Transcript Problèmes diététiques des pathologies rénales

Diététique et maladies rénales : leurs destins
sont liés
• Les reins participent au métabolisme comme
les organes digestifs : élimination des
métabolites, des substances en excès.
• Les reins sont organes endocrines : vitamine
D, erytropoïetine.
• Les maladies rénales ont des conséquences
métaboliques : facteurs de risque
cardiovasculaire
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Le plan
• HTA et métabolisme
• Insufisance rénale et métabolisme
• Lithiase urinaire
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Une histoire d’hypertension artérielle
Mr B. âgé de 62 ans se présente à votre cabinet pour la première fois.
Il est traité pour une HTA qui était bien équilibrée, mais en
s’autocontrôlant , il a constaté depuis plusieurs mois que sa PA était
élevée (PA syst entre 150 et 170mmHg).
Il est déjà traité par Hydrochlorothiazide et Enalapril, et souhaiterait ne
pas prendre d’autre médicament.
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Cas clinique HTA
Quelles questions lui posez vous ?
Que pouvez vous lui proposer ?
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Quelles sont les principales
causes de résistance
• Observance thérapeutique
• Obésité (IMC > 30 kg/m2)
• Sédentarité (absence d’activité physique régulière)
• Consommation excessive d’alcool
• Régime alimentaire
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Les propositions de prise en charge
diététique pourraient être :
•La limitation de la consommation en sel (NaCl) jusqu’à
6 g/j
• la limitation de la consommation d’alcool
(homme ≤ 21 verres / sem ; femmes ≤14 verres/sem)
• Un régime alimentaire riche en légumes, en fruits et
pauvre en graisses saturées
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Les propositions d’hygiène de
vie
• réduction du poids en cas de surcharge pondérale
(objectif IMC< 25 ou baisse de 10 % du poids initial)
• activité physique régulière
(au moins 30 min environ, 3 fois par semaine)
• sevrage tabagique
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Alcool et HTA
1
D’après Fuchs DF, Chambless LE, et al. Alcohol Consumption and the Incidence of Hypertension : The Atherosclerosis Risk in
Communities Study. Hypertension 2001;37: 1242-50
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Sel et HTA
Ration sodée et volume extra-cellulaire
1 litre VEC = 9 g NaCl
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Sel et HTA
Ration sodée et pression artérielle
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ECFe (L)
12
10
8
6
4
2
0
-2
-4
-6
DFG
*
> 80
60-80
30-60 (ml/mn/SC)
12
10
8
6
4
2
0
-2
-4
-6
12
10
8
6
4
2
0
-2
-4
-6
ECFe (L)
ECFe (L)
HTA résistante et maladie rénale
Traiter la rétention hydrosodée
R2 =0.06, p=0.02
-50
0
50
100 150 200 250 300 350
Daily natriuresis (mmol/d)
20
40
60
80
100
GFR (ml/min/1.73m2)
120
140
(Essig, NDT 2008)
Régime hyposodé et HTA
« Effects on blood pressure of reduced
dietary sodium and the dietary
approaches to stop hypertension (DASH)
diet »
Apport Sodé:
• High > 150 mmol/j
• Inter 100 mmol/j
• Low < 50 mmol/j
• Régime « fibres et
fruits », pauvre en
graisses saturées
New Engl J Med 344 (2001):3-10
Régime hyposodé et HTA
• Apports moyens de NaCl en France: 9,1 g/j
• Sel ajouté aux aliments = environ 2 g/j
Portions apportant 1g de sel
¼ de baguette ou 1 viennoiserie
30 g bleu, roquefort, fêta
40 g camembert, brie, raclette
60 g gouda, St Paulin, Pont l’Evêque…
50 g jambon, pâté, thon en conserve, saumon
1 merguez ou chipolata
150g légumes conserve ou 1 verre potage
3 c. à café de moutarde
2 petits paquets de chips
¼ litre de Vichy Saint Yorre
Aliments et boissons riches en sel
beurre salé, demi-sel, margarine, beurre allégé
• moutarde, olives, câpres, sauces du commerce (sauce de soja,
nuoc-mân)
• chips, biscuits apéritifs, fruits oléagineux salés…
• pastille Vichy, caramel au beurre salé
• potage industriel, jus de légumes ( tomates, carottes…)
• eaux gazeuses (sauf Perrier, Vitteloise, Salvetat)
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Régime hyposodé et HTA
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(Bibbins-Domingo K,
NEJM 362:590-9)
Il était une fois une patiente en insuffisance rénale
• Mme B , 56 ans, suivie pour une hypertension sur rein unique
(néphrectomie post traumatique)
• Elle vient avec son bilan biologique
• Poids 62 kg pour 1m62
• TA 130 /80
• Pas d’œdème des membres inférieurs, poumons secs, cœur régulier 80
/minutes
• Son traitement Amlodipine10 mg 1 (inhibiteur calcique)
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Les résultats du premier bilan biologique sont :
•
•
•
•
•
Na 138 mmole/l
K 4.1 mmole/l
Créatinine 132 µmole
Glycémie, chol Ldl ok
Echographie urinaire il y a 3 mois : rein droit
unique
(selon reco HAS sur l’ HTA)
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Les questions
• Qu’en pensez vous
• Quel bilan biologique complémentaire
demandez vous ?
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Les éléments du bilan
complémentaires arrivent par fax
Mme B
Unités internationales
Globules rouges
3 270 000
Hémoglobine
11.6
Hématocrite
36 %
VGM
98
Globules blancs
3400
Plaquettes
355 000
Calcium sanguin
2.45 mmole/l
Phosphore
1.1 mmole/l
Albuminurie
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12 mg/l
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Anciennes unités
Quelles pourraient être les
prescriptions complémentaires?
• Raisonnement : ins rénale modérée
(ins rénale modérée Cockcroft 49, MDRD 46)
• Notion de nephroprotection TA , albumine, Ca,
cholestérol
• A priori, pas d’autres médicaments
• Regime : hydratation, regime hyposodée
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Affection de Longue Durée n° 19
•
•
•
•
•
Créatinine > 150 mmol/l, à 2 reprises
Protéinurie > 1 g/j, à 2 reprises
HTA permanente nécessitant un traitement
Troubles métaboliques (P/Ca, acide-base…)
Uropathie malformative ou obstructive
http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_565906/ald-n19nephropathie-chronique-grave.
Quelle est la place du néphrologue ?
ALD 19
 Diagnostic et bilan initial
 Traitement étiologique
 Organiser le suivi avec le médecin traitant
 Prise en charge des stades 4 et 5
 Prise en charge de situations particulières ou
instables
 Instauration d’un nouveau traitement
Il existe un traitement pour proteger les
reins
Les objectifs
• Pression artérielle < 130/80 mmHg
(contrôle des apports sodés)
• Protéinurie < 0,5 g/j (< 50 mg/mmol créatininurie)
(bloqueurs du SRAA)
• Apports protidiques contrôlés (0,8 à 1,2 g/kg/j)
• Traitement des facteurs de risque cardiovasculaire
• Prévention des accidents d’insuffisance rénale aiguë
+ le traitement étiologique…
Progression de l’insuffisance rénale
La vitesse de progression est variable entre les
individus, mais constante pour un individu donné
« de l’ordre de » – 5 ml/min/an
DFG (ml/mn)
1/Créatpl
Événement intercurrent
Néphroprotection
10
5
Temps
Quelques années plus tard
• Mme B, maintenant 72 ans, retraitée , revient avec les résultats suivants :
• Créatinémie à 210 µmole/ ( mg/l).Poids 56 kg
• Son traitement antihypertenseur est
Amlodipine (Amlor) 10 mg + Enalapril (Renitec) 20 mg un comprimé
depuis 5 ans. Sa tension est 125/80
• Qu’en pensez vous ?
• Quel bilan complémentaire ?
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Le raisonnement proposé :
• Ins rénale : MDRD 29, Cockcroft : 22 Noter au
passage la discordance
• Ins rénale aigue ? Chiffres de créatinine antérieurs (
lentement évolutif), signes d’obstacle urinaire (
aucun clinique, faire écho ?), pas de déshydratation
clinique, mesure du taux d’urée.
• Il s’agit de l’aggravation d’une insuffisance rénale
chronique . Les éléments du bilan métabolique sont :
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Mm B……
Labo du DMG Paris 7
Echographie rénale
Rein unique hypertrophique,
pas d’obstacle
Urée
Hématies
3 450 000
Hémoglobine
10. 3 gr/dl
Hématocrite
36
VGM
104 µ3
Leucocytes
2800:mm3
Plaquettes
380 000
Natrémie
135 mmole/l
kaliémie
5.2 mmole/l
Ldl cholestérol
1.8 gr/l
Calcémie
2.1 mmole/l
Phosphoremie
1.6 mmole/l
Acide urique
Albuminurie
73 mg/l
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300 mg/l
Les réponses attendues :
•
•
•
•
•
•
•
•
Pas d’ins rénale aigue
Bon contrôle tensionnel
Anémie
Hyperkaliémie
Hyperphosphorémie
Hypocalcemie
Albuminurie
LDL chol élevé
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Quels sont vos recommandations diététiques ?
•
•
•
•
•
•
Boissons
Apports protéiques
Potassium
Sel
Calcium
Vitamine D
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Apports protidiques et progression
• Restriction protidique:
– Réduit la pression capillaire glomérulaire
– Réduit l’expression de TGF béta et de PDGF
– Est associée à une diminution des apports de Pi
– Est associée à un risque de dénutrition et renforce
l’anorexie liée à l’IRC
•  Objectifs: 0,8 à 1g/kg/j, éviter les apports > 1,4 g/kg/j
Contrôle de la kaliémie
• Régime : difficile
• Kayexalate dose : une à 4 cuilleres-mesure à
adapter , maintien de la kaliémie minimum à 5
meq/l
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Maladie rénale chronique et métabolisme
phosphocalcique
• Contrôle de la phosphatémie
• Contrôle de la calcémie
• Prévention de l’hyperplasie parathyroïdienne
• Prévention des effets secondaires du traitement
Insuffisance rénale
(-)
(-)
(+)
Ca++
1-25OH vitamine D3
Pi
CaR
VDR
?
(-)
(+)
(-)
Synthèse / sécrétion PTH
 PTH
Histoire de la vitamine D chez l’homme
Précurseur cutané
Aliments
Vitamine D3
(10 %)
Foie
Vitamine 25 OH D3
Reins
Vitamine 1 25 OHD3
Absorbtion intestinale
du calcium
Inhibe la sécrétion de PTH
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Le dosage sanguin de la vitamine D
• Le plus courant est le métabolite
1 25 OH Vitamine D3 taux normal 60 nmole/l,
variable suivant les saisons
(cout 30 €)
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Les formes pharmaceutiques de
vitamine D
Vitamine D 3 Colécalciférol Vitamine D3 Bon
Ergocalciférol Sterogyl, ZymaD2
25 OH vitamine D3 Colécalcifédiol Dedrogyl
1 25 OH vitamine D3 Calcitriol 0.25 Rocaltrol
Alfacalcidiol Un alfa
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Comment on contrôle de la calcémie
• Prévention de l’hypocalcémie:
– Apport journalier de 1200 à 1500 mg/J de Ca élément
– Carbonate de Calcium
– Prise en dehors des repas
• Prévention de l’hypercalcémie
– Apport maximum de 1,5 g/j de Ca élément
Produit phosphocalcique
< 4,5 mmol²/L²
Contrôle de la phosphatémie(< 1,6 mM)
• Diminution du phosphore alimentaire:
– Apport protidique:0,6 g/kg/j (IRC)- 1,2 g/kg/j (HD)
– Risque de dénutrition
• Chélation du Phosphore alimentaire
– Sels d’aluminium: risque d’encéphalopathie aluminique
• Possible sur une période courte (<15j)
– Carbonate de calcium:
• Prise au moment des repas
• Augmentation des calcifications vasculaires
– Sevelamer hydrochloride: Renagel
• résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique
• 9 à 15 gélules /j
• Chélate sels biliaires ==> hypocholestérolémiant
( 15% CholT)
– Carbonate de lanthane: Fosrenol
Prévention de l’hyperparathyroïdie
PTH : 150 - 200pg/mL
• Contrôle de la Phosphatémie et de la calcémie
• Traitement des carences en vitamine D
– Stérogyl 15: 1 ampoule / 6 mois
– Uvedose 100000UI 1 ampoule/mois
– 500 UI /J
• Apport de 1,25 OH vitamine D
–
–
–
–
Un alpha: 1 vitamine D hydroxylée dans le foie
Rocaltrol: 1,25 vitamine D
0,125µg/j - 1µg/J
Per os
récapitulatifs des anomalies en
fonction des stades de l’ins rénale
DFG (ml/mn)
Définition
Retentissement
1
DFG>90
Maladie rénale chr
2
60<<90
IRC Légère
3
30<<60
IRC modérée
HTA, P-Ca
4
15<<30
IRC sévère
+ acide-base, anémie
5
<15
IRC terminale
+ crampes, rétention
hydro-sodée, hyperK,
anorexie, nausées
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Aucun, ou HTA
récapitulatifs des anomalies en fonction des
stades de l’ins rénale
• FV
(Moranne JASN 20 (2009)p164-71)
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récapitulatifs du suivi clinique et biologique (
fréquence, contenu)
• FV
Traitement de la
Estimation de
pathologie rénale,
des co-morbidités. + la vitesse de +
progression
Réduction du
risque
Cardiovasculaire
Évaluation et
traitement des + Préparation + Début de l’EER
de l’épuration
complications
extrarénale
(anémie, os…)
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Il était une fois une colique néphrétique
• Mr R, revient vous voir. Il a passé une nuit difficile, en raison
d’une crise de colique néphrétique .
• C’est la troisième en deux ans.
• Auparavant, c’est-à-dire il y a trois mois, toutes les imageries
étaient normales.
• Cette fois ci, ras le bol, Mr a filtré ses urines et donné le calcul
au labo.
• Il s’agit d’un oxalate de calcium.
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Quelles questions lui posez vous ?
• Rechercher la consommation d’ aliments
riches en oxalates
• Rechercher certains médicaments
• Evaluer la quantité d’apport hydrique par jour
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Le même , avec des cristaux d’urates
•
•
•
•
Quelles questions ?
Quel bilan ?
Quel régime ?
Quels médicaments ?
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Portrait robot des coupables
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La composition des lithiases urinaires est analysé par
spectrometrie (*)
COMPOSITION DES CALCULS
Constituant majoritaire
Oxalates de calcium
Fréquence (%)
70,3
- whewellite
48,3
Hyperoxalurie lisse
- wheddellite
25,3
Hypercalciurie spiculé
Phosphates de calcium
1
3,8
- carbapatite
11,4
- brushite
1,8
- autres
0,6
Purines
9,7
Cystine
1
Protéines
1,7
-Composition hétérogène fréquente (composition mixte : ›90 %)
•
(*) M. Daudon, EMC, 2005
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Cure de diurèse
• En cas de lithiase urinaire, il est nécessaire de boire entre 1,5
et 2 litres de liquide par jour pour eviter les récidives.
• Au moins un quart de cette quantité le soir, en raison de
l’absence d’hydratation lors du sommeil soit 7 -8 heures
• L’objectif : diluer les urines et donc solubiliser les sels
• Les resultats: divise par deux le risque de récidive
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Quel est l’impact du régime sur les
récidives ?
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Cristaux d’urates
• Les questions : goutte personnelle ou
familiale
• La biologie : Uricémie, Nfs, Electrophorese
des proteines (hémopathie), Glycémie
(diabète associé)
• Le régime : limiter apports protéiques si
excessifs, boissons suffisantes
• Le traitement : allopurinol
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Aliments
Teneur en purines
Cabillaud, Veau,Oie
110 mg
Hareng
205 mg
Chevreuil, Lièvre,Porc
115-125 mg
Rognons, Bouillon cube,
Thon
250 mg
Pois secs Pois chiches
150 mg
Foie boeuf-veau Truite
280-300 mg
Sardines à l’huile ,Anchois
350 mg
Lentilles
160 mg
Aliments riches en purines
Ris de veau
mgde Paris
Journée de médecine 990
générale
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Quel patient adresser pour avis
spécialisé ?
•
•
•
•
Contexte familial
Début avant 30 ans
> 2 épisodes, ou lithiase bilatérale
Anomalie biologique particulière
(Ca pl, Pi, Ca ur/24h)
A Bichat: consultation Dr Martin FLAMANT
Tel: 01 40 25 84 47
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Bibliographie
1 HTA
-Fuchs DF, Chambless LE, et al. Alcohol Consumption and the Incidence of
Hypertension : The Atherosclerosis Risk in Communities Study. Hypertension
2001;37: 1242-50
-Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle,
HAS, actualisation 2005
2 Insuffisance rénale :
-Guide médecin néphropathie chronique grave. HAS 2007
-Vitamine D : quels dérivés pour quels malades; Prescrire, numéro 47 .1985
3 Lithiases urinaires :
-Prévention et traitement de la lithiase urinaire .La revue Prescrire. Tome9 numéro
85, p 208-210 Mai 1989
- Docteur François Chapront
21 000 Dijon Conseils diététiques en cas de lithiases urinaires.; www.docvadis.fr
-Dr. Marie Courbebaisse , Pr. Olivier Traxer, Hôpital Tenon, Paris Lithiases renales
:des mecanismes aux traitements
Journée mondiale du rein, Académie de Médecine, 12 mars 2009
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