d’observance thérapeutique
obtenus par monitorage électronique
Un bon observant…
Questionnaire spécifique du CLHTA:
Libellé de la question
Nombre
de oui
%
Ce matin, avez-vous oublié de prendre vos médicaments ?
5
3.7
Depuis la dernière consultation, avez vous été en panne de
médicaments ?
7
5.1
Vous est-il arrivé de prendre votre médicament avec du retard
par rapport à l’heure habituelle ?
39
28.7
•
Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre médicament parce
que certains jours votre mémoire vous fait défaut?
7
5.1
Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre médicament parce
que certains jours, vous avez l’impression que votre traitement
vous fait plus de mal que de bien?
2
1.5
43
31.6
•
•
•
•
•
Pensez-vous que vous avez trop de comprimés à prendre ?
HTA résistante en Bretagne: T Denolle et coll
Arch Mal Coeur Vaiss. 2005; 98:761-6
Observance du traitement antihypertenseur
par pilulier électronique:
Vrijens, B. et al. BMJ 2008;336:1114-1117
Facteurs modifiant l’observance:




Facteurs démographiques: âge, sexe, niveau d’éducation, race…
Facteurs relatifs au traitement: nb de prises, nb d’antihypertenseurs,
classes: ARA2> Inhibiteurs calciques> IEC > Béta bloquant et
thiazides
Facteurs liés au système de santé: coût, relation avec le médecin…
Facteurs relatifs au patient:
 Dépression
 Bonne adhérence aux autres traitements (statines) et règles
hygiéno-diététiques.
 Connaissance de sa maladie et de ses conséquences
 Perception du risque lié à l’HTA
 Connaissance du bénéfice lié au traitement et aux RHD
 Participation du malade aux décisions
 Motivation du malade et de son entourage
Ce que peut faire le médecin pour améliorer
l'observance de son patient ?

Reconnaître la non observance

Rechercher les effets indésirables des traitements

Intégrer la prise de traitement dans l'activité normale

Diminuer le nombre de prises quotidienne et préférer le
matin

Responsabiliser et éduquer le patient sur sa maladie

Favoriser l’automesure tensionnelle à domicile
Inertie thérapeutique:
Définition: Souvent les professionnels de santé, ne prescrivent pas les traitements adaptés,
n’intensifient pas les traitements, alors même que les modalités de la prise en charge sont
bien définies, que les traitements sont disponibles et que les recommandations ont été
largement diffusées. Nous appelons ce comportement inertie clinique
Inertie thérapeutique:
800 hypertendus de 65 ans (ancienneté: 12.6 ans)




40% ont une HTA> 160/90 mmHg malgré 6 cs/an
Le traitement a été majoré seulement dans 6.7% des
consultations
Dans près de ¾ des consultations, le médecin n’a pas
mojoré le traitement alors que la PA n’était pas
équilibrée (non lié à la volonté de recontrôler la PA)
La majoration du trt: chez le coronarien seulement
Berlowitz DR et al. N Eng J Med 1998; 339: 1957-63.
Conclusion:






Echec relatif de la prévention CV primaire et secondaire lié
rarement au traitement et souvent au patient (observance) et au
médecin (inertie)
Nécessité de responsabiliser le patient et le rendre acteur:
éducation thérapeutique.
Associer automesure et éducation thérapeutique avec prise en
charge globale des facteurs de risque
Sommes nous prêts à déléguer notre savoir aux paramédicaux
et au patient?
Appliquer les recommandations, Prendre un avis spécialisé en
cas de vraie résistance.
Quel financement pour l’éducation thérapeutique?