Transcript Objectifs de la prise en charge du malade hypertendu 1/29

Objectifs de la prise en
charge du malade
hypertendu
1/29
HTA
secondaires
Le rein coupable
Facteurs de risques
cardiovasculaires
Insuffisance rénale
Protéinurie
Identifier chez le patient hypertendu
Le rein victime
Atteinte des
organes cibles
Néphropathies
diabétique ou non
Pathologies
cliniques associées
2/29
Classification de la pression
artérielle chez l’adulte de
plus de 18 ans (JNC 7)
3/29
PA systolique
(mmHg)
PA diastolique
(mmHg)
Optimale ou
normale
< 120
et
< 80
Préhypertension
120-139
ou
80-89
HTA grade 1
140-159
ou
90-99
HTA grade 2
> 160
ou
> 100
ou
> 110
HTA grade 3
> 180
4/29
Le rein coupable de
l’hypertension artérielle
5/21
Néphropathies parenchymateuses
HTA réno vasculaire
Insuffisance rénale chronique
HTA rénale
Tumeurs à rénine
Dialyse Transplantation
Tubulopathies familiales
Enfant
6/29
Antécédents
Examen clinique
Diagnostic des HTA
d’origine rénale
Imagerie
Examens biologiques
7/29
Oedèmes MI
Hématurie
Diagnostic des néphropathies
Parenchymateuses
Créatinémie
Protéinurie
HL/mm3
ECBU
Echographie rénale
TDM
IRM
8/29
Néphropathies parenchymateuses
bilatérales
Néphropathies glomérulaires
Néphropathies héréditaires
Néphropathies interstitielles
Néphropathies parenchymateuse
unilatérales
Hypoplasie rénale segmentaire
Tuberculose rénale
Hydronéphrose
Hématome sous capsulaire
Rein post radique
9/29
Athérome 85%
HTA réno vasculaire
Dépistage
HTA maligne
HTA avec facteurs de risque CV
HTA avant 30 ans ou après 50 ans
HTA résistante
OAP récidivant
Souffle abdominal
Insuffisance rénale sous IEC ou ARA II
Petit rein unilatéral
Aggravation HTA avec insuffisance rénale
Diagnostic
Artériographie
Echo-doppler
Angio TDM
Angio IRM
10/29
Fréquence de l’HTA
Insuffisance rénale
chronique
Mécanisme
physiopathologique
Facteur
pronostique
11/29
Le rein victime de
l’hypertension artérielle
12/21
Rénale
Créatinémie et DFG selon Cockcroft
Protéinurie


Bandelettes urinaires
Micro albuminurie /Macro albuminurie
Identifier l’atteinte des organes cibles
Cardiaque
Cérébro-vasculaire
Vasculaire périphérique
Aortique
Rétinienne
13/29
Les anomalies de l’excrétion
urinaire de l’albumine (EUA)
14/21
24 h
(mg / 24 h)
Échantillon
d'urine
(µg / mmol
créatinine)
Urines de la
nuit
(µg/mn)
Normal
<20
<2,5
<20
Microalbuminurie
30-300
2,5-25
20-200
Protéinurie
>300
>25
>200
Interprétation du résultat :
- variabilité d’un jour à l’autre
- facteurs influençant l’EUA
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Définition de l’insuffisance
rénale chronique
16/21
Débit de filtration glomérulaire
•
•
•
•
> 60ml/mn : maladie rénale chronique
30 – 59 ml/mn : insuffisance rénale chronique modérée
15 – 29 ml/mn : insuffisance rénale chronique sévère
< 15 ml/mn : insuffisance rénale chronique terminale
Créatinémie : seuils de détection
des stades 1 et 2
Homme : 137 et 177 µmol/l
Femme : 104 et 146 µmol/l
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La
néphroangiosclérose
bénigne
Atteinte rénale au cours de l’HTA
La
néphroangiosclérose
maligne
18/29
Cause importante d’insuffisance rénale terminale
Légère prédominance masculine
Prévalence élevée chez afro-américains
Surestimation du diagnostic
La néphroangiosclérose bénigne
Diagnostic par défaut d’une insuffisance rénale
Antécédent d’HTA de longue durée
Atteinte d’autres organes cibles
Reins symétriques de petite taille
Protéinurie < 0,5g/j
Ni hématurie ni leucocyturie
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Les facteurs de risque
cardio-vasculaire
20/21
Albuminurie
Insuffisance rénale
Rechercher les facteurs de risque cardio-vasculaires
Niveau de pression artérielle
Sexe et âge
Tabac
Dyslipidémie
Obésité abdominale
Hérédité familiale
Sédentarité
Diabète
CRP
21/29
Evènements Cardio-vasculaires (%)
40
Albuminurie 120mg/j
30
20
Albuminurie 23mg/j
10
1
5
Années
10
22/29
Valeur prédictive de l’albuminurie
Marqueur du risque cardiovasculaire
Marqueur de lésions des organes cibles
Témoin de lésions rénales débutantes
Dysfonction endothéliale généralisée
Effet du traitement antihypertenseur
23/29
Evénements cardio-vasculaires
40
36,60
35
30
21,80
25
20
11,29
15
10
5
0
3,65
2,11
> 60
45-59
30-44
15-29
< 15
Débit de Filtration glomérulaire ml/mn
24/29
Les pathologies cliniques
associées
25/21
Rénale
Néphropathie diabétique
Insuffisance rénale
Protéinurie > 300mg/j
Rechercher les pathologies cliniques associées
Cérébro-Vasculaire
Cardiaque
Vasculaire périphérique
Rétinopathie III - IV
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OBJECTIFS TENSIONNELS
 Sujet hypertendu
< 140/90 mmHg
 En cas de diabète associé
 En cas d’insuffisance rénale associée
< 130/80 mmHg
< 130/80 mmHg
 En cas d’insuffisance rénale associée
< 125/75 mmHg
si la protéinurie est supérieure à 1g/24 heures
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Antihypertenseurs et protection rénale
Néphropathie diabétique
Néphropathie non
diabétique
D1
D2
IEC
oui
oui
oui
ARA II
?
oui
?
IEC - ARA II
?
oui
oui
Inhibiteur
calcique
non
non
non
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Imagerie rénale non
invasive
SAAR > 50%
Non
Traitement médicamenteux
Oui
HTA résistante
OAP
IR progressive
IR sous IEC
Oui
Age < 60
Sténose > 90%
ou bilatérale ou
Non sur rein unique
Choix du patient
Non
Surveillance 6 mois
Oui
Artériographie-Angioplastie
Diminution taille du rein
Insuffisance rénale
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