Transcript Troubles dysexécutifs et attentionnels, compliance et schizophrénie

Troubles dysexécutifs et
attentionnels, compliance et
schizophrénie
Dr B. Gohier
Département de psychiatrie et psychologie médicale,
CHU Angers
"Observance, adhésion et alliance chez le patient schizophrène" 02/04/10
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Problématique
Amélioration symptomatique des patients
schizophrènes
Traitement
Cognition
Compliance
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Schizophrénies et cognition
Ce que l’on sait…
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Évaluation de la sévérité des
déficits cognitifs
• Léger : 0,5 à 1DS
– Perception
– Mémoire : reconnaissance différée
– Désignation de mots
• Moyen : 1 à 2 DS
–
–
–
–
Attention (distractibilité)
Mémoire : rappel différé
Mémoire de travail
Tâches visuo-motrices
• Sévère : 2 à 5 DS
–
–
–
–
–
Apprentissage de listes
Fonctionnement exécutif
Vigilance
Vitesse motrice
Maîtrise verbale
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Cognition et schizophrénies
• Altérations mnésiques :
– Mémoire épisodique
– Mémoire verbale
• Mémoire de travail déficitaire : n-back test
• Fonctions exécutives altérées : fluences verbales,
WCST, Stroop-test, TMT A et B
• Lenteur cognitive, troubles attentionnels
• QI diminué (Dickinson, 2007)
• Capacité de reconnaissance émotionnelle faciale
diminuée (Herbener, 2005)
• Corrélation entre déficit cognitif et symptomatologie
négative (Gracia Dominguez et al., 2009)
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Mais, grande hétérogénéité…
• 20 % des schizophrènes ont des profils
neuropsychologiques comparables à la
population générale (Lang et al., 2008)
John F. Nash, mathématicien, prix Nobel d’économie en 1994
– Meilleure intégration sociale, moins d’hospitalisation
– Meilleures performances en tâche de lecture
– Fonctionnement prémorbide supérieur (déclin cognitif
relatif ?)
– Niveau d’éducation maternel meilleur (Keefe et al., 2005)
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Selon l’évolution
• Fonctionnement cognitif pré-morbide : QI
souvent inférieur (Bilder et al., 2006 ; Woodberg et al., 2008)
• Après le 1er épisode : résultats variables
– perte de 10 points (QI à 7 ans / QI après le 1er épisode) (Seidman
et al., 2006)
– Pas de différence en mémoire, fluences verbales 18 mois après
un 1er épisode psychotique (Becker et al., 2010)
• Après plusieurs années d’évolution :
– Stabilisation des performances aux tests, excepté pour les
schizophrènes institutionnalisés (Kurtz, 2005)
– Schizophrènes âgés : déclin comparable aux contrôles appariés en âge
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Quatre types de déficits
cognitifs
• Déficits traits : présents avant le déclenchement de la
maladie et ne s’aggravant pas au cours de la maladie
(apparentés)
• Déficits états : varient en fonction de l’intensité de la
symptomatologie, notamment négative (fluences
verbales, mémoire, fonctions exécutives)
• Déficits acquis : apparaissent juste avant et pendant le
1er épisode et restent stables au cours de la maladie, y
compris en phase de rémission
• Déficits équivalents à un processus dégénératif,
supérieur à un déclin dû à l’âge, Raffard et al., 2009, Encéphale
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Cognition et fonctionnement
psycho-social
• Le niveau cognitif est un marqueur
puissant du fonctionnement psycho-social
: plus les patients sont dysexécutifs, moins
bonne est leur intégration sociale, Green et al.,
2000 Schizophr Bull
• Déficits cognitifs et symptomatologie
négative sont significativement corrélés
aux capacités d’adaptation et au
fonctionnement psycho-social, Ventura et al., 2009,
Schizoph Research
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• Pas de corrélation directe entre un déficit
spécifique d’une fonction cognitive et un
type d’habileté sociale
tests utilisés / vie quotidienne,
nécessité de créer des tests +
écologiques, à partir des données
développées en cognition sociale
(émotions, théorie de l’esprit…)
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• Test de « cooking »
• Corrélations entre des échelles
d’évaluation en ergothérapie et les tests
neuropsychologiques standard (TMT,
Stroop test, fluences verbales, WCST, tour
le Londres)
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Cognition et traitement
Neuroleptiques et
antipsychotiques
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Traitement chimiothérapique et
cognition chez le patient Σ
• Étude CATIE : 4 antipsychotiques et un
NLP pendant 18 mois, 812 patients
– Amélioration des fonctions cognitives pour
tous les traitements
– Pas de supériorité AP /NLP voire plutôt
l’inverse
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Après 2 mois
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Après 18 mois de traitement
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Étude CATIE : conclusions
– Amélioration des fonctions cognitives pour
tous les traitements
– Pas de supériorité AP /NLP voire plutôt
l’inverse
– Commentaires :
• NLP = perphénazine à posologie faible, limitant les
effets extrapyramidaux et les effets
anticholinergiques + relativement forte affinité pour
les récpteurs SER
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Effets des traitements sur la
cognition
• Amélioration de la mémoire procédurale sous
AP, E. Stip et al., 2003, J Clin Psychopharmacol
test de la tour de Londres : après plusieurs
essais et un apprentissage, amélioration de la
tâche sous risperidone et olazapine et non sous
halopéridol
• IRMf et tâche de n-back test : différence
d’activations des aires cérébrales et profil
d’acitvation se normalisant après 6 semaines de
traitement par risperidone ou olanzapine, Galhofer et
al., 1999, Acta Psychiatr Scand
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Effets des traitements sur la
cognition sociale
• Cognition sociale : analyse du traitement
de l’information émotionnelle
– Modification d’activation des aires cérébrales
après 6 semaines d’AP (risperidone ou
olanzapine) devant des scènes à valence
émotionnelle, Stip et al., 2002, Int J Neuropsychopharmacol
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État des lieux
Altération des fonctions cognitives
Amélioration sous traitement AP
MAIS…
Étude CATIE : 74 % des patients ont arrêté
leur traitement avant 18 mois
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Cognition et compliance
• Faible niveau cognitif prémorbide / faible
degré de compliance, Robinson et al., 2002, Schizophr Res
• Tb mnésiques, tb attentionnels : oubli de
prise médicamenteuse
• Tb fonctions exécutives : difficultés à
s’adapter à des situations nouvelles / le
traitement
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Insight et compliance
• Faible degré d’insight est corrélé à une faible
compliance au traitement
• Insight est amélioré par les AP, Llorca PM et al., 2008,
Psychiatry Research
• Insight : région du cortex préfrontal / fonctions
exécutives : région du cx préfrontal….corrélation
tb dysexécutifs et faible insight, Shad et al., 226, Psychiatry
Research
• Insight et compliance au ttt sont corrélés à
l’intensité de la symptomatologie négative, à la
désorganisation et au déficit cognitif (sd
dysexécutif, Llorca PM et al., 2008, Psychiatry Research
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Améliorer la compliance ?
Symptomatologie négative
Symptomatologie positive
COMPLIANCE
AU TRAITEMENT
Fonctions cognitives
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Insight
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Améliorer la compliance ?
• Information au patient / à son entourage :
diagnostic, groupe psycho-éducationnel
• Soutien avec évaluation des difficultés
quotidiennes
• Réinsertion/réhabilitation
• Remédiation cognitive
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Remédiation cognitive
• Deux types :
– Approche compensatoire : mobilisation de
mécanismes cognitifs intacts ou d’aides
environnementales externes pour suppléer
aux fonctions altérées
– Approche restauratrice : améliorer les
performances des fonctions altérées en
répétant des exercices : assistance par
ordinateur ou exercices papier-crayon
(modèle TC)
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Remédiation cognitive
• Tests utilisés : Wisconsin Card Sorting
Test
• Corrélation avec des tâches écologiques :
classement de fiches / montage d’un objet
• MAIS : durée dans le temps ?
corrélation vie quotidienne ?
tous les patients ne répondent pas :
notion de potentiel d’apprentissage
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Conclusion
Traitement antipsychotique
Symptomatologie négative
Symptomatologie positive
COMPLIANCE
AU TRAITEMENT
Fonctions cognitives
Insight
Remédiation cognitive
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