Transcript Anesthésie du patient cirrhotique en dehors de la chirurgie hépatique

Prise en charge périopératoire du
cirrhotique
C. PAUGAM-BURTZ,
Service d’Anesthésie-Réanimation
Hôpital BEAUJON AP-HP, Clichy
•  Pas de conflit d’interet
• 
• 
• 
• 
Rappels cirrhose
Risques liés à la chirurgie
Optimisation
Traitement des complications
Cirrhose et chirurgie
Chirurgie
programmée
Chirurgie des
complications
- Orthopédique, cardiaque
- Hernie ombilicale
- Digestive extra hépatique
- Anastomose portocave
- Hépatique
- TIPS
Evaluation de la sévérité de la maladie
hépatique
Pronostic « spontané »
•! Cirrhose compensée
CHILD •! Survie à 1 an: 100 %
A
•! Cirrhose décompensée
CHILD •! Survie à 1 an: 80 %
B
•! Cirrhose décompensée
CHILD •! Survie à 1 an: 40 %
C
•! Vitesse dévolution variable en fonction étiologie
•! Après décompensation, mortalité de 85 % à 5 ans
MELD: Model of End Stage Liver disease
§  MELD = 9,57 x Log (créatinine sérique, mg/dL) + 3,78 x Log(bilirubine,
mg/dL) + 11,20 x Log(INR) + 6,431)]
§  Prédiction mortalité précoce
-
Résultats TH
Agence de la biomédecine, Rapport d’activité 2012
SEPSIS & CIRRHOSE
Sepsis et cirrhose
•  La cirrhose est un facteur de risque de
survenue d’infection
•  Ce risque est d’autant plus élevé que la
cirrhose est évoluée
Sepsis et cirrhose
•  Réponse proinflammatoire excessive
–  Plus de sepsis sévère ou choc septique
•  Altération de la réponse des monocytes
–  Défaut de production de cytokines
antiinflammatoires telles que l’IL-10
Sepsis et cirrhose
•  Déficit du complément
•  Réduction de l’expression du monocyte
human leukocyte antigen–DR
•  Altération de la clairance bactérienne
macrophagique
Sepsis et cirrhose
•  Augmentation du risque de décès en
rapport avec une infection
•  Infection : multiplication par 4 du risque de
décès :
–  30 % des cirrhotiques victimes d’infection
meurent dans le mois qui suit
–  30 % décèdent dans l’année qui suit
Morbidity and Mortality in Cirrhotic Patients
Undergoing Anesthesia and Surgery
Janvier 1980 -Janvier 1991 (n = 733).
Mortalité périopératoire (30 jours postop): 11.6%
Complications périopératoires : 30.1%
Ziser et al, 1999; 90: 42-53
Chirurgie chez le cirrhotique:
quels risques ?
•! Complications du site opératoire :
infection, hémorragie
•! Insuffisance rénale
•! Complications à distance : infection ++
Anesthesiology, Ziser et al, 1999; 90: 42-53
Facteurs de risque
Foie
CTP, ascite,
atcd hémorragie digestive
Augm créatininémie
Sepsis préopératoire
Risque
chirurgical
Ziser et al, 1999; 90:42-53
Comorbidités
ASA
BPCO
Hypotension
peropératoire
Analyse fichiers administratifs 2004-2007
24282 cirrhotiques vs 97128 contrôles appariés sur âge, type de chirurgie et
anesthésie
Mortalité 30 jours : 1,2 % vs 0,7 %
Morbidité totale : 13, 2 % vs 11 %
Facteurs de risque de mortalité
Cirrhose alcoolique
Ictère, ascite, coma hépatique
Risque augmenté
Surmortalité
Cirrhose
Cirrhose +
ascite
Cholécystectomie
X 3, 4
X 12
Colectomie
X 3,7
X 14
Pontage AC
X8
X 23
Chirurgie en urgence : Morbimortalité supplémentaire
772 patients
512 chirurgie digestive (208 chirurgie hépatobiliaire)
107 chirurgie orthopédique
79 chirurgie cardiovasculaire
Survie précoce
772 patients chirurgie majeure
303 chirurgie mineure
562 cirrhotiques outpatients
20 %
Survie tardive
772 patients
512 chirurgie digestive
107 chirurgie orthopédique
79 chirurgie cardiovasculaire
MELD< 8 : mortalité périopératoire 6 %
MELD> 20 : mortalité périopératoire 50 %
Mortalité 30 jours
Mortalité 90 jours
MELD>8, +1 pt MELD = 14 % augmentation mortalité 30 jours, 90 jours
CHILD A/
MELD< 8
CHILD B/
MELD 8-15
CHILD C/
MELD >15
Risque
faible
Risque
augmenté
Risque
élevé
Chirurgie
Chirurgie
sous
Surveillance
Do not
proceed?
RISQUE INDIVIDUEL
http://www.mayoclinic.org/meld/mayomodel9.html
RISQUE INDIVIDUEL
http://www.mayoclinic.org/meld/mayomodel9.html
Optimisation préopératoire
Prise en charge nutritionnelle périopératoire
Optimisation périopératoire
Choix techniques chirurgicales
Cholecystectomie/coelio
§  pertes sanguines moindres
§  durée de chirurgie réduite
§  une durée d’hospitalisation plus courte
§  mais morbidité entre 13 et 33 %
§  taux de conversion et une fréquence de complications
hémorragiques supérieure chez un patient cirrhotique par
rapport à un patient non cirrhotique.
de Goede B et al
Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2012;26:47-59.
COAGULATION & CIRRHOSE
En cas de cirrhose
§  les tests d’hémostase usuels caractérisent mal les
anomalies de l’hémostase
§  il est difficile de prédire un risque hémorragique sur la base
du TP!!
§  les seuils proposés pour des interventions thérapeutiques
prophylactiques sont empiriques et arbitraires et le bénéfice
de ces interventions thérapeutiques est inconnu
§  Il existe un risque thrombotique (Prophylaxie MTE!)
Période peropératoire
Cirrhose et anesthésie
•! Plus de problème d’hépatotoxicité
•! Modifications pharmacocinétiques
Administration titrée, monitorage
–! Augmentation du volume de distribution
–! Réduction de la clairance hépatique et souvent rénale
–! Réduction de la forme liée (hypoalbuminémie)
•! Modifications pharmacodynamiques
–! Besoins réduits pour un même effet
Cirrhose et anesthésie
•  Majoration de l’encéphalopathie
–  MDZ vs propofol
–  Morphine
•  Réduction de la perfusion hépatique
–  Foie cirrhotique plus sensible à l’hypotension et l’hypoxie
–  Hypotension intraopératoire : facteur pronostique péjoratif (Zyser,
Anesthesiology, 1999)
PRISE EN CHARGE DES
COMPLICATIONS
Traitement du sepsis
Ø  Infection spontanée du liquide d’ascite
Antibiotiques et albumine (1.5 g/kg J0 et 1 g/kg J2)
•  Autres sepsis : identique, probable
Décompensation hépatique
Agression chirurgicale +/- infection
décompensation hépatique
•! Décompensation OA, ascite réfractaire
•! insuffisance rénale
•! hémorragie digestive, encéphalopathie
•! dégradation fonction hépatocellulaire:
mortalité supérieure à 70 % si pas de TH
Ascite
"! Dyscinésie circulatoire en cas de ponction d’ascite>
5 litres (augmentation rénine > 50 %)
"!Compensation albumine : 6-8 g/ litre d’ascite
"!Plus efficace que les autres solutés de remplissage pour
réduire la dyscinésie
"!Pour réduire les hyponatrémies
"!Pour réduire la mortalité
Optimisation du cirrhotique
Ø  PREOPERATOIRE
Ø  Evaluation individuelle du risque
Ø  Projet médical
Ø  Balance Bénéfice/Risque en fonction de l’évolution naturelle
Ø  PEROPERATOIRE
Ø  Attention hypoperfusion
Ø  Pas d’AINS
Ø  POSTOPERATOIRE
Ø  Prise en charge adaptée des complications
Merci de votre attention
Insuffisance rénale et cirrhose
•! Fréquence de l’insuffisance rénale augmente avec la
sévérité de la cirrhose
•! Insuffisance rénale chez le cirrhotique
- Prérénale : 60 % causes
- Postrénale : 1 % causes
- Rénale: lésions tubulaires ou glomérulaires 39 %
IR prérénale= Hypoperfusion rénale
#!Hypovolémie « vraie »
- Hémorragie digestive
- Diarrhée
- Excès de diurétiques
#!Pas d’hypovolémie (exclusion)
- Syndrome hépato-rénal
- Cirrhose décompensée
Critères diagnostiques SHR
•  (1) Cirrhose avec ascite
•  (2) Serum créatinine > 133 µmol/l
•  (3) Absence d’amélioration de la créatininémie (< 133
µmol/l) après au moins 2 jours d’arrêt des diurétiques et
remplissage par albumine (1g/kg)
•  (4) Pas de choc
•  (5) Pas de traitement néphrotoxique
•  (6) Pas d’anomalie parenchymateuse
–  Proteinurie > 500 mg/jour
–  Microhématurie (>50 GR/champs)
–  Et/ou échographie renale anormale
Salerno, Gut, 2007; 56: 1310-8
Critères diagnostiques SHR
•! SHR type 1
–! Doublement de la créatininémie > 221 µmol/L
–! En moins de 2 semaines
–! Pronostic : 2 à 4 semaines
•! SHR type 2
–! Dégradation plus progressive
–! Pronostic: 6 mois
!"#$%&'()%*#+*%",*-#.%+/"/01*2334,*567*6282*
Traitement du SHR
#!Transplantation hépatique
#!Traitements médicamenteux :
- Traitements d’attente
- Bridge vers TH si envisageable
Propositions thérapeutiques
Therapy
Regimens
Terlipressin
Usual: 1-2 mg four times per day
Others: 0.5 to 2 mg two to six times /day
Norepinephrin
Titrated to increase mean arterial pressure (maximum
3mg/h or 0.7 !g/kg/min
Midodrin
7.5 mg orally 3 times/day, with an increase to 12.5 mg
3 times per day if needed, in association with octreotide
Albumin
First day: 1g/kg or 20 to 100 g
Following day: 20 to 80 g per day