Transcript Traitements Anticoagulants

Traitements
Anticoagulants
Dr François DURAFOURG Centre de cardiologie Nouvelle clinique de l’Union
Plan








Types d’anticoagulants
Instauration du traitement
Principales indications
CAT pour les relais
CAT sous dosages
CAT surdosages
Surveillance des traitements anticoagulants
Cas particuliers : grossesse, allaitement, soins
dentaires …
Héparines
action des facteurs Xa et IIa

HNF : activité anti Xa et anti IIa (TCA)

HBPM : activité principalement anti Xa (Anti Xa)
Antivitamine K
de synthèse hépatique
facteurs II
VII
IX
X
protéines C et S
Les A.V.K. en pratique
- en France 600.000 malades traités
Evènements cliniques :
• Récidives : 5 à 10 / 100 malades / an
• hémorragies majeures :
1,2 à 7 % / an cohortes (Schulman, 2001)
0,5 à 4,2 % / an sélectionnés (Levine, 2001)
• hémorragies mineures :
2 À 24 % / an (Lévine, 2001)
17.300 hospit. / an
TUE 4.000 malades / an (Route : 6.000 en 2003)
Initialisation d’un traitement AVK
TP-TCA-NFS Plaquettes
COUMADINE
6 mg
4 mg sujet agé
1°INR après 3 prises
PREVISCAN
1 cp
SINTROM
1 cp
¾ cp sujet agé
1°INR après 3 prises
1°INR après 2 prises
En association avec un traitement HNF ou HBPM doses curatives jusqu’à INR dans la
cible deux jours consécutifs
(hypercoagulabilité à l’instauration du traitement par chute de Prot C)
Nécrose cutanée
AVK instauré sans couverture héparinique
Initialisation du traitement par héparine
(préventif)

HBPM

1 injection/jour en SC





Héparine standard


doses à adapter au risque


Lovenox® 2000 UI/j
Fragmine ® 2500 UI/j
Fraxiparine®3000 UI/j

risque élevé: doubler la dose
quotidienne pour Lovenox et
Fragmine
pas de surveillance du TCA
surveillance du taux de
plaquettes x 2/semaine+++

5000 UI deux à trois fois par
jour en SC
donc plus lourd et quasiment
abandonné en pratique
courante
surveillance du taux de
plaquettes x 2/semaine+++
Initialisation du traitement par héparine
(curatif)

HPBM
 2 injection SC/jour
 Lovenox®: 100 UI/kg/12h
 Fraxiparine®: 0,1 ml/kg/12h
 Fragmine®: 100 UI/kg/12h
 Seules indications validées:
thrombophlébite MI, angor
instable et IDM sans onde Q
(+aspirine)
 1 injection SC/jour
 Innohep®: 175 Ui/kg/j
 Fraxodi®: 0,1 ml/10kg

Héparine standard:
 IV continue:
 bolus initial de 50 UI/kg
 puis 500 à 600 UI/kg/j
 SC: 3 injections/j
 bolus initial de 50 UI/kg
 puis dose totale idem à voie
IV, mais répartie en 3
injections /24h
Thromboses veineuses (1)

TVP proximale : idiopathique 6 mois
expliquée 3 mois

TVP sous-poplitée : idiopathique 6 mois
expliquée 6 semaines

TVS proximale : anticoagulation 3 semaines
curatif ? préventif ?
écho +++ 20% de TVP associées

TVS sous-poplitée : contention + AINS local

Veines variqueuses : traitement puis chirurgie
Thromboses veineuses (2)

EP : 6 à 12 mois

Thrombophilie associée :
attitude très discutée
AT III
Facteur V homozygote
Antiphospholipides
traitement au long cours
Fibrillation auriculaire

FA sur cœur sain, < 60 ans, pas de facteur de
risque embolique : pas d’AVK prolongés
(intérêt de l’aspirine en prévention primaire discuté)

FA et facteur de risque embolique : AVK
Cible INR 2 à 3
(Si récidive embol sous ttt : augmenter la cible et/ou + aspirine et/ou
ligature auricule)
Facteurs de risque embolique dans la FA

Majeurs : antécédents d’embolie (AVC , AIT ou embolie systémique)
RM rhumatismal

Modérés : > 75 ans
HTA
FE altérée (< 35%)
diabète
Prothèses valvulaires

Aortique dernière génération : cible 2 à 3

Mitrale : 3 à 3,5-4

Bioprothèse : 3 mois d’AVK postopératoire
À l’étude de nouvelles valves à très faible thrombogénécité
Relais AVK – Héparine (1)
Arrêter
COUMADINE
PREVISCAN
SINTROM
5 jours avant
5 jours avant
4 jours avant
Débuter héparine en fonction du contexte (voir plus loin)
Reprendre AVK précocement +++
Relais AVK – Héparine (2)
AVK pour TVP ou MTE
les trois premiers mois : doses curatives HNF ou HBPM
après trois mois : doses préventives


AVK pour FA : doses curatives d’HNF 2/j

AVK pour prothèse valvulaire : doses curatives d’HNF 2/j
Sous-dosages AVK

hors valves (1)
Cible 2 à 3
INR<1,5 : reprise héparine +
AVK
en cas de TVP : 3 premiers mois doses curatives, puis préventives
en cas de FA : HNF doses curatives
INR entre 1,5 et 2 :
AVK
sans héparine
Sous-dosages AVK

hors valves (2)
Cible > 3
INR < 2,5 : HNF en curatif et
INR entre 2,5 et 3 :
AVK
AVK sans héparine
Sous-dosages AVK pour les valves

Cible 2 à 3
INR < 2 : HNF curatif et

AVK
Cible 3 à 4
INR < 2,5 : HNF curatif et
INR entre 2,5 et 3 :
AVK,
AVK
pas d’héparine systématique
Surdosage AVK
sans saignement ou mineur
Cible<INR<5
5<INR<9
9<INR<20
Stop AVK et recherche cause
Risque saignement
OUI
VIT K1 5 mg oral
ou 1 mg perf.
NON
VIT K1 oral 2 mg
ou 0,5 mg perf.
INR quotidien
INR < 4
reprise AVK poso
25%
Surdosage AVK
INR > 20 ou saignement majeur
Stop AVK
Vit K1 10 mg en perf.
+ KASKADIL (PPSB) 30 UI/Kg
+/- Plasma frais congelé
INR à 30 minutes …
Dans tous les cas : !!! Vit K1 et valves mécaniques
Surveillance héparine

Plaquettes 2 / sem. pdt 3 sem. puis 2 / mois
= dépistage TIH

HNF : TCA entre 2 et 3 quelque soit la cible INR +++
dosage entre 2 inj : TCA 2 à 3
dosage avant la prochaine inj : TCA 1,5

HBPM : Anti Xa : 3 à 4 heures après la 3° inj.
indications : récidive sous ttt
hémorragie ou risque important
insuffisance rénale
sujets âgés
poids extrêmes
traitement prolongé
Fourchettes d’activité anti-Xa
• Dalteparine : Fragmine
0.5 - 1
• Enoxaparine : Lovenox
0.8 - 1
• Nadroparine :
– Fraxiparine
– Fraxodi
• Tinzaparine : Innohep
0.8 - 1
1.2 – 1.4
0.6 - 0.9
Surveillance AVK

Prescription initiale des anticoagulants : 95 % par un
spécialiste
Suivi du traitement : 90% par l’omnipraticien

INR après 3 prises (à l’instauration et à chaque modif.)

En routine d’équilibre : INR tous les 15-21 jours

Éducation du patient
Informer et éduquer le patient
le patient doit connaître :

l'indication pour laquelle ce ttt lui a été prescrit

l'INR cible

les risques hémorragiques et thrombotiques liés au
traitement

le risque lié à l'automédication (interactions ++)

les signes annonciateurs d'un surdosage

l’importance de la surveillance de l’INR

certaines règles alimentaires
Quel régime alimentaire?

Aucun aliment interdit, aucun régime ++

Apports alimentaires en vit K réguliers et
sans excès pour ne pas perturber un
équilibre

Aliments les plus riches en vitamine K :
Abats Choucroute Fenouil Avocat Choux /
choux-fleurs / choux de Bruxelles Foie Brocolis
Laitue Carottes Epinard
Posologies maximales

éliminer alimentation trop riche en vit K

éliminer médicament inhibiteur

augmenter la posologie jusqu’à 2 à 3 fois la
dose de mise en route habituelle



Préviscan : 40 à 60 mg
Coumadine : 12 à18 mg
Sintrom : 8 à 12 mg
Recommandations GEHT 2000
Cas particuliers
Anticoagulants et grossesse (1)

AVK : passage placentaire
tératogène au premier trimestre (surtout 6 à 12° SA)
risque d’anomalie cérébrale à tous les trimestres
par hémorragies
pas de passage dans le lait maternel (Coumadine)
En pratique : CI pendant toute la grossesse
Toléré au second trimestre chez les porteuses de valves
Cas particuliers
Anticoagulants et grossesse (2)

HNF : pas de passage placentaire
non tératogène
saignements placentaires ?
pas + de saignements ou de complications obstétricales
pas de passage dans le lait maternel
en pratique : utilisable à tout stade de grossesse
Cas particuliers
Anticoagulants et grossesse (3)

HBPM : pas de passage placentaire
non tératogène
pas de passage dans le lait maternel
en pratique : utilisable pendant la grossesse
Cas particuliers
AVK et extraction dentaire
• Stop AVK / extractions dentaires
(5 malades / 542
risque thromboembolique
4 DCD)
• Pas de saignement grave persistant si AVK maintenu
1.964 extractions :
98 % hémostase locale
2 % (12) geste supplémentaire :
9 surdosages, 3 antibio.
• Pas d’intérêt de stopper l’AVK si INR entre 2 à 4
1 essai comparatif : 109 malades, 2 essais quasi-random.
• Pas de corrélation valeur INR et saignements
543 extractions / 5 groupes INR 1,5
4
Poursuivre AVK à dose thérapeutique
• sans interaction médicamenteuse
• si INR < 4
(Prescrire, 2004 ; J.M.V., 2004)