Transcript 24/03/2012 - Hépatologie

Cirrhose, alcool, NASH
(hépatites virales, hémochromatose)
Philippe Sogni, MD, PhD
Institut Cochin, CNRS (UMR 8104), INSERM U-1016,
Université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité et
AP-HP, Service d’Hépatologie, Hôpital Cochin; Paris, France
1
Grille
• 7 questions
• Note sur 20
• 35 mots-clefs ou items
2
Énoncé
• Un homme de 62 ans vous est adressé en consultation spécialisée pour une
thrombopénie dépistée à l’occasion d’un bilan de santé et confirmé sur un 2ième
prélèvement sur tube citraté. Il est en bon état général, il pèse 95 kg pour 175 cm.
Il a eu un accident de voiture à 20 ans et avait du être opéré en urgence en raison
d’une hémorragie. Il consomme en moyenne 1 bouteille de vin et 1 apéritif par
jour. Il a été vacciné contre l’hépatite B il y a 10 ans avec vérification de l’efficacité
vaccinale. Il a un tabagisme actif à 30 paquets-année. A l’examen, vous trouvez 5
angiomes stellaires sur la partie haute du thorax et au niveau du cou ainsi qu’une
érythrose palmaire. Le foie et la rate ne sont pas palpables. Le bilan à jeun montre :
leucocytes 5.250 x 109/L avec une formule équilibrée, hémoglobine 12,3 g/dl, VGM
105 µ3, plaquettes 95.000 x 109/l, ASAT 3,5 fois la limite supérieure de la normale
(LSN), ALAT 2 x LSN, GT 7 x LSN, Ph. Alcalines normales, bilirubinémie totale 25
µmol/l, TP 72%, albuminémie 36 g/l, hyper-gammaglobulinémie d’allure
polyclonale 17 g/l, créatininémie 70 µmol/l, ferritinémie 450 ng/ml (N 150 – 350),
glycémie 6 mmol/l, triglycérides 2 mmol/l (N < 1,7). Le bilan réalisé 6 mois
auparavant montrait des anomalies biologiques similaires. Une échographie
abdominale montrait un foie augmenté de volume avec une hypertrophie du foie
gauche et une atrophie du foie droit. La vésicule est lithiasique et les voies biliaires
ne sont pas dilatées. La rate était mesurée à 135 mm dans son grand axe et la veine
ombilicale était reperméabilisée.
3
Q1 : En dehors de l’alcool, citer les 2 causes
principales que vous suspectez pour expliquer
la maladie du foie chez ce patient et pourquoi ?
Réponses
NASH (stéato-hépatite non-alcoolique ou
stéatopathie métabolique ou maladie du foie liée
au syndrome métabolique)
Points
Syndrome métabolique
IMC > 30 kg/m2
glycémie > 5,6 mmol/l, triglycérides > 1,7 mmol/l
½
½
¼¼
Hépatite chronique C
Probable transfusion sanguine à l’âge de 20 ans
Total
1
½
4
1
4
Avoir une idée de la prévalence des
maladies hépatiques en France (1)
1.
2.
3.
4.
5.
Anomalies des tests
hépatiques
NAFLD ou NASH
Médicaments
Alcool
Hépatites virales
autres
Maladies chroniques du
foie (cirrhose)
1. Alcool
2. Hépatite B ou C
3. NASH
4. Hémochromatose
5. autres
5
Avoir une idée de la prévalence des
maladies hépatiques en France (2)
Maladies chroniques du
foie (cirrhose)
1. Alcool
2. Hépatite B ou C
3. NASH
4. Hémochromatose
5. autres
Oui
Non / Oui
Oui
Non
Sans objet
6
Alcool
• Ce que vous devez savoir :
– Calcul de la consommation
– Les définitions et les critères OMS
• Usage sans risque
• Usage nocif
• Alcoolodépendance
– Les prises en charges adaptées au type de
comportement
– Manifestations cliniques liées à l’alcool
7
Pourcentages mondiaux des années de vie ajustées
sur l’incapacité (DALY) attribuées aux 19 principaux
facteurs de risque par groupe de revenu
Année de vie ajustée sur
l’incapacité (DALY) :
années de vie potentielles
perdues en raison d’un
décès prématuré +
équivalent en années de
vie en bonne santé
perdues du fait de
problèmes de santé ou
d’incapacités
OMS (Fev. 2011)
8
Alcool – Définitions
• La consommation sans risque pour la santé: dans les
critères de l’OMS (< 210 g/sem. pour un homme, < 140
g/sem. pour une femme, 1 j/sem. sans alcool)
• La consommation à risque lorsque les seuils fixés par
l’OMS sont dépassés sans que l’on puisse en détecter de
conséquence médicale, psychologique ou sociale néfaste
• La consommation nocive lorsqu’elle est à l’origine de
conséquences néfastes manifestes sur la santé
• L’alcoolo-dépendance qui peut être définie par la perte
de la faculté de contrôler sa consommation d’alcool
9
Alcool – calculs
Ethanol pur dans une boisson
= Volume (ml) x degré alcoolique /100 x 0,8
= 10 g d’alcool pur
10
Alcoolopathies : Maladie alcoolique du foie
Stéatose
Hépatite
alcoolique
Fibrose/Cirrhose
Alcoolopathies (suites)
• Atteinte neurologique
– Centrale aiguë :
•
•
•
•
•
•
Syndrome de sevrage (préDT / DT)
Encéphalopathie hépatique
Crises convulsives (alcoolisation / sevrage)
Traumatismes craniens / hématomes intracraniens
Hypoglycémie
Encéphalopathie de Gayet-Wernicke
– Centrale chronique : démence alcoolique / Korsakoff
– Périphérique : polynévrite des membres inférieurs
12
NASH – ce que vous devez savoir
•
•
•
•
•
•
•
Stéato-hépatite non alcoolique
Diagnostic histologique
Risque de cirrhose et/ou CHC
Rôle de l’insulino-résistance
Associé au syndrome métabolique (définition)
Pas de traitement spécifique
Prise en charge du syndrome métabolique et de
ses composants
• Diagnostic d’élimination / diagnostic associé
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Stéatoses & stéato-hépatites métaboliques
Histologie
1-stéatose
2-stéatose +
inflammation
3-stéatose + atteinte
hépatocytaire (corps
de mallory)
4-stéatose + fibrose
péri-sinusoïdale
Sogni
Diagnostic
Physiopathologie
Stéatose simple Insulino-résistance
(NAFLD)
« 1st hit »
Stéato-hépatite
(NASH)
Cytokines, atteinte
mitochondriale …
« 2nd hit »
Fibrose, cirrhose, complications
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Stéatose hépatique : sur-risque de
mortalité
Mortalité de la population du Comté d’Omlsted (Minnesota; 1980 – 2000)
Population avec stéatose dysmétabolique (échographie) / population générale
Survie attendue
Survie observée
Surmortalité :
• Cardio-vasculaire (31 %)
• Cancers (25 %)
• Foie (13 %)
Suivi (années)
Sogni
Adams et al. Gastroenterology 2005
15
Définitions du syndrome métabolique
Critères
ATP III 2005 (1)
↑ tour de taille
≥ 102 (H) USA
≥ 88 (F) USA
↑ triglycérides
≥ 1,7 mmol/l (1,5 g/l)
≥ 1,7 mmol/l (1,5 g/l)
< 1,03 mmol/l (0,4 g/l) (H)
< 1,30 mmol/l (0,5 g/l) (F)
< 1,03 mmol/l (0,4 g/l) (H)
< 1,30 mmol/l (0,5 g/l) (F)
↑ pression artérielle
≥ 130 mmHg (Sys.)
ou ≥ 85 mmHg (Dia.)
≥ 130 mmHg (Sys.)
ou ≥ 85 mmHg (Dia.)
↑ glycémie à jeun
≥ 5,6 mmol/l (1,0 g/l)
≥ 5,6 mmol/l (1,0 g/l)
Augmentation du tour de
taille + 2 critères / 4
↓ HDL cholestérol
Définition
Sogni
3 critères sur 5
IDF 2006 (2)
≥ 94 (H) Europe
≥ 80 (F) Europe
ou IMC > 30 kg/m2
1) Grundy SM et al. Circulation 2005; 112: 2735-52.
2) Alberti KG et al. Diabetes Med 2006; 23: 469-80.
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HOMA-Test
HOMA-IR
Formule
Insulino-résistance
glycémie (mmo/l) x insulinémie (mUI/l) / 22,5
> 3 (variable selon les études)
Wallace TM et al.
Diabetes Care 2004; 27: 1487-95.
Sogni
17
Hépatite chronique C
• Post-transfusionnel : explique 1/3 des hépatites C
actuellement dépistées (≠ nouvelles hépatites C)
• Risque si transfusion avant 1992 en France
– Tests de 1ière génération : 1989
– Tests de 2ième génération : 1992
• Patient
– Transfusé en 1970
– Vacciné contre le VHB après transfusion mais
vérification de sa sérologie vaccinale (Ac antiHBc > 10
mUI/ml)
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Hépatite chronique C – ce qu’il faut savoir
• 2 FdR (toxicomanie/transfusion) + autres
• Histoire naturelle : passage à la chonicité 3 fois / 4 et risque de cirrhose
20 % à 20 ans
• Atteinte hépatique surtout, rarement extra-hépatique (asthénie,
vascularite cryoglobulinémique)
• Traitement indiqué si F > 1 (score Metavir 0 – 4) ou si chance de
guérison élevée et en l’absence de contre-indication (balance
bénéfice/risque)
• Si PCR négative 6 mois après l’arrêt du traitement = guérison
virologique avec possibilité de régression de la fibrose ou de la cirrhose
• Traitement de référence : interféron pégylé alpha2 + ribavirine pendant
6 à 12 mois (effets secondaires et contre-indications)
• Nouveaux inhibiteurs de protéase (boceprevir, telaprevir) ajouté dans le
traitement de référence pour les VHC de génotype 1 depuis 2011
19
Hémochromatose
• Non a priori car
– Ferritine modérément élevée (< 1000) alors qu’il a
déjà une maladie grave du foie
– Ferritine probablement élevée en raison du
syndrome métabolique et de l’alcool
– Si on faisait une mesure du coef de saturation de
la transferrine (à jeun), serait normal ou peu élevé
20
Hémochromatose – ce qu’il faut savoir
•
•
•
•
•
•
•
•
Augmentation coef. saturation transferrine puis ferritine
Diagnostic précoce : fatigue + signes articulaires (QOL)
Diagnostic tardif : foie, endocrinologie, coeur (mortalité), peau
Diagnostic génétique : C282Y +/+ ou C282Y/H63D dans les
populations caucasiennes (pénétrance faible)
Intérêt du test génétique pour le diagnostic du propositus et pour
le diagnostic familial (réglementation à savoir)
Intérêt de la mesure de la concentration intra-hépatique en fer
par IRM dans les cas difficiles
PBH avec mesure de la concentration en fer parfois nécessaire
Traitement par saignée : prévient la morbidité et la mortalité
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Q2 : Quel est le stade d’évolution de la maladie
hépatique chez ce patient et pourquoi ?
Réponses
Cirrhose
Compensée (ou Child-Pugh A ou absence de
signe de décompensation)
Angiomes stellaires, érythrose palmaire
TP bas, albumine basse, thrombopénie,
hypergammapolyclonale plyclonale,
dysmorphie hépatique à l’échographie,
reperméabilisation de la veine ombilicale
Total
Points
2
1
¼, ¼
¼, ¼,¼
¼
¼
¼
5
22
Cirrhose – ce que vous devez savoir
•
•
•
•
•
Comment fait-on le diagnostic positif ?
Les étiologies (cf. Q1)
La gravité
La surveillance et la prévention
Les complications
23
Diagnostic positif de cirrhose
• Diagnostic direct : PBH
• Diagnostic indirect : signes d’insuffisance
hépatocellulaire + signes d’hypertension portale
+ foie anormal (bord inférieur dur et tranchant,
dysmorphie hépatique…)
• Tests non-invasifs de fibrose
– Reconnus par l’HAS pour l’hépatite C ou la coinfection VIH-VHC en dehors d’un traitement antiVHC
– Soit tests biochimiques
– Soit tests physiques (élasticité)
24
Evaluation de la fibrose hépatique
PBH
Age (ans) x AST (UI/L)
FIB-4
Plaq. (109/L) x ALT (UI/L)
Fibrotest
Elastométrie
Aucune méthode n’est fiable à 100 %
Meilleurs résultats pour les extrêmes
Notion statistique (IC 95 %)
FibroTest according to fibrosis stage
1.0
0.9
5 markers function
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
0
1
2
3
4
Fibrosis Stage
Imbert-Bismut et al. Lancet 2001
Pronostic de la cirrhose
1
2
3
Encéphalopathie
Absente
Confusion
Coma
Ascite
Absente
Discrète
Modérée
Bilirubine totale (µmol/l)
< 35
35 - 50
> 50
Albuminémie (g/l)
> 35
28 - 35
< 28
Prothrombine (%)
> 50
40 - 50
< 40
Classe A : score 5 ou 6. Classe B : score 7, 8 ou 9. Classe C : score de 10 à 15
MELD score (http://www.unos.org) : 0.957 x log (creatinine mg/dL)
+ 0.378 x log(bilirubin mg/dL) + 1.120 x log(INR) + 0.643
Sogni
27
Cirrhose – surveillance et prévention
• Surveillance
– Clinique, biologie (TP, albuminémie, bilan hépatique,
créatinine), échographie (alphaFP) / 6 mois
– Fibroscopie initiale puis tous les 2-3 ans si pas de VO,
tous les ans si VO de petite taille (I)
• Prévention
– Béta-bloquants non-cardiosélectifs (ligature VO) en
prévention primaire si VO II et III
– Éviter les médicaments hépato-toxiques (et néphrotoxiques)
– Alcool à arrêter
– Vaccination VHB et VHA (+ autres : grippe,
pneumocoque)
28
Cirrhose - complications
• Ascite
– Prise en charge : diurétiques / ponction +
remplissage, surveillance de la tolérance /
surveillance de l’efficacité
– Infection du liquide d’ascite
– (syndrome hépato-rénal)
• Hémorragie digestive par rupture de VO
• Carcinome hépatocellulaire
29
Q3 : Citez les 3 causes (potentiellement intriquées)
qui vous paraissent les plus probables pour expliquer
la thrombopénie
Réponses
Hypertension portale (ou hypersplénisme)
Insuffisance hépatocellulaire (ou diminution de
synthèse de la thrombopoïétine)
Toxicité médullaire de l’alcool
Total
Points
1
1
1
3
30
Q4 : Ce patient est à risque de faire une complication
grave de sa maladie du foie. Quelle en est l’incidence
(une réponse exacte) ?
Réponses
Points
d. 5 % / an
Total
1
1
31
Énoncé (suite)
• Finalement, vous retenez l’alcool comme cause principale de la maladie
hépatique et vous débutez une prise en charge multidisciplinaire de sa
maladie alcoolique du foie.
• Six mois plus tard, le patient revient pour un ictère et une altération de
l’état général. La fréquence cardiaque est à 80/min, la pression artérielle à
100/60 mmHg, la température à 38,3 °C. Les flancs sont mats à la
percussion, pas de flapping ni de melaena à l’examen. Le bilan montre :
leucocytes 10.250 x 109/L avec une prédominance de polynucléaires
neutrophiles, hémoglobine 12,5 g/dl, VGM 110 µ3, plaquettes 85.000 x
109/l, ASAT 8,5 fois la limite supérieure de la normale (LSN), ALAT 6 x LSN,
GT 15 x LSN, Phosphatases Alcalines 1,2 x LSN, bilirubinémie totale 95
µmol/l à prédominance conjuguée, TP 45%, albuminémie 30 g/l,
hypergammaglobulinémie d’allure polyclonale 18 g/l, créatininémie 65
µmol/l, ferritinémie 750 µg/l (N 150 – 350). L’échographie du foie montre
l’absence de dilatation des voies biliaires. La radiographie de thorax est
32
normale. Il n’a pas arrêté l’alcool.
Q5 : Quel diagnostic suspectez-vous et sur quels
critères en apprécie-t’on la gravité ? Quel examen
faites-vous pour confirmer ce diagnostic ?
Réponses
Hépatite alcoolique aiguë
Ictère, AEG, fébricule, hyperleucocytose,
cytolyse, insuffisance hépatocellulaire qui
s’aggrave
Gravité jugée sur la bilirubinémie totale et le TP
(ou score de Maddrey)
Ponction Biopsie Hépatique
Par voie transjugulaire
en raison des troubles de l’hémostase et de
l’ascite probable (explication l’un ou l’autre)
Points
1
¼ 4/6
¼¼
(ou ¼ )
½
½
½
33
34
Gravité de l’HAA
• Hépatite alcoolique aiguë grave (ne sert pas
pour le diagnostic positif mais pour le
diagnostic de gravité)
– Si score de Maddrey ≥ 32
– ou si encéphalopathie
• score de Maddrey = 4,6 x (temps de Quick du malade
en secondes - 12,5) + (bilirubine en μmol)/17)
35
Q6 : Quel est le risque de mortalité à 3 mois chez ce
patient en l’absence de traitement spécifique ?
Réponses
e. 40 %
Total
Points
1
1
36
Q7 : Quelle prise en charge thérapeutique spécifique
préconisez-vous chez ce patient ?
Réponses
Corticothérapie
Renutrition
Discuter N-acétyl-cystéine
Total
Points
1,5
¼
¼
2
37
Les corticoïdes améliorent la survie chez
les patients atteints d’HAA sévère
Grade EBM : 1a
Mathurin et al. Gut 2011
38
Comment évaluer le pronostic des
patients avec HAA
• Réponse à J7 de la bilirubine totale (diminution)
• Amélioration du score de Lille (âge, albumine initiale,
décroissance de la bilirubine à J7, temps de
thrombine initial) qui devient < 0,45
• http://www.lillemodel.com/score.asp
39
Corticoïdes + N-acétyl-cystéine ?
Nguyen-Khac et al.
N Eng J Med 2011
40