Transcript Présentation PowerPoint

• Séminaire Observance 2014
• Dr F Renaudin
DEFINIR
• Observance
• Persistance
• Adhérence thérapeutique
Sémantique
• Observance : terme religieux et juridique
(respect de la règle XIII siècle)
• Compliance : terme de physique utilisé en
psychiatrie année 80 (capacité de supporter
une contrainte)
• Adhésion : terme issu de l’associatif (apparu
avec le VIH)
Observance
• Plein de définitions.
• Pour l’OMS:
« L'observance est le respect par le patient des
prescriptions de son médecin. Elle concerne les
traitements médicamenteux avec la dose prise
et l'heure, les règles hygiéno-diététiques, la
présence aux consultations médicales .»
Observance
• Dans les études, elle est appréciée par le MPR
Medication Possession Ratio : nombre de
médicaments délivrés/nombre de médicaments
théoriques pour une observance maximale
Le MPR n’étudie pas les règles hygiénodiététiques .
Persistance
• Maintien de l’observance au long cours
• Si l’observance est plutôt une notion de
qualité ,la persistance est une notion de
durée
Persistance
• Est appréciée dans les études de deux façons:
• en nombre de jours entre la prescription
initiale d’un conditionnement et son
renouvellement (moyenne d ’une cohorte)
• en % de patients restant sous traitement
pendant une durée d’un an
Adhérence thérapeutique
(ou Adhésion)
correspond à l’ensemble des conditions reposant
sur la participation du patient (motivation,
acceptation, information..) permettant
l’observance.
C’est sans doute le terme le plus satisfaisant car il
implique une participation volontaire et active du
patient.
En somme l’adhésion est un mécanisme,
l’observance un résultat.
La non-observance
Absence de concordance entre le comportement d’un individu (en terme de
prise médicamenteuse, de suivi de régime ou de changement de style de vie)
et les prescriptions ou recommandations médicales.
Cette non-observance peut concerner l’ensemble du traitement ou être
focalisée sur un de ses aspects ; elle peut être intentionnelle ou non, voire
objectivement justifiée.
Elle concerne le fait d’entreprendre ou de poursuivre un traitement, de venir
aux rendez-vous de consultation, de prendre les médicaments tels qu’ils sont
prescrits, de suivre des recommandations impliquant des changements de vie
(régime, exercice physique), d’éviter des comportements à risque (tabac,
alcool, drogues …).
Reach G.
Il existe des facteurs d’alerte
• un résultat thérapeutique insatisfaisant
• une absence d'amélioration malgré une augmentation
de posologie
• un plus grand nombre de comprimés et de prises, ou
de classes thérapeutiques
• des plaintes d'effets secondaires.
TOUTE MODIFICATION THERAPEUTIQUE PASSE PAR
L EVALUATION DE L OBSERVANCE
Evaluation de l’observance
Une évaluation clinique
• Observation des effets thérapeutiques
(glycémie, tension..)
• Variations thérapeutiques selon le lieu ou la
présence d’un tiers (hôpital /ambulatoire,
absence du conjoint )
• Effets pharmacologiques: bradycardie sous
beta bloquant, OMI sous inhibiteur calcique,
lipodystrophie sous rétro viraux, faciès sous
corticoïdes …
Une évaluation para-clinique
• Résultats biologiques (HgA1C)
• Dosage des médicaments: pas toujours
possible
Les autres moyens
• Les carnets d’auto-mesure : falsifiables
• Dénombrer les comprimes restants (domicile)
• Analyser les renouvellements d’ordonnance (ameli
/pharmacien)
• Les piluliers électroniques ou les compteurs de dose:
falsifiables et couteux
• Les blisters intelligents: envoient par internet
l’ouverture du blister (et non la prise du médicament)
une infirmière rappelle le patient en cas de problème
• Les mouchards :additif colorant les urines
Le plus simple
• Aborder la question avec le patient
MAIS
• Fiabilité des réponses? (50% selon les études)
• Peur de la répression ou d’avoir une mauvaise
image face au prescripteur
Comment aborder la question?
Interroger le patient sans le culpabiliser :
« Avez-vous rencontrer des difficultés à prendre
le traitement? »
On peut utiliser des outils d’évaluation basés
l’interrogatoire
Questionnaire de Morisky
• Vous arrive-t-il d'oublier de prendre votre
médicament ?
• Êtes-vous quelquefois négligent dans la prise
de votre médicament ?
• Lorsque vous vous sentez mieux, vous arrive-til de cesser de prendre votre médicament ?
• Si vous vous sentez moins bien quand vous
prenez votre médicament, vous arrive-t-il de
cesser de le prendre ?
Conclusion
• La mesure de l’observance est difficile, peu
fiable. Elle utilise parfois des systèmes lourds,
couteux et astreignants.
• L’abord de l’observance en pratique
quotidienne ne peut donc pas se focaliser sur
le contrôle.
• Il faut donc s’investir sur les facteurs
favorisant ou desservant l’observance et
privilégier l’adhésion thérapeutique.
Facteurs influençant l’observance
cinq grands déterminants
•
•
•
•
•
La maladie en elle-même
Le traitement
L’environnement du patient
Le médecin
Le patient
La maladie
facteurs favorisant:
• Intensité des symptômes
• Gravité/pronostic (observance dans le SIDA
81%)
La maladie
facteurs défavorisant
• La durée
• L’absence de symptôme (diabète) ou
manifestation uniquement paroxystique (asthme,
épilepsie)
• Sa nature : troubles psychiatriques ou cognitifs
Le nombre de pathologies n’influe pas l’observance
Le traitement
•
•
•
•
Facteurs favorisant :
Forme galénique (comprimé rouge mieux que
blanc)
Durée courte
Connaissance et compréhension de
l’ordonnance
L’efficacité
Le traitement
Facteurs défavorisant
•
•
•
•
•
Le nombre de comprimé
Le nombre de prises quotidiennes
Les effets secondaires (effet notice?)
L’absence de résultat rapidement perceptible
La nécessité de grands changements dans le
comportement ou le mode de vie
• Son coût (importance de la prise en charge
sociale)
L’ordonnance
• Expliquée
• Lisible, globale, précise (posologie horaire et
mode d’emploi)
• Produits groupés par thème
• Les plus importants au début
• Nombre de produits, de prises et durée réduite
au maximum possible
• Galénique adapté aux handicaps du patient
• Doses efficaces rapidement (éviter les EI sans
bénéfices)
L’environnement : l’entourage
Observance d’une personne seule 41,5%
présence d’un tiers 66,7%
Un proche peut avoir un rôle néfaste quand il
affiche des croyances opposées au traitement
Il faut valoriser, éduquer et faire participer
l’entourage «positif»
L’environnement sanitaire
• Le médecin traitant, la filière de soins, le travail
en réseau sont des éléments essentiels pour
favoriser l’observance du malade.
• Si on intervient en dehors de ce cadre attention à
ne pas « casser », parfois involontairement la
prise en charge d’un confrère (modifier un
traitement si ce n’est pas nécessaire ou pas
urgent et éviter les petites phrases comme votre
médecin aurait dû, pourquoi il vous prescrit cela)
L’environnement: hospitalisation
• L’hospitalisation a des effets à double
tranchant :
1) permet le «nettoyage » de prescription et
parfois l’éducation thérapeutique pas toujours
facile en ambulatoire
2) améliore l’observance de façon passive, le
patient perd la connaissance de son traitement
surtout s’il est modifié
L’environnement: la pharmacie
• Les pharmaciens:
• Peuvent avoir des effets négatifs par l’utilisation
aveugle de logiciels de détection des effets
secondaires et par certaines remarques sur
l’ordonnance.
• Ont un effet positif dans le cadre d’une relation
patient-pharmacien (deux pharmaciens au lieu
d’un divise par 3,6 l’observance) ou mieux d’un
partenariat médecin-pharmacien (baisse de 17%
d’oublis de prise dans l’étude Lipton)
Les autres professionnels de santé
Les paramédicaux améliorent l’observance
• Leur passage au domicile parfois quotidien permet
1) la surveillance des prises
2) L’éducation thérapeutique
3) L’information du médecin
• A condition que leurs discours n’aillent pas à l’encontre
du traitement et que le médecin soit à leur écoute.
Importance du travail en réseau pluri-professionnel
L’environnement culturel
• Effets positifs des campagnes de prévention
• Effets négatifs de certaines informations diffusées
par les médias (pilules) mais également de
certaines croyances collectives
(médicament=drogue)
• L’absence de consensus médico-social sur une
pathologie baisse l’observance (vaccins).
• Se servir des recommandations basées sur l’EBM
adaptée à la globalité du patient permet de ne
jamais refuser le débat.
L’environnement social
• Il est démontré que l’origine socio culturelle (origine
ethnique, lieu de résidence, niveau d’étude, profession)
du patient n’est pas source de non-observance.
L’illettrisme et la barrière de la langue quand ils sont
pris en compte semblent n’avoir aucun impact
(absence de consensus).
• Il en est de même pour le sexe
• Les études sur l’âge sont discordantes (les adolescents
et les personnes âgées nécessitent une prise en charge
spécifique)
• Par contre la pauvreté et surtout la précarité impactent
beaucoup l’observance.
Le médecin
• L’empathie du médecin (un placebo prescrit par un médecin
empathique peut être plus efficace qu’un vrai traitement
prescrit par un médecin antipathique)
• Partenariat dans la prise en charge : rechercher l’alliance
thérapeutique.
• La conviction du médecin vis-à-vis du traitement
• Disponibilité du médecin : proximité géographique, délai de
rendez-vous, durée de la consultation
• Doit se rappeler qu’il est normal de ne pas être observant
Le patient
• Les croyances (pas seulement religieuses) et les
représentations de la maladie influencent beaucoup
l’observance
• Il semble que pour être observant il faut être persuader
1) d’être malade (pas de déni)
2) que la maladie a des conséquences graves
3) que le traitement est bénéfique
4) que le bénéfice du traitement est supérieur aux
contraintes (financières, psychologiques, sociales) de
celui-ci
Je suis malade
1)
2)
3)
4)
à cause de la fatalité
à cause de l’environnement
à cause du médecin
à cause de Dieu (maladie punition)
Le traitement
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•
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•
•
•
•
•
est non naturel
est dangereux
ne marche pas
est trop fort
est le même pour tout le monde donc ne me correspond
pas
peut s’arrêter pendant les vacances (le « drug holiday »)
va me rendre dépendant
va avoir un impact social
est incompatible avec ma religion
symbolique de la galénique (gélule= jeune , goutte=vieux,
toux=sirop, injectable=efficace, ampoule=réconfort)
Les conséquences de la maladie
• ne sont pas certaines (tous les hypertendus ne
feront pas de complications, je ferai parti des
« épargnés »)
• n’existe pas (mon père a fumé toute sa vie il
n’a rien eu)
• sont loin (je serai mort avant)
• Il est difficile d’accepter de se soigner pour
une hypothétique complication qui arrivera à
un moi futur que je ne me représente pas
Prochaska
La relation médecin malade
• Doit tenir compte, sans jugement, des
croyances du malade et de la connaissance de
la maladie
• Notre seule arme : l’alliance thérapeutique
• Nos outils :l’empathie, l’entretien
motivationnel et l’éducation thérapeutique